Patogenézy, liečba a prevencia lokálnych komplikácií spojených s užívaním Ilizarovův fixátor

Druhy komplikácií. Predĺžená lúče Ilizarovův zariadení v tkanivách dolnú časť nohy a posunutím s non-free kosti štepenie vytvoriť objektívne podmienky pre rozvoj komplikácií špecifické pre túto metódu.

Patria medzi ne:
- zápal mäkkých tkanív absces v mieste, kde sú lúče;
- rozvoj kontraktúr kolenné a členkový kĺby;
- deformácie kostí regenerácia;
- dlhodobá opuchy nôh a nohy;

Znalosť etiológie a patogenézy týchto komplikácií umožňuje chirurgovi správne posúdiť potenciál metódy a prijať zodpovedajúce preventívne opatrenia.

Zápal (absces) mäkké tkanivá v mieste, kde sú lúče. Hlavnými príčinami infekčnými komplikáciami sú:
- poruchy umenie správy lúče a spáliť tkaniva pomocou vysokorýchlostnej
vŕtačky;
- držanie a manipuláciu so lúče cez jazvy-zmenený tkaniva;
- napätie tkaniva na lúče;
- porušenie asepsu v pooperačnom období;
- nestabilita v systéme "stroje. - končatiny"

Všeobecne a miestne (Schéma 32.4.4): dve hlavné skupiny etiologických faktorov môže byť izolovaný.

Schéma 32.4.4. Hlavnými kauzálne faktory pre vznik zápalových komplikácií transosseous osteosyntézy.

Spoločné faktory patrí najmä porúch humorálnej imunity a tkanív.

Lokálne príčiny môžu byť rozdelené do štyroch skupín, spojených s rôznymi faktormi: 1), aby operatsiey- 2) k predĺženiu lúče v tkanivách konechnosti- 3) hodboy- 4) s postupným posunom úlomkov kostí.

Faktory spojené s transakciou. Vrt, nasáva cez tkanív končatín, čo spôsobuje krátkodobý akútny zápal, ktorý je ukotvený na niekoľko dní. Za predpokladu, kľudové okolitých ihiel tkaniva a v neprítomnosti kompresie dlhšie a rýchle zápalového procesu, môže byť spustená spáliť mäkkých tkanív a kostí ihly, ak je výsledok zlé ostrenie a (alebo) MS kostnej ihly príliš pomaly preteká kosti pri relatívne vysokej rýchlosti. Významnú úlohu vo vývoji skorého hnisanie môže hrať špinavej bielizne.

Faktory spojené s chôdzou. Chôdza sa zaťažením na operovanej končatiny impulzu je sprevádzaný mechanickým pôsobením na ihlách steny rany kanála. Pulz kompresie mäkkých tkanív tiež dochádza, ak je dostatok ťažné lúče. Mierne posunutie mäkké tkanivá okolo ihiel nevedú k rozvoju hnisanie, ak je stupeň podráždenia tkaniva nedosahuje prahovú hodnotu, a exsudát z rany sa vyrába v malom množstve a je odstránená otvorom v koži. V prípade, že podráždenie tkaniva je príliš veľký, môže sa rozvinúť do abscesu hovoril Canal Zone.

Nájdenie lúče v tkanivách môže spôsobiť hnisanie v dvoch základných situáciách: chudobné kovové erózie a kontaminácie s bohatou vonkajšou lúčových otvorov končatiny kože.

Faktory spojené s rozptýlenie (kompresia) úlomkov kostí. Konštantný tlak lúče na kožu a hlbšie nachádza tkanivá pravidelne dochádza, keď rozptýlenie (kompresného) kostných fragmentov a priamo závislé na množstvo pohybu lúčov.

Schéma 32.4.5. Mechanizmus vývoja hnisanie pri konštantnom tlaku na stenu lúčov "Hovoril kanál" (vysvetlenie v texte).

Offset ihly vedie ku konštantným tlaku na tkanivo a výskytom ischemických oblastiach. Akútna bolesť a zápal tkanív v okolí ihlu vyvinutý súbežne so vznikom oblasťou nekrózy podkožného tuku. Nerovné posunutie "Spoke kanál" steny končí odstránenie exsudátu otvorom v koži, exsudatívne reakcie a amplifikovanej tkanív. Výsledkom toho všetkého môže byť rozšírenie zápalového procesu (schéma 32.4.5).

Zvyčajne sa zápal začína v podkožnom tukovom tkanive a potom aplikovať na 0,5-1,5 cm okolo ramien. Koža sa podieľa na zápalovom procese neskôr a v menšej miere.

Avšak, ak je doba neprijme primerané opatrenia, potom môže prísť zovšeobecnenie zápalového procesu.

zápalové prevencia komplikácií systém vyžaduje neustále monitorovanie všetkých kľúčových faktorov pre stanovenie pravdepodobnosti rozvoja zápalu tkanív obklopujúcich lúče (schéma
32.4.6).

Schéma 32.4.6. Systém prevencie infekčných komplikácií pri aplikácii vonkajších fixačných prostriedkov.

Voľba spôsobu liečby zápalových komplikácií určí podľa závažnosti a rozšírenie procesu. V počiatočnej fáze zápalu dobrý účinok môže byť získaný pri pitve (dekompresia) zápalového ložiska podľa disekčních okrajov otvoru v koži (trojaký zníženie 0,5-1 cm v uhle asi 120 ° C) v kombinácii s infiltráciou mäkkých tkanív s roztokom antibiotiká širokospektrálny (obr. 32.4.20).

Obr. 32.4.20. Dekompresie zdroj zápalu mäkkých tkanív v oblasti ihiel (a) oddelením okrajov otvoru v koži (b).
Šípky označujú smer šírenia zápalového výpotku.

Pacienti predpísané fyzioterapia (UHF), vykonávať denné obväzy s antiseptiká.

Dekompresnej zápalové kvalitatívne zlepšuje výtokový zápalový exsudát, ktorý v kombinácii s komplexnej liečby podporuje ustupuje a elimináciu infekcie u viac ako 3/4 prípadov.

Vzhľadom k tomu, pozitívnu dynamiku zápalu počas 2-4 dní (nie viac!) Ihly, musia byť odstránené, aby bočné ploche segmentu, v ktorom zápal vyvinuté. Aby bolo možné stanoviť tuhosť stroja nijako výrazne klesal, druhý prehovoril mimo zapáleného tkaniva môže byť vykonávaná v prípade potreby.

Vývoj kontraktúry kolena a členku kĺbov. Podľa A.V.Shumilo (1997), iba bežnou komplikáciou je rozvoj kolenných kontraktúr (6,3%), členku (39,2%) zo spojov alebo ich kombinácie (18,9%).

Koleno flexia kontraktúra vytvorené hlavne v mieste tibiálne kostného defektu vo svojej strednej a hornej tretiny. Dôležitým rysom týchto kontrakcií je pomerne rýchlemu obnoveniu pohybu kĺbu po odstránení zariadenia.

Kontraktúra členkového kĺbu sú vždy spojené v prírode a vyskytujú sa vo väčšine obetí (58,1% z A.V.Shumilo). Trvalý charakter berú len v mieste kruhovej vady alebo plnením osteotomia v spodnej tretine holennej kosti, ako aj veľkosť kruhového kostného defektu viac ako 8 cm. To naznačuje, že základom pre vývoj kontraktúr kolenné a členkový kĺby je viac ako jeden proces (Schéma 32.4. 7).

Schéma 32.4.7. Mechanizmy rozvoja kontraktúr kolenného a členkových kĺbov pri dlhodobom užívaní vonkajšej fixácie do nohy.

Mechanizmy vývoja kontrakcií. Prvý krok v patogenéze kontraktúr vo väčšine prípadov je blokovej lúče mäkkých tkanív prvky kinematických reťazcov postihnutej končatiny. Pri vykonávaní lúče cez šľachy je úplne zablokovaný. Svalová môže vypuknúť ihly a tým čiastočne blokovaná.

Je známe, že najväčší rozsah pohybu a zároveň znižuje svaly majú ich časti, ktoré sú umiestnené v najväčšej vzdialenosti od východiskového bodu svalu. To je dôvod, prečo ďalej od východzieho bodu svalu prechádza vrt, vo viacerých, že je schopný blokovať funkciu kinematického reťazca.

To vysvetľuje známu skutočnosť, že rokovania ešte významného počtu lúčov v hornej tretine nohy (v mieste bližšom kostného defektu), pomerne zriedka vedie k trvalej ťažkej kontraktúry v členku. Účinok týchto rovnakých ihiel mäkkých tkanív prvky kinematického reťazca poskytuje pohyb kolená, relatívne malé, pretože hlavných zdrojov šľachy pohybov (štvorhlavého femoris a zadnej skupine) zostávajú v podstate bezo zmeny.

Úplne iná situácia nastane, ak je poloha defektu tibie a zameranie osteomyelitídy v stredu, a to najmä v dolnej tretine tíbie. Podrž lúče vždy v tej či onej miere šliach blokuje prednej skupiny svalov alebo samotných svalov vo svojich vzdialených častí. Následné stanovenie jazva adhéziou medzi prvkami kinematického reťazca a okolitých tkanív (vrátane kostí) sa vyskytuje vo väčšom rozsahu, než v predĺženej dobe fixácie končatiny v aparáte.

Základná úloha blokovať pohyb členkového kĺbu môže hrať aj faktory, ako je dlhšia doba fixácie nohy pri nízkych defektov holennej kostí zapojovaním prvkov kinematického reťazca v zápalovom procese v ohnisku osteomyelitídy a, samozrejme, ich priameho poškodenia počas počiatočného úrazu a následnej operácii operácie.

Preto nájdenie zariadenia na holennej kosti, najprv najprv obmedzuje aktívny a pasívny pohyby, a to predovšetkým v členku. Tak, v kapsuli kĺbe vyvolalo sekundárne degeneratívne-dystrofické zmeny, nakoniec spôsobí jej trvalé zjazvenie a kontraktúra formáciu.

Po druhé nasáva cez lúče tkanivo segmente postupne vytvárať ďalšie body fixácie musculotendinous reťazcov a ich blokáda postupne.

špeciálny prefix odnímateľný distálnej krúžok, ktorý, pomocou gravitačné sily končatín a posunutím štít podporuje rozšírenie segmentu môžu byť použité na zníženie závažnosti kolenných kontraktúr. Aby bolo možné držať nohu priemernej fyziologickej polohy u všetkých pacientov bezprostredne po operácii by mal byť použitý podstopniki gumové tyče (obr. 32.4.21).

Obr. 32.4.21. Vzhľad končatiny pacienta a spôsob formovania správnu inštaláciu končatiny v kolene a členku kĺbov.

Prax ukázala, že liečba pacientov s osteomyelitídy a veľkých kruhových defekty tibie (8 cm) alebo väčší stupeň kontraktúry členka je takmer nevyhnutné. Otázkou je len to, ako trvalý charakter majú a aká bude intenzita čítača kontraktúry po období rekonvalescencie pacienta.

Deformácia kostí regenerovať. Podľa AVShumilo malé deformácie regenerovať (5-10 ° C), dochádza takmer vo všetkých prípadoch, keď je regenerát holennú kosť je dlhšia ako 7-8 cm. Významnejšie dĺžka regeneráciu holenná kosť, tým vyššia je pravdepodobnosť, že jej zakrivenie.

Mechanizmy deformácie regeneráciu kosti. Základom deformácie kostnú regeneráciu, je vplyv silných predpínacích síl rôzneho pôvodu na fragmenty tíbie. Po štarte rozptýlenie vo vonkajšom fixačnom zariadení na fragmentov kosti začnú prevádzkovať svoju magnetickú silu kvôli hustej tkaniva a svalov pripojiť ku kosti.

V sagitálnej rovine - je v prvom rade perioste a musculus soleus je pripojená k zadnej plochy tibie (obr 32.4.22.).

Obr. 32.4.22. Výskyt ovplyvnenie moment a deformácie na regeneráciu kosti v sagitálnej rovine (b) pre rozšírenie holennej rozptýlenie na svojej hornej tretina (a).
Smer sily: Ravf - smerom k rozptýleniu a AVF- F1 - smer kontrakcií štvorhlavého svalu bedra- F2 smere kontrakcie svalov, ktoré sa pripájajú k zadnej ploche holennej kosti, a uhol deformácie regenerovať.

Významná pevnosť v ťahu má mezikostní membránu a tkanív obklopujúce lýtkovej kosti. Drží zadnsnaruzhnye a vonkajšej časti kosti (obr. 32.4.23). Predpínacie pôsobenie momentu amplifikovaná štvorhlavého femoris v sagitálnej rovine.

Obr. 32.4.23. Výskyt ovplyvnenie moment a deformácie k regenerácii kosti vo frontálnej rovine (b) pre holenná kosť distrakční predĺženie v hornej tretine (a).
Smer sily: Favf - smer rozptýlenie v F1 AVF- - zmierňujúce vplyv mezikostní peregorodki- F2 - moderovanie vplyvom husté tkaniva a svalov obklopujúce lýtkové kost- a - uhol regenerované deformácie.

Významné lúče tlak na špongiózne kosti erupcie často vedie k kostného tkaniva, čo v kombinácii s lúčov deformácie sa prejavuje typický posun proximálneho fragmentu: s uhlom otvorenia vpredu a smerom von (obr 32.4.24.). Tento proces je značne urýchlený u pacientov s ťažkou osteoporózou holennej kosti, ktorá je známa, že je častým dôsledkom dlhodobej nečinnosti funkčné končatiny.

Obr. 32.4.24. Schéma pôsobenia hlavných síl pri rezaní ihla fragment kosti proximálnej holennej kosti (b).
Fi - smer kontrakcie štvorhlavého bedra- f2 - smeru zníženie soleus myshtsy- F3 - smer výbuchu a tkanív kosti - fragment posunutie uhol kosť na ihle.

Je dôležité poznamenať, že deformácia regenerát kosti dochádza predovšetkým pri jeho umiestnení v hornej tretine holennej kosti, keď je proximálny fragment pevné iba v jednom kruhovom systéme. V tomto prípade je významná hodnota rozptýlenie dokonca aj troch lúčov nemôže udržať fragment je v správnej polohe.

Na druhej strane, je výskyt deformácia kosti regenerovať v dolnej tretine tibie je extrémne vzácna a zvyčajne dôsledkom nedostatočnej kontroly zo strany lekára.

Zabránenie deformácie regenerované kosti. Existujú nasledujúce hlavné oblasti zabránenie posunutiu proximálneho fragmentu tíbie v aparáte Ilizarovův:
1) fixácia v proximálnom fragmentu proximálneho kruhu aspoň troch lúčov;

2) vykonávajúci montáž lúčov a proximálnej krúžok zariadenia na určené miesto nadmerná malom deformáciu v uhle 5-10 °, otvorený v zadnej časti v sagitálnej rovine a pod uhlom 5-10 °, otvoriť smerom dovnútra, vo frontálnej rovine;

3) vytvorenie dodatočných kostnej fixačných bodov otlomka- tento problém môže byť riešený dvoma spôsobmi:
a) vykonávať ďalšie lúče na zachytenie v predĺžení koľajniciach, ktoré sú umiestnené do kruhu;
b) inštalácia ďalšieho krúžku v proximálnom fragmentu.

Tieto techniky podstatne zvýšiť spoľahlivosť fixácia proximálneho fragmentu, však nie je vždy možné, a nedávajú absolútnu záruku zabrániť deformácii regenerovať.

V roku 1989 A.V.Shumilo navrhli použitie technicky jednoduchému triku, aby lepšie riadiť proximálnej fragment v prípade jeho prepustenia. To spočíva v tom, že predná plocha proximálnej tibie kostí na vzdialenosť 2-4 cm distálne sagitálnej rovine kruhu sa koná na začiatku do konca hĺbky 1-1,5 cm skrátených zaostrovanie vrt. Tento lúč je pripevnená k prstencu pomocou ofsetové dosky (obr. 32.4.25). Vytvoril tým tuhšia štruktúra ďalej stabilizuje fragmentu proximálnej holennej kosti.

Obr. 32.4.25. Dodatočná stabilizácia krátke proximálnej fragment holennej kosti A.V.Shumilo (1997).

Dlhé nohy a nohy edém vyskytujú v 100% prípadov, a tam sú niekedy ešte dlho po odobratí zariadenia (až 6 mesiacov alebo viac). Najčastejšie edém objavujú 1-2 týždne po zmiešaní APS a najmä zvýšená zvýšením zvislé zaťaženie končatiny po odstránení zariadenia.

Mechanizmy edém. Počiatočný vývoj spôsobuje napúčanie po dlhšom znehybnenie dolnej končatiny sa považuje, na jednej strane, neúčinnosť oslabený "svalovej pumpy", na druhej strane - zvýšením permeability cievnej steny, prispôsobený pre neprítomnosť zodpovedajúce zaťaženie na menšie hydrodynamický krvného tlaku.

Avšak okrem týchto základných, faktorov, ktoré majú vplyv na končatiny tkaniva na ďalšie dve skupiny dôvodov: 1), týkajúce sa vlastností vonkajšie fixačné prostriedky a 2), spojené s poškodením primárnou tkaniva a následné operácie (schéma 32.4.8).

Schéma 32.4.8. Patogenetické faktory určujúce rozvoj edému, nohy a nohy, zatiaľ čo predĺženie tibie pomocou vonkajších upevňovacích zariadení.

To znamená, dlhodobé užívanie mäkkou handričkou na dolnej končatine umiestnenie úrovni prsteňov sú predmetom neustáleho pôsobeniu mnohých lúčov (priemerný počet - 10). Táto akcia môže byť statický (s stabilnej polohy lúčov v mäkkých tkanivách a v neprítomnosti pohybe) a dynamická (pri vykonáva rozptyľovanie alebo posunutie kostných úlomkov).

Statické lúče účinok sa prejavuje v chronický zápal obklopujúce ihiel nevyjádřeného tkaniva, ktoré v konečnom dôsledku vedie k vytvoreniu kruhového sklerotické manžety. Súdiac podľa prevahou jizevnatých zmien na koži, ktoré zostávajú na celoživotné lúče výstupnej oblasti a majú priemer asi 1 cm, celková plocha sklerotických tkanivových zmien v segmente môže byť docela významný.

Stupeň ihiel trauma tkanív podstatne zvyšuje počas rozptýlenie, ako aj rozvoj miestnych infekčných komplikácií.

Napínacie tkanina štruktúry s rôznymi hustotami a pružnosti (koža, fascie, svaly, šľachy, nervy, cievy), v priebehu rozptýlenie tiež ovplyvňuje mikrovaskulárnych, zhoršenie jeho celkovú priechodnosť.

Napokon, ďalší priesečník jednej z fragmentov tibie (alebo dokonca dva) vedie k zastaveniu (dočasné alebo trvalé), venózny odvodnenie cez cievach útlmu priestoru.

Dohromady to značne obmedzuje dráhu odtoku krvi a tkanív tekutiny z distálnych koncov, ktorá sa prejavuje tým, opuchu nôh a chodidiel. Najčastejšie sa vyskytujú v priebehu rozptýlenie a pretrvávajú po dobu niekoľkých mesiacov po odobratí zariadení.

A konečne, významnú úlohu vo výskyte poruchy periférneho obehu, môžu hrať často rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív a cievnych zväzkov v primárnej poranenia a následnej operácii.

Prevencia. Varovanie edém distálnej končatiny je možné len v obmedzenej miere, pretože nevyhnutne vznikajú hlavné patogenetické faktory rozptýlenie predĺženie tíbie. Avšak, miera opuchu môže byť znížená o realizácii týchto opatrení:
- skrátenie doby a veľkosti rozptýlenie úlomkov kostí za použitia dvoch alebo troch alebo osteotomia obnovy separácia kruhový defektov holennej kosti do dvoch stupňov (až 8 cm, v každej fáze);
- redukciu na optimálneho počtu vedená mäkkých tkanív lúčov;
- prevencia infekčných komplikácií;
- Včasné zaťaženie dávkovanie na končatiny.

Významnú úlohu v liečbe opuchov nôh a nohy po odstránení vonkajšieho fixátoru môžu zahrať fyzikálnych techník terapie, a najmä, masáže, obklady, spolu s nosením pančúch.

výsledky liečby

Dlhoročné skúsenosti domácich chirurgov ukázali, že táto metóda je obmedzená Ilizarovův kostných plastov je veľmi účinný pri liečbe pacientov s tibiálne defekty. Podľa A.V.Shumilo, izolovaný využívanie externých fixačných zariadení u pacientov s osteomyelitídy a tibiálne vady viedli k predĺženiu úlomkov kostí a ich fúzie vo 97% prípadov. Osteomyelitídy bola odstránená v 92% prípadov. V rovnakej dobe, neúplné predĺženia úlomkov kostí sa dosiahla u 42% prípadov.

Podľa niektorých metód chirurgovia nonfree kostných Ilizarovův plastických hmôt má nasledujúce špecifické nevýhody, obmedzenie jeho rozsahu:

- metóda vyžaduje špeciálne školenie chirurga a pracné, treba chirurg dostane veľa času udržiavanie zariadení v správnej a bezpečné pre stav pacienta;

- po celú dobu pobytu v zariadení pacienta musí byť prevádzkovaná pod dohľadom lekára alebo iné pripravené v tejto oblasti a informovať o anamnéze pacienta, predchádzajúce fázach liečby a plány do budúcnosti; (X-lúče a tak ďalej.)

- dlhodobé užívanie Zariadenia na vonkajšej fixácie vedie k špecifickej komplikácie spojené s tým, že v tkanivách končatiny kovových drôtov (zápalových komplikácií, rozvoj spoločných kontraktúry, deformačné regenerátu, opuchy a tak ďalej.) - ich vývoj je zvlášť pravdepodobné, že (a v niektorých skupín pacientov prichádza až do 100%) a pri predĺžení rozptýlenie úlomkov kostí, ktoré vyžadujú pohyb výpletových drôtov na končatiny tkanivá;

- so zreteľom na skutočnosť, že liečba pacientov s využitím vonkajších upevňovacích zariadení často trvá 8-12 mesiacov alebo viac, všetky tieto faktory majú na psychiku pacienta majú významné nepriaznivé účinky, čo často vedie k predčasnému odstráneniu zariadenia;

- možnosť samostatného použitia metódy chreskostnogo osteosyntézu dramaticky znížená v kombinácii defekt holennej kosti s vadou alebo rozsiahlych jaziev mäkkých tkanivových zmien v porazheniya- zóne s kruhovými defektov holennej kosti nad 8-10 cm, použitie tejto metódy je sprevádzaný rozvojom rôznych miestnych udalostí v 100 % pacientov;

- spôsob Ilizarovův je neúčinný v kombinácii tibiálne vád významný (najmä rozmery presahujú kostného defektu) defektov mäkkých tkanív na porazheniya- možnej úrovni spôsob nístejová výrazne zvýšiť použitím Externé fixačné zariadení v kombinácii so súčasnými metódami transplantačných perfundovaného tkaniva komplexy (ostrovček a voľný a mäkké tkanivá kostné štepy).

Skúsenosti ukázali, že predĺženie tibie viac ako 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo vyžaduje liečbu, a vedie k tvorbe ťažkých členku kontraktúr v 100% prípadov. Funkcia nohy valcovanie výrazne zhoršuje. V dôsledku toho sa na konci liečby, pacient zotavil s anatomickým kontinuity holene nedostane príležitosť k normálnemu fungovaniu končatín kvôli ťažkým syndrómom bolesti a potrebu používať ortézu, aby sa zabránilo prekládky zlomenín regenerovať kostí.

To je dôvod, prečo, keď následky vážnych zranení shin, kedy rozsiahle defekty tíbie v kombinácii s rozsiahlymi zmenami jazva mäkkých tkanív, niektorí pacienti nemusia byť optimálne rekonštrukčné amputácia predkolenia s vytvorením pni s oporosposobnosti koncovým povrchom.

V tejto situácii, operácia by nemala byť vnímaná ako ochromujúce, ktorý premení postihnutého pacienta, ale naopak, ako redukcia, ktorá zmení so zdravotným postihnutím telom človeka.

Široké použitie externých fixačných zariadení v plastickej a rekonštrukčnej chirurgii končatín nechá ohriať k týmto záverom:

- spôsob Ilizarovův je vysoko účinný v holennej kosti vady až do 6-8 cm v uspokojivom stave mäkkých tkanív v léziu a nedostatok významných kostných fragmentov sklerózy, rovnako ako u pacientov s defektami mäkkých tkanív, ak sa ich rozmery nepresahujú rozmery kostného defektu;

- použitie Zariadenia na vonkajšej fixácie v jednoduchej úprave, je vysoko účinný spôsob prevencie krátko po transplantácii komplikácie voľný a non-free komplexné klapky, ako transplantované tkanivo, a zosietené alebo posunutie nádob môžu byť bezpečne chránené pred vonkajším stlačenia;

- v zložitejších prípadoch je účinnosť non-free pomocou Ilizarovův kostných plastov môže byť výrazne zvýšená, a indikácia pre jeho použitie rozšírený v súbežných operácií, ktorých cieľom je dobre perfundovaného transplantáciu tkaniva do lézie.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno