Moderné možnosti parenterálnej výžive

Problém umelej parenterálnej výžive (PIP) v tselomne stratil svoju hodnotu, aj na pozadí z umelých vodiace koľajnice enteralnogozondovogo napájania, ktorý je v súčasnej dobe prechádza klinicheskayameditsina ako celok a chirurgii, najmä (AL Kostyuchenko et al., 1996). Proti týmto dvoma spôsobmi udržanie energeticheskogoi plast poskytujú telu pacienta alebo zranených byloby Zle: Lekári by mali mať rovnaké schopnosti polzovatsyakak tieto a iné metódy.

Parenterálna výživa ako základ pre zabezpečenie nutrientamiv pacienta môže byť v súčasnosti používané nielen v úrazovej chirurgii, kde je predmetom neustálej pozornosti anestéziológ, a to nielen vo vedení pacientov po operácii. Napríklad zmesový adekvatnoekatabolizmu umelá výživa môže byť reshayuschimfaktorom odstránenie od pacienta s ťažkým stavu bystroprogressiruyuschimsepsisom. Jeho počiatočná internists široko prijatá tzv nazyvaemoydistroficheskoy forme srdcového zlyhávania hlboké pacienti troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh v klinike na hranici infektsionnyhbolezney katabolizmu, majú neurologický bolnyhs spoločné poškodenie nervového systému - od insultovdo demyelinizačných ochorení.

V zásade platí, že údaj pre PDP v klinickej medicíne môžu bytsvedeny do štyroch polôh, ktoré boli kedysi sformulirovanyA. Wretlind a A. Shenkin (1980). Tri z nich sa používajú v nemocniciach praktikeraboty chirurgických veľmi často. Veríme, že chtodanny druh umelej výživy by mala byť venovaná zranené (chorých) v nasledujúcich prípadoch:

• kedy pacient nemôže jesť ústami - ak nevozmozhnostiobychnogo energie obvyklým spôsobom (po úrazoch a operáciách v oblasti tváre lebku, v zažívacom trakte);
• keď pacient by nemal byť vedený v ústach - u netselesoobraznostienteralnogo výkonu z dôvodu nebezpečenstva alebo vývojového tramatichsskogopankreatita a črevné poruchy v súvislosti s tzv nazyvaemymsindromom "krátkeho čreva" (Po rozsiahlej resekcii tenké kľučky), pri vysokých enterokutánnych fistuly;
• keď je pacient nasýtený ústami primerane potrebám tela - sa zlyhaním enterálna výživa dlyapokrytiya prehnané požiadavky v tele, ktorý je v kriticheskoysituatsii- lebky a mozgu trauma, ťažké popáleniny, štátne stoykogokatabolizma po veľkých chirurgických výkonoch a poranenia, hnisavé destruktivnyeprotsessy zovšeobecnenie vysoko invazívne infekcie a ďalšie.

Video: primárnej rakoviny pečene. Chirurgická liečba. Moderné možností. videofilm

Základným riešením je použitie médií s parametrami, aby dáta v blízkosti ideálne, napríklad na 1 liter prípravku, ktorý obsahuje fruktózy, glukózy, xylitol, poskytuje polovice sutochnoypotrebnosti dospelých ("sekundárne") Pacientov vo energie. Proizvodstvopodobnyh lieky ťažko dostupného domáceho priemyslu Súčasne energie polyiontovým roztoku (PIL), razrabotannyyi schválila dlhodobú prax na klinikách MMA mozhetproizvoditsya ako z hľadiska klinickej farmácie a zavodskihusloviyah (YN Shanin, 1978). To predstavuje 25% roztok glukózy, ktorý sa 1 l sa pridá 3 g chloridu draselného, ​​0,8 g chloridu vápenatého₂ a 0,4 g MgSl₂. Energia kapacita roztoku (glukóza asimilácia pripolnom) je 1 kcal / ml, čo uľahčuje raschetadekvatnogo dodávky energie.

Riešenie užitočnosť energie zložka PIL priotsutstvii médiá ako polyiontovým energie rastvoru- používať mastných emulzií (PVC). Vytvorenie v roku 1957 v laboratóriu A. Wretlind vysokých PVC založené soevogomasla ako zdroj triglyceridov s dlhým reťazcom, a uvoľňovanie eefirmoy Vitrum nechá vyvinúť a uviesť do praxe taknazyvaemy "európske zásady" full API. Vzhľadom k tomu, tejto emulzie (Intralipidu) vyrobené švédskymi výrobcovia (o Upjohn v posledneevremya & Pharmacia) a s rovnakým úspechom ispolzuetsyav klinike. Zvyčajne sa začína využívať v dlhodobej podpore programmahnutritivnoy, a to najmä v prípadoch, keď sa plne PIPprodolzhaetsya viac ako 5 dní, a že je potrebné v pokrytiidefitsita esenciálnych mastných kyselín (A. A. Vretlind Sudzhyan, 1984).

Okrem priameho účinku nutričné ​​VO je krayneymere na troch dôležitých aspektoch užívanie týchto liekov ako lekarstvennyhsredstv. Prvé možno pripísať použitie oboch PVC sredstvpodavleniya prebytočného lipazemii s akútna pankreatitída fázy endogénnej intoxikácie. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zaliaty (1983) ukazuje, že emulzie vlivaniizhirovoy (dokonca aj na 500 ml za deň), druhý stanovitsyadlya prioritou sérové ​​lipázy "cielená"A enzým raskhoduetsyana dostal do krvných triglyceridov, čo vedie nielen khoroshemu efekt parenterálnej výživy, ale aj rýchle razresheniyupankreaticheskoy endogénneho toxicitu akútne pankreatite.K Rovnaký záver NP Bychihin a DA Smirnov (1987), za to, že kompletné saturáciu fosfolipázy, ako substrátu reguliruetsekretornuyu činnosť slinivky brušnej.

Druhý aspekt vynálezu sa týka klinické situácie, kedy sa pomaly vvodimayas heparínu PVC používané pre reštitúciu pľúcnej surfaktantovpri akútneho poškodenia pľúc s ich postupným rozvojom uplotneniemi pľúcne poruchy.

Napokon, tam je tretí aspekt. Výskum provedennymina Klinika anesteziológie, University of California V. Serikovs (1996) preukázali, interakcie s lipoproteínov mikrobnymendotoksinom a bolo zistené, možné použiť ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii tela pacienta na bakterialnomsepsise. Objav proti toxickým a imunomodulačným funktsiilipoproteidov otvára nové možnosti pre ich využitie v meditsinekriticheskih štátoch.

Pokusy reprodukovať prípravky ako Intralipid v drugihstranah, bohužiaľ, po dlhú dobu sa ukázalo byť nad sily nizarubezhnym alebo domácich bádateľov. Vysokofrekvenčné pirogennyhreaktsy, časté "akumulácia lipémie" v spojení s malou skorostyueliminatsii tuku z krvného riečišťa (v dôsledku nedostatku karnitinai redukčnej aktivity karnitinpalmitoyltransferázy) vzaimodeystvies imunitný systém (sprostredkované depresia), odlišný klinicheskieproyavleniya mastné pečene - všetky viedli k "odmietnutie"lekári snažia širokú úvod do klinickej praktikuZhE inej spoločnosti (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza et al.).

Prielom bol vyrobený B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, tuk zložka, ktorá predstavlenkak s dlhým reťazcom (LCT) a so stredne dlhým reťazcom (MCT) triglitseridami.Eto prispelo k dosiahnutiu ako rýchle odstránenie tuku krovenosnogorusla a jeho úplné začlenenie do metabolických procesov pretože srednetsepochechnyetriglitseridy odísť do krvného obehu rýchlejšie a oxiduje boleepolno. Okrem toho, v tomto prípade, za offline vzaimodeystvies systém rezidentná makrofágy a podstatne menej pečeň vozmozhnostdisfunktsii pri dlhšom používaní. Je žiaduce, aby infuzirovatZhE infúzie prostredníctvom samostatnej dráhe, s výhodou cez infuzionnogonasosa (DLW-1 Vniimp, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter et al.), Čo umožňuje jasné odolať jeho zavedenie rýchlosť (0,5-1ml / kg za hodinu). Uistite sa, že kombinované infúzie tohto zdroja pitatelnyhsubstratov roztoky monosacharidov: podiel PVC v energeticheskogoobespecheniya bazéne vzhľadom k umelej výžive nemal prevyshat30-35%.

Skúsenosti s podávaním lipofundina MCT / LCT v najzávažnejšie patsientovsvidetelstvuet o realite týchto názorov. Lipofundin primeniliv programu nutričné ​​podpory u 51 dospelých pacientov. Stselyu aktivovaný lipáza v sére emulzie tuku dobavlyaligeparin (2500 jednotiek / 500 ml). pre PDP tsentralnyeveny bola podávaná kontinuálne počas 24 hodín za použitia infúznej pumpy. PIPnachinali sa 2-3 dni po prijatí na JIS a tehpor vykonáva, kým pacient nemôže prirodzene poskytnúť sebyaneobhodimym množstvo energie a plastov substratov.U Lipofundinu 19 pacientov použitý 3-5 dní, u 21 pacientov - 5-10, 11 - v priemere o 24 dní (rozmedzie od 12 až 53 dní).

Pacienti liečení tejto emulzie tuku v dynamike issledovaliuroven triglyceridov v plazme (tabuľka. 1).

Tabuľka 1
Dynamické TG plazmatické koncentrácie (v mmol / l) pri zahrnutí etapahPIP Lipofuidina MCT / LCT.

Video: Liečebné potenciál moderných endoskopia: polypektómia. Tipy pre rodičov - zväz pediatrov Ruska

Niektorí pacienti s diagnózou syndrómu akútneho povrezhdeniyalegkih neodhalili prehlbujúcej porušovaniu výmeny plynov v pľúcach irasstroystv pľúcnej hemodynamiky, au pacientov so sepsou nie je dokazanootritsatelnogo PVC vplyv na kardiorespiračné parametre.

Tak, dlhodobé užívanie štruktúrované lipidovMST / LST (40-50 dní alebo viac) nie je sprevádzaný výrazným pobochnymieffektami. Sme presvedčení, že za dodržanie infúznu LipofundinMST / LCT je nielen efektívny, ale aj bezpečný istochnikomenergii v porovnaní s LST-emulziou (na základe analýzy opytaproshlyh rokov v rôznych zdravotníckych zariadeniach).

Aj keď čiastočné hydrolyzáty krvných proteínov alebo mliekom na prvý problém PDP etaperazvitiya poskytuje optimálnu tvorbu naposled (70s) v programe nutričné ​​podpory hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J., et al., 1972), zatiaľ čo ich široké ispolzovaniyaproshlo. Relatívne časté netolerancie aj dobre ochischennyhgidrolizatov jednotlivé vlastnosti získané u pacientov, senzibilizácie na cudzorodých proteínov, subjektívne faktory neredkozatrudnyali ich používanie, a to v tých prípadoch, keď podávanie ispolzovalimedlennoe, pridá pufrovací roztok gidrokarbonatanatriya, lieky infúzne podpora antigistaminnymipreparatami hydrolyzáty.

Prednosť sa dáva koncentrovaným zdrojom aminnogoazota - zmesi aminokyselín (AC) pre intravenóznu vvedeniya.Trebovaniya ideálne AC: 5-10% roztok L-aminokyselín podľa sootnosheniyusootvetstvuyuschy zloženia vaječný bielok alebo štandardnou "vajcia-zemiakov"By mali obsahovať aspoň 1,3 imetsootnoshenie esenciálnych aminokyselín a leucín / izoleucín (Leu / Ile) asi 1,60.

Video: Samsung A7 recenzie. Samsung A710 herný zážitok

V súčasnej dobe k dispozícii pre domácnosť Resuscitační okolo10 vyššie kriteriiyavlyayutsya komerčných aminokyseliny smesey- výhodné pri výbere konkrétny liek.

Ak krátke kurzy PDP tieto rozdiely sú nedôležité (s viac alebo menej rovnako dobre môžu byť použité alebo otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) s obsahom 25% a pomer nezamenimyhaminokislot leu / ILE 1,50, potom sa po dlhú parenteralnogopitaniya výhodou Vamin 14 alebo Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia) s obsahom 45% ľavotočivá esenciálnych aminokyselín, ale otnosheniemLEU / ILE 1,40 alebo Aminosteril (Fresenius) Leu pomerom / ILE1,51.

Video: Pre superseksi a pánske príležitosti v posteli)

Čo najbližšie k "Zmes perfektné aminokyselina" podhoditAminoplazmal 10% ES (B. Braun Melsungen AG), v kotoroyvhodit 20 aminokyselín (41% esenciálnych aminokyselín) v pomere LEU / ILE naiboleevysokom - 1,7.

Bohužiaľ, musíme vidieť, ako tieto lieky inogdaochen kvalitné a drahé, sú zaliate obvyklým infuzionnoysistemy. Je potrebné znovu zdôrazniť, že celý PDP aminokislotnyesmesi naleje iba paralelne s P-ramie sacharidy alebo zhirovymiemulsiyami pomocou typ zariadenia KP-11 až 01, alebo dva soedinennyhustroystva F-11-01, ktorý vytvára prepichnutie ihlovou infuzionnoysistemy injekčnej iného uzla. V tomto prípade sa pomer mezhduenergodayuschimi živín substráty a zdroje dusíka dolzhnosootvetstvovat algoritmus Scifart: nie menej ako 30 neproteínová kalórií 1 g aminokyselín. Niekedy môžete použiť princíp "všetko v jednom"a zmiešanie zmesi s energosubstratami aminokyseliny, naprimers koncentruje sacharidové roztoky. Avšak neobhodimostmedlennogo infúzie takejto zmesi je uložený a neblagopriyatnyhreaktsy vyhnúť komplikáciám tohto prevedenia nutričnú podporu.

To by malo vyriešiť problém cievneho prístupu. Tak eslidlya Čiastkové PDP dostatočne kanylácia perifericheskoyveny (s výhodou plastové kanyly - fleksyuley), pričom katetrizácia potrebné pre polnogoPIP jeden a dutá žila. Pri smeshannomPIP, vzhľadom k jeho trvanie a nutnosť kontsentrirovannyhi hyperosmolárny riešenie, prednosť by mala byť tiež otdanokateterizatsii dutej žily. To znamená, že lekár vykonávajúci PDP, by malo byť dosť dobre byť poznajú so stavom inštalácie a údržby Zakawie-katétra, keď si uvedomil závažnosť operácie kvôli komplikáciám vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee účinok dostačujúce energie obespecheniyas použitie PVC alebo energie polyiontového r-R môžu byť amplifikovanej konkrétnej klinickej situácii. Spolu s optimálne dávkovanie podboromprogrammy a účinkom živín veľmi vozrastaetpri výber vhodných dávok inzulínu, použitie vitamínov skupiny (kobalamín, kyselina listová), anaboliká (methyluracil) a anabolicheskihsteroidov (methandriol, Nerobolum, retabolil, deka-Durabolin).

Niekedy sa pre zlepšenie využitia aminokyselín a rýchlejšie vklyucheniyaih na syntézu bielkovín procesy používajú špeciálne riešenia. Nim možno pripísať narkotické dávky oksibutiratanatriya použiť v náleve alebo použitie HBO v terapevticheskihbarokamerah po každom PDP relácie.

Vždy je dôležité posúdiť skutočnú účinnosť PDP. V usloviyahpovsednevnoy pracovných chirurgických nemocniciach by opredelyatsyapo rastu obsahu srvátkové bielkoviny (nad 60 g / l v sére), stabilizácia hladiny hemoglobínu nad kritickú úroveň (90 g / l), za neprítomnosti významného hyperglykémia (nie vyššia ako 6 mmol / l krovicherez 2 hodín po ukončení liečby PIP), pokles produktivnoyazotemii (proti močoviny v krvi / kreatinínu). AdekvatnostPIP tiež potvrdil syvorotochnoyholinesterazy redukčný aktivitu a cholesterolu v krvi hladinu, ak bola znížená (uvzroslogo pacienta - nižšia ako 4,5 mmol / l). Pre klinické otsenkieffektivnosti PDP kľúčové vlastnosti aktivizatsiireparativnyh procesy v rane, progresívny nárast hmotnosti telabolnogo stratil v dôsledku choroby alebo traumatické istoschayuschegozabolevaniya.

odkazy

1. KI Batvinikov, LV Garelik. enzýmu možnosť aktivita lipolizai inhibícia v liečebnej ostrogopankreatita .// Vestn. Chirurgia 1983 - t.130, №4. - s. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. Tukové emulzie a heparínu lecheniiostrogo .// pankreatitída chirurgia, 1987. - №2. - s. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Vyplnená. Pooperačné pankreatitída .// Surgery, 1983 - №9. - s. 34-39.
4. A. Vretlind A. Sudzhyan. Intravenóznu výživu. Moskva Stokgolm.1984. - s. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. Enterálnej iskusstvennoepitanie v intenzívnej medicíne. - SPb. Špeciálny literatura.- s. 330.
6. VB Orgovánová. Antitoxická funkcií lipoproteínov plazmykrovi .// odvodov terapiu. - v.2. - №2. - s. 3-12.
7. YN Shanin, YN Volkov, AL Kostyuchenko. terapia Posleoperatsionnayaintensivnaya. L :. Lekárstvo. - 1976. - p. 161-181.
8. Dudrick S. J., Mac Fadyen B.V., Van Buren č.t. et. al. Parenteralhyperalimentation. Metabolické problémy a solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenteral ernährung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Akadémia lekárskych vied ZSSR. - 1980. - №2. - s. 9-13.