Bolesť v nohách v priebehu tehotenstva, vzdá, čo má robiť, ako sa správať?

Vo Veľkej Británii, pľúcna embólia - hlavnou príčinou úmrtí matky. Je zrejmé, že primárne ochorenie - trombóza hlbokých žíl dolných končatín.

Avšak, počas bolesti tehotenstva v nohách a opuchy sú pomerne časté a môžu mať vážny dôvod. opuchy nôh v dôsledku žilovej nedostatočnosti nie sú nebezpečné. Táto patológia sa prejavuje bolesťou, tiaže v nohách, nočné kŕče a parestézia, ao potrebe ďalšieho skúmania. bolesť Pretože v nohách môžu byť infikované kŕčových žíl a povrchovej tromboflebitídy. Časté benígne príčiny bolesti a opuchy nôh - dlhý polohu sedenia a státie (dlhé lety, automobilové výlety).

Bolesti a opuchy nôh počas tehotenstva môže byť príznakom preeklampsie spojené so zvýšeným krvným tlakom a proteinúriou. Tesne pred narodením, opuch zistená takmer u všetkých žien.

Fyziologické zmeny spojené s tehotenstvom, vedú k posunu hemostatickú rovnováhu v prospech trombózy a hyperkoagulovatelnosti. V dôsledku tejto zmeny v tehotenstve všetky zložky triády Virchow - koagulácia, poškodenie cievnej steny a prietoku krvi zmeny. Tým sa žilové tromboembolické ochorenie je závažné a potenciálne život ohrozujúce komplikácie. Ak je bolesť / opuch dolných končatín alebo bolesti na hrudníku / dýchavičnosť by mali byť skúmané identifikovať ženu hlbokej žilovej trombózy dolných končatín alebo tromboembolické choroby. Zdá sa, že v podozrení venózneho tromboembolizmu u tehotných žien lekári nie sú ochotní plne skúmať ženu.

Príčiny bolesti a opuchy nôh v tehotenstve

• Nárast v dĺžke trvania tehotenstva
• Predĺžené sede alebo v stoji
• žilová nedostatočnosť
• Preeklampsie s hypertenziou a proteinúriou
• Infekcia (povrchová tromboflebitída)
• cysta ruptúra ​​pekársky (podkolenná Bag)
• Obštrukcie lymfatických ciev (adenopatia)
• Prestúpil hlboká žilová trombóza
• Ordinácie brušnej / panvovej
• História zranenia
• Vek, obezita
• Súbežná ochorenia (srdcové zlyhanie, ochorenie pečene / obličiek)
• Príprava (napr., Blokátory kalciových kanálov, antidepresíva)
• Hlbokej žilovej trombózy / venózny tromboembolizmus (prvý odhalil)

prehľad

Prokoagulačnej fyziologické zmeny počas gravidity

• Zmena Progemostaticheskie - skrátená doba zrážania:
• zvýšená koncentrácia fibrinogénu zvýšená koncentrácia faktora VIII a iných zrážacích faktorov
• Znížená systémový fibrinolýza - pomalé rozpúšťanie zrazeniny:
• zvýšená koncentrácia inhibítora aktivátora plazminogénu zníženou koncentráciou proteínu S - rôzne efekty
• Zvýšená koncentrácia proteínu C - rôzne efekty

Klinické a diferenciálnu diagnostiku na základe:

• histórie (vrátane rodinnej anamnézy, ďalšie rizikové faktory);
• inšpekcie a fyzická prehliadka;
• počiatočné skríningové testy;
• podporu výskumu.

histórie

V anamnéze vylúčiť také bolesti príčiny a opuchy nôh, ako sú napríklad venóznej insuficiencie alebo preeklampsie. Frekvencia venózneho tromboembolizmu počas tehotenstva - 1: 1000, čo je 5 krát väčšia ako u netehotnej. Je tu riziko počas tehotenstva, je výrazne vyššia ako v trimestri III a pri pôrode a dokonca ešte vyššia v popôrodnom období.

Hodnotenie rizika pre jednotlivého pacienta je založený na niekoľkých faktoroch. Hlavnými predispozíciou k riziku hlbokej žilovej trombózy a tromboembolickej choroby - tromboembolické choroby, spojené s obezitou a viacnásobného pôrodu.

Okrem známeho spojenie s potrat antifosfolipidové syndróm nesie značné riziko - 3x arteriálnej, žilová trombóza, trombóza a malých plavidiel.

• Tehotenstvo. Riziko: Zvýšená 5-krát (1: 1000 riziko).
• Prestúpil hlboká žilová trombóza. Riziko: Zvýšená 3,5-násobok.
• Dedičné trombofília. stupeň rizika: Zvýšenie 3-15 krát.
• Protrombín variant. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1: 200.
• Faktor V Leiden. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1: 400.
• Nedostatok proteínu C + S. Stupeň rizika: riziká Odhad 1: 100.
• Nedostatok antitrombínu III. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1:40.
• Obezita (BMI >30). Riziko: Významné riziko.
• Počet narodených detí (>4). Rizikové faktory: identifikovaný v viacnásobnej analýzy a majú veľký význam pri určovaní absolútne riziko.
• Súbežná ochorenia: srdcové zlyhanie, kosáčikovitá anémia, malignity, myeloproliferatívne ochorenia, paraplégia, zápalových ochorení, veľké kŕčové žily.
• Antifosfolipidové syndróm.
• Lupus antikoagulancium (pozitívna a dlhotrvajúci).
• Antikardiolipinové protilátky (priemernou úrovňou>20 jednotiek).
• Vek (riziko stúpa s vekom >35).
• Medzi ďalšie rizikové faktory.
• Poranenie.
• Veľký chirurgický zákrok.
• Centrálne žilovej katétre / vodiče.
• Nekontrolovateľné vracanie.
• Dehydratácia.
• Imobilizácia (vrátane cesty na dlhé vzdialenosti).
• BMI - body mass index.

Hlboká žilová trombóza v ľavej nohe prevažuje vzhľadom k anatomické rysy cirkulácie v ľavom iliofemorální žil a stláčanie pôsobením tehotné maternice. Je úplne bežné a postflebitichesky syndróm. VTE počas tehotenstva nie je spojená s dedičnou trombofíliou v 70% prípadov a nemá žiadne zjavné rizikové faktory okrem tehotenstva v 25% prípadov.

Antifosfolipidové syndróm (APS) a tehotenstvo

APS

• Zvýšené riziko venózneho tromboembolizmu (arteriálnej, žilovej trombózy, trombózy a malých ciev).
• Stratil tehotenstvo (early, late), spomalenie rastu plodu.
• Preeklampsia, placentárnu odtrhnutie (chudobných prekrvenie placenty).

diagnóza

• Lupus antikoagulant (zvýšenie 2 alebo viac krát v intervale 6 týždňov)
• Antikardiolipinové imunoglobulín G (IgG), IgM, mierne množstvo (>A 20)

liečba

• Tromboprofylaxie - LMWH + malé dávky aspirínu
• Trombóza - terapeutické antikoagulácie: nízkomolekulový heparín + heparín alebo warfarín počas šiestich týždňov po pôrode

Inšpekcia a fyzikálne vyšetrenie

Ak chcete vylúčiť iné možné príčiny a identifikujú pridružená rizikové faktory vyžiadali úplné preskúmanie a fyzikálne vyšetrenie. Často uvádzajú, bolesť a bolestivosť v priemete hlbokých žilách. Opuchy nôh, môže byť značná, bez zjavných príznakov. Bolesť dorziflexie noha (Homans značka) - nešpecifická diferenciálnu diagnostiku funkcie. Klinické riziko a rozsah pravdepodobnosti na základe významných nálezov na fyzikálne vyšetrenie, a tvoria základ pravdepodobnosti škálovať až laboratórne vyšetrenia.

Klinické riziko hlbokej žilovej trombózy

• Paralýza / paréza
• Nedávna pobyt na lôžku >3 dni
• Veľký chirurgický zákrok počas 12 týždňov
• Lokalizovaná bolesť, hlboká žilová
• Opuch celej nohy
• Rozdiel v obvode predkolenia >3 cm
• Edém s výskytom fovea citlivého na tlak
• kolaterálne obeh
• Hlboká žilová trombóza v histórii

Cieľom výskumu - meranie obvodu nohy v pevných bodov v porovnaní so zdravou nohu. Šírenie celulitída (zápal podkožného tkaniva) - dôležitým ukazovateľom. Je potrebné identifikovať a označiť kŕčové žily a opuchy v synoviálnej kĺb. Ak existuje Ekchymóza alebo hematóm, možným dôvodom môže byť hemoragická diatéza.

skríningové testy

Štandardné laboratórne testy.

Video: Liečba bolestí dolnej časti chrbta

• Kompletné krvný obraz a rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) pre vylúčenie potenciálnych sekundárnych príčin, vrátane myeloproliferatívnych ochorení, zhubných nádorov a infekcií. Normálny počet krvných doštičiek a následný pokles vo svojej po podaní heparínu naznačuje, heparínom indukovanú trombocytopéniu.
• Koagulácia na stanovenie základných a eliminovala možná koagulopatia spojené s lupus antikoagulant, spotreby trombocytopénia počas DIC alebo hemolýzy v kombinácii so zvýšenými pečeňovými enzýmami a nízkym počtom krvných doštičiek (HELLP-syndróm).
• Negatívny test na D-dimér vylúčenie hlbokej žilovej trombózy alebo žilovej trombózy. Zvýšené hladiny D-diméru označuje žilovej trombózy, ktorý vyžaduje ďalšie skúmanie. Avšak, môže dôjsť k zvýšenej hladiny D-diméru pre mnoho iných dôvodov, vrátane zápalovej reakcie a zhubných nádorov. Existuje niekoľko modelov na použitie D-diméru ako parameter pre vyhodnotenie rizika, čo zvyšuje podozrenie žilového tromboembolizmu. V tehotenstve, je tu vysoká pravdepodobnosť, podozrenie na hlbokej žilovej trombózy a žilovej trombózy, bez ohľadu na úroveň D-diméru.

Dedičné trombofília Študijné faktory, ktoré nie sú uvedené v akútnom prepuknutí choroby. Pri VTE v dôsledku meniacej sa situácia so syntézou a spotrebu týchto faktorov bude určovať ich chybné. Okrem toho, prítomnosť alebo neprítomnosť týchto faktorov nebude mať vplyv na liečbu. Okrem toho, tehotenstvo žiadnym spôsobom meniť hladiny týchto faktorov.

Dôkazy o výskume

Keď tehotenstvo Diagnóza hlbokej žilovej trombózy a tromboembolické problematické. Venography historický význam - nie je štúdie voľby pre zvýšenie objemu nohy a podozrením na hlbokej žilovej trombózy. Vzhľadom ku klinickej rizikami, ktoré sprevádzajú invazívne vyšetrenia a komplikácií spojených s ožiarením rtg, venography postupne vyšiel z užívania.

Moderné zobrazovacie techniky pre podozrenie tromboembolické

venography

Video: Bolesti zadok, ako sa zbaviť. Sedací nerv. Žiť zdravo sa Elena Malysheva

• Historické "zlatý štandard" hlboká žilová trombóza
• Významné riziko (invazívne, alergická, postflebografichesky hlboká žilová trombóza)

ultrazvuk

• senzor kompresie
• Nedostatočná kompresia snímača
• duplexné farebné skenovanie
• Panvové žily nie sú k dispozícii

Vysoká citlivosť s proximálnej hlbokej žilovej trombózy

Ventilácia-perfúzie skenovanie

• ⁹⁹Tc značeného albumínu
• Obmedzená perfúzie skenovanie pre tehotné

Špirálová CT angiografia pľúcnice

• Dávka žiarenia dojčiace mliečnej žľazy - táto otázka treba riešiť

Invazívne angiografia pľúcnice

• Štúdia nazvaná "posledná možnosť" vo vážnom stave pacienta a zváženie trombolýza

U tehotných žien s podozrením na pľúcne embólie alebo hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie primárne diagnostické metódy - ventilačného-perfúziou (V / Q) skenovanie. V súčasnej dobe je dobrou alternatívou, aby zvážila pľúcne angiografia tepien pomocou špirálové CT, ale obe štúdie sú mierne dávky žiarenia, a nevyhnutné riziko počas tehotenstva.

Pri podozrení na hlbokou žilovou trombózou dolnej končatiny diagnostické metódy primárnej - duplexná ultrazvukovú zaradené široko v klinickej praxi. Keď je vysoký index klinickým podozrením na pacienta počas liečby po hlbokej žilovej trombózy alebo tromboembolické negatívny obojstranné skenovanie sa musí opakovať po dobu niekoľkých dní.

Počítač tomografické angiografia pľúcnice, V / Q obmedzenej skenovanie a venografie sprevádzať malé dávky žiarenia, ktoré nesie určité riziká pre plod.

Riziká budúceho tehotenstva

Následné tehotenstva majú významné riziko recidívy. Dôvody sú rôzne - vek, počet narodených detí, a poškodenie žil v prevode tromboembolické choroby. V nasledujúcich tehotenstva je nutné tromboprofylaxie.

Video: Cvičenie bolesti bedrového kĺbu (osteopath Eugene Lim)

pôrodná tromboprofylaxie

Nežiaduce účinky warfarínu a nefrakcionovaného heparínu obmedziť ich používanie v priebehu tehotenstva. Warfarín je kontraindikovaný v skorej fáze tehotenstva a v I. trimestri, pretože to môže prechádzať placentou a poškodenie normálny vývoj kostí a chrupaviek (warfarín embryopatia).

Nefrakcionovaný heparín nemá priamy teratogénne účinky, ale so sebou nesie riziko pre matku - alergické kožné reakcie, trombocytopénia vyvolané heparínom a značnému riziku osteoporózy po dlhšom používaní. Väčšina pacientov sú pohodlné samostatne vykonať dlhodobo pôsobiace injekcie, heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorá zabraňuje sledovanie potrebné pri aplikácii nefrakcionovaného heparínu a warfarínu.

Trombóza rizikových faktorov je potrebné posúdiť u všetkých žien v skorej fáze tehotenstva, v rámci prieskumu v dolapenie registrácii. Ženy s vysokým rizikom liečený v spojení so špecializovanou kliniku hematologist. Všetky ženy potrebujú vypočítať index telesnej hmotnosti na základe hmotnosti v skorej fáze tehotenstva. V prípade problémov vracajúcich počas tehotenstva produkovať rizík prehodnotenie.

Liečba tromboembolické v tehotenstve

Na liečbu podozrenia alebo dokázané venózne tromboembolické choroby v priebehu tehotenstva odporučiť nízkomolekulárny heparín. Vzhľadom k rýchlemu odstráneniu lieku počas tehotenstva sa odporúča zaviesť dvojnásobnou dennej dávke. Odporúčania pre enoxaparínu, sú rovnako vhodné pre iné nízkomolekulové heparíny.

Je potrebné sledovať pomocou hladín anti-Xa. Po tromboembolickej choroby v priebehu tehotenstva, liečba by mala pokračovať počas tehotenstva a šestonedelia po dobu aspoň 3 mesiacov antikoagulačný. Pri liečbe heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou a warfarínu, môže žena dojčiť.