Pediatricheskayaregionarnaya anestézie: racionálny prístup praktické aspekty

Úvod.

V posledných 10-15 rokov tsentralnyei periférne regionálne blokády neoddeliteľnou komponentsovremennoy pediatricheckoy anestetické praxi. Vozrastayuschiyinteres dieťa anestéziológovia na nervových blokád môže obyasnits pozície globálne koncepty žliaz s vnútornou sekréciou, metabolické reaktsiyna chirurgický stres a možnosť efektívnej modulácie regionarnymiblokadami nociceptívnych podnetov spojených s prevádzkou a techeniemrannego pooperačnom období. Platné vremyakontseptsiya "-balanced regionálna anestézia" rassmatrivaetregionarnye blokáda nie ako alternatíva k celkovej anestézii, a v kachestvedopolneniya na poslednú, čo umožňuje výrazne znížiť kontsentratsiyui dávkovanie inhalačných a intravenóznych anestetík a narkoticheskihanalgetikov. Regionálne blokáda poskytujú výnimočné poeffektivnee pooperačné analgéziu so zachovaním vedomie, normálne kontrolou vetranie a nízku recpiratornoydepressii rizík. Okrem toho, výsledky experimentálne a klinicheskihissledovany získané v minulých rokoch, mnoho otázok otvetilina sú spojené s fyziológiu metódami regionálnej anestézie, farmakológie a farmakokinetiky lokálne anestetiká a tehnicheskimosuschestvleniem regionálnych blokád (1,4,23,24,26).

Kontraindikácie regionarnoyanestezii detí

Absolútna protivopokazaniyavklyuchayut 1) porucha z rodičov alebo dieťaťa z regionarnoyanestezii- 2) infekciou v mieste vpichu, teda kožné infekcie, ale aj otrava krvi (ak je ústredný či perifericheskihblokad) a meningitída (centrálna nervová blokáda) - 3), koagulopatia (zvýšenú krvácavosť), stav zriedka vstrechayuschiesyau children- 4) pravdivý alergia na lokálne anestetiká (druhý chrezvychaynoredkoe stavu u detí) - 5) nekorigovaná hypovolémia (protivopokazaniedlya centrálne blokády) - 6) aktívny progresívny nevrologicheskiezabolevaniya vyskytujúce sa najmä na aksonovspinnogo s degeneráciou mozgu, nervov plexus alebo blokovanie Mykh nervy.

Relatívna protivopokazaniyak rokovania regionálne bolkad u detí môžu byť rozdelené do dvekategorii. S lekárom rúk1) nedostatochnyyopyt pre presné technické či vykonávanie regionarnoyanestezii- 2) nedostatok školeného personálu (napríklad služba nemocničnú liečbu akútnej bolesti) schopný lechitlyubye regionálne blokády komplikácií (najmä pri ispolzovaniiopioidnyh analgetiká pre centrálnej nervovej blokády). Od pacienta: 1) nevozmozhnostulozhit pacienta do požadovanej polohy, 2) kŕče poddayuschiesyapolnotsennoy farmakologické korekcia, 3) pacientov s obštrukciou dýchacích ciest, vysokimriskom 4) anatomicheskieanomalii (vrodenú alebo získanú), takže je možné vykonať blokády. Napríklad defektypozvonochnika vrátane rázštep chrbtice a anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) zrejme ťažký psihonevroticheskienarusheniya by tiež mali byť základom pre alternativnyhsposobov anestéziu (23, 26).

Komentár: Nevrologicheskiesostoyaniya často považovaná za kontraindikáciu pre regionarnoyanestezii. Údržbu a šírenie tohto pohľadu jednoducho typy neurologických porúch je považovaný za nie celkom korrektnym.Chasto skrýva za týmto problémom je nielen zhoršiť osnovnogozabolevaniya. V skutočnosti, moderné lokálne anestetiká odporúčaná koncentrácia nie sú neurotoxické. Edinstvennoeistinnoe kontraindikácie spôsobené buď mechanickým povrezhdeniemnerva ihlou alebo infekcie okolitých tkanív. Preto je taký centrálny ochorenie nervového systému, ako je akútne alebo hronicheskayahoreya alebo spastická mozgovou obrnou po neonatalnoygipoksii nepatria do kontraindikácie na vykonávanie regionarnyhblokad. V prítomnosti pacienta intrakraniálna zranenia iligidrotsefalii s príznakmi intrakraniálnej hypertenzie a riskomeo budúci rast, je výhodné, aby opustiť epiduralnoyili spinálnej anestézie a používať iba perifericheskieblokady. miecha na všetkých úrovniach alebo akékoľvek tipinfektsii centrálneho nervového systému (napr., meningitída) prinyatorassmatrivat ako absolútne kontraindikácie centrálnej neyronalnymblokadam. Avšak, u pacientov s periférna neuropatia mozhnobez riziká vykonávať, a to ako centrálneho a periférneho blokady.V každý prípad je vyžadované neurologické ochorenie tschatelnayaotsenka pacienta kvalifikovaného prieskumu nevropatologom- rezultatyetogo treba najprv vziať do úvahy anesteziologompri rozhodujú o možnosti blokády v konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Vývoj hematóm votnositelno obmedzených anatomických priestor vedie kkompressii nervy a trvalé zhoršenie jeho funkcie. Gematomaepiduralnogo priestor na liečbu veľmi nebezpečným komplikáciám, takže bez ohľadu na formu koagulopatia (vrodenú alebo získanú), musíte opustiť centrálne blokády. Perifericheskieblokady by sa nemala vykonávať s deficitom faktora svortyvaniyabolee 50%. A nedostatok hemofílie faktora VIII protivopokazanlyuboy regionálne blok. V zriedkavých prípadoch, regionálna blokáda mozhetbyt vykonať v prípade, deficit krvný koagulačný faktor pred operáciou vyplniť 100%. Získané koagulopatiisvyazannye pomocou antikoagulanciá, ilipochek ochorenie pečene a septikémia u detí sú menej časté ako v vzroslyh.S Na druhej strane, je problém s poruchou zrážania doštičiek svyazannyes použitie aspirínu sú u detí a aspirínu dolzhenbyt zrušený (alebo nahradený iným antipyretikum alebo protivovospalitelnyypreparat) minimálne dobre známe jeden týždeň pred chirurgickým zákrokom.

Boli pacient allergiik deriváty kyseliny para-aminobenzoovej, ako je napríklad prokaín, tetrakaín, chlorprokain nie je kontraindikáciou pre regionálnu anesteziiposkolku, druhý môže byť nahradený lieky otnosyaschiesyak amino amidové lokálne anestetiká. Alergia na amino amidnyeanestetiki považovaná za mimoriadne vzácnu udalosť. Väčšina vsegonekotorye alebo toxické vedľajšie účinky zahŕňajú anestetikovmogut chybne interpretované ako allergichesie reakcie. Dlyaluchshego porozumenie problému, môžeme si uvedomiť, že celý istoriyuispolzovaniya lidokaín bolo popísané iba v dvoch prípadoch istinnoyallergii (3).

Farmakokinetické faktory a riziko systémovej toxicity mestnyhanestetikov detí.

Významné rozdiely vfarmakokinetiki lokálne anestetiká ukázal proti novorozhdonnyhi prvom roku života (17). Deti, vrátane dojčiat, sú schopné metabolizovať všetky klinicky používané mestnyeanestetiki. Riziko systémovej toxicity nemožno priamo svyazyvats vekové charakteristiky Farmakokinetické nízke svyazyvaemosts proteíny u novorodencov a dojčiat svobodnoyfraktsii vedie k zvýšeniu liečivá, ale rozloženie objem výrazne vyshei, obvykle je maximálna koncentrácia v plazme je nižšia ako vzroslyh.S druhej strane, pretože priemerný polčas mestnyhanestetikov zvyšuje, existuje riziko akumulácie (s povtornyhvvedeniyah), alebo aspoň o predĺženie účinku v novorozhdonnogoi dojčaťa.

Systémová absorpcia.

Miera systémových anestetík absorbtsiimestnyh pozitívne koreluje s hustotou a razmeromkapillyarov na mieste regionálne vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii krvi / tkaniva. Srdcový výdaj a regionálne krovotokpo vzťah k telesnej hmotnosti pacienta je vyššia v skorých vozrastapo detí v porovnaní s dospelými. Preto, bez ohľadu na mieste aplikácie, systémová absorpcia je väčšia u malých detí (10,17,25). Ďalšími dôležitými faktormi, ktoré ovplyvňujú systémové anestetiká zahŕňajú absorbtsiyumestnyh lepitelnosti tkanivových proteínov, rozpustnosť v tukoch, prítomnosť epinefrínu mestnogoanestetika roztoku, koncentrácia miestneho roztoku anestetiká, celkovej dávky, rýchlosti podávania, a opakované injekcie (alebo trvalé infúzie) .Nesmotrya možnosť miestneho priamy účinok na vaskulárne diametrkrovenosnyh (bupivakaín, lidokaín, etidokaín vyzyvayutneznachitelnuyu vazodilatáciu a mepivakaín, ropivakain a prilokainskoree malé vazokonstrikcia) Rýchlosť absorbtsiiprintsipialno systém závisí na mieste vpichu (regionálna toku krvi) .V Všeobecne platí, že bez ohľadu na miestne zvýšenie anestetikum skorostabsorbtsii v nasledujúcom poradí: 1) proksimalnyeblokady dolných končatín nervy (sedacieho a stehenných), 2) blokáda brachiálneho plexu (supraklavi- kulární a aksillyarnyydostupy) 3) chvostové blokáda 4) epidurálnej, 5) mezhrobernyeblokady, 6), laryngeálne nášivka.

Dieťa do 3 rokov imeetmesto takmer okamžitá cievne absorpcie miestnej anestetikaposle lokálnych aplikácií hrtana. Je hlásené, že skorostabsorbtsii pre lidokaínu (čas maximálnej koncentrácie) a plazmennyekontsentratsii boli porovnateľné s tými, po intravenóznom podaní. To je vzhľadom k podstatne vyššou hustotou sosudovetoy oblasti krvi u malých detí. Naviac absorpcia je znázornené samotné vysokayaskorost intrapleurálnej úvod, posletorakotomy alebo korekčné koarktácia aorty.V predávkovania toxické reakcie rýchlejšie razvivayutsyau detí ako u dospelých, vzhľadom k pikovyhtoksicheskih plazmatické koncentrácie skôr rozvoja, a to nielen po naneseniyana sliznice, ale ako medzirebrové a kaudalnyhepiduralnyh po injekcii (5, 6, 8, 9).

Lokálna aplikácia na kozhu5 prilokainovogo% lidokaín krém (EMLA smotana) otmechenyochen nízke plazmatické koncentrácie lidokaínu a prilokain (200ngr / ml a 131 LHR / ml, v tomto poradí), a to aj u detí do 6 mesyatsev.Maksimalnye koncentrácie v plazme sa dosiahli po 4 chasaposle použití krému na kožu (7).

Pre farmakokinetických parametramabsorbtsii niesť maximálnej koncentrácie (C max) A doba k dosiahnutiu maksimalnoykontsentratsii (Tmax). Maksimalnayakontsentratsiya zvyšuje liekov pri konštantnej zvýšenie koncentrácie objemu lokálneho anestetického roztoku, alebo v prípade, vvodimyyobom zostáva konštantný, ale jeho koncentrácia sa zvyšuje.C max takzheot závisí od objemu distribúcie lokálneho anestetika.

Svetlo vazhnuyurol hrať pri zmierňovaní toxické reakcie sekvestriruya 80% intravenóznej liečiva počas prvého priechodu pľúcami, a tým k zníženiu, arteriálnej koncentráciu. Je zrejmé, že vrodené srdcové chyby s pravo ľavé vnútrosrdcovú shuntamitrebuyut znížiť celkovú dávku lokálneho anestetika (16). Nesmotryana je, v niektorých prípadoch, žiadne príznaky toxicity pozorovali u pacientov, ktorí podstúpili medzirebrové blokádu lidokaínu poslenalozheniya bočníky Blalock-Taussig (9, 17).

Novorodenci harakternysnizhennye úrovne na albumín a alfa-1-kyslý glykoproteín, sohranyayuschiesyado 6 - 12 mesiacov života. To vedie k zvýšeniu voľného fraktsiipreparata bolo preukázané pre lidokaín a bupivakaín, a sozdaotpovyshenny riziku toxicity a čiastočne vysvetľuje zvýšenie obomraspredeleniya lokálne anestetiká u novorodencov a dojčiat (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7,4 asi 75% z lokálneho anestetika zastúpenie ionizovaného, ​​teda hydrofilné forme. Distribučný objem (Vdss)preparatovzavisit zmenami súvisiacich so starnutím obyvateľstva v obsahu vody v tele. Obscheesoderzhanie voda je z 70-80% a 60-65% novorodenca uvzroslogo. V novorodeniatko extracelulárnej tekutiny sostavlyaet45% hmotnostnýcha 35% z telesné tekutinu intracelulárnychvo veku do dvochtieto parametre sú zmenené postupne a v súlade s sostavlyayut20-25% a 40% hmotnostných (úroveň pre dospelých). Z tohto dôvodu, lokálne anestetiká obomraspredeleniya vyššia pri narodení a progressivnoumenshaetsya s vekom.

Extrémne nízke toksichnostamino esterovej anestetiká prokaín a chlorprokain, a to aj po / v injekcii, je spojená s rýchlym hydrolýzou z týchto liekov psevdoholinesterazoys systémovej cirkulácie. Aktivita pseudocholínesterázy plazmyu novorodenca je 50% úrovne dospelých a dostigaetposlednego konca 1 roka veku. Vzhľadom k nízkej kontsentratsieyetogo enzýmu u novorodenca, nadmerné dávky mestnyhanestetikov etherovej typu nemôžu byť metabolizované, a to najmä v prípade, že červené krvinky obsahujú nízku koncentráciu pseudocholínesterázy, ako je tomu v prípade fyziologické žltačky v vozrasteot 2 až 3 mesiacov života. Veľmi reálne ohrozenie toksicheskihreaktsy u pacientov s vrodeným deficitom psevdoholinesterazy.Dlya takýchto prípadoch sú charakterizované nadmernou ospalosť vyjadrený sudurogi grandmal a tyazhesttoksicheskih účinky spojené s dávkou a stupeň fermentativnoyaktivnosti (počet Dibukainovym).

Prilokainmetaboliziruyutsya v pečeni a prenosových metabolity (o-toluidín, atď.), Zodpovedné za vývoj methemoglobinémia. Prilokain Novorodenci kontraindikácie kvôli nízkemu aktivnostyumetgemoglobin reduktázy. (24)

Amino-amidu anestetikimetaboliziruyutsya hlavne v pečeni, za účasti mikrosomalnyhfermentov dvoma po sebe nasledujúcimi reakciami: Reakcia 1 fazyzaklyuchayutsya v oxidačných reakciách a viesť k tvorbe rastvorimyhv vodnej metabolity reakčnej fázy 2 sú konyugirovaniigidroksilirovannyh a polárne metabolity s glukurónovou kislotoyili špecifické aminokyseliny (glycín, alebo cysteín) , Konyugirovannyemetabolity vylučuje do žlče a moču.

Oxidačný dráha (enzymatická aktivita v pečeni), je do značnej miery snizhenyu novorozhdonnyh- reakčnej fázy 2 počiatočné vzroslomuurovnyu zápas až do konca 3 rokoch života. Biotransformácia lidokainazavisit predovšetkým na prietoku krvi pečeňou, a v menšom stepeniopredelyaetsya enzymatických procesov. Preto plasma klirenslidokaina v novorodenca a dospelých prakticky otlichayutsya.Odnako, plasma clearance bupivakainai mepivakaín zásadný vplyv na pečeňové metabolizmai tieto dve látky majú zníženú ukazovatele pečeňový extrakciu plazmatického klírensu u detí mladších ako 1 rok. U detí starších ako 1 rok (ale menej ako 3 roky), plazmové klírens miestnej anestetikovvyshe v porovnaní s dospelými kvôli vyššiemu srdcu vybrosai regionálny prietok krvi (veľká veľkosť pečene). polčas (T1 / 2) lokálnych anestetík u detí starších ako 1 rok a dospelých malootlichayutsya od seba, pretože väčší objem raspredeleniyakompensiruetsya zvýšené plazmatické klírensu (výsledky povyshennogopechonochnogo krvi - pečeň 4% telesnej hmotnosti u detí, len 2% dospelých). V novorodenec znížila plazmennyyklirens je výsledkom zvýšenie poluvyvedeniyamestnyh anestetiká čas a by teoreticky mohlo predstavovať riziko kumulyativnoytoksichnosti po opakovanom podaní (14, 17, 10).

V niektorých sluchayahbyla opísal hromadenie bupivakaínu po dlhšom infuziicherez chvostové prístupom u novorodencov a dojčiat. Glavnymsimptomom toxicita boli kŕče plazmatické kontsentratsiibupivakaina od 5,4 do 10,2 ug / ml. U detí boli zistené staršie vozrastaakkumulyatsii liek po 48 hodinách postoyannoyepiduralnoy infúziou bupivakaín 0,25% v priemere o 0,2 až 0,3 ml / kg / h, s počiatočnou bolus úvodnej dávkou 0,5 ml / kg (12,13,14 , 15)

3. Metabolické faktory

Hypoxia a acidóza sposobnypovyshat toxicitu lidokaínu s ohľadom na centrálny nervový systém a kardiovaskulárny toxicitou bupivakaínu a sosudistoysistemy proti kardiovaskulárnym sosudistoysistemy. Depressor účinok bupivakaín a lidokaín aktivnostsinusovogo uzol morčiat zvýšil hypoxiou a atsidozomv väčšinou u detí ako u dospelých etogovida. U novorodencov underdeveloped schopnosť kompensirovatmetabolichesky acidózy. Funkčné nezrelosť gematoentsefalicheskogobarera zvýšiť hypoxia, hyperkapniu acidózy, kotoryevyzyvayut zvýšenie vaskulárnej permeability mozgovej sosudovi toku cerebrálnej krvi. Metabolická acidóza razvivayuschiysyapri kŕče spôsobuje zvýšenie mozgového záchvatu lidokaina.Atsidoz tiež zvyšuje voľný frakcie lieku v dôsledku vytesneniyapreparata s proteínom, ktorý viaže miest. Tak rýchla ochevidnoznachenie resuscitácia, pretože dlhší množstvo acidóza tembolshee z drog pohybuje do mozgových buniek a tkanmiokarda (10,17,24).

Cimetidín a propranololizmenyayut pečeňové klírens lokálnych anestetík kvôli snizheniyapechonochnogo krovotoka- keď ranitidín efekt je veľmi neznachitelen.Verapamil a nifidipin zvýšenie lidokainai kardiotoxicita bupivakaínu. Bupivakain kardiovaskulárne kollapsposle u dospelých pacientov liečených verapamilom. Okrem toho, výtlak verapamilu s sedadiel svyazyvaniyas proteínov môže predpokladať myokardu synergický účinok (bupivakaín interagujú s kalcia). Kardiovaskulárne sosudistyykollaps pozorovali tiež po interakcia bupivakaínu (poslemezhrobernogo blok) s beta-adrenoceptorov blokátora, timolol (24, 25).

Použitie opioidné analgetiká pre sedatsiismesi meperidín a proti vracaniu preparatovmnogimi amerických stomatológov môže znížiť trhané porogdlya lokálne anestetiká, rovnako ako zvýšené depresie tsentralnoynervnoy systém. Goodson a Moore hlásené O10 prípady úmrtia u detí, ktoré dostali takúto kombinatsiipreparatov s viac ako trojnásobným dávky lokálneho anestetika, zvyčajne lidokaínu. Meperidín vyvolal zvýšený výskyt sudorogvyzyvaemyh lidokaín (14). Možno je to spôsobené tým, že egoosnovnoy metabolit - normeperidínu samo o sebe je convulsant.

Faktory súvisiace s pacientom ssostoyaniem

Nízky srdcový výdaj, hypoxia a acidóza meniť farmakokinetiku a farmakodynamiku mestnyhanestetikov a môžu zvyšovať riziko systémovej toxicity. Vtáky použiť tam, kde sa regionálne anestézie neprijíma.

Pečeňové ochorenie mogutnarushat biotrasformatsiyu- hypoproteinémia svyazannuyus proteínová frakcie sa znižuje a redukuje aktivitu možno psevtoholinesterazy vestik toxické účinky amino-esterových anestetík. A konečne, mehanicheskiefaktory príklad, ventilátor môže prispieť regionarnogokrovotoka poruchy meniť farmakokinetiku a lokálne anestetiká (24).

adrenalín

U dospelých patsientovdobavlenie adrenalín na dlhodobo pôsobiace anestetikum (bupivakaínu), alebo predĺžiť účinky prilokain infiltrácie anestézie periférnych blokád, ale veľmi mierne predlžuje effektepiduralnoy anestézii. U detí, na rozdiel od dospelých dobavlenieadrenalina k bupivakaínu pri vykonávaní chvostové a lyumbalnoyepiduralnoy blokáda výrazne predlžuje effektaanestetika- trvanie a čím mladšie dieťa, tým výraznejší efekt adrenalínu.

Optimálna kontsentratsiyaadrenalina deti nie sú dokončené. Všeobecne platí, že deti rekomenduetsyaispolzovat koncentrácie adrenalínu 1: 200 000, zatiaľ čo grudnyhmladentsev a novorodenca adrenalín 1: 400 000 adrenalín pridanie yavlyaetsyapoleznym na pediatrickej regionálne blokády, noabsolyutno kontraindikované blokády v oblastiach krovosnabzhaemyhterminalnymi tepnách, napríklad, keď je blokáda paltsaili blokáda chrbtovej penisu nerv (26).

Systémové toxické účinky sú sledstviemabsorbtsii alebo intravenózna injekcia lokálne anestetikum v sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost kardiotoxicita lokálneho anestetika priamo súvisí s kontsentratsieyetih drogy v plazme. Toxický prahová koncentrácia mozhetbyt prekročená v dôsledku náhodného intravaskulárnej injekcie alebo predávkovanie pri predĺženej infúzie. Metgemoglobinemiyai alergické reakcie sú zriedkavé mestnyhanestetikov systémové účinky.

Toxické účinky na centrálny nervový systém

Neonatálne príznaky neyrotoksichnostivklyuchayut kŕče, hypotenzia, zástavu dýchania a tsirkulyatornyykollaps, aj keď nie sú k dispozícii žiadne včasné príznaky (ospalosť, myshechnyefastsikulyatsii et al.). Vzhľadom k rýchlemu začiatku toxické reakcie, sudorogimogut rýchlo rozvíjať, s rýchlym následným rozvojom tsirkulyatornoydepressii. Všetky materiály použité v klinickej praxi, miestne anestetikidlya implementáciu regionálnej anestézii pri pôrode sú veľmi umerennyyeffekt u novorodenca, ktorý je obmedzený hlavne myshechnoygipotoniey. Novorodenecké depresia bola častejšia pri ispolzovaniibolee kumulatívne lieky lidokaín a mepivakaín, nie poslenaznacheniya dlhodobo pôsobiace bupivakaín.

Povrch obschayaanesteziya zvyšuje prah toxicity lokálneho anestetika. Pripojiť sa k pôvodnej anestézii a hlavné príznaky toxických deystviyamestnyh anestetika sú maskované alebo nevyvíjal vôbec, poetomusudorogi by mala byť diagnostikovaná nepriame príznaky, ako svalová stuhnutosť, nevysvetliteľné hypoxémia, arytmie a srdcových sosudistyykollaps. Neurotoxicita lidokaínu zvyšuje prisutstviipravo ľavom vnútrosrdcovú bočníky (10,24).

Toxické účinky na kardiovaskulárny systém

Lokálnych anestetík snizhayutmaksimalnuyu miera zvýšenia akčného potenciálu serdechnoymyshtsy spomaľuje vodivosť srdcového svalu, ktoré môže vestik vývoj komorovej arytmie a fibrilácie predsiení v dôsledku mechanizmu "opätovný vstup "(povtornoytsirkulyatsii excitácia). Účinky na srdce prijaté obyasnyatharakterom je spojená s lokálne anestetiká kanalamikletochnyh sodného membrány srdcového prevodového systému (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya otvorené aj natrievymikanalami inaktivované a rýchlo vylučuje po vytvorení potentsialadeystviya Channel (rýchly vstup a rýchlo výťažok), zatiaľ čo iba bupivakainsvyazyvaetsya inaktivovaná sodíkových kanálov a pokidaetih pomalšie (pomalé a rýchle vstupné výťažok). Bupivakaintakzhe bloky vápenatý a draslíkové kanály. Táto modifikatsiyaionnogo transport cez bunkovú membránu môže viesť k narusheniyuobrazovaniya akčného potenciálu. Okrem svojho pôsobenia na vodivosti, bupivakaín a lidokaín majú menej priamy negativnyyinotropny účinok v dôsledku inhibície potentsialadeystviya maximálnej rýchlosti, ale najmä vzhľadom na vplyv na kalciové kanály.

Kŕče (acidóza, hypoxia), hyperkaliémia a kardiotoxicita bupivakaina.Obschaya hyponatriémia zosilňovať alebo anestézii izofluranom masky golotanom nevrologicheskiesimptomy toxicitu (kŕče) a zástavu srdca bez gemodinamicheskihnarusheny môže byť prvým príznakom toxicity. Keď ispolzovaniiizoflyurana tiež znižuje výskyt arytmií, a predchádza srdcovým ochoreniam.

Na chvostové anesteziipremedikatsiya diazepam zvyšuje plazmatickú koncentráciu bupivakaínu, aj keď to nie je zvýšenie voľného fraktsiipreparata. Avšak, účinok midazolamu je charakterizovaný tendentsieyk pokles plazmatických koncentrácií lidokaín a bupivakaín poslekaudalnogo určenia, pre deti (17).

Maximálna rekomenduemyedozy lokálne anestetiká.

Toxický plazmennyekontsentratsii lidokaínu u dospelých v rozmedzí od 3 do 7 ug / MLI od 1,6 do 2 ug / ml pre bupivakaínu (139). Podobné dannyhdlya deti neexistujú, takže tieto údaje sú prijímané ako universalnyedlya všetky vekové skupiny (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Koncentrácia Toksicheskieplazmennye (ug / ml) a je odporúčaná dávka bupivakaín lidokainai s a bez adrenalínu v rôznych spôsobov naznacheniyaetih lokálne anestetiká.

Niektorí autori však hlásené oznachitelno vyššie plazmatické koncentrácie klinicheskihsimptomov bez toxicity, najmä u novorodencov (130) a poslevnutriplevralnyh správy (26). U detí, je maximálna odporúčaná dozalidokaina bez adrenalínu je / kg a 7,10 mg / kg, bupivakaín hodnoty adrenalinom.Sootvetstvuyuschie 5-7 mg pre 2,5 až 3,0 mg / kg. Neobhodimopomnit, že maximálna koncentrácia v plazme, je tiež závislá na mestavvedeniya, veku pacienta, na rýchlosti podávania liečiva. Kazhdyyanesteziolog regionálny blok pred vykonaním by obyazatelnovzvesit dieťa vypočítať maximálna bezpečná dávka a preniesť ich vobom lokálne anestetikum zvolenej koncentráciu si pamätať, že rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

výstraha toksicheskihreaktsy

Problém toxických reakcií sú obvykle nevoznikaet ak:

npravilnovybrana dávka prepočet maximálnej prípustnej dávky

npravilnovvedon lokálne anestetikum,

nsoblyudenytehnicheskie položky, ako sú pevné polohe ihly po podaní ichastye vzorky ašpirácie,

nanestetikvvoditsya pomerne pomaly a neustále monitorovaná sostoyaniyabolnogo,

nPoužitie povrchového anesteziitrebuet zvýšenú pozornosť od začiatku príznakov toxického effektovmaskiruyutsya.

Praktické zásady vypolneniyatsentralnyh epidurálnych blokády u detí.

Anatomické a fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.Pri novorodencov a dojčiat kojenec miechy (conusmedullaris) končí pri nizkomurovne (L3) a dosahuje vzroslogocheloveka (L1) o konci životnosti 1 rok. Tak, lumbálna punkcia pre subarachnoidálneho blokau novorodencov a malých detí by mala byť vykonaná iba na urovneL4-L5 alebo L5-S1 stavce medzistavcových prostranstv.Duzhki v tomto veku sa skladajú z chrupavky, poetomusredinny prístup Paramedianní výhodné, v ktorom je ihla "obchádza" vertebrálnou strmeňom.

2. Formulár aitchu kosti v novorodenca užšie a plochý, tak, že dospelí. Prístup do subarachnoidálneho priestoru kanála kaudalnogoepiduralnogo priamejšie u detí ako u starších detey.Nizhny okraji dural vaku sa premieta na úrovni S3-S4 pri narodení a goduzhizni 2 sa postupne zvyšuje až na úroveň S2 (dospelého človeka) .Podobnoe nízkej polohe durálního vaku vytvára vyššie risksubarahnoidalnoy defekt pri vykonávaní kaudálny blok unovorozhdonnogo dojčené. Tieto faktory, rovnako ako extrémne maloerasstoyanie z povrchu kože na epidurálnej a subarahnoidalnogoprostranstva predčasne (10mm a menej), donosených novorodencov (10-15 mm) a dojčiat (15 až 20 mm) udelyatsamoe vyžadujú pozornosť technické a metodologické privypolnenii spinálnej a epidurálnej anestézie u dojčiat.

3.Epiduralnoe priestor u dojčiat ryhloyzhirovoy Viacvrstvová plátna s nízkym obsahom vláknitého vlákniny. U detí starších ako 6-8let epidurálnej tuk tesnejšie zabalené v lalôčikov a má vysokoesoderzhanie väzivového tkaniva. Tieto faktory môžu významne ovplyvniť zbraní môže mestnyh.anestetikov riešenie.

4.Veny epidurálneho priestoru nemá ventilový systém:.: Takto choroba, náhodné injekciu anestetiká roztoku, ďalšie vzduch vepiduralnye žily vedú k takmer okamžité vývoj sistemnyhtoksicheskih reakcií.

5.U deti s hmotnosťou nižšou ako 15 kg, objem mozgovomiechového izraschota kvapaliny na kg telesnej hmotnosti približne dvakrát (4 ml / kg) ako uvzroslyh (2 ml / kg). To môže čiastočne obyasnyatpotrebnost v relatívne vysoké dávky lokálneho anestetika umladentsev a malých detí.

6.Arterialnaya hypotenzia (výsledok sympatického blokády) posletehnicheski správne, centrálne regionálne blokaotnositsya na veľmi zriedkavé komplikácie u detí do 8 rokov (chvostové, bedrový a spodná hrudný epidurálnej blokády nie je trebuyutpredvaritelnogo zvýšenie predpätia prostredníctvom infúznej terapie) .Even u detí starších ako 10 rokov indexy krvný tlak kolísanie neprevyshayut 10-20% počiatočnej úrovne (1, 4, 23). Medzi faktory, ktoré vysvetľujú vysokú hemodynamické stabilite, najmä unovorozhdonnyh a malé deti, vykonávať nezrelosť avtonomnoysimpaticheskoy systému nižšia periférne sosudistogosoprotivleniya a menšiu časť celkového objemu krvi, sekvestriruyuschuyusyav dolné končatiny (objem dolných končatín u detí proti kverhney polovice trupu menej než u dospelých).

Spinalnayaanesteziya.

Indikácie.

Moderné spinalnymblokadam indikácie u detí sú veľmi obmedzené (23, 26). V potentsialnyhkandidatov skupiny pre spinálnu anestéziu v prvom rade by sme mali bytotneseny:

1.Novorozhdonnye vysoké riziko (vrátane veľmi predčasný spostkontseptualnym veku < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty vystavené relatívne krátku dobu (60 až 90 min) a ortopedickej chirurgii extraperitoneální nizheurovnya otvoru (zvyčajne TH10 kožné dermatom).

3.Vvedenie spinálnej microcatheter sa používa na liečbu chronických bolnyhs bolesti, najmä s terminálnym formou rakoviny u kotoryhischerpany možnosti iných typov analgézia (22).

Technické poznámky. Unovorozhdonnogo a predčasný dieťa do 3 mesiacov života, anesteziologmozhet rozhodnete vykonať spinálnej anestézii u pacienta soznaniidlya znížiť riziko pooperačného apnoe. Ďalšie vyhotovenia vklyuchayutnaznachenie ketamínu 01,02 mg / kg a atropín VM 0,015 - 0,02 mg / kg spostkontseptualnym dojčatá staršie ako 52 týždňov (deti do veku vozrastaketamin nebude známy).

Polozheniebolnogo Na bokubolee pohodlné. Iní dávajú prednosť používanie sedu aj unovorozhdonnyh s vysvetlením, že možnosť lepšie reflyuksatserebrospinalnoy kvapaliny a komfortné podmienky pre zavedenie stredné igly.Nezavisimo z polohy blízkej monitoring prohodimostidyhatelnyh cesty a adekvátnu ventiláciu (k udržaniu hlavy, trupu voľné dýchacie cesty, ohýbať krk otdelpozvonochnika použitie pulzný oximeter).

Mestopunktsii. Lumbálna punkcia postup je rovnaký ako u dospelých. V roku deteydo nie je bežné používať vodiace ihly a vpichu dolzhnobyt na L4-L5 iliL5-S1, použite stredové pripojenie. Punkcia tvrdá plena mozgová obychnohorosho vyjadril aj u novorodencov. Priemerná hĺbka zasunutia ihly dlyanovorozhdonnogo 10-12 mm, pre dieťa vo veku do 5 rokov 15-25 mm. Predstavenie riešenia. Objem rastvoramestnogo anestetikum je veľmi malá a je potrebné vziať v priestore vnimaniemortvoe ihly (cm. Nižšie). U dojčiat v mysliach rastvorvvoditsya ako bolus, pri rýchlosti zavádzaní celkovej anestézie neskolkomedlennee - 5-10 sekúnd. Strata anestetiká priechodom vytvoreným igloymozhno znížiť bez odstránenia ihly (s injekčnej striekačky), 5 - 10 podávanie sekundposle. Pacient bezprostredne po podaní. Začať effektamestnyh anestetiká veľmi rýchlo (2 minúty, tetrakaín, bupivakaín 5-10 minút). Bezprostredne po podaní hyperbarická riešenie bolnogoulozhit zvýšenej polohe hlavy a hrudníka na 20-30gradusov alebo vodorovnej polohe pomocou izobaricheskihrastvorov. Zakázané zmenu polohy pacienta, aj po dobu niekoľkých sekúnd, napríklad na lepenie elektródy pre elektrokoagulácia.

Voľbe zariadenia.spinálnej ihla.Charakteristickým rysom detské spinálnej ihly yavlyaetsyaih menšie dĺžka (a teda veľká tuhosť) a nevytvárajú konchikaili ihly rez. Ideálna dĺžka ihly pre deti do 5 rokov je 30 mm mm I45 u pacientov vo veku 5 až 10 rokov. spinálnej ihly sa používajú pre novorodencov a grudnyhmladentsev sa zavádzačom 22 G- a mladiství majú starshihdetey používa ihlice 25-27G. Spinalnayaigla 22g ráže pozvolyaetpoluchit rýchlemu spätnému toku miechové tekutiny a minimalizovať vremyavvedeniya lokálne anestetikum riešenie. Iní autori štandardné ispolzuyutdlya všetkých vekových skupín 25-27 G. ihla Predpochteniesleduet dať chrbtice ihly s krátkym rezom.

striekačky. Tuberkulínové injekčné striekačky a inzulínu (5,2 a 1 ml), pričom objem každej divízie 0,5-0,2 a 0,1 ml 0,04 ml sootvetstvenno.Dopolnitelnye lokálne anestetikum roztoku sa pridá, aby zaplnil mŕtvy priestor shpritsdlya spinalnoyigly.

Voľba lokálneho anestetika.osmolarita Roztok mestnogoanestetika určuje jeho distribúciu v mozgovomiechovom moku - vzavisimosti z pozície pacienta počas injekcie a po neprodolzhitelnoevremya. Poloha pacienta (gravitačná sila) opredelyaetrasprostranenie hyperosmolárna riešenie, a v menšej miere-proliferatívny účinok izobarických roztokov (pasívna difúzia). Nizheobsuzhdayutsya dávkovanie iba hyper- a izobarickom mestnyhanestetikov riešenie.

Giperbaricheskierastvory.Bupivakaín (Astra, Švédsko). Roztok 0,5% bupivakaínu 8% glukózy. Čas trvania účinku 70 minút. Dávka a obomneobhodimye, aby sa dosiahlo najvyššiu úroveň analgézia T7-T10 závisí vesarebonka:

Nevýhody tohto riešenia mozhnoschitat príliš malý objem. To vysvetľuje, prečo nekotoryeanesteziologi prednosť použitie štandardného 0,5% rastvorbupivakaina bez glukózy zvýšiť celkový objem odmieta otgiperosmolyarnogo anestetikum riešenie.

Tetrakaín. Roztok Tetrakainagotovitsya zmiešaním 20 mg prášku a 2 ml tetrakainu distillirovannoyvody. Pridaním 2 ml 10% glukózy vytvára konečná koncentrácia 0,5% tetrakaín 5% roztokom glukózy. Dávkovanie je rovnaký, ako pre giperbaricheskogobupivakaina. Trvanie účinku 70-80 minút.

Lidokaín. lidokaín (5% hyperbarická lidokaínu + glukóza 7,5% + adrenalín) Udet môžu byť použité, ale vzhľadom ku krátkej dobe trvania účinku potrebné dobavlenieadrenalina. Odporúčané dávky 1,5-2,5 mg / kg (podávaného objemu 0,03-0,05ml / kg). Veľké dávky produkujú analgéziu o úroveň vyššie T6 a vyshe.Dlitelnost účinku 45 minút.

izobarickom riešenie. Bupivakain0,5% epinefrínom alebo bez epinefrínu (Astra, Švédsko) .Pochti izobarickom 0,5% roztoku bupivakaín s alebo bez adrenalínu mozhettakzhe použité praktické anestéziológov. Avšak, toto rastvorsoderzhit konzervačné látky a preto sa mnoho anestéziológovia odmietnuť egoprimeneniya pre spinálnej blokády. Odporúčaná dávka pre novorodencov imladentsev uvedené nižšie:

závažia < 2 кг: 0,6 mg / kg (dávka) 0,12ml / kg (množstvo roztoku)

Hmotnosť 5,2 kg: 0,5 mg / ml kg0,1 / kg

Hmotnosť> 5 kg: 0,08 mg / ml kg0,08 / kg

Niekedy toto riešenie môže priniesť nepredvídateľné vysoké urovnianalgezii, ktoré môžu byť spojené s jeho slabé hypotonická. Dlitelnosteffekta 60-70 minút.

Prídavok adrenalínu. Dobavlenievazokonstrikotora do roztoku lokálneho anestetika u detí, najmä malých detí, sa javí ako oprávnené, ak vezmeme do úvahy otnositelnobolshy (na telesnú hmotnosť) množstvo mozgovomiechového moku a povyshennyylokalny objemového prietoku krvi.

Intratekálnej injekcie morfínu.

Údaje Pokazaniya.Nemnogochislennye intratekálnej morfínu osnovnomvklyuchayut jeho použitie pre pooperačné analgézia u pacientov po otvorení operácie na srdci, ako aj vo forme jednej injekcie do vremyainduktsii pri operáciách chrbtice (korekcia skoliózy a kol.).

Výhody. Veľké prodolzhitelnostanalgezii (po dobu 36 hodín vo viac ako 85% pacientov). Zlepšenie funkcie pokazateleyrespiratornoy (BH To, MOV, atď) takmer u všetkých pacientov.

Nežiaduce účinky. Udet morfín injekčne intratekálne sú zriedkavé kvôli vysokému riskaposleoperatsionnogo anoe. Respiračné depresia je dvuhfaznyyharakter: skoré (až 12 hodín) a oneskorené (24-30 hodín po otvvedeniya). To vytvára potrebu dlhých pacientov respiratornogomonitoringa po dobu najmenej 24 hodín Postoperati.

Dávka morfín 0,03 mg / kg vyzyvalarespiratornuyu depresia 25% pacientov po operácii srdca dávke morfínu 0,02 mg / kg u rovnakých pacientov sprevádzaná respiratornymiproblemami 10% pri súčasnom znížení doby trvania analgézie. V praxi sa odporúčajú spinálnej dozumorfina nesmie prekročiť 0,01 mg / kg. . Dalens kolies (4,22) sa podáva spinally 0,01-0,02 mg / kg s morfínu jednotlivo induktsiianestezii pacientov pri operáciách chrbtice (skoliózy) - dopolnitelnonarkotiki nepoužíva v priebehu chirurgického zákroku. Po takých boleznennyhoperatsy autori nespozorovali respiračnú depresiu u viac ako 90% pacientov. U zvyšných 10% naloxónu konštantnej infúznej mikrodávky (0,5-1 ug / kg / h) sa nechá ľahko vyrovnať sa so zníženou chastotoydyhaniya. Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňajú spinálnej liek kozhnyyzud, nevoľnosť a vracanie.

Prelievanie a oslozhneniyaspinalnoy anestézie.

Komplikácie a vedľajšie účinky sú podobné stakovymi epidurálnej blokade- najcharakteristickejší oslozhneniyaspinalnoy anestézie možno čiastočne pripísať nepredvídateľnej verhnimurovnem anestézie:

1.Bakterialnaya vniknutia alebo kontaminácii aseptické roztok vsubarahnoidalnoe priestor (kože po aseptické spracovaní a peredvypolneniem spinálnej punkcie musí byť asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya spinálnej ispolzovaniyachrezmerno je dôsledkom vysokých dávok lokálne anestetiká, alebo častejšie, sú opisanapri nesprávne stohovanie pacienta (koniec sklonenou hlavou) v techenieneskolkih minút po injekcii hyperbarickej riešenie. Spinalnayaanesteziya ako epidurálna, žiadny signifikantný účinok nagemodinamiku neonatálny (termín "parasympatickej organizmy" odráža nezrelosť sympatického nervového systému). Vysokayagemodinamicheskaya tolerancia spinálnej vyjadrený vneznachitelnyh oscilácie krvného tlaku aj pri vysokých verhnemurovne anestézie (vyššie T4). Avšak vývoj celkovej spinálnej anestézii novorodenca mozhetpotrebovat nielen respiračné podporu, ale aj uvelicheniyaprednagruzki IV infúzie plazmy a vazopresormi neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya depresie spojené s nadmerným riešenie vysokimrasprostraneniem lokálnych anestetík v lebečnej smere (nad T4) a razvitiemparalicha medzirebrové svaly. Lokálne anestetiká spôsobiť respiračnú depresiu vtechenie prvých minútach po vvedeniya- komplikácie mala bystroraspoznavatsya a riadené vetranie normalizáciu (intubatsiyatrahei). A respiračnej depresie spojené s intratekálnom anoe vvedeniemmorfina Oneskorené dvojfázová povahu (pozri. Výška).

4. Pre stredné a dospievajúcich detí tam dokazannayaveroyatnost bolesti hlavy po spinálnej blokády, ktorý umožňuje prezhdevsego uprednostňovať chrbtice veľkosti ihly 25-27G.

Poruchovosť spinálnej u detí začiatku vekových skupín od 5 do 25%, - je relatívne redkayadlya pediatrickej regionálne anestézie technika by mala byť vykonaná poogranichennym údaje a to len kvalifikovaným anestéziológmi (4,22, 23,26).

Epiduralnayaanesteziya a analgézia

Koncentrácia 1.Umenshenie a dávky ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, narkotické analgetiká a myorelaxanciá pritorakalnyh, brušné, a operácie vmeshatelnstvah malogotaza orgánov.

2. Zabezpečenie pooperačnej analgézii v hrudnej, driekovej a sakrálne dermatomu.

3.Odna spôsoby liečenia chronickej bolesti, vrátane reflektornuyusimpaticheskuyu dystrofia a malígnych nádorov hrudníka, brucha, panvy a dolné končatiny.

4.Obespechenie anestézie / analgézie a imobilizácie dolných končatín (trauma a ortopédie).

Kaudalnayaanesteziya - metóda jednej bolusová inektsiipreparatov.

Indikácie. Kaudálny anestézia - samayapopulyarnaya regionálne blokády v detskej anestézii, sostavlyaetpriblizitelno 50% z celkového počtu uzáverov vykonáva centrálna iperifericheskih (4. 20, 26). Táto technika poskytuje effektivnuyuintra- a post-operačnej analgézie vo všetkých typoch nizhnihkonechnostyah operácia hrádze, panvových orgánov a dolný povrch zhivotau deti všetkých vekových skupín (napr rozvoja močovej trubice vady pahovyegryzhi, kryptorchizmus, testikulárne torzia, hydrokéla, phimosis a parafimóza, retroperitonialnye nádor, anorektálny chirurgia, úrazovej chirurgie iortopedicheskie dolné končatiny a kol.). To metodikayavlyaetsya alternatíva k spinálnej anestézii u detí s vysokým rizikom (predčasných).

Zariadenie. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki a znížiť riziko komplikácií závisí na štyroch vazhnyhharakteristik ihle: je rez, vonkajšie a vnútorné priemer, dĺžka inalichiya zavádzača. Ihly s relatívne tupý okraj (45-60 °) dayuthoroshee pocitu straty odolnosti v čase priechodu cherezkresttsovo-kobchikovuyu zväzku. Ihla s tupým rezom sa menshuyuploschad cutoff, ktorý umožňuje presnejšie lokalizovať celý plátok ihly vepiduralnom priestor a znížiť riziko úniku podkožného roztoku kogdachast plátok neprepúšťa do epidurálneho priestoru. Ostré ihly povyshayutpotentsialny riziko prepichnutie aitchu kosti (chrupavky u detí) ipovrezhdeniya rectumili bedrové plavidiel. Môže byť použitý Tuohy ihla 18 alebo 20G, ale vzhľadom k jeho vysokej cene by mala byť použitá na kateterizatsiikaudalnogo priestor. V praxi buď pomocou ihly s uhlom sreza45% -60% (so zavádzačom) vyrobené špeciálne pre regionálne blokády, iliispolzuyut konvenčných injekčných ihiel. Optimálny priemer iglyobespechivaet 1) zreteľne hmatový vnem pri priechode cherezkresttsovo-kobchikovuyu zväzok 2) rýchleho spätného toku krvi moku ilitserebro náhodného bodnutie plavidla alebo duralnogomeshka. 21 ručička Gili 23 G (pre deti do 2 rokov), sú tou najlepšou voľbou. dolzhnaprevyshat dĺžka ihly je 30 - 40 mm (zníženie rizika perforácii dura). Prítomnosť zavádzača, predovšetkým znižuje potenciálne riziko epidermálnej opuholi.Ispolzovanie krátke plastové kanyly sa nepovažujú za správna voľba (ťažkosti pri zavádzaní a ohnúť plastové kanyly).

výberom mestnogoanestetika. Lidokaín - 0,5% - 2% a bupivakaín 0,125% -0,5% (s alebo bez adrenalínu 1: 200.000, alebo 1: 400 000). bupivakaín (Astra, Švédsko) - drogou dlyadetey všetkých vekových skupinách, vytvára senzorickej blokády pre 4-5 chasovposle jediné chvostovej podaní. Pre novorodenca kontsentratsiyarastvora bupivakaínu sa pohybuje v rozmedzí od 0,0625% do 0,125%, čo umožňuje menyatobom riešenia a zostáva vo všeobecnom bezpečnej dávke. V starshihdetey štandardnú koncentráciu 0,25% bupivakaínu (nevyjádřeného snímacej jednotky a blok motora), však zvýšenie v koncentrácii až 0,5% umožňuje zosilniť motora blokv zóny analgéziu. Drogy iklofelin. Údaje sa vzťahujú k predĺženej epiduralnayaanalgeziya.

span lang = "RUstyle =" mso-bidi-font-size: "10.0p