Klinické vedenie kameňov v spoločnom žlčovodu

Dva faktory obmedzujú chirurgickú liečbu choledochu kameňov v súčasnej dobe. Prvý z nich - vysoká účinnosť spôsobu endoskopické retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) s sfinkterotomii, ktoré majú skúsenosti lekára, je 95%. Za druhé - to je vysoký stupeň technickej zručnosti potrebné na odstránenie kameňov v choledochu. Tieto okolnosti sú dôvodom, že mnohí chirurgovia radšej urobili pooperačné ERCP skôr než laparoskopickej choledochotomy.

Veľmi často pacienti so zvýšenými hladinami pečeňových enzýmov sa vykonáva predoperačné ERCP. Ale však v následnom endoskopické operáciu, iba jedna tretina pacientov sa objaví kameňov v choledochu. Sám diagnostický postup vyznačuje významnou chorobnosťou (10%) a úmrtnosť (asi 1%). Existujú dva záporné vlastnosti ERCP - náklady a dlhá doba hojenia Oddiho zvierača, ktorý je zvyčajne rez extrahovať kameň. Jedna tretina pacientov ERCP nákladovým faktorom vyvažovanie faktor trvania choledochotomy operácie a vlastné chorobnosť jej, že starostlivosť o obzvlášť u starších pacientov. U mladších pacientov väčší význam je nebezpečenstvo tvorby Oddiho zvierača stenózy po pitve.

Na druhej strane, len v 2/3 pacientov s kameňmi spoločného žlčovodu označený zvýšenie pečeňových enzýmov a / alebo rozšírenie celkového prietoku. Vo zvyšnej tretine, takže je potrebné odstrániť obyčajný žlčovod kamene, a to buď počas alebo po operácii.

Pri rozhodovaní o tom, či sa má vykonať preventívny predoperačnej ERCP, alebo počkať na prevádzku a vykonávať Intraoperative cholangiografie, je potrebné brať do úvahy skutočnosť, že väčšina z choledochu kamene sú malé a môžu ísť spontánne. Táto skutočnosť je potvrdená históriou klinických dát a vysokú pravdepodobnosť, že u väčšiny pacientov so zvýšenými pečeňovými enzýmami, a negatívne výsledky ERCP došlo spontánne (o) odrazový mostík. Existujú prípady, keď holangiograficheski raz zistil kameň v žlčovodu, a udalosti boli negatívne.

Mal by som dodať, že existuje možnosť migrácie cez cystickej kanál ďalší kameň pred vykonaním holetsistoektomii. V tomto prípade, pred ERCP s sfinkterotomii uľahčiť priechod nového kameňa, ale pacient tiež nebude nič stratiť, ak ERCP sa vykonáva po operácii. Na druhú stranu, v zdravotníckych zariadeniach, kde je rozsiahle skúsenosti v laparoskopickej chirurgii, priemerné percento (5%) sa nepodarilo predoperačné ERCP môže byť nižšia. Keď cholangiogram odhalila kameň značnej veľkosti, je potrebné urobiť voľbu medzi intra a pooperačného spôsobu zásahu.

V čase, môžete odstrániť operácie kamennú niekoľkými spôsobmi (obr. 1). Najčastejšie-skúsení laparoskopisty chirurgovia iba dvaja z nich - laparoskopickú revíziu spoločného žlčovodu a expanzia cystickej kanál s následnou extrakciou pomocou spoločného potrubia kameňa. taktika lekár určí podľa veľkosti kameňa. Kamene menšia ako 4 mm nemôžu byť odstránené na základe ich spontánny krokovanie. Kamene veľkosti 4 až 8 mm, môžu byť odstránené laparoskopicky cez cystickej kanál alebo ERCP. Kamene od 8 do 14 mm, môže byť odstránená buď ERCP, alebo prostredníctvom spoločného cystickej potrubia. Kameň viac ako 14 mm môže byť získaný len prostredníctvom spoločného žlčovodu, pretože je príliš veľký pre variant ERHP- litotripsiu s následnou evakuáciou fragmentov podľa ktoréhokoľvek z vyššie uvedených metód.

Revízia spoločného žlčovodu by malo byť zásadné čítanie. Audit odporúča pri rozširovaní potrubia a ukazuje na prítomnosť veľkého kameňa (10 mm), niekoľko kameňov alebo oklúziou lumen potrubia kamene. Operácia nie je vhodný pre prietok v malom meradle, ako to významne zvyšuje riziko následnej stenózy. Choledochotomy nutné vykonať optickú trubicu s priemerom 8 mm a určitých rozmerov potrubia lumena za slobodu manipulácie. Manipulácia ako celok sa podobá otvorenej auditu, ale bez toho, aby upevňovacie švy. Žlčových ciest členitý nad dvanástnika 12, hraničná hodnota by mala byť rovná najväčší kameň. Zavedenie sondy transpuzyrnoe odvodnenie v tvare písmena T a zošitie steny potrubia - všetky tieto akcie vyžaduje kvalifikovaných laparoskopickej zručnosti.

V poslednej dobe sa pozornosť odborníkov zamerala na spôsobe extrakcie kameňov veľkosti 4-8mm cez cystickej kanál. Najširšia časť cystickej kanála, v blízkosti sútoku spoločného kanála je diera. S nafukovací balónik vyrobený opatrne pomaly rozšírenie lumen cystickej potrubia o priemere, ktorý je len o málo menší než vnútorný priemer spoločného kanála (obvykle môže byť rozšírená až 7 mm), ale musí byť rovný najväčšiemu priemeru kameňa.

Vo väčšine prípadov (80 - 90%), expanzia nastáva úspešne, aj keď na riziko poškodenia križovatky cystickej kanálu so spoločným kanálom, rovnako ako najbežnejšie kanálu. Alebo ureterální balónik dilatátor zavedený do cystickej kanálu cez vodič a počas konania expanznej pre vedenie je monitorovaný. Potom zadané tenkú, flexibilný holedohoskop cez ktorý zachytil a extrahuje najbližší kameň. V prípade niekoľkých kamene, manipulácia sa opakuje. Dostupné údaje potvrdzujú vysokú účinnosť tejto metódy. Počas celej operácie sa musia uskutočniť trvalé veľkým množstvom bielizne s teplou vodou. Ak máte odstrániť kameň by táto metóda zlyhá, pokračujte laparoskopickej choledochotomy.

Základom bezpečnej laparoskopickej operácii žlčových ciest je solídny znalosť normálne anatómie a jeho možnosti. Každá operácia na žlčových ciest by malo byť vykonané s vedomou pocitu zodpovednosti a opatrnosti. Je potrebné si uvedomiť, závažnosť možných dôsledkov v prípade chýb. Každý lekár musí poctivo realizovať ich potenciál a že im nesmie prekročiť. Pochybnosti, že je potrebné objasniť výkon cholangiografie. Nemalo by byť pochýb o tom, alebo zaváhanie, ak je to potrebné, vyberte iný, hoci skôr konzervatívny, ale bezpečný spôsob liečby.

Wind HG.
Applied Laparoskopická anatómie: brucha a panvy

Delež v družabnih omrežjih: