Hemoragický šok v pôrodníctve: núdzovú pomoc, stupeň ošetrenie, Známky, príznaky príčiny

Veľký počet komplikácií, ktoré sú popísané v tejto príručke, tak či onak spojené s pôrodnou krvácania.

Fyziologické zmeny počas gravidity

Jedným z mechanizmov fyziologického prispôsobenie na priebeh tehotenstva, je zvýšiť BCC asi 40%, v dôsledku čoho je poskytovanie utero-placentárnu prietoku krvi, rovnako ako prípravu tehotných žien za straty krvi pri pôrode. Fyziologická strata krvi počas pôrodu vaginálne a cisárskeho rezu je asi 500 a 1000 ml, v tomto poradí, a zvyčajne nesie zdravé tehotenstvo. Avšak pôrodná krvácanie často vyvíja rýchlo a môže byť nebezpečné, ak je súčasné anémia, dehydratácia následkom predĺženia pôrodu, alebo znížiť 35 BCC a zúžený intravaskulárnej priestor v dôsledku preeklampsie.

Ďalším dôležitým parametrom je rast a telesnej hmotnosti pre tehotné a preto bcc (netehotných žien, to je 70 ml / kg, pre výpočet hmotnosti môže byť tiež v kilogramoch delené 14). Tak BCC žena vážiaca 50 kg a 80 bude 3500 a 5600 ml, v danom poradí. Počas tehotenstva, sa zvýšením BCC až 40% priemeru je približne 100 ml / kg- teda pre pacientov s telesnou hmotnosťou 50 až 80 kg BCC OK - 5000 a 8000 ml, v tomto poradí. Pacient nízkeho rastu v prítomnosti svojho krvné straty anémie u 1000-1500 ml bude ťažké vydržať, a pacient normosthenic telo bez anémia - pomerne ľahko.

Patofyziologické reakcie na krvácanie

Závažné krvácanie, sprevádzané hypotenziou, vyvoláva masívne uvoľňovanie katecholamínov a stimulácia baroreceptorov, čo vedie k zvýšenej sympatické aktivity a nasledujúce dôsledky:

zvýšenie srdcového výkonu zvýšením frekvencie a silu srdcovej kontrakcie;
pričom sa dodávka krvi do životne dôležitých orgánov zníženie prívodu krvi do iných orgánov selektívne periférne arteriol zúženie;
žilovej kŕče, čo vedie k krvné autotransfúziu kapacitancie ciev;
zníženie hydrostatického tlaku v kapiláre v dôsledku periférnej vazospazmus, čo spôsobuje impregnáciu extracelulárnej tekutiny a môže zvýšiť intravaskulárneho objemu. Zvýšené hladiny aldosterónu a antidiuretického hormónu spôsobujú zadržiavaním sodíka a vody v obličkách.

Tieto opatrenia sú zamerané na zlepšenie srdcovej vyhodenie, udržiavanie krvného tlaku, obnoviť intravaskulárnej objem a poskytuje perfúziu tkanív. V tejto fáze, ak je krvácanie zastavené a prietok krvi obnovený, rozvoj šoku je úplne reverzibilné bez následkov. Avšak, v prípade, že krvácanie pokračuje, tieto mechanizmy nemusia poskytovať dostatočnú cirkuláciu, zníženie prekrvenia tkanív, vývoj tkanivové hypoxia a metabolická acidóza, poškodenie buniek a nakoniec smrti. Metabolické produkty vytvorené v dôsledku hypoxie, poškodenie kapilárne bunky, čo vedie k ďalšiemu zníženiu objemu plazmy, as strata kvapaliny dochádza prostredníctvom poškodených stien kapilár. Dlhšie hypoperfusion periférnych orgánov môže viesť k rozvoju patologických procesov v pľúcach, obličiek (akútne tubulárna nekrózy a kôry), pečene, hypofýzy (Sheehan syndróm).

Vzhľadom k tomu, diastolický krvný tlak klesá, vencovitých tepien v nebezpečenstve zlého prekrvenie, čo vedie k infarktu hypoxiou a srdcovým zlyhaním. Vyjadrené poškodenie hypoxické tkaniva a uvoľňovanie metabolitov môžu zahŕňať rozvoj DIC.

Symptómy a príznaky hemorrhagic šoku v pôrodníctve

Zúženie periférnych arteriol bude udržiavať normálny krvný tlak v materskom krvácania ranej fáze, ale môže znížiť prietok krvi. Tak, zhoršené tepová frekvencia plodu môže byť včasným varovným signálom cievneho dekompenzácia svojej matky.

Klasické skoré príznaky varovné hemoragickej šoku - zmeny vitálnych funkcií, ako je tachykardia, hypotenzia, tachypnoe a známky nedostatku kyslíka. Okrem týchto príznakov v priebehu vyšetrenia kože, mozgu a obličiek môže odhaliť klinické príznaky hypovolémiou, pretože cieľové orgány sú najcitlivejšie na zníženie perfúzie a hypoxii. Hypoperfúzie a hypoxia v cieľových orgánoch majú nasledujúce klinické prejavy:

Koža: potenie, zimnica, bledosť, cyanóza. Klinicky významné známky prekrvenie pokožky je doba plnenia kapiláry. Je ľahké odhadnúť, stlačil až 5 s klincom na paltse - ak dostatočné perfúzie, farba nechtov je obnovená do 2 sekúnd;
Mozog: Duševný stav (úzkosť, strach, agresia, strnulosť a kóma);
Obličky: oligúria a anúria.

Existujú tri stupne závažnosti hemoragickej šoku.

Easy - strata 10-25% BCC. Symptómy: tachykardia a hypotenzia, spoločne s malým poklesom perfúzie orgánov a tkanív, ktoré nie sú nevyhnutné, ako je napríklad koža, tukového tkaniva a kostrového svalstva. Pri zastavení krvácania v tejto fáze je dobrá kompenzácia obehu, takže dostatočné intravenózna kryštaloidy a transfúzie krvných zložiek nie je nutné.
Priemerný - strata 25-40% BCC. Znaky: znižuje prekrvenie životne dôležitých orgánov v dôsledku periférnej vazokonstrikciou, ktorá je obvykle prejavuje tachykardia, hypotenzia, tachypnoe, studenú kožu a oligúria. To si vyžaduje intravenózna kryštaloidnej a zložky krvi.
Váha - strata > 40% BCC. Tento život ohrozujúci stav so všetkými klinickými prejavmi šoku v jeho najextrémnejších foriem. Hlavným príznakom závažnej hemoragickej šoku je absencia pulzácií radiálne tepny, čo naznačuje pokles systolického krvného tlaku < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Liečba hemoragický šok v pôrodníctve

V prípade ťažkou stratou krvi, musíte najprv nájsť zdroj a zastaviť krvácanie. Je dôležité vykonávať krvné transfúznej prípravky. Zásady starostlivosti o pacientov s hemoragický šok jednoduchý - na udržanie a obnovenie BCC pre prekrvenie a okysličenie tkanív. Jednoduchý "pravidlo 30" - hlavným princípom liečby:

strata < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
nevyhnutná na udržanie hladiny hematokritu > 30%;
nevyhnutné pre udržanie úrovne diurézy > 30 ml / hod.

princípy IZ, sú nasledujúce.

Udržanie priechodnosti dýchacích ciest a doplnkového kyslíka cez masku. U závažného šoku, je pacient v bezvedomí môže vyžadovať intubáciu a mechanickú ventiláciu. Pri resuscitácii tele tehotnej ženy musia byť naklonený doľava (15-30 °).

Udržiavanie telesnej teploty pacienta. Liečba sa vykonáva v teplom prostredí, intravenózne podávať len teplé riešenie (funkciu krvných doštičiek a aktivitu faktorov zrážania krvi pri nízkych teplotách je potlačená).

Žilová prístup na tých správnych rukách, dvoma lokalitami. Ak bol neúspešný normálny žilovej prístup, je nutné cévková cubital žilu alebo veľké safény nohu. Intravenóznej katéter by mali mať priemer 14 g, ako prúd tekutiny je úmerná priemeru kanyly, tak bude kryštaloidnej infúzie nastať 2 krát rýchlejšie prostredníctvom priemeru kanyly 14 g, pomocou kanyly než 18 G.

intravenóznej kryštaloidy - metódou voľby v resuscitácii hypovolémiu podmienok. To môže byť jedným z riešení, izotonických - Ringerov laktát alebo Ringer fyziologický roztok. Crystalloids poskytujú rýchle zvýšenie plazmatického objemu, ale aj rýchlo mizne obličkami a sú distribuované v extracelulárnom médiu, sa stráca tak 80% objemu. V súvislosti s touto potrebou rýchlo teplý roztok transfúzia kryštaloidnej vo výške 2-3 násobku odhadovanej straty krvi. Crystalloids nepodporujú koagulácie a okysličenie, ale môže rýchlo a na krátku dobu k obnoveniu objeme, takže zavedenie týchto liečiv môže byť dostatočná pre pacientov s miernym hemoragickej šoku, v ktorom je krvácanie rýchlo zastaviť. V ostatných prípadoch môže kristaidy podporiť BCC tak dlho, kým nebude k dispozícii pre transfúziu krvných produktov. Udržiavanie bcc perfúznej roztoky, aj keď väčšie rozvoj anémie v dôsledku riedenie, je lepšia ako neprítomnosť perfúzie všeobecne. Možno, že budúci výskum ukáže, že hypertonické roztoky môžu mať priaznivý vplyv na otváracej liečbu pacientov s akútnou hemoragickej šoku.

Video: traumatický šok

koloidné roztoky Sú alternatívou k kryštaloidnej. Obsahujú metabolity deriváty, 5% albumín a frakcie plazmatických bielkovín (plazmanat) alebo umelé koloidy - hydroxyetyl (pentaspan) a želatínu (gelofusin, gematsel). Skôr používané dextran (makrodeks, reomakrodeks) už nie je odporúčané, pretože že nepriaznivý vplyv na funkciu doštičiek, zmeniť výsledky vyšetrenia na konzistenciu a v zriedkavých prípadoch spôsobiť závažné anafylaktickej reakcie. V koloidné roztoky majú výhodu - sú dlhšom pobyte v krvnom riečisku, ale vo veľkom množstve sa môže rýchlo šíriť v extracelulárnom priestore. Keď sú podávané kryštaloidnej extracelulárnej tekutiny je zvyčajne pomerne rýchlo vstrebáva, zatiaľ čo koloidy budú uložené v tele a môže byť, napríklad, pre zvýšenie pľúcny edém, kreslenie viac tekutiny do medzibunkového priestoru. Kombinácia hemoragickej šoku a gestózou je ženské telo je veľmi citlivé na preťaženie ako kryštaloidy a koloidov, ku ktorej dochádza v dôsledku kombinácie vazospazmu a deplécia intravaskulárneho objemu, hyponatriémia a zvýšenú vaskulárne permeabilitou. Tak, pacient s ťažkou preeklampsia / eklampsia, preeklampsia / a hemoragickej šoku vyžaduje starostlivé správy kryštaloidy a koloidov a sledovanie CVP a tlak v zaklinení v pľúcnej tepne regulovať bezpečné obnovenie BCC.

Crystalloids sú lieky voľby v počiatočnej etape- potrebného rýchleho nástupu podávanie v objeme 2-3 litrov. V prípade, že krvné produkty nie sú k dispozícii a požadovanej úvodnej kryštaloidnej presahujúci 3 l, aby sa udržala BCC môžu byť podávané koloidy. Pri priraďovanie albumín je potrebné vziať do úvahy jeho vysokú viskozitu, a preto sa zriedi roztokom chloridu sodného a podávať prostredníctvom katétra s veľkým priemerom.

Video: Vignesh K - Kongestívne srdcové zlyhanie

V prípade, že krvácanie stredne ťažké a ťažké, navyše k indexu obnovenie intravaskulárneho objemu, veľmi dôležitý ukazovateľ kyslíka kapacitu krvi. Hematokritu balených červených krviniek, je 70 až 80%, a to obnovuje kapacitu transfúzia krvi kyslíkom, zatiaľ čo podávanie kryštaloidov alebo koloidov zaisťuje doplňovanie BCC. Erytrocytov hmota má vysokú viskozitu, preto optimálne pridať 50-100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného na každú dávku, aby sa uľahčilo rýchle transfúziu. v prípade núdze môže byť nalial dve dávky 0 (1) Rh-negatívna červených krviniek hmoty (univerzálny darca krvi). Avšak, darcovia plazmy od 0 (1) Rh-negatívna krvná skupina môže obsahovať anti-A a anti-B protilátok, ktoré by reagovali s A a B-buniek u príjemcu na druhej krvnej skupiny. Takmer vždy je čas pre stanovenie pacientovej krvnej skupiny a Rh-faktor, a preto vhodné transfúziu krvi bez testovania kompatibility. vo väčšine prípadov, je doba pre určenie krvnej a prítomnosť protilátok, ako aj vzoriek, ktoré majú byť kompatibilné dostatok (20 minút). Je dôležité, aby transfúzie zložiek krvi boli v teple. Pre ohrev krvných produktov, existujú rôzne elektrické spotrebiče s termostatmi. Ak tomu tak nie je, je možné vykonávať rozmrazovanie vo vodnom kúpeli pri teplote 37-40 ° C, Teplota vody by nemala presiahnuť túto úroveň, v opačnom prípade dôjde k hemolýze. Teplota vody v zásobníku sledovať s teplomerom a ak je to potrebné, pridaním teplej vody, ako je tepelné straty pri zahrievaní krvných produktov je značná. V prípade, že kapacita je obmedzená, teplota vody môže byť tiež hodnotená pomocou lakťa ako pri kontrole teploty vody v kúpeli pre dieťa.

Je nesmierne dôležité, aby sa zabránilo podchladeniu. Intravenózne tekutiny spôsobí transfúzne studenej zimnica, ktoré môžu zvýšiť spotrebu kyslíka. Okrem toho, hypotermia má negatívny vplyv na aktivitu koagulačných faktorov, citrátový metabolizmu, a laktát draselný. V extrémnom prípade, transfúzie krvných produktov pri teplote pod 30 ° C môže dôjsť k komorovú fibriláciu a zástavu srdca.

Koagulopatia chov začína predovšetkým po podaní 5 dávok červených krviniek. To znamená, že základné pravidlo je podávanie 1-2 dávok čerstvej zmrazenej plazmy (FFP) na každých 5 dávok RBC. Okrem toho, každá 15 dávky RBC by mala zodpovedať krvných doštičiek 5 dávok.

Pozorovanie v hemorrhagic šoku v pôrodníctve

S rozvojom hemoragickej šoku je dôležité čo najskôr prilákať kvalifikovaných pracovníkov. Okrem toho, ak je to možné, je vhodné vykonať konzultáciu hematologist. V závislosti od veľkosti krvnej straty a dostupnosti zariadenia môžu vyžadovať tieto druhy kontroly:

tlakový senzor krvi, tepovej frekvencie, dýchanie a telesnej teploty;
Inštalácia močový katéter, aby posúdila a udržiavať diurézu oligúria > 30 ml / h;
odhad hladiny hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek a koagulačných faktorov vo vhodných intervaloch, vzhľadom k tomu, že tieto čísla nepredstavujú ostré zmeny, ale potom, čo dlhodobý trend môže indikovať;
počúvaním pľúcny edém určiť ich príznaky;
pulzné oximetria, poskytujúci údaje o týchto dôležitých ukazovateľov, ako je srdcová frekvencia a saturácia kyslíkom;
priebežné sledovanie činnosti srdca plodu pred narodením. Ako bolo uvedené vyššie, v prípade, že plod nebude dochádzať k hypoxii, materská okysličenie je uspokojivý;
v niektorých prípadoch, môže vyžadovať viac komplexné riadenie invazívne metódy, ako je napríklad sledovanie krvného tlaku, centrálny venózny tlak a tlak v zaklinení v pľúcnej tepne. To je dôležité najmä v prípade kombinácie ťažkej preeklampsia alebo eklampsia / eklampsia s hypovolémiou.