Hysteroskopia v diagnostike a liečbe maternicových myómov

Video: Úrad hysteroscopy. biopsia endometria

hysteromyomu (. Syn: leiomyóm) - benígne nádory závislé od hormónov maternice svalu - myometrium. Myómy maternice sa vyskytujú v 15-17% žien starších ako 30 rokov. Detekcia maternicových myómov pred pubertou je extrémne vzácna a je považovaný za kazuistický jav.

Termín "fibroidy maternice" najznámejších a široko používané, pretože odráža nádor morfogeneze je jeho rozvoj svalovej tkanive maternice. Ďalšie názvy pre tento nádoru ( "fibróm" "fibroidní") sa odporúča pre objasnenie jeho gistostroeniya najmä stanovenie pomeru v ňom svalových a spojivových tkanív prvkov: myómu maternice prednosť prvky spojivového tkaniva strómy v myómy - poznamenal rovná pomeru svalových buniek a spojivového tkaniva. Každý maternice myóm je množné číslo, takže definícia "viac maternicových myómov," nemajú logickom zmysle.

patogenézy

Patogenéza maternicových myómov ešte nie je úplne známy. Je však dobre známe, že patrí k určitej úlohu v rozvoji myómy pohlavných steroidov: estrogény stimulujú rast nádoru, progesterón inhibuje ju. To potvrdzuje aj celej rade faktorov, a to:

1) fibroidy maternice, ktoré neboli pozorované pred pubertou (tj., Steroidov do obdobia) a po menopauze (agormonalnaya fáza) prechádza sklerózu;
2) u pacientov s maternicovým myómu mení cyklickú sekréciu luteinizačného hormónu a folikuly stimulujúci hormón s prevahou druhej;
3) fibroidy maternice narušený metabolizmus pohlavných steroidov - vo folikulárnej fáze menštruačného cyklu, je ovládaný estrón a estriol, a v luteálnej fáze - estriol medzi zníženou sekréciu progesterónu;
4) v bunkách pacientov s hysteromyomu zvyšuje obsah myometrium estrogensvyazyvayuschih receptory, ako aj poškodené vzťah medzi receptory progesterónu a priamo závislé na hormónu žltého telieska.

V patogenéze maternicových myómov špecifická hodnota priradená porušovaniu periférne hemodynamiky a vodu a elektrolytov - znižuje pružnosť cievnych stien, zvyšuje úroveň ich zásobovanie krvou, bránenej krovi- odtok zvyšujúce sa koncentrácie draslíka v krvnej plazme sa znižuje Na / K-faktor.

V posledných rokoch sa zistilo, že vývoj benígnej nádor myometria prispievajú k rastové faktory. Najmä je hladina epidermálneho rastového faktora (ORF), ktorý obsahoval ako stromálne a epiteliálne bunky, svalového tkaniva, maternice myóm niekoľkokrát referenčných hodnôt. V štúdiách in vitro sa zistilo, že inzulínu podobné rastové faktory (IGF), boli identifikované v maternicovej bunky vykazujú mitotická aktivita. Okrem toho, ORF a IRF1 pôsobí ako synergista. Vyhradená nedávno heparín viažuci epidermálny rastový faktor (GSERF) je silným mitogénom pre fibroblasty a bunky hladkého svalstva. A na mitogénnej aktivite GSERF ďaleko prevyšuje ORF.

Okrem hormonálnych a imunologických pojmov patogenéze maternicových myómov, je ďalší teória jeho vzniku, podľa ktorého, maternice maternice, nie je nádor a myometrium a hyperplázie vyvíja v normálnom menštruačnom cykle. Zástancovia Myogénne hyperplázia uistiť, že tvorba maternicových myómov myometria sa vyskytuje v inej ako komplexnej súhry svalových vlákien (zóna "degeneratívne poruchy") častí - na strednej línii maternice v blízkosti potrubia uhle k strane krčka maternice.

Spúšťací proces je hyperplastické tkaniva (LAN) hypoxia maternice svalové bunky, v dôsledku pôsobenia rôznych nepriaznivých faktorov a zvlášť výrazné v oblasti "degeneratívnych porúch." Hypoxia vedie k dediferenciace buniek myometria, v dôsledku ktorej získavajú schopnosť proliferovať na pozadí fyziologickej sekrécie pohlavných hormónov. Na druhej strane, kontinuálne neregulované proliferácia svalových vlákien podporuje tvorbu maternicových myómov.

Napriek rôznym možnostiam patogenéze maternicových myómov v klinickej terminológie je všeobecne prijímané definície "nezhubných nádorov maternice."

morfogeneze

Morfogeneze maternicových myómov tri štádia vývoja:
Aj krok - tvorbu aktívnej rastové zóny miometrii- aktívnej zóny sa nachádza v blízkosti mikrociev a sú charakterizované výmenu vysokej úrovni tkaniva a cievnej permeability, ktorá prispieva k rozvoju nádoru;
Stupeň II - nádorový rast bez známok diferenciácie (stanovené mikroskopicky uzol);
Stupeň III - rast nádoru s jeho diferenciáciu a zrenie (makroskopicky určená uzol).

Makroskopicky je nádor zastúpených jasne vymedzená uzla hustú konzistenciu, kapsule je tvorený prvkami okolitého tkaniva. Mikroskopicky Leiomyóm nádor zložený svalových buniek, vreteno v tvare, ktorý sa zhromažďuje v chumáčoch prebiehajúcich v rôznych smeroch. Nádorové bunky sa líši od nemodifikovaných svalových buniek veľké a hustejšie yadrom- nachádzajú v cytoplazme svalových vlákien.

klasifikácia

Myómy maternice sú klasifikované podľa týchto zásad:
1) pre lokalizáciu v rôznych častiach maternice: v 95% prípadov, nádor sa nachádza v tele maternice, a 5% - v krku (cervikálny maternice);
2) vo vzťahu k svaloviny maternice, existujú tri formy rastu nádoru: intermuscular (nádor nachádza hlboko v maternici), submukozálnej (rast myómy prebieha smerom k maternici) a podbryushinnye (rast myómy prebieha smerom do dutiny brušnej). V prípadoch, keď je nádor nachádza prednostne submukóze vo svalovej vrstve (viac ako 1/3 jednotku objemu), ktorý sa používa termín "intermuscular hysteromyomu s tsentripetalny rastom".

Klasifikácia submukóznymi maternicových myómov:
1 - tkanivo mioma- 2 - intramuskulárna rast maternice s tsentripetalnym

Keď exophytic rast myómov z maternice telo nižších divízií alebo nádor krku môže byť umiestnený retroperitoneálny (retroperitoneálny maternicové myómy), alebo medzi doskami z širokého väzu (mezhsvyazochnaya maternicové myómy). Rôzne formy rastu maternice fibroidní líšia nielen v morfologické štruktúre: submukóznych a intermuscular nádory sú pravdivé fibroidy maternice, hák ako pomer, v ktorom parenchým a stróma 1: 2, podbryushinnye - sú maternice (v týchto nádorov, pomer dosiahne 1: 3) ale aj pre potenciálnych schopnosť rásť: aktivácia metabolických procesov je najvýraznejší v submukóznymi myómy, ktoré spôsobuje vysoký sklon k ich rastu a zvýšiť riziko vzniku zhubného nádoru. Medzi submukóznych myómy odlíšiť zvláštny tvar - Born nádorov, ktorých rast v maternici dochádza k vnútornému zevu. LTE vyrobené leiomyómov vedie k vyhladeniu hrán a rozšírenie ústia maternice a často je sprevádzané uvoľnením nádoru mimo vonkajšej otvorenie maternice;

3) morfogenetické tipu- v závislosti na funkčnom stave svalstva morfogenetické prvky sú tri typ nádoru:
a) Jednoduché myóm, benígna typ rozvoj svalovej hyperplázia;
b) proliferatívnej maternice s morfogenetické funkcie skutočnej benígne nádory myometria (svalové vlákna proliferujúce nádorové bunky nie sú atypické, ale v porovnaní s jednoduchým myómu ich počet na jednej a tej istej oblasti, je oveľa vyšší);
c) predsarkoma- aktívny typ nádoru sa vyznačuje prítomnosťou viacnásobné ložísk Myogénne proliferáciu buniek so známkami atypiu, nehomogenity jadra bunky vzhľadu na vybraných miestach multinucleatujou bunky s veľkými hyperchromatická jadra.

V jednoduchom myómu v proliferujúcich nádoru a mitotická aktivita nie je mitóza predsarkome zvýšenej, avšak pomer počtu normálnych aj abnormálnych mitóz inak: radu patologických proliferatívna maternice mitózy nepresahuje 25%, predsarkome dosiahne 75%.

klinika

Klinický obraz sa vyznačuje tým, krčka myómu širokej škále a závisí od veku pacienta, trvanie choroby, lokalizáciu a veľkosti nádoru, jeho typ morfogenetické, a tiež premorbid a sprievodných patologických procesov. Myómy maternice často dochádza "bez príznakov" - tj žiadne sťažnosti a menštruačné dysfunkcie.

Hlavnými symptómami myómov zahŕňajú bolesť, krvácanie, abnormálne funkcie okolitých orgánov, rast nádoru.

Bolesť je zvyčajne lokalizovaná do podbruška a dolnej časti chrbta. Konštantná, bolesti bolesti pozorovaná subperitoneal myóm uzloch, a pobrušnice spôsobené roztiahnutie a / alebo kompresie nervu plexu malej panvy. Často znejúce dlhodobé bolesti spojené s rýchlym rastom nádoru. Akútna bolesť sa vyskytuje hlavne pri poruchách prekrvenia maternice mieste, priebeh, čo môže viesť k rozvoju klinickým obrazom náhlej príhody brušnej.

Kŕče pri menštruácii je sprevádzaný lokalizáciu submukozálnej tumoru a označujú obmedzenia patologického procesu. V rovnakej dobe, bolesť z pacientov, maternicové myómy, môže byť v dôsledku ochorenia iných orgánov alebo systémov: cystitída, kolitída, endometrióza, zápal maternice prídavky, neuritída rôzneho pôvodu a ďalšie.

Krvácanie je najčastejším príznakom maternicových myómov. Hojné a predĺženej menštruácie (menorágia) sú charakteristické pre lokalizáciu submukozálnej nádoru. Pôvod ich poklesu v dôsledku maternicovej tón, zvýšenie menštruujúce povrch, rovnako ako vlastnosti cievne štruktúry, zásobovanie submukozálne maternice (stratil v týchto nádob adventicii, ktorá zvyšuje ich priepustnosť a zároveň znižuje kontraktilné aktivitu vaskulárnej integrity za zneužitie). Acyklické maternicové krvácanie (metrorágia) sú častejšie u intramuskulárnej a sub-peritoneálnej lokalizácia maternicových myómov, ale najčastejšou príčinou z nich sa týkajú patologické zmeny v endometriu.

Porucha funkcie okolitých orgánov zvyčajne pozorované pri subperitoneal, krčnej a mezhsvyazochnoy lokalizáciu myómov a / alebo relatívne veľké veľkosti nádoru. Uzly myómy, maternice usporiadané predné vyvíjať tlak na močových ciest a uľahčuje močenie rušenie hydroureter s následnou tvorbou a hydronefróza pielonefrita- pozadisheechnye nádor brániť akt defekácii. Avšak, v niektorých prípadoch príčinou dysfunkcie priľahlých orgánov môže byť malé razmerov- myómy maternice, túto skutočnosť možno vysvetliť tým, spoločná inervácie mechanizmu, krvného a lymfatického obehu sexuálnych a močového systému u žien, rovnako ako s anatomickými a genetických vzťahov medzi orgánmi týchto systémov.

Rast maternicových myómov často určuje klinický priebeh ochorenia. V podstate fibroidy maternice rast je pomalý, však, a dochádza k rýchlemu zvýšeniu veľkosti nádoru. Pod rýchly rast maternicové myómy znamenať zvýšenie jeho parametre po dobu jedného roka alebo menej krátkom časovom období množstvo, ktoré zodpovedá 5 týždňov tehotenstva. Dôvody pre rýchly rast myómov maternice je možné urýchliť procesy proliferácie v nádorovom tkanive, jeho zhubné ochorenie, opuchy v uzle v dôsledku porušenia jeho dodávku krvi.

diagnostika

Vzhľadom na zameranie tejto knihy, autori zistili, že je potrebné zaoberať sa problematikou diagnostiky, ktoré sa priamo vzťahujú k hysteroskopia - tj submukóznych myómy v maternici diagnostických otázok.

Medzi inštrumentálne diagnostických metód submukozálnej myómu maternice, okrem hysteroskopie široko používané transvaginálna ultrazvukové vyšetrenie X-ray a hysterosalpingografia.

transvaginálna ultrazvuk

Ultrazvuková diagnostika submukóznl a intramuskulárna krčka myómu s rastom tsentripetalnym je založený na detekciu deformované ozveny matky. Preto v prípadoch podozrenia na maternicové myómy s podobnou lokalizáciu venovať osobitnú pozornosť na štúdium strednej krčka štruktúry.

Pre submukóznych myómov uzly zvyčajne objaví v rozšírenej dutiny maternice kruhový alebo oválny s rovnými útvarmi a sekundárneho okruhu echogenicity. Na rozdiel od endometria polypy submukóznych myómy uzly majú vyššie úrovne vodivosti - tj. na Akustická konštrukcia zhodná s myometria. Je potrebné poznamenať, že presnosť detekcie submukóze alebo intramuskulárna krčka myómu s tsentripetalnym zvýšením rastu pri skenovaní na pozadí maternicového krvácania. V týchto prípadoch, že celkové krvi v dutine maternice, ktorý je určený na vyšetrenie a ehonegativnoe zóny plní úlohu kontrast, umožňujúce identifikáciu nádoru z maternice steny.

Tvar dutiny maternice sa mení v závislosti od veľkosti a počtu submukóznl myómov. Pri malé množstvo nádorové jednotky (30 mm) deformácia vonkajších obrysov maternice, je všeobecne pozorovaná, existuje len zvýšenie predozadná veľkosti M-echo. Submukozálnej uzly s väčším priemerom meniť maternicovej konfiguráciu dutiny v súlade s tvarom nádoru.

Echokardiografické submukozálnej fibroidy maternice

Ultrazvuková diagnostika maternicových myómov s intramuskulárnou rastu tsentripetalnym je založená na vizualizáciu maternicovej dutiny deformovaného tvaru polmesiaca s hladkými obrysmi. V tomto prípade, v blízkosti konkávneho povrchu matky tvorby echa sa stanoví s nižšou akustické impedanciu než nemodifikovanej myometria. V štúdii na pozadí maternicové krvácanie odrazu maternice je charakterizovaný zvýšenými hladinami vedenia. Na rozdiel od submukozálnej myómu tsentripetalnom v priebehu rastu nádoru (bez ohľadu na jeho veľkosť) je pozorované kmeň M-echo je identifikovaný a patologické formácie pre značnú vzdialenosť svalovej vrstvy maternice.

Všimnite si, že trinsvaginalnoe ultrazvuku je povinný krok predoperačné vyšetrenie pacientov submukozálnej myómu maternice, v ktorom je plánovaná Transcervikálny myomectomy ako transvaginálna sonografia umožňuje vysoký stupeň presnosti rozdelenie hĺbka submukozálnej uzol v myometrium, stanovenie hrúbky nemodifikované svalového tkaniva v zamýšľanom resekčné myómu a čím potvrdenie alebo vyvrátenie možnosť odstránenia endosurgical Pujol.

hysteroskopia

Endoskopická submukozálnej myómy obraz na základe vytvorenia zobrazovacieho dutiny v jeho kruhový alebo oválny svetlo ružovej farby s hladkým povrchom. Obraz v okuláru Hysteroskop v submukozálnej myóm sa líši v závislosti na báze a na veľkosti nádoru a jeho lokalizáciu v súvislosti s maternicovej steny. Uzly myómy malé rozmery (priemer 30-40 mm), na tenké základni, ktorá sa nachádza v hornej časti maternicovej dutiny, definované ako "zoskupenie" alebo bledo belavého ružovkastá, visí v jeho lumenu.

Submukozálnej myómy:
1 - podslizistyyuzel definovaná ako tvorba svetlo ružovej zavesenie do dutiny maternice

Pri zmene vnútromaternicové tlak regulujúci tok kontrastné látky (kvapaliny alebo plynu) je zaznamenaný slabý vibračný pohyb nádoru, ale tvar a rozmery myóm uzol (na rozdiel od polypy endometria) zostávajú rovnaké. Submukozálnej myómy uzly na širokom základe zisteného ako pevný výčnelku na povrchu jednej zo stien maternice. V prípadoch, keď je nádor lokalizovaných v priemete šije, vizualizácie maternicovej dutiny, že nie je možné, a preto, revízia maternicovej dutiny odporúčame počnúc zavedením kanála krčka maternice a Hysteroskop by mala byť pomaly translačný. Intermuscular hysteromyomu s tsentripetalnym rastu je definovaná ako výstupkami na jednej zo stien maternice bledo ružovú farbu s hladkým povrchom.

V závislosti na stupni deformácie dutiny maternice mení svoju úľavu. S malými odľahčenie stien dutiny maternice je prakticky nie je narušený a diagnostiku nádorov endoskopické prináša určité ťažkosti. Okrem toho, zmeny v konfigurácii maternicovej dutiny pozorovaná nodulárnej adenomyóza, často mylne považovaný za myómy s rastom tsentripetalnym. V tejto súvislosti je potrebné zamerať pozornosť na stave povrchu deformovaného regiónu: prítomnosti hladkou plochou povrchovej charakteristiky nádorového procesu.

X-ray hysterosalpingografia

X-ray obraz maternicovej dutiny v submukozálnej myóm sa pohybuje v širokom rozmedzí a závisí od veľkosti nádoru, jeho lokalizáciu a distribúciu hĺbky v myometrium (submukozálnej myóm alebo tsentripetalny rastu uzla). YD Landehovskim identifikované nasledujúce možnosti pre X-ray na submukozálne krčka myómu:

a) dutiny maternice je asymetrický s príponou, expanzie a zaoblenie jeden z rohov, niekedy s náplasti prosvetleniya- Podobný rozdiel bol pozorovaný v röntgenovom usporiadaní alebo intermuscular submukóznych myómy s tsentripetalnym rastu v prednej alebo zadnej steny maternice bližšie k jednému z jej rohov;
b) guľatý tvar maternicovej dutiny s oblasťami osvetlenia alebo vyplnenie defektov zreteľný náplň s voľne kontrastom- týmto rentgenogram charakteristiky centrálnej polohe submukozálne uzla emitovaného z prednej alebo zadnej steny maternice;
c) v tvare misky forma s hrubými obrysmi v spodnej, plniace vady alebo podobné časti prosvetleniya- röntgenové snímky publikovaných v submukozálnej myóm vychádzajúce z prednej alebo zadnej stene maternice je bližšie k jej spodnej časti;
g) maternica nepravidelný trojuholníkový tvar so zaoblenými konturami- identický obraz sa zobrazí na malej submukóznych uzlov vychádzajúce z prednej alebo zadnej stene maternice je bližšie k jeho vnútornej zevu;
d) podlhovasté dutiny maternice s bočným posuvom a vyplnenie defektu na plášti rentgenogram podobným konturu- pozorované v miestach submukóznl myómy, odchádzajúci z rebra matki- kde opačný a zaoblené hrče obvodu;
e) dutiny maternice v tvare polmesiaca alebo kosák formy- tvare polmesiaca pozorované pri lokalizácii intermuscular maternice sú pomerne veľké v maternici, kosáčika mesiaca - pre nádorov lokalizovaných na okraji maternice.

Retrospektívna analýza výsledkov prieskumu overená histologickým štúdium makro a mikropřístroje, zistil, že presnosť hysteroskopie v diagnostike submukozálne maternicových myómov dosahuje 99,2%, televízia hysterosalpingografia a transvaginálna sonografia - respektíve 96,4% a 95,7%.

Spravodajskej hodnoty hysteroscopy, X-ray TV hysterosalpingografia a transvaginálna sonografia v diagnostike submukóznymi maternicové myómy

Základom endoskopické diagnózy chýb, boli nasledovné: a) mikroskopická veľkosť nádoru, b) ťažkosti diferenciačný submukóznych maternicových myómov pomerne malej veľkosti (15 mm) s fibrotických endometriálnych polypov.

Gisterorezektektomiya submukozálnej fibroidy maternice

Vo väčšine prípadov maternicových myómov submukóznymi je indikáciou na chirurgickú liečbu. Po prvé, submukóznych myómy - najčastejšou príčinou dlhodobej ťažké menštruácie, čo vedie k rozvoju post-hemoragickej anémie z nedostatku železa. Po druhé, submukozálne myómy môžu spôsobiť neplodnosť alebo potrat. Po tretie, v submukóznych uzly aktivácii metabolických procesov je veľmi výrazné, čo vedie k vysokému riziku rastu nádoru a jeho malignitou.

Technika gisterorezektektomii submukóznych maternicové myómy

Tiež, ako je ablácia endometria, operácia začína diagnostické vyšetrenie endometria telesa postupne preskúmať stav ústia vajcovodov, maternice, jej steny. Odhad veľkosti submukozálnej myómy, jeho umiestnenie a vzťah k topografických štruktúr maternice. Osobitná pozornosť je venovaná základni nádoru: kruhový pohyb ďalekohľadu je určená základná hodnota (tenký alebo široký) a jeho okraj.

Metóda elektrochirurgická myomectomy do istej miery je totožný s tým, keď polypektómia, ale má niektoré významné rozdiely:
1) myomectomy vykonávať iba elektródy slučky;
2) slučka elektródy sa privádza do spodnej časti nádoru a neinvestičného RF elektrochirurgického zdroje vyhodnotenie jeho pohyblivosť, poloha vo vzťahu k ústiu vajíčkovodov a bočnými stenami maternice - oblasti s najvyšším rizikom poškodenia krčka sosudov- popisu (ako v zdrojovom RF elektrochirurgických neaktivovaného ) napodobňujú funkciu - rozšírený elektróda je umiestnená nad základňou a ťahový smerom resektoskopu trubice "cut" jeho povrchu;
3) resekcia nádoru najväčšiu časť elektródu umiestnenú nad jej základne je v kontakte s povrchom zostavy a rezanie tkaniva tým, že drží elektródy je neustále v styku s opuholyu- samozrejme v určitom bode elektróde zo zorného poľa, ale by mal byť strach z maternice perforácie, ako tkanivo vyrezanie dochádza výhradne v petli- priemer súčasne, je nutné dodržiavať "zlatého pravidla" je prísne hysteroresectoscopy - Elektrochirurgické komplex sa aktivuje len vtedy, keď translačný VLÁDNE pohyby elektróda k resektoskopu trubice;
4), aby sa zvýšila dĺžka fragmentu resekcia submukozálnej myóm elektródu sprevádzať pohyb ťažného resektoskop pevnej osi maternicových v smere jeho peresheyka- tak "chirurgickej vzdialenosť" zvyšuje elektródy a v dôsledku toho sa zvyšuje dĺžku resekované resekovanou submukozálnej myóm nádorových fragmentov 5) sa získa z maternice alebo po každom priechode elektródy (tkanivo zostáva v lumen slučky), alebo po úplnom odstránení nádoru (alebo väčšia jeho časť) pomocou kyretou, vákuové zariadenie, a Hector extraktor (Hector RUČNÉ extrakčný «Storz») - v prvom prípade existujú problémy vyplývajúce z nutnosti častého extrakčný resektoskopu (zvýšenej rýchlosti prúdenia, je riziko poškodenia kanálu krčka maternice, zvýšenie trvania prevádzky), druhý - nahromadené v maternici resekcia časťami nádoru úplne alebo čiastočne pokrývať distálnej trubičky resektoskop a tým zabrániť obzoru- sme dodržiavať nasledujúce taktike - opustenie resekovány fragmenty myómy v maternici, pokiaľ e brániť vyšetrovanie;
6) operácia dokončená koagulácie lôžka nádoru sa širokým pracovným povrchu elektródy (guľa, valec valec).

Určité problémy je miomrezektektomiya uzly v širokom hlbokej základne. V takýchto situáciách, operácia sa vykoná v dvoch krokoch: najprv odstránený fragment nádoru na jeho hraníc so sliznicou v súlade s vyššie uvedeným postupom, ďalej resecting zostavy základne sa nachádza hlboko v svalovej vrstvy maternice. V poslednom stupni za použitia iba trakčné slučky (resektoskop trubica zostáva stacionárne) je prísne pod kontrolou monitora.

Pacienti, ktorí majú záujem na zachovaní reprodukčnú funkciu, mala miomrezektektomiyu byť vykonané s veľkou opatrnosťou, aby nedošlo k poškodeniu okolitej endometrium.

Strizhakov, AI Davydov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno