Rehabilitácia akútnej reumatickej horúčky a chronické reumatické choroby srdca

Akútna reumatická horúčka (ARF) - infekciu komplikácie A-streptokokovej angíny (angína), alebo faryngitída systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s preferenčné lokalizáciu v kardiovaskulárnom systéme (karditída), kĺby (migrujúci artritída), mozgu (chorea) a kože (prstencový erytém, reumatické uzliny), ktorá sa vyvíja u predisponovaných jedincov (väčšinou mladých dospelých, od 7-15 rokov) v dôsledku autoimunitné odpovede proti antigénu streptokokov a cross-rea efektivita s podobnými autoantigén chorých ľudských tkanív (molekulárna mimikry fenomén) [EA Nasonov a kol., 2005].

Chronické reumatické choroby srdca (HRBS) - ochorenie charakterizované léziami srdcových chlopní sú postinflammatory hrany fibróza alebo srdcové chlopne vady (poruchy a / alebo stenózy), vytvorený po akútnej reumatická horúčka [NasonovaE.A. a kol., 2005].

Etiológie a patogenézy

ORL vyvíja po streptokokových infekcií sprostredkovaných "revmatogennymi" kmene beta-hemolytické streptokoky skupiny A (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24), ako faryngitída a angína.

Vývoj reumatickej horúčky je spôsobený dvoma hlavnými mechanizmami. Prvý z nich - priamy toxický účinok "kardiotropnyh" BGSA enzýmy. Druhým mechanizmom je v dôsledku imunitnej reakcie na antigény BGSA, čo má za následok vznik protivostreptokokkovye protilátky. Tieto protilátky skrížene reagujú s cielených antigénov ľudských tkanív ( "molekulárne mimikry fenomén").

klasifikácia

V súčasnej dobe obvyklé rozlišovať klinické formy a prejavy výsledkov reumatická horúčka s charakteristickou stupňom obehovej nedostatočnosti:

I. Klinické formy: akútna reumatická horúčka, opakované reumatickej horúčky.

II. Klinické prejavy:

A. Basic: karditídy, artritída, chorea, erytém annulare, reumatické uzlíky.

B. Dodatočné horúčka, bolesti kĺbov, brucha syndróm, serozity.

III. výsledky:

A. Recovery.

B. Chronické reumatické choroby srdca: bez ochorenia srdca, srdcovú vadu.

IV. Obehové zlyhanie (uvedené stupeň).

diagnostické kritériá

Pre diagnózu reumatickej horúčky kritérií používaných Kisel Johnson reviduje cardiorheumatological Americkej asociácie v roku 1992 [Nasonov VA et al., 2003].

Prítomnosť dvoch hlavných kritérií alebo jednej veľkej a dve malé, spolu s dátami, doklad o predchádzajúcej GABHS infekcie, naznačujú vysokú pravdepodobnosť reumatickej horúčky.

klinické prejavy

Ostrosť začiatku ARF je závislá na veku pacientov. V raných školských rokov viac ako polovica 2-3 týždňov potom, čo bolesť v krku náhle zvýšenej telesnej teploty k horúčkových číslic, tam Symetrické sťahovavé bolesti veľkých kĺbov (zvyčajne koleno) a známky carditis. Menšie pacienti v tomto veku je zaznamenaný u oligosymptomatická s prevahou artritídou alebo Carditis znamenie, prinajmenšom - zo chorea. Ako akútna reumatická horúčka sa vyvíja v stredného veku žiakov. Pre teenagerov je charakterizované postupným nástupom: po znížení klinických príznakov anginy objavila nízku horúčku, bolesť kĺbov vo veľkých kĺbov alebo len mierne príznaky carditis.

Opakované útoky reumatickej horúčky vyvolaná infekciou GABHS a objavujú sa predovšetkým carditis.

Teplota reakcie sa pohybuje od ARF subfebrilliteta horúčku.

poškodenie srdca. Vložené reumatická choroba srdca (valvulitida, myokarditída a / alebo perikarditída). Zjavná dýchavičnosť, tachykardia, srdcové ozvy hluchota, hluk, mitrálnej a / alebo aortálnej insuficiencie, perikard prechodné hluk trenie arytmie a vedenie poruchy EKG, znižuje myokardiálne kontraktilné funkcie srdca v ultrazvukové štúdie. 

Jedným z dôležitých kritérií reumatické choroby srdca - pozitívnu dynamiku pod vplyvom antireumatické terapie. Reumatické ochorenia srdca, sú vytvorené ako výsledok reumatické choroby srdca. Maximálna frekvencia tvorby reumatické choroby srdca je pozorované v prvých 3 rokoch po nástupe ochorenia. Frekvencia ich vývoj po počiatočnom útoku je 20 až 25% detí a 33% u dospievajúcich. Prevládajúce izolované chyby: a mitrálnej nedostatočnosti (obvykle), aortálna chlopňa insuficiencie, mitrálnej chlopne, mitrálnej a aortálnej zveráku.

Ochorenia kĺbov. Reumatoidná artritída je pozorovaný u 2/3 prípadov prvý záchvat reumatickej horúčky. Prevládajúcou formou poškodenia kĺbov je oligoartirt, prinajmenšom - monoartrit. V patologického procesu zahŕňala koleno, členok, zápästie, lakťových kĺbov. Vyznačuje sa vysokou kvalitou a prchavosti zápalových lézií s premennou, často symetrické postihnutie kĺbov. Kĺbová syndróm rýchlo nechá na pozadí nesteroidných protizápalových liekov.

Chorea. Vzhľadom k zapojeniu do patologického procesu rôznych štruktúr mozgu (corpus striatum, subtalamická jadra, mozoček). Najviac postihnutých dievčat. To sa vyskytuje v 6-30% pacientov s ARS. Vo väčšine prípadov v kombinácii s ďalšími klinickými príznakmi reumatickej horúčky. Iba 5-7% pacientov s chorea môže byť jediným príznakom ochorenia.

Pentalogie charakteristické príznaky: horeiticheskie hyperkinéza, svalová hypotónia, poruchy statokoordinatsionnye, dystónia, psychopatologickými jav. Symptómy sa vyskytujú v rôznych kombináciách a majú rôzny stupeň závažnosti.

Prstencová (prstencových) erytém. To sa vyskytuje v 4-17% prípadov reumatickej horúčky. Jedná sa o bledo ružová vyrážka prstencové prednostne lokalizované na trupe a proximálnych koncoch. Vyrážka nie je svrbenie a nezvýši nad úroveň kože, Blanch s tlakom, nie je odchádzajúci za pigmentácie, peeling, atrofické zmeny.

Podkožné reumatické uzlíky. K dispozícii sú len 1-3% detí zvyčajne v prvom útoku reumatickej horúčky a vymiznú počas 2-4 týždňov od začiatku ochorenia. Tento malý formácie umiestnené v periartikulárnom tkanive šľachy väzobných miest než kostnej výčnelky v kolenných a lakťových kĺbov, výbežok kosti.

Základné princípy liečby

Ciele liečby reumatickej horúčky: odstránenie GABHS, potlačenie zápalovej aktivity, symptomatickú liečbu, rehabilitačné opatrenia.

Hospitalizácia je nutná u FRA. Počas prvých 2-3 týždňov pokoj na lôžku je menovaný. Strava by mala byť obohatená o vitamíny a bielkovín, soli a sacharidy sú obmedzené.

Vykorenenie GABHS. Do 10 dní po 100,000-150,000 IU benzylpenicilínu, dospievajúci z 500000-1000000 jednotiek 4 krát denne vnútrosvalovo následného prechodu na použitie penicilínu v režime sekundárnej prevencii dlhodobo pôsobiace. Pri precitlivený penicilín použitý makrolidy alebo linkosamidmi.

Potlačenie zápalovej aktivity. V prípade akútneho ochorenia počas prítomnosti svetlé a mierne vyjadrené karditídy (pankardita), polyserozitídy, maximálnu alebo mierne aktivite (ESR³-30 mm / h) je uvedený v prednizolón dávke 0,7 - 0,8 mg / kg / deň (teenagerov - 20 mg / deň) v 1 ráno po obdržaní potravín, aby sa dosiahlo terapeutického účinku (obvykle 2 týždne). Potom sa dávka sa postupne znižuje (na 2,5 mg každé 5-7 dni) až do úplného zrušenia. 

Celková dĺžka liečby - 1,5-2 mesiacov. Keď slabo vyjadrené reumatického ochorenia srdca, reumatickej artritídy bez karditídy, minimálna aktivitu procesu (ESR 30 mm / h), potrebu chronickej liečby po poklese vysokou aktivitou a zrušiť glukokortikosteroidy znovu ORL uprostred reumatické choroby srdca ukazuje, diklofenak 2-3 mg / kg / deň ( mládež - 75 až 150 mg / deň) v 3 čiastkových dávkach počas 1,5-2 mesiacov. Ak je to potrebné, trvanie liečby diklofenakom môže byť rozšírená na plnohodnotnú normalizáciu zápalovej aktivity (3-5 mesiacov).

Symptomatická liečba. Ak chcete znížiť pravdepodobnosť výskytu degeneratívnych procesov v myokardu, najmä pri re-ARF na pozadí reumatické choroby srdca Ďalej sa odporúča:

- aparaginat draslíka a horčíka (Panangin, Asparkam) z ½--1 tablety 3 krát denne po dobu 1 mesiaca,

- inozín 0.6- 1,2 g / deň do 3 rozdelených dávkach počas 1 mesiaca.

V prítomnosti kongestívneho srdcového zlyhania s ARF a reumatické ochorenia srdca aplikovať lieky v dávkach a režimoch, analogicky na liečenie kongestívneho srdcového zlyhania inej etiológie: slučkových diuretík, šetrí draselný a tiazidy, blokátory kalciových kanálov, beta-blokátory, srdcové glykozidy.

Sekundárna prevencia. Sekundárna prevencia začína v nemocnici potom, čo antistreptococcal kauzálnou liečbou. Sekundárna prevencia zahŕňa zavedenie dlhodobo pôsobiaceho penicilín. Hlavné liek na sekundárnu prevenciu reumatickej horúčky je penicilín G benzathin. 1 sa zavedie každé 3 týždne do svalu v nasledujúcich dávkach: teenagerov - 2,4 milióna kusov, pre deti s hmotnosťou nižšou ako 25 kg - 600.000 IU, pre deti s hmotnosťou viac ako 25 kg - 1,2 milióna kusov. 

Doba trvania sekundárna profylaxia u pacientov podstupujúcich ORL bez karditídy (artritída, chorea) - minimálne 5 rokov po útoku. U pacientov s zahojenú karditídy bez srdcové choroby - aspoň 10 rokov po útoku. U pacientov s tvare srdca vady (vrátane prevádzkovať ..) - pre život. Najúčinnejšia lieková forma benzathin benzylpenicilínu je ekstentsillin.

Všetci pacienti s reumatické choroby srdca sú zahrnuté v kategórii mierneho rizika infekčné endokarditídy. Títo pacienti počas rôznych manipuláciou zahŕňajú bakterémia (extrakcia zuba, tonzilektomii, adenotómia operácie na žlčových ciest a črevá, atď.), Musí byť profylaktické podávanie antibiotík.

Primárna prevencia. Základ primárnej prevencie -antibakterialnaya liečba akútnej a chronickej horných ciest dýchacích BGSA recidivujúce infekcie (angína, faryngitída).

Video: Watch - kĺbovej reumatizmus príznaky a liečba

Antimikrobiálne liečba akútnej GABHS-angíny / hltanu.

Prvý riadok lieky sú beta-laktámové antibiotiká:

• Amoxicilín vnútri 10 dní: 0,25 g detí, adolescentov 0,5 g 3-krát denne.
• Fenoxymetylpenicilín vnútri 10 dní: deti s hmotnosťou nižšou ako 25 kg - 0125 g hmotnosti viac ako 25 kg - 0,25 g, mládež - 0,5 g 3 krát denne po dobu 1 hodiny pred jedlom.
• Cefadroxil vnútri 10 dní: deti - 30 mg / kg / deň do 1 recepcii, mládež - 0,5 g 2-krát denne.
• Benzathin benzylpenicilín intramuskulárne raz: pre deti s hmotnosťou nižšou ako 25 kg - 600.000 IU, pre deti s hmotnosťou viac ako 25 kg - 1,2 milióna U, teenageri - 2,4 milióna kusov. Prednosť sa dáva droge, keď diskutabilné súlad s ohľadom na perorálne lieky, tam je história reumatickej horúčky u pacienta, alebo najbližšieho príbuzného, ​​nepriaznivých sociálnych a životných podmienok, ohniska nákazy GABHS u detí organizovanej skupiny.

Alternatívnej medicíny neznášanlivosť voči beta-laktámovým antibiotikám:

• Azitromycín Interiér 5-tich denný režim po dobu 1 hodiny pred jedlom.
• Klaritromycín vnútri 10 dní: deti - 15 mg / kg / deň v 2 rozdelených dávkach, teenagerov - 0,25 g 2-krát za deň.
• Medikametsin vnútri 10 dní: deti - 50 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,4 g 3 krát denne po dobu 1 hodiny pred jedlom.
• Roxitromycín vnútri 10 dní: deti - 5 mg / kg / deň v 2 rozdelených dávkach, mládež - 0,15 g 2 krát denne po dobu 1 hodiny pred jedlom.
• Spiramycín vnútri 10 dní: deti - 1,5 milióna IU 2krát denne, mladiství - 3 milióny IU 2krát denne.
• Erytromycín vnútri 10 dní: deti - 40 mg / kg / deň do 3 dávkach, dospievajúcich 0,5 g 3-krát denne po dobu 1 hodiny pred jedlom.

Rezervné lieky neznášanlivosť voči beta-laktámy a makrolidy:

• Linkomycín vnútri 10 dní: deti - 30 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,5 g 3 krát denne po dobu 1-2 hodín pred jedlom.
• Klindamycín vnútri 10 dní: deti - 20 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,15 4-krát denne (vypiť pohár vody).

Antimikrobiálna terapia chronické recidivujúce GABHS-angíny / hltanu.

Prvý riadok drogy:

• Amoxicilín / kyselina klavulanová do 10 dní: deti - 40 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,625 g 3 krát denne.
• Cefuroxím vnútri 10 dní: deti - 20 mg / kg / deň v 2 rozdelených dávkach, mládež - 0,25 g 2 x denne bezprostredne po jedle.

Rezervné lieky (intolerancia na betalaktámové antibiotikám)

• Linkomycín vnútri 10 dní: deti - 30 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,5 g 3 krát denne po dobu 1-2 hodín pred jedlom.
• Klindamycín vnútri 10 dní: deti - 20 mg / kg / deň do 3 dávkach, mládež - 0,15 4-krát denne (vypiť pohár vody).

Rehabilitácia (zdravotné, psychické aspekty)

Ambulantná fáze (kontinuálne rehabilitácia)

Klinická rehabilitačné skupina

KRG-1.2 - deti s akútnej reumatickej horúčky bez karditídy s vyhojených karditídy bez srdcových chorôb.

KRG-2 - deti s opakovaným reumatická horúčka, chronické reumatické choroby srdca bez úhony.

KRG-3 - deti s akútnej reumatickej horúčky a chronické reumatické choroby srdca s hlavným ochorením postihnutí.

postihnutím Kritériá

Zdravotné aspekty rehabilitácia

Fyzický aspekt rehabilitácia

Psychologický aspekt rehabilitácia

CWP-2, CWP-3 - metódy psychologické korekčný keď je uvedené.

Zharnasek VF, Vasilevski IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME