Kombinovaná poranenia hrudníka

Video: V Pyshma Volga Vodič zrazil chodca (10.2.2016)

Počas posledných desiatich rokov zranenia sú stále viac stáva viacnásobné a kombinované. A. Kaplan, VF a VM Pozhariskny Lirtsmap na III únie kongrese Ortopedické Trauma (Moskva, 13-15.05.75) navrhuje vyčleniť osamotený, viac, mix a poškodenie zápas.

Pridružený trauma nazýva simultánne poškodenia z dvoch alebo viacerých rôznych systémov varhany anatomicko-funkčné, keď je vystavená jeden druh energie, na rozdiel od v kombinácii poranenia spojeného s expozíciou rôznych foriem energie.

Od konca 60. rokov tohto storočia, stále viac a viac zdôrazňuje problematika diagnostiky a liečby združených poranenia. Tie boli predmetom mnohých dizertáciou. Vydával prvú monografiu [Zakurdaev VE, 1976- Nikitin GD a kol., 1976- Grigoriev M., et al., 1977].

Podľa našich údajov, celkový počet ambulantných pacientov s uzavretým hrudnou trauma združených poranení bol u 14% hospitalizovaných pacientov - 21% - S forenzného materiálu (2061 pitevný) sa spojila zranenie hrudníka bola 83%.

Hlavnými dôvodmi sú spojené zranenia nehôd (55%), pokles z veľkej výšky (36%) a domáce trauma (9%).

Podľa závažnosti obetí s kombinovanou traumou prsníka možno rozdeliť do dvoch skupín: prvá - bez život ohrozujúce ochorenia a druhý - je sprevádzané nebezpečné patofyziologické smeny. Prvá skupina je asi 75% obetí. Typicky, títo pacienti sú v nemocnici, nie dlhšie ako 10 dní, vitálne funkcie nebudú trpieť, smrť sa nestane.

V druhej skupine dlhých období liečby, všetci pacienti trpeli kritické porušovania hemodynamiky, dýchanie a metabolizmus, mortalita dosahuje 51%.

A. Encke a kol. (1978), ktoré majú skúsenosti s liečbou 3838 ľudí s poranením hrudníka, zaznamenali nárast úmrtnosti na 2,4% v roku 1947-1951. na 15,2% v 1968-1976 dvojročné obdobie. v dôsledku zvýšenej závažnosť lézií, ktoré dostali vážne zranenia, bola mortalita v zasiahnutej skupine 62,2%. Hlavnými príčinami úmrtí - poškodenie mozgu (12,8%), pľúcne ochorenie srdca (34,6%) a šoku (50,8%).

Vo väčšine prípadov (49,7% prípadov), sprevádzané poranenie hrudnej trauma inú časť tela, v 37% prípadov - dva, na 11%, -treh -chetyreh 5,7%, 1,2% a 0 -Five , 5-0,7% prípadov - šesť alebo sedem oblastí. GN Tabuleac` a AV Nizovoy (1973) ukazujú, že každá z poškodenia samotnej sa môžu na prvý pohľad zdať, nie je príliš ťažké a je to zlučiteľné so životom, ale kombinácia týchto lézií vedie k zrúteniu kritických životných funkcií a to môže byť fatálne.

Najnebezpečnejšie združených poranenia hrudníka a hlavy, keď je úmrtnosť 50% [Eschapasse H. et al., 1975- Le Brigand H., 1975]. 3. V. Ivanov (1969), študoval v detaile tohto typu zranenia, uviedol, že hlavné diagnostické ťažkosti sú poruchy vedomia. Neurologické príznaky akútnej kraniocerebrálne trauma líši veľkým dynamickým náležite stupeň mozgu pomliaždenie.

Fokálnej symptómy VVIvanov registrovaná v 17% prípadov, meningeálnej - 58%, parézy a ochrnutie - 11%, šľachové reflexy asymetrický vo väčšine obetí (74%).

Vďaka kombinácii vnútrolebečného hematómu s hrudnou trauma prehlbujúcou sa bezvedomia je často spojená s hypoxiou závislé prsníka poranenia [Isakov Yu 1977].

Známy tradície príznaky intrakraniálne hematóm, stratu vedomia po "svetlé obdobie", rozšírenie zrenice na strane hematómu, poruchy pyramidálních a zmyslové poruchy na opačnej strane - často výrazne líšia.

Uznanie hematómy obzvlášť komplikovaná s rozvojom akútneho respiračného zlyhania krvného obehu. Podľa PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Grigorieva et al. (1977), respiračné zlyhanie hral hlavnú úlohu v patogenéze dôležitých porúch.

Akútna obštrukcia tracheobronchiálneho stromu zhoršuje primárne poranenie hlavy, a zlepšuje jej opuch vedie k ďalšiemu dýchacími ťažkosťami.

Na centrálnej poruchy zahŕňajú rôzne arytmia, respiračné frekvencie a amplitúda - bradypnoe, tachypnoe, dýchavica zvlnená pravidelné rytmy Cheyne-Stokes a Biotta terminálové typy dýchania, primárne zastávka spontánne dýchanie.

Vzhľadom na zložitosť klinického hodnotenia neurologickými príznakmi, mala by sa diagnóza vykonaná spolu s neurológom, očného lekára, rádiológa. Dokonca s odborným neurologickým vyšetrením a dohľadu nad veľkú príležitosť pre diagnostiku chýb, takže osobitná pozornosť by sa mala venovať dvom okolnosťami. Po prvé, že je potrebné sledovať dynamiku neurologickými príznakmi. Ustálený progresie mozgu, fokálne a kmeňových príznaky ukazujú tvorbu hematómu [Isakov Yu 1977]. Po druhé, diagnóza by mala byť základom inštrumentálnych metód.

Odporúčame nasledujúce minimálne inštrumentálnych metód: craniography v dvoch projekciách, lumbálna punkcia, uloženie diagnostických otrepov dier a krčnej angiografiu. Lumbálna punkcia zdržať, keď je motor budiaci javy a mozog dislokácie s porušenie hlavne v tentorial alebo foramen veľké fľaše. Absolútne kontraindikácie krčnej angiografiu sú iba centrálna respiračné poruchy, tachykardia a pokles systolického krvného tlaku pod 70 mm Hg. Art. Craniography a trepanácie možno vykonať aj v najťažších prípadoch.

V súčasnej dobe sa široko používajú Ultrazvukové diagnostika intrakraniálneho hematómov-encephalography [Bogolepoz N. K. a kol., 1973- Shakurov NN, Likhterman LB, 1976- Grigorjev M., a kol., 1977- Lombroso S. a kol., 1970]. Výskumná metóda je jednoduchý, bezpečný a možno použiť v najzávažnejších prípadoch.

ovplyvnený Liečba zvyčajne začína s pokusmi o odstránenie zásadnej porušovania ľudských práv. V prvom rade sa jedná o elimináciu periférnych porúch dýchacieho systému. Lebo tá často závisí na zosilnenie účinkov lebečnej trauma a zranenia na hrudi, traheobronhialyyugo strom je nutné, aby sa zabránilo rastu obštrukcie.

Skúsenosti liečby 153 pacientov s kombinovanou traumu hrudníka a hlavy zabezpečuje, že rieši problematiku výskytu centrálneho alebo periférneho pôvodu porúch dýchania, nie je ľahké.

Ak dominuje centrálne mechanizmy porúch dýchacích funkcií, mali by ste začať s tracheostómiu. Je chybou odložiť zavedenie tracheostómiu u týchto pacientov.

Po masívnej aspiračná zvratkoch môže obturated malé priedušky, a to aj po tracheotómiu a odsaje cez tracheostoma tým zvyšuje asfyxiu. V takých prípadoch možno odporučiť výplach (výplach) Tracheobronchiálny strom. Výplach je periodickej infúzie a odsaje cez Tracheostomické 50-70 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Korelovať respiračných ochorení je často nutné použiť mechanickú ventiláciu. V prítomnosti pneumotoraxe musí najprv vypustiť pleurálna dutiny.

Veľmi dôležité pri poranení hrudníka a hlavy je správna definícia načasovanie a poradie chirurgických zákrokov. Je všeobecne známe, že prioritné zásahy lebky a mozgu je odôvodnené iba kompresia, kedy kábel a pokračujúce vonkajšie krvácanie z rany. Nesmieme zabúdať na to, že operácia s oneskorením, a to aj v prípade, že odstránenie hematómu a intenzívnej resuscitácii môže spôsobiť smrť v dôsledku nezvratné štrukturálne zmeny v mozgovom kmeni.

Jedným z ťažkých otázok je liečba pacientov s pridruženou traumu hrudníka a brucha. Po dobu 10 rokov (1969-1979), sme pozorovali 221 takú obeť. Podľa NP Makarova et al. (1972), AV Nizovoy (1973), kombinácia trauma hrudníka s poškodením brušnej dutiny sa umiestnila na treťom mieste v početnosti. To je potvrdené v našom materiáli (23%). Keď hrudníka trauma hrudníka a brucha vnútorných orgánov boli významne zranených častejšie (61,6%) než v izolovaných trauma (28,2%). Veľmi často poškodzuje pľúca (60%) a srdca (15%), veľké nádoby (12%), je membrána (7%) a hlavné priedušky (3%). Jednotlivé zlomeniny rebier sú menej časté ako násobok, plávajúce a bilaterálne. Keď spojený trauma hrudníka a brucha ľavej poškodenie nižšia rebrá 2 až 3 krát viac riadkov.

Uzavretá brucha trauma sama o sebe je jedným z najťažších vo vzťahu k diagnostickým deliace urgentnej operácii. V kombinácii s variabilitou poranenia hrudníka symptómov a ťažkostí diagnostických ešte zvýšiť, čo vedie buď zbytočné a veľmi nebezpečné pre týchto pacientov laparotomie [Berkutov AN, Zakurdaev VE, 1974- Mach N. Seleznev T. F., 1975- Zakurdaev VO 1976], alebo poranenie brušnej orgán prvýkrát rozpoznaný len vtedy, keď posmrtné vyšetrenie [Marenkov GM, 1961- Berkutov A. N. a kol., 1969- Likstanov IB, 1970].

Prevádzkovaný na našej klinike so sprievodným zranenia utrpel hrudníka a brucha (117) možno rozdeliť do dvoch skupín.

U pacientov prvej skupiny bola ovládaná poruchy vyvolané trauma hrudníka. Traumatický šok a akútne respiračné zlyhanie bolo pozorované u všetkých pacientov. Príčiny respiračných ochorení boli obštrukcie tracheobronchiálneho strom, zlyhanie pľúc (hemotorax, pneumotorax), porušenie panelová hrudníka.

Základom liečby poranenia hrudníka by mal byť boj s ARF. Zaistenie priechodnosti horných ciest dýchacích, analgéziu zlomeniny sedadlá, kyslík, dekompresné pleurálna dutinu (pleurálny vpichu torakotseptez s odtokom pleurálna dutiny a suprayugulyarnaya mediastinotomie), kontrolu infekcie, porovnávacie acidobázickej rovnováhy a poruchy elektrolytov, mechanickú ventiláciu s inhibíciu spontánne dýchanie v srdci terapeutických opatrení. Ak sa aplikuje liečba s dostatočnou razanciou, pacienti umierajú.

Druhá skupina - tí, s dominantným poranením brucha (72 osôb). Všetci pacienti mali ťažkú obraz traumatického šoku. ARF bol diagnostikovaný u 50 ľudí a zranenia kostnej kostra neboli tak závažné.

Z 221 postihnutého pôsobila 117: 117 laparotómia a 25 thorakotomickou (tam 14 pacientov bola potreba pre následné torakotomie a 11 torakotomie predchádza laparotómii). Indikácie thorakotomickou: pretrvávajúca kolapsu pľúca počas 3-5 sut- progresívne hemotorax, nepoddajný konzervatívna terapia, je dôvodné podozrenie, škody na hrudi orgánu s zhoršenie celkového stavu.

Podľa nášho názoru, len vtedy, keď masívne krvácanie do hrudníka a brušnej dutina je žiaduce a možné rýchlo vykonať torakotomie a operovaná, ako prvá by mala byť zastavená krvácanie z ciev hrudnej dutiny, ako krvácanie do pohrudničnej dutiny sú všeobecne masívnejšie. Vo všetkých ostatných prípadoch sa musia riadiť dominantným poškodením.

Chyby pri výbere prioritných intervencií môže spôsobiť vážne následky.

Chlapec 9 rokov prevezený do nemocnice v kritickom stave potom, čo. 2, / z hodiny po ceste zranení. Do 2 hodín v chirurgickom oddelení lekárskej jednotky mesto držal Antishock terapiu a zlepšenie hemodynamického výkon potom, čo obeť prevoze do nemocnice. Pri prijatí ostré bledosť, impulz 120 za minútu, plnenie a slabé napätie. Srdcové ozvy sú tlmené ,. BP 60/30 mm Hg. Art.

Dych Right oslabená. Brucho napäté, bolestivé na pohmat vo všetkých oddeleniach. Er. 3,85-102 v 1 litri 100 g Hb na 1 liter. Nlazmozameschayuschih zahájená infúznych roztokov a krvi v žile tri. Punkcia pravej pleurálnej dutiny 800 ml krovi- nakonfigurovaný torakocentéza látky. Počas krátkej doby zhromaždených a reinfuzirovano ďalších 1200 ml krvi. Po l / 2 hodiny od času prijatia krvného tlaku na 120/70 mmHg. Art. dieťa bol prevádzkovaný s diagnózou uzavreté poranenia hrudníka a žalúdka, pečene pretrhnutia membrány s krvácaním v pravej pleurálnej dutiny sa strednou laparotomie odhalila retroperitoneálny hematóm n malé množstvo krvi do voľnej dutiny brušnej.

Urobil správnu torakotomie. Odhalenie tryskanie krvácanie z poškodených koncových okrajov prerušovaná Aj brachiocefalického žilovej kmeň a rozsiahle mediastina hematóm a viac krvácanie v pľúcnom tkanive. Okamžite po otvorení pohrudničnej dutiny srdcovej zástavy došlo. Resuscitácia boli neúspešné.

-Li pomoc v tomto prípade povolené pár taktických chýb. V prvom rade je neprípustný transport obetí chirurgickej nemocnice do druhej. Vážna chyba bola oneskorenie v prevádzke na prebiehajúce vnútorné krvácanie. Významnou nevýhodou, pokiaľ ide o liečenie postihnutého sekvencií ťažkého bolo nesprávne operácie: prvá operácia určite by mala byť torakotomie.

Taktiky povinné stiahnutie z šoku do prevádzky obete neustále spochybňovaná. Naše klinické skúsenosti nám umožňuje vyjadriť presvedčenie, že iba naliehavé zastavenie krvácania paralelne prebiehajúcej resuscitácia môže výrazne zlepšiť výsledky liečby týchto pacientov. Takto u 117 pacientov s traumatickým šokom 66 ovládané pochádzať z šoku, ale rovnobežne s resuscitácia.

Z nich len operácie vykonávané pri teplote 4 arteriálneho tlaku 100/80 mm Hg. Art. a relatívne stabilná hemodynamika, niektoré (8 osôb), pozorovalo v priebehu prevádzky šoku vybrania, a väčšina (56), pozorovalo jasné zlepšenie celkového stavu a výstup z šoku. Z 66 prevádzkovanej zomrelo 15 (22,7%), na konci operácie alebo v hodinách potom. Po "elimináciu šoku" prevádzkovaných na 51 osôb, z ktorých 41 zomrelo (82%), t. E. oveľa viac.

Takmer všetci autori, ktorí študovali na samostatný uzavretý zranenia brucha, ukazujú, že najčastejšie poškodenie čreva [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, TANH A., 1976- Mokka R. EM et al ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 našich pozorovaní v 70% parenchymálnych orgánov boli poškodené. V dôsledku toho, keď také poškodenie diagnóza by mala byť čo bezodkladne a. Podcenenie týchto dôvodov bolo dôvodom, prečo nebola doručená v 6 z 26 pacientov s diagnózou poškodenia pečene života, a 10 pacientov boli prevádzkované v neskorších podmienkach - v 7-24 hodín od okamihu prijatia.

SD Atayev (1974), B. Nikiforov (1974), VS Shapkin Hrynenko a JA (1974), R. S. Lim et al. (1972), J. Pentlanzas (1976), E. T. Mays (1977) ukazujú, že je tu veľmi vysoká úmrtnosť (75-85%), v kombinácii poškodenia pečene. 26 našich pacientov zomrelo 16 (60%).

Keď boli pečeňové prestávky produkovaný pečeňou šitie rán šijacieho s tamponáda žľazy, gázy tamponády. Hepatektomii bola vykonaná. Niektoré správy uvedené najvyššie frekvencie resekcii pečene pre lézie - 14% - opodstatnené pochybnosti o vhodnosti týchto taktiky vyjadriť mnoho autorov {Petrov, V. A., G. M. Spasskej et al, 1975], aj pre izolované poškodenie pečene .. V kombinácii poranenia hrudníka a brucha resekcie pečene možno vykonávať len vo výnimočných prípadoch.

Podľa literatúry [Romanenko A. C., 1974- MV Gromov a kol., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], slezina zranenie v izolovaných poranenia brucha sa vyskytuje v 10-30% prípady. Pozorovali sme 34 pacientov s poškodením sleziny súčasnom poranenia (28%). Všetkých postihnutých prevádzkovaný: v prvej polovici l / 2 hodiny, ostatné - v čase od 4 do 60 hodín po prijatí. Zomrelo 14 (40%) pacientov, a všetci boli mnohopočetné poranenia brucha.

V ťažkých Súčasné zranenie bežnými metódami klinického výskumu viac odpisovaný vrstvenie symptómov a znížila závažnosť pacientov. Takže tam musí byť maximálne objektivizácie diagnostickej techniky [Tabuleac` GN, Grassroots AV 1973].

Klinické diagnostické ťažkosti núti lekára na použitie inštrumentálnych metód. V poslednej dobe, spojené zranenia na bruchu, laparotómia Okrem toho, ako je ďalej diagnostické metódy navrhnuté laparoskopia [Tabuleac GN, 1966- Freydus BA, 1970 Savel'ev VS et al, str. 1977- hrnca 3 ., Volkov V. C., 1978- Doktor N. N., Hussain Z., 1973- Lomeli V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, et al.], a to najmä laparocentesis [Dolinin VA , 1971- Berkutov L. II. a kol., 1976- Belachew M., 1976- Davis, J. J., 1976- Perdomo R., 1976, Pan et al.]. Podľa Berkutova pomocou abdominocentesis s uzavretým brušnej trauma pomohol znížiť počet diagnostických chýb v 13 krát, a v súlade s VO Zakurdaeva (1974), je diagnostická presnosť metódy je 95 až 98%.

Samozrejme, Paracentéza neumožňuje všetky diagnostické ťažkosti. To je ďalší bezpečný a rýchlo uskutočniteľný diagnostická metóda, ktorá by mala byť použitá v súlade s klinickým a laboratórnym vyšetrením.

Niet pochýb o tom užitočné, ale nie je tak jednoduchá diagnostická metóda pre pridružené trauma je laparoskopia. Až do nedávnej doby, laparoskopia sa používa hlavne pri chronických foriem ochorení. Nový a relatívne málo študované, je použitie tejto metódy v diferenciálnej diagnostike akútnych chirurgických ochorení a poranení dutiny brušnej. Literatúra poskytuje optimistickejší odhad laparoskopia [hrnca 3. S. et al., J. M. Shapiro, 1974-, 1975- Savel'ev B. S., et al., 1977, et al.].

Avšak, s ťažkou súbežné tvorbe a realizácii lokálne anestetikum, ako komplexného inštrumentálneho vyšetrenia poranenia pneumoperitoneum sotva vhodné, pretože aplikovanej dodatočné zranenia. Pred operáciou, cieľom nie je povinné lokálna diagnostika. Je dôležité vedieť, s alebo bez intraperitoneálnou katastrofy. Táto otázka je takmer vždy dáva odpoveď je jednoduchý a bezpečný spôsob - punkciu. Okrem toho prítomnosť voľnej brušnej krvi alebo črevného obsahu robiť detailné inšpekcie nemožné.

Sme presvedčení, že každá prieskumná laparotomie by malo predchádzať paracentézy. Ak na základe klinických dát a výsledkov laboratórnych testov vylúčiť poškodenie vnútorných orgánov je nemožné, a na laparocentesis punkciu "na sucho", malo by laparocentesis "rast" v laparoskopii. Tieto úvahy nie sú vystavené audit klasickú pozíciu laparotómii ako dôležitý článok reťaze diagnostických metód detekcie poškodenie brušných orgánov. My len zdôrazniť, že v prípade pochybností, laparotómia by mala vždy predchádzať paracentézy alebo laparoskopicky.

EA wagner

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno