Operácie na maternici. Laparoskopická myomektomie

Video: maternica laparoskopia (veľké myómy) - lekcie: prekrytie klip na maternicových tepien, myomektomie, šitie

benígne nádory maternice operácií zaujímajú významné miesto v praxi gynekológa. Mnohé z týchto intervencií na maternice možno vykonať laparoskopickú prístupu s nepochybné výhody oproti otvorenej operácii.

hysteromyomu - jedna z najčastejších benígnych maternicových infekcií zistených v 20-25% žien v reprodukčnom veku.

Terminológia v súvislosti s maternicovej benígne nádory sú rôzne. Hladkého svalstva vlákna (maternice) môžu prevládať nádoru spojivové tkanivo (fibróm), prípadne obsah oboch zložiek (myómov). Pred histologické vyšetrenie často používajú termín "myómy", ktoré budeme používať v budúcnosti.

Fibroidy maternice môžu byť sprevádzané bohatú menštruácia (menorágia), acyklické krvné sekréty (metrorágia), závažnej bolesti spojené s poruchou zostavou prekrvenie, a s významným zvýšením priemeru nádoru - dysfunkcia okolitých orgánov.
Myóm uzly, deformovať maternicovej dutiny, môže byť vzhľadom k neplodnosti alebo potratu. Ale možno asymptomatické alebo príznaky sú zriedkavé, a to aj pre veľké veľkosti myómov.

Rast maternicové myómy, zrejme vplyvom estrogénu na tkanivo. Výrazný pokles v maternicovej myómy použitie antiestrogénne činidlá alebo hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH), a tak sú často podávané pred operáciou.

Otázka o indikáciách k operácii, jej rozsah (amputácia, hysterektómiu alebo myomectomy) a chirurgické prístupy riešiť individuálne. Záleží na veku ženy, jej túžba zachovať plodnosť a menštruačné funkciu, veľkosť a umiestnenie myómov, klinických prejavov a komplikácií (menometroragie, neplodnosť, a ďalšie.). Použitie analógov GnRH, aby sa zmenšila veľkosť jednotky a možnosť ich odstránenie pomocou endoskopických techník (laparoscope a hysteroskopia) významne zmenili prístup k tejto problematike v posledných rokoch.

klasifikácia

Myóm uzly môže byť umiestnený na prednej, zadnej a bočnej steny, v oblasti krčka dna, šiju a telo. Najvhodnejšie pre laparoskopickej odstránenie uzlov nachádzajúcich sa v dolnej časti a prednou stenou, je veľmi ťažké v lokalizácii myomektomii uzly na zadnej stene a v oblasti šije.

Vo vzťahu k svaloviny maternicových myómov sú nasledujúce typy:
1. myóm na stonke.
2. subserous, intersticiálna myómy.
3. intersticiálna myómy.
4. submukóznych myómov.
5. intraligamentarnaya nachádza myómov.

Spolu s vyššie uvedenými prevedeniami, sú zmiešané lokalizácia leiomyómov.

konzervatívny myomectomy

Konzervatívny myomectomy - zachovanie chirurgia, vykonáva žien v plodnom veku. Účelom operácie - odstránenie leiomyómy konzervovanie plodnosť a menštruačný funkciu. V posledných rokoch došlo k rastúcej tendencie smerom k zachovaniu operáciu pre maternicové myómy chirurgickú endoskopiu.

Voľba chirurgického prístupu. V súčasnej dobe, konzervatívny myomectomy môže byť vykonaná s prístupom dvojriadkový: laparoskopicky a laparotómii. Výsledky myomektomii závisí na správnom výbere pacientov, a predoperačnej liečby agonistami GnRH.

Chirurg by sa rozhodli pre laparoskopického prístupu by mali jasne pochopiť problémy, ktoré môžu nastať počas prevádzky:
1. Krvácanie.
2. Poškodenie okolitých orgánov.
3. Ťažkosti pri vyťahovaní macropreparations značnej veľkosti.
4. Potreba obnoviť vrstvených chyby po lúpanie leiomyómov maternice et al.

Laparoskopická myomektomie vo viacerých myómy významných veľkých uzlov, ich vnútorné alebo intraligamentary lokalizácia označuje operáciu vysokej zložitosti, je často sprevádzané komplikáciami.

svedectvo

1. uzly na stopke a subserous lokalizácie.
2. Potrat a neplodnosť. Prítomnosť aspoň jedného priemere myóm uzla väčší ako 4 cm, s vylúčením iných príčin potratu a neplodnosti.
3. Meno a metrorágia, čo vedie k anémii. Hlavným dôvodom - dutina deformácie a maternice kapacitu.
4. Rýchly rast veľkých rozmerov a leiomyómov (10 cm).
5. syndrómu bolesti v panve, ktorá sa vyskytuje v dôsledku porúch prekrvenia v myóm uzlov.
6. Porucha funkcie okolitých orgánov (močového mechúra, hrubého čreva), vzhľadom k ich mechanickým kompresným nádoru.
7. Kombinácia maternicových myómov s inými chorobami, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu.

absolútna kontraindikácia

1. Všeobecné kontraindikácie pre laparoskopia - ochorenie, pri ktorom môže plánované operácie byť nebezpečné pre život pacienta (CAS ochorení a respiračné dekompenzácii, hemofília, ťažké hemoragická diatéza, akútne a chronické zlyhanie pečene, diabetes, atď.).
2. Podozrenie na zhubné ochorenie pohlavných orgánov.
Veľkosť uzol 3. myóm 10 cm po conected prípravy hormónu.

V literatúre diskusii najväčšej myóm uzla, čo umožňuje konzervatívny myomektomií laparoskopickej prístup. Podľa mnoho domácich aj zahraničných autorov myómu uzla nesmie presiahnuť 10,8 cm, pretože väčšia hodnota leiomyómov po lúpanie majú problémy s ich vybratí z dutiny brušnej. Zavedenie do praxe elektromechanické morcellator umožnené odstránenie myómy až do veľkosti 15-17 cm.

4. Niekoľko intersticiálna lokalít, ktoré nie sú odstránené budú chrániť budúcu plodnosť.
Podľa niektorých lekárov, pacienti laparoskopických myomectomy môže byť vykonaná s počtom uzlov nepresahuje 4. V prípade veľkého počtu uzlov potrebných laparotómii.
5. Ak je viac maternicové myómy zvyčajne potrebné vyhodnotiť možnosť konzervatívnej operácii v dôsledku vysokej frekvencie relapsu (50% alebo viac), zatiaľ čo jednotlivé myómov uzlov opakovať len v 10-20% prípadov.
6. Treba tiež pripomenúť, že relatívne kontraindikácie je často závislé na chirurga zručnosti.

Relatívna kontraindikácie, podľa niektorých lekárov, zahŕňajú obezitu stupeň II-III a vyjadrené zrastov po laparotómii skôr vykonanej.

Predoperačné hormonálne prípravky agonistami GnRH

Predpríprava agonistom GnRH (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) sa často vykonáva za účelom zmenšenia veľkosti a zníženie myóm maternice perfúzie. Pre tento podávaných 2 až 6 injekcií lieku raz za 4 týždne. Na základe veľkého množstva klinických štúdií ukázali, agonisty GnRH zníženie objemu najviac leiomyómov 40-55%.

osobné skúsenosti predoperačnej príprave hormónu, sme zaznamenali zníženie veľkosti leiomyómov po druhej injekcii lieku o 35-40% v porovnaní s východiskovou hodnotou (podľa výsledkov USA). Tieto údaje nám umožnia odporučiť použitie 2 injekciami agonisty GnRH na prípravu hormónu pred konzervatívnym myomektomii.

Klinické účinky analógov GnRH

1. Zníženie veľkosti myómov a maternice.
2. Významné zníženie intraoperačnej straty krvi.
3. Reliéf lúpanie jednotky v dôsledku vzniku jasnú hranicu medzi myometria a kapsule uzla.
4. Zlepšenie červených krvných parametrov u pacientov s menorágia kvôli ukončeniu menštruácie, kedy prípravok hormón.

Avšak, známe a nevýhody GnRH agonistov: návaly tepla, potenie, podráždenosť, zmeny v lokalizácii uzla a vysoké náklady na spracovanie.

Prenosná hormónu, uvedené pre predoperačné najväčšie myómu uzla viac ako 4-5 cm. Subserous lokalizácia myómu uzla na drieku predoperačnej príprave sa nevykonáva.
Technika laparoskopickej myomektomie do značnej miery závisí na veľkosti, umiestnenia, prítomnosť jedného alebo viacerých uzlov.

Konzervatívna myomectomy prebieha v štyroch fázach:
1. Nožnice a lúpanie myómy.
2. Sanácia vád myometria.
3. Odstránenie leiomyómov.
4. Hemostáza a hygiena dutiny brušnej.

Výstrižok a lúpanie myóm uzol

Keď subserous maternicové myómy uzol pevné tuhé zvierky, odrezať nohu nádoru po pre-koagulácie. Pre tieto účely môžete použiť mono alebo bipolárna koaguláciu.

myomectomy:
1 - subserous myóm uzlinami 2 - ozubený uchopenie montážne sponu a výstrižok hák Redika- 3 - koagulačné posteľ sférické uzol elektrodom- 4 - odstránenie liečivá

Pri subserous-intersticiálna lokalizácia myómu uzol vyrobiť kruhový rez. Vzdialenosť od reznej hrany k nemodifikovanej myometria stanovená individuálne, záleží na veľkosti jednotky vady a maternicovej vzniknutú po lúpanie myómu uzla.

Lúpanie subserous-intersticiálna myóm uzol. Pre zamknutie alebo pomocou ozubený upínacie vývrtku

V intersticiálnych miestach myomatous maternica rez vykonáva cez najväčšie deformácie cieľový uzol je základom steny maternice. Pozdĺžny smer úseku sa volí na lokalizáciu uzla v blízkosti sagitálnej osi maternice. Pri umiestňovaní medziľahlej polohy v blízkosti väzu maternice prístroja prívesky, močového mechúra, sa dáva prednosť priečne alebo šikmé úseky myometria.

Ak je umiestnenie intraligamentarnaya maternicové myómy uzol serózna časť krytu vykonali v mieste maximálneho vysunutia. S týmto lokalizačné myómy pred rezom, osobitnú pozornosť treba venovať identifikácii močovodov a atypicky usporiadané cievne zväzky maternice. pretína smer na intraligamentarnaya myómov všeobecne priečne alebo šikmé.

Rovnako ako v prípade odstránenia hlbokých intramurální uzlov, a pri odstraňovaní myómy intraligamentarnaya používajú princíp "cibuľové šupke". Podstatou tejto metódy je, že pseudocapsule maternice zastúpené myometria skôr ako vláknité tkaniva. K výrobe po sebe idúce lúpanie 1-2 mm rezy v uzle v blízkosti miesta štiepenia séropozitívnych svalovej vrstvy a pseudocapsule, predstavoval vrstvy pseudocapsule ako cibuľa vrstiev.

Táto technika eliminuje možnosť maternicovej dutiny otvoru v intramurální umiestnení uzlov. Keď intraligamentarnaya umiestnenia uzla, táto technika zabraňuje poškodeniu maternice nádob a ďalšími konštrukčnými prvkami. Táto technika je veľmi užitočné v krčnej myómy, keď je bočný posunutie maternicových ciev a močovodu.

Zárezy v maternici je možné vykonávať monopolárnu koagulátoru nožnice, alebo po vopred bipolárnej koagulácii. Rez povrchu kapsule na výrobu myóm uzol, ľahko rozpoznateľný pomocou farby bielej perleťovej. uzly lúpanie produkovaný po sebe idúcich ťahov v rôznych smeroch pomocou dvoch svoriek za súčasného zrážanie miesta krvácania.

Ak je to potrebné konzervatívny myomectomy laparoskopický prístup na použitie tvrdej krokosvorky, čo umožňuje spoľahlivo opraviť jednotku pri lúpaní. Myóm uzol lôžko sa premyje roztokom chloridu sodného a produkujú hemostázy krvácanie miesta významne myometrium. Na tieto účely sa dáva prednosť bipolárnou koagulácie.

Obnova vád myometria

V prípade, že viac ako 0,5 cm po hĺbke myomectomy myometria defektu musí získavať pomocou endoskopických stehov. Ako Vicryl stehom s výhodou 0 alebo 2,0 na zakrivené ihly s priemerom 30-35 mm. Použitie veľkého priemeru zakrivenej ihly umožňuje zašiť rany na maternicu so zachytením svojej spodnej časti, a zabrániť tak modriny myometria a podporuje tvorbu vysoko kvalitné jazvy.

Etapy opravy chyby maternice po odstránení myómov

Hĺbka myometria menšie ako 1 cm zotavenie defektov vyžaduje jednoradové (pohybový serózna) stehom. Dvojradové (kostrové ochorenia, svalová-serózna) stehy sa aplikuje v hĺbke maternice vady ako 1 cm. Vzdialenosť medzi švy je približne 1 cm. V tomto prípade môžu byť použité rôzne druhy kĺbov (jedno, v tvare písmena Z, pre Donnati stehy) a spôsoby ich zviazaním laparoskopii. Najracionálnejšie pre uzavretie chyby po myomektomii posudzovaného použiť samostatné uzlové kĺby s extrakorporálnou viazanie a uťahovanie pomocou posunovača.

Výpis z brušnej dutiny macropreparations

Existujú rôzne metódy získavania leiomyómov z brušnej dutiny.
(1) cez abdominálnej stenu po rozšírení jedného bočného counteropening.
(2) Po tom, čo prednej brušnej steny pomocou morcellator.
(3) Po narezaní zadnej pošvovej klenby (zadný colpotomy).

a. Extrakcie cez brušnú stenu. Po lúpanie myómu uzla vyrábať minilaparotomie jeho dĺžka závisí na macropreparations priemerov odstránené. Za optickej kontroly sa podáva do brušnej dutiny, alebo upínacie kliešte Museo Kocher, myóm uzol je uchopená a vytiahnutá. Prednej brušnej steny sa zníži vo vrstvách pod kontrolou laparoscope, aby sa zabránilo kýlu alebo eventrace.

b. Extrakcie cez prednej brušnej steny pomocou morcellator. V posledných rokoch sa na evakuáciu leiomyómov brucha začali používať mechanické a elektromechanické morcellator ( «vlk», «Karl Storz», «Wisap» et al.), Čo je odstrániť macropreparations kuskovaniya. Priemer týchto zariadení je asi 12-20 mm. Ich použitie eliminuje potrebu ďalších narezanie prednej brušnej steny. Spolu s tým, zdá sa, že ak sú použité trochu zvýšil trvania chirurgia. Nevýhodou týchto návrhov by malo zahŕňať ich vysoká cena.

v. Vybratie rozkrojenie zadnej pošvovej klenby. V neprítomnosti morcellator pre leiomyómov extrakcie z brušnej dutiny môžu posterior použitie colpotomy. Vaginotomy späť možno vykonávať pomocou špeciálnych vaginálnych odsávača. V tejto gule je vaginálny extraktor umiestnený v zadnej fornixu pošvy, strkať do brušnej dutiny.

Použitie laparoskopická monopolárnu elektródy vyrábať prierezovú zadnej klenby medzi sacro-maternicových väzov. Potom sa do peritoneálnej dutiny trokaru podávané ozubenie 10 mm zvierky, uchopiť im myóm uzol a odstrániť ju z dutiny brušnej.
Vaginálne extraktor nodulárna expanzie v dôsledku neskoro zachrániť umožňuje PP v brušnej dutine po otvorení zadnej pošvovej klenby. Keď veľkosť uzol 6-7 cm pred vybratím sa predtým rozdelený na dve polovice.

Odstránenie leiomyómov z brušnej dutiny cez zadné colpotomy nezvyšuje trvania operácie, poskytuje menej zranenia, prevenciu pooperačnej prietrže a lepší kozmetický efekt.

Hemostáza a hygiena dutiny brušnej

Na konci operácie odstrániť všetky krvné zrazeniny a vykonávať starostlivé hemostázu krvácavých stránok. Adekvátne hemostáza a sanácie dutiny brušnej sú prevencia adhéziou v budúcnosti.

pooperačné obdobie

Laparoskopická myomektomie, ktorý je menej traumatizujúce spôsobuje priaznivejšie pooperačnom období. Narkotické analgetiká sú používané, zvyčajne len v prvých dňoch po operácii. Antibakteriálne lieky sú predpísané, ak je uvedené. Dĺžka hospitalizácie sa pohybuje od 3 do 7 dní, a úplné uzdravenie postihnutí dochádza po 2-4 týždňoch. Pri odstraňovaní myómy cez vaginálny incízie v zadnej klenby po dobu 4-6 týždňov pacientom zdržať sa sexuálnou aktivitou.

Antikoncepcia po operácii

Trvanie antikoncepcie po laparoskopickej myomektomií spôsobilo hĺbku maternicovej vád. Keď subserous lokalizačné uzly keď nebolo potreba šitie maternicovej stenu, trvanie antikoncepcia 1 mesiac. V prípade obnovy vady myometrium-riadok séropozitívnych svalová stehy odporúčame ochranu proti tehotenstva po dobu 3 mesiacov po laparoskopickej myomektomie a vrstevnatým šitie maternica stena s dvoma radmi očiek - po dobu 6 mesiacov. Spôsob výberu antikoncepcie po myomektomií závisí somatická a gynekologických chorôb.

komplikácie

Dve skupiny komplikácie sa vyskytli pri vykonávaní akejkoľvek konkrétnej laparoskopia a myomektomii.

Bežné komplikácie zahŕňajú laparoskopia poškodenia a veľkých ciev z brušnej dutiny sa po podaní trokar, komplikácie anestézie, respiračné poruchy, TE a kol.

Aj počas laparoskopickej myomektomií možné vnútri a pooperačné krvácanie z maternice, alebo pohovka myómu uzla, krvné výrony do maternice v dôsledku nedostatočných šitie vrstvené vád, infekčných komplikácií. Poškodenie močovodov, močového mechúra a čriev sa často vyskytujú pri nízkom alebo intersticiálne umiestnenie leiomyómov. Prietrže môže po odstránení macropreparations cez to dochádza k prednej brušnej steny.

GM Saveliev

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno