Problémy regionálnej anestézie vpediatricheskoy praxou v operáciách na Udet končatinách.

V posledneedesyatiletie centrálneho a periférneho regionálne blokáda sostavlyayutneotemlemy zložky anestetické praxi v trauma ortopédii. V súčasnej dobe 60-80% traumy a ortopedicheskihoperatsy u dospelých pacientov vykonáva v regionálnej anestézii.(1)Naše skúsenosti s vodivým blokáde detí, nám dáva dôvod sa domnievať, že metódy a princípy regionarnoyanestezii používa u dospelých pacientov, sú užitočné v pediatricheskoypraktike a je najviac fyziologické a efektívne prioperatsiyah končatiny.
Kombinácia všeobecné a regionálne anestézie ( "cbalansirovannaya regionálna anestézia") Má nasledujúce výhody: Zníženie počas chirurgického zákroku je potrebné celkové anestetiká a analgetiká, zrýchlenie a uľahčenie vyhodarebenka anestezii- narkotických analgetík a nenarkoticheskogoryada podávať parenterálne effektivnuyui neposkytujú dostatok trvalý analgéziu po operácii ako mestnyeanestetiki pri použití miestne anestetikum a anestezii- snizheniekolichestva analgetiká v vnútri - a posleoperatsionnomperiode znižuje riziko respiračných depressii- mestnyeanestetiki zavedený do priestoru perineurální zlepšiť trofikutkaney s úrazov a ochorení končatín vzhľadom k reflektornogospazma nádob odstránenie a zvýšiť objemový prietok.
V posledných rokoch je problém bolesti u detí v mnohých novinách a výskum realizovaný v mnohých klinikách potvrdených problémy znachimostetoy. Mather aMackie analyzované frekvenčné posleoperatsionnoyboli v 170 detí, a poznamenal, že každodenné operácie nie sú ispytyvaliboli len 25% detí, zatiaľ čo v silnej bolesti sa sťažoval, 13% z nich. Na druhý deň po operácii bola bolesť u 53% detí, ale 17% z nich zostala silná. Celkovo 48% detí ispytyvalisilnye bolesti aspoň v jednom z týchto dní. (4) Je zrejmé, že problém detskej anestéziológovia, ktorí vyžadujú metódy k zastaveniu syndrómového bolesť iba v ranom pooperačnom období, ale na druhý deň po operácii.
Z technického hľadiska je dôležitým bodom v ispolzovaniiregionarnoy anestézii u detí, je presná identifikácia perinevralnogoprostranstva. To je spôsobené tým, že jednotka je spustený pod obscheyanesteziey a hlavné kritériá pre nájdenie ihlu neposredstvennoyblizosti nervu, ktorý sa používa u dospelých pacientov nalichieparestezy, stráca svoj význam. Riešenie sostoitv 3 - spôsobmi: najjednoduchšie variant yavlyaetsyaispolzovanie nervosvalovej stimulátor. Účinnosť zariadenia je široko ispolzovaniyadannogo venovaná v odkazoch Dallens (7)-Avšak, vo väčšine nemocníc, zariadení chýba, to kasaetsyai našu kliniku, ktorá už 5 rokov perifericheskieblokady používaný u detí. Riešenie tohto problému sme našli v použití techník, ktoré majú najviac jednoznačné anatomické a zmyslové kriterii.K tieto metódy zahŕňajú brachiálneho plexu blok aksillyarnymdostupom Winnie aCollins, blokáda femorálneho nervu, nervové bokovogokozhnogo stehná, fascie iliacacompartment blosk.Pomocou špeciálneho ihly s krátkou rezu ("imobilných nidle")a spetsialnyhnaborov prolongované anestézie periférnych nervov, kotoryeznachitelno zlepšiť účinnosť techník a úspešných vypolneniebloka.
Najbežnejšie lokálne anestetikum, ispolzuemymiv pediatrickej anestéziológie, je skupina amino - amidy. Bupivakain- dlhodobo pôsobiace formulácie, ktorá sa stala "zlatý štandard"Regionálne anestézie, väčšina spĺňa všetky požiadavky anestéziológa, ako je energia a trvanie analgetického deystviya.Period analgetický účinok počas perifericheskoyblokady komponuje 6 - 8 hodín, a pri epidurálnej bloku 4 -6 hodín. Bupivakaín farmakologicheskieffektivnym má najdlhšiu dobu pôsobenia a je liekom voľby priprovedenii miestnej anestézia u detí 0,125 - koncentrácia 0,25%, čo je vyjadrené tým, zmyslové blok s minimálnym motornoyblokadoy.
Lidokaín, ktorý je ešte široko používaný v našej krajine, má najkratšiu čakaciu dobu (10-15 min.) A výrazne nižšiu toxicitu než bupivakaínu. Tieto egokachestva veľmi cenné pre pediatrickú anestéziu, ale sozhaleniyuperiod jeho akcie (90. - 120 minút) nemusia poskytovať effektivnoyanalgezii po dlhú dobu po operácii. Riešenie tohto problému spočíva v zavedení rozšírených techník regionálnych blokád svozmozhnostyu kontinuálna infúzia lokálnych anestetík v epiduralnoeili perineurální priestore, čo je effektivnostna jednu úroveň s inými anestetikami amidového série a pozvolyaetshiroko použitie v pediatrickej anestézie praxi.
Ktoré sa objavili v poslednej dobe na trhu s drogami ropivakainu" Naropin" (ASTRA),V klinických štúdiách, prvá skúsenosť dannogopreparata naznačujú, že čoskoro nájde ďalšie uplatnenie v praxi boleeshirokoe než bupivakaínu. Doba trvania obezbolivayuschegoperioda liečivo, ako bupivakaín 6 - 8 hodín doba latencie 20 - 30 minút .. A čo je najdôležitejšie kvalita, vyzyvayuscheeogromny záujem o anestetikum v detských anestéziológovia je výrazne znížená toxicita. Niektorí predvaritelnoeissledovaniya ukázali, že znášanlivosť ropivakainu je o 25% lepší ako bupivakaínu. Prvé príznaky systémovej toxicity CNS poyavlyayutsyapri plazmatické koncentrácie 0,3 mg / l, zatiaľ čo bupivakaínu vvedeniiropivakaina 0,6 mg / l.(8) Z tohto dôvodu pravdepodobne ropivakainstanet anestetické 21. storočia, a anestetikum voľby v detskom anesteziologicheskoypraktike.

Regionálne anestézie pri operáciách na dolných končatinách

Pri operáciách na dolných konechnostyahu deti ispolzuetsyatsentralnaya epidurálnej blok na bedrový a kaudalnomurovnyah, ako aj blokáda bedrový plexus nervov v zavisimostiot chirurgii oblasti, trvanie a travmatichnostioperatsii.
Long rekonstruktivnyeoperatsii o zlomeniny stehennej kosti, holennej kosti smetalloosteosintezom, s uložením Ilizarovův prístrojov, v patológiu bedra, najmä u starších detí, viac ako 60 minút, a potreba dlitelnoyi efektívne pooperačné dopytu analgézia kombinirovaniyaobschey anestézie epidurálnej analgézie na lyumbalnomurovne ,
Počas chirurgického zákroku do panvice, bedier a kanylována kolennyhsustavov epidurálneho priestoru v L3- L4 segmentov a katéter sa vykonáva v lebečnej smere HA4 -. 5 cm, keď sa operácia vykonáva pod kolennyhsustavov, punktirujut epidurálneho priestoru na rovnakej úrovni, ale katéter do chvostovej smer. Zaťaženie doza2% lidokaín pri konštantnej infúzie 5 mg / kg. Cherez10 - 15 minút po podaní uvádzacia dávka infúzie počiatočná postoyannuyuepiduralnuyu 1% roztokom lidokaínu rýchlosťou 0,2 -0,3 ml / kg / hod v priebehu operácie a v pooperačnom období periodedo odstránenie epidurálneho katétra. Táto rýchlosť infuziibezopasna a nespôsobuje toxické účinky u detí (2). Táto technika umožňuje rozšírené epiduralnoyblokady analgéziu posleoperatsionnomperiode do niekoľkých dní.
Uvádzacia dávka 0,25% bupivakaínu epidurálnej vvedeniisostovlyaet 0,5 - 0,75 ml / kg (maximálna nie viac ako 20 ml). Pripereschete na kg telesnej hmotnosti, všeobecnom anestetikum dávka by nemala prevyshat2 mg / kg. Následne zachovanie úrovne hlasitosti analgézia mestnogoanestetika vstrekované je rovnaký, ale koncentrácia znižuje rastvorado 1/2 originálu. Provodyatsyacherez periodickej bolusovej injekcie každých 6 hodín provoditsyaso konštantný epidurálnej infúzie v množstve 0,2 - 0,3 mg / kg / h 0,125% roztok bupivakaín.
Chvostové epidurálna anestézia je lokálne anestetiká v kombinatsiis povrchu celková anestézia je široko rasprostranennymmetodom anestetiká údržbárske práce na povoduvrozhdennogo hip dislokácie, opravy rôznych deformácií kosteytaza, poškodené bedrový kĺb deformity a korekcia, a to najmä u malých detí. Miera anestézie sozdavaemyykaudalnoy blokády - oblasť panvového kruhu, nižšie tretigoleni a nohy.
Metóda kaudálny epidurálna priestor je punktsiiepiduralnogo cez sacrococcygeal membránou, tj. výrazne pod úrovňou, pri ktorej sa konca miechy dura mater. V dôsledku toho, komplikácie vytváranie svyazannyes procedúru kaudálny epidurálnej blok unlikefrom úroveň bedrovej epidurálnej anestézie sú vzácne.
Pre výpočet množstva lokálneho anestetika do chvostovej epiduralnoyanalgezii držať obvody navrhnuté Armitadge: na blokadelyumbo - sakrálne segmenty požadovaný objem miestnemu anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, pre bedrovej - hrudnej časti -1 ml / kg pre stredné segmenty hrudníka - 1,25 ml / kg. Zväzky bolee20 ml nepoužíva, pretože vyššia koncentrácia segmentarnoyanalgezii vhodné použiť bedrovej prístup, a preto menšiu dávku lokálneho anestetika.
Ďalšie podávanie narkotických analgetík, lokálnych anestetík kombinatsiis v epidurálnom priestore nastuplenieanalgezii poskytuje rýchlejší a významne zlepšuje jeho kvalitu z informácií o blokáda postupleniyanotsitseptivnoy z poškodených tkanív neyronalnoysisteme zadného rohy miechy na rôznych úrovniach.
V EG Agavelyana boli získané štatisticky dostovernyedannye dlhú dobu analgézie u detí, ktoré podtverdilifakt potencuje a predlžuje analgetický anestetikum effektamestnogo pridanie opioidy. Pri pridávaní promedolav dávke 0,1 mg / kg za predpokladu, účinné analgézie v zoneblokirovannyh dermatomu kože, v priemere za 14 - 15chasov- v dávke 0,2 mg / kg, - nie menej ako 18 - 20 hodín od vvedeniyav chvostové epidurálneho priestoru (3).
Tak, akonáhle pomocou kaudálny epidurálnej blokadumy prakticky poskytujú vynikajúce úrovne analgézie posleoperatsionnomperiode do 20 hodín, bez zavedenia liekov a nenarkoticheskihanalgetikov.
Absolútne kontraindikácie epidurálna zmeny yavlyayutsyavospalitelnye v očakávanom vpichu generalizovannayainfektsiya, šokové stavy, precitlivenosť na mestnymanestetikam.
Relatívna kontraindikácie: deformácie alebo iné izmeneniyapozvonochnika, ochorenia centrálneho alebo periférneho nervnoysistemy, hypovolémia, kardiovaskulárnych - cievna nedostatočnosť, narusheniyasvertyvayuschey krvného systému.
Pri operáciách na končatinách 60 min., Keď nie je potreba dlhší pooperačné analgéziu, it primenimyperifericheskie plexu blokády na rôznych úrovniach, ktoré poskytujú obmedzenejšie a lokalizované anestézii počas týchto operácií dostatok. Blokáda bedrový plexus nervov (stehenné, laterálna femorálne kožné nerv a obturatum) ispolzuetsyapri operácie v stehne a mediálneho povrchu tibie (odstránenie nádorov, odstránenie oplátky po metalloosteosintezai m. P.), na zmiernenie bolesti v pooperačnom období, kedy razlichnyhmanipulyatsiyah mäkké tkanivá stehná ako sú chirurgické obrabotkaran, biopsia stehenného svalu, transplantácie tkanív a diagnosticheskiemanipulyatsii operácií na kolenného kĺbu (artroskopia, artrotomie).

Tabuľka. №1. Objem lokálneho anestetika (ml) blokovať poyasnichnogospleteniya nervy.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

n. femoralis

0,7ml / kg

8

12

15

17.5

20

n. obturatorius

0,3 ml / kg

4

4

5

5

6

Postranné femorálne kožné nerv

0,3 ml / kg

4

5

6

7

8

Použitie uvedené v tabuľke. №1obemov lokálne anestetiká obespechichaet dosť dobrý anestézie vzonah inervácie bedrovej plexus nervy. Obyazatelnopereschityvat potrebného množstva liečiva na kg telesnej hmotnosti dieťaťa, pretože chtouroven anestetikum v krvnej plazme je určený iba jeden faktor, množstvo materiálu zavádzaného do perineurální priestoru a neobemom alebo koncentrácie liečiva. lidokaín dávka by nemala prekročiť 5 mg / kg bez adrenalínu a 7 mg / kg s adrenalínu v riedení 1: 200 000, by bupivakaín nemala presiahnuť 2 mg / kg.
Najvýhodnejšie postup je používať vdetskoy kombinovaných blokády kotoryepozvolyayut audio blok okamžite injekciou tri odchádzajúce izpoyasnichnogo nervu plexus. To je obzvlášť efektívny pre použitie fascie iliacacompartment blok (blok fastsialnogoprostranstva iliacus), pretože v tejto technike, stehenné nerv je blokovaný prakticheskivsegda, postranné kožné nerv stehná blokovaného v 90%, a uzáver 75% prípadov. Metodológia "dve kliknutia" (s ihlou priechod fascia lata ifastsii iliaca nižšie ilioingvinalnoy väzu) vykonávacie jednotky je jednoduchý a mozhetprimenyatsya ako v havarijných podmienkach, kedy plánované operativnyhvmeshatelstvah. Anestézia zóna pokrýva takmer celú poverhnostbedra, umožňuje všetky manipulácie a operácie vo oblasti.Obemy lokálne anestetiká pre kombinovanú blokadpredstavleny tabuľke. №2.

Tabuľka. №2. Objem lokálneho anestetika (ml) pre kombinovanú blokáda poyasnichnogospleteniya nervy.

hmotnosť pacienta (kg)

2-10

15

20

25

30

40

Blokáda "3 v 1"

1ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

blokáda spacefasciailiaca

1 ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

Je potrebné poznamenať, že keď obespecheniianesteziologicheskogo dávky počas artroskopia, bohužiaľ nevsegda blokáda femorálneho nervu je dostatočná komplex innervatsiyakolennogo kĺb zahŕňa blokádu ako bedrový plexus nervov, a nervy sakrálne plexus, môže sa predpokladať, že metodvnutrisustavnogo podávanie anestetika, je oveľa účinnejšia perekroetnotsitseptivnuyu informácie z poškodeného tkaniva a umožniť naiboleeeffektivno utrácať anestézii. Táto metóda je široko používaný uvzroslyh pacientov, ale bohužiaľ len málo je známe o primenenenii dannoymetodiki detí.
Blokáda sedacieho nervu u detí sa prakticky nevyužíva na našej klinike, a to napriek jej účinnosti, pretože chtoidentifitsirovat perineurální priestor nervu pod obscheyanesteziey bez neurostimulátor je veľmi ťažké (pokiaľ je nám známe uspehadekvatnoy blokády skladá 50%). Preto, ak sa používa napríklad blokirovatzonu sedacieho nervu inervácie alternatívne metodyanestezii, ako je bedrový epidurálnej bloku ilikaudalnaya.

Regionálne anestézie pri operáciách na verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah horné končatiny používajú regionálne anestézie brachiálna plexus, ktorý je držaný v detskom vosnovnom súvislosti podpazušia, a je metodomvybora vďaka podklíčkové a supraklavikulární metóda chtoblokada môže byť komplikované razvitiempnevmotoraksa, blokáda jednostranný otvor náhodný blokadoyvozvratnogo nervy s rozvojom dychovej nedostatočnosti. Okrem toho je vedenie anestézie spôsobu proximálneho brachiálneho plexu trebuetnalichiya neuromuskulárnej stimulátor, ktorý nie je k dispozícii vo všetkých klinikách, chto sťažuje presné a správne vykonávanie spôsobu. Identifikatsiyaperinevralnogo priestor podpazušné brachiálneho plexu dostupomimeet jasné kritériá: pocit "fasciálnej cvaknutie", keď penetratsiiperinevralnogo priestor ihla pulzácia, ľahko spravovať anestetiká, nevyžadujúci použitie stimulant.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy metóda blokáda (pre Medvedíka a Collins), obsahujúci dostizheniiperinevralnogo priestor brachiálneho plexu palpiruemoypodmyshechnoy tepny v uhle 10 - 20 stupňov smerom verhushkepodmyshechnoy jam je najjednoduchšie realizovať, a väčšina kritériá effektiven.Chetkie ihla je v perivaskulárnej prostranstveobespechivayut 90% úspešné výpočtovej jednotke (5).
Aksillyarnymdostupom lepší blokovaný viac distálnej ako proximálna vetviplechevogo plexus, najmä v oblastiach inervovaných ulnárny a sredinnymnervom že sa poslúžiť k blokáde u 80% pacientov. Poetomupokazaniyami pre brachiálneho plexu blokády aksillyarnoytehnikoy sú poškodené v prevádzke na lakťovom oblasti predlaktia a ruky. V plánovanou operáciou, táto technika získala shirokoerasprostranenie riešiť vo vnútri - bolesťou a pooperačné, dlyapreduprezhdeniya nežiaducich činnosti nôh počas probuzhdeniyaposle krídlami plastickej chirurgie liečenie nestabilných zlomenín (.7)
Eslioperatsiya na hornej končatiny je držaná nad lakťového kĺbu, by mala byť daná prednosť interscalene a supraklavikulární plexus blokadyplechevogo techniku, ale byť vedomí nebezpečenstvo spojené s dannoymetodikoy.
Dôležité je, že blokáda plechevogospleteniya potrebné uviesť nielen bezpečné mestnyhanestetikov dávky (tabuľka. №3) pri na kg telesnej hmotnosti dieťaťa, ale idostatochny objem blokovať všetky proximálnym a terminálu otdelovplechevogo plexus. Medvedík preukázané, že ak sa podáva v perivaskulyarnoeprostranstvo brachiálneho plexu dospelých 40ml mestnogoanestetika anestézie zóne je oveľa širší a pokrýva takmer vsyukonechnost nižšie v mieste vpichu, ako keď sa podáva 20 ml. Rovnaký princíp platí, keď je blokáda brachiálneho plexu u detí. Štúdie vykonané my kliniku sa ukázalo, že pre analgéziu kefa dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 ml / kg lokálne anestetikum, ale pre brachiálneho plexu blokáda vsehterminalnyh oddelenie potreba 0,7 - 0,8 ml / kg. Takoyobem lokálne anestetikum sa vstrekuje do perineurální plexu prostranstvoplechevogo umožňuje vykonávať operácie v lakti, predpleche a kefami, ako aj na dolnej tretine humeru. Zvlášť snalozheniem škrtidlo na hornej tretine ramena, pretožetýmto spôsobom, a tiež blokované axilárnej nerv.
Na našich opyteprovedeniya kombináciu celkovej anestézii na základe doplnené blokády plechevogospleteniya, je potrebné poznamenať, že aj napriek krátke trvanie deystviyalidokaina, od 90 do 120 min., Podľa rôznych autorov, vposleoperatsionnom obdobie u žiadneho z pacientov nepreukázalo neobhodimostvo podávaných opioidov a non-opioidné analgetiká v prvom 1 - 03:00 Postoperati. Dávka lidokaínu používané nami 03 / 02-07 / 5 mg / kg (priemerne 4,4 mg / kg), alebo UODN dieťa nespôsobili toxické reakcie. Pri použití 0,125% bupivakaín 0,25% v dávke 1,2 - 2,5 mg / kg (priemerne 1,7 mg / kg) toksicheskihreaktsy tiež nie je pozorovaný, a doba trvania analgetického obdobie bylaznachitelno vyššia pri 4 - 8 hodín ( v priemere 5,7 hodiny), takže predpochtitelneyispolzovat počas vzruchu anestézii deti bupivakaínu.

Tabuľka. №3. Dozirovkamestnyh anestetiká k zablokovaniu plechevogospleteniya.(Dalens a kol.)

lokálne anestetikum

bezadr.

Sadr.

lidokaín

0,5-2

5

7.5

6

10-15

0,75-2

mepivakaín

0,5-1,5

5-7

6-8

8

10-15

1-1,25

bupivakaín

0,25-0,5

2-3

2-3

3

20-30

2,5-6

Z 219 operáciám hornej zranenia končatín V rokoch 1997 - 131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%), získaný kombináciou všeobecnej anestézie srazlichnoy blokády brachiálneho plexu, uvedené len 7 sluchaevneudachnogo blokády, ktorá činí 3,1%.
Vzhľadom k tomu, chtoblokada pl.Brachialis jedinou injekciou (single - shot), je schopný produkovať účinné koncentrácie liečiva v nervových vlákien po dlhú dobu, a následné absorpcie cirkulačného liečivá vsistemnoe jednotky mení stupeň a hĺbku vyzyvayapoyavlenie hemodynamický nocicepční reakciu v poslednej počas jedného zo: smerov spôsobu vedenia anestézie končatiny yavilasrazrabotka kontinuálna infúzia lokálnych anestetík cez katetervvedenny v perivaskulárnej priestor n rvnyh plexus v vremyaoperatsii av včasnom pooperačnom období.
To metodikaanestezii celkom úspešne používa v našej klinike počas operácií naverhnih končatín u detí vo veku 4 až 12 rokov s taknazyvaemoy "kontipleksnoy technika" prístup katetrizácia perinevralnogoprostranstva podpažnej brachiálneho plexu. Indikácie dlyaprovedeniya rozšíreného vedenia anestézie ramenným spleteniyayavlyayutsya: chirurgický zákrok k vážnym zraneniam horných končatín, trebuyuschiedlitelnyh chirurgické zákroky v priebehu 2 hodín neobhodimostdlitelnogo analgézie po operácii (až neskolkihsutok) a akútnej a chronickej bolesti horných končatín.
Bolus rastvorabupivakaina 0,25% v perivaskulárnej priestore sa vykonáva na začiatku operativnogovmeshatelstva v dávke 0,7 - 0,8 ml / kg až 6 hodín operácie začína postoyannuyuinfuziyu 0,125% bupivakaín na 0,2 až 0,3 mg / kg / hod .Postoyannuyu lidokaín začiatok infúzie po 15 minútach. Po vložení dozy5 - 7 mg / kg, a pokračuje po dobu 24 - 48 hodín po operácii, je dávka 0,3 - 0,4 ml / kg / hod, čo umožňuje hemodynamické dobu stabilita vintraoperatsionnom a pooperačné nie voznikaetneobhodimosti podávanie analgetík opioidné a neopioidnogoryada.
Kontraindikácie pre periférne blokády nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny proces mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih nervy
5.Limfoadenopatii miesto vpichu: infekčné izlokachestvennye.
6.Narushenie prietok krvi v končatine (krvného riečišťa mozhetesche zhoršiť zavedenie lokálneho anestetika v kombinácii sadrenalinom v perivaskulárním priestore).
Sbalansirovannayaregionarnaya anestézia s lokálne anestetiká amidového série, doplnené subnarkoticheskimi dávky celkových anestetík, môže uspeshnoprimenyatsya deti. Naše skúsenosti pri vykonávaní operácií trauma iortopedicheskogo profil nám umožňuje odporučiť centrálnej metódy iperifericheskie regionálnej anestézie je bežné u detí metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

Referencie:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. A .. Boj proti bolesti s úrazmi a ochorenia pohybového aparátu -dvigatelnogo, Moskva, "medicína", -. 1996. č.34

2. Razhev SV Kontinuálne epidurálna infuziyalidokaina detí vo vnútri - obdobie a pooperačné. Práca nasoiskanie vedeckú hodnosť kandidáta lekárskych vied. Moskva, 1993.

3. Agavelyan EG Chvostové epiduralnayaanesteziya kombinácia bupivakaín a promedola detí. Práca nasoiskanie vedeckú hodnosť kandidáta lekárskych vied. Moskva -1996.

4. Pooperačné bolesti. Rukovodstvo.Per. z anglického / red.F.Maykla Ferrante, Timothy R. VeydBonkora.-M: .. Health 1998.s.5.

5. Alon P.Winnie. Perivaskulárnej Techniky ofBrachial Plexus Block., Shultz Medical Information ApS, 1983.

6. Mather L., Mackie J: Výskyt ofpostoperative bolesti u detí. Pain 15: 271,1983

7. DAlens BJ-Mazoit JX.Nepriaznivý Radka Vplyv regionálnej anestézie u detí. Drug Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Randal Carpenter Miestne AnestheticToxicity: prípad ropivakain. Am J anestéziológia. 1997- 24 (5-Suppl): 4-7