Liečba bolesti nociceptívne

Liečba nociceptívne bolesti zahŕňa tri aspekty:
• nociceptívne obmedzenie prietoku v poškodenia CNS nisteje,
• potlačenie syntézy a sekrécie algogenic,
• aktivácia antinocicepce.

Obmedzenie nociceptívnych impulzov

Obmedzenie nociceptívne impulzy lézie je dosiahnuté použitím miestna (lokálne) anestetiká, z ktorých najpopulárnejšie sú prokaínu (novokaín), lidokaín. Ich mechanizmus účinku je blokáda sodíkových kanálov v membráne neurónu a jeho prídavky. Bez aktivácie systému sodného nemôže generovať akčného potenciálu a tým aj nociceptívne impulzy.

Pre prerušenie nociceptívne aferentné blokádu metód používaných periférnych nervov a miechy. V tomto tutoriále sme nesledujú cieľ podrobný výklad príslušných techník, sú podrobne popísané v odbornej literatúre metódy úľavu.

Informovaná o metódach používaných blokád:
• Povrchová anestézia
• Infiltrácia anestézia
• Regionálne anestézie (periférnych nervov)
• Centrálny blok

Superficiálna anestézie si kladie za cieľ blokády budenie nociceptory, keď príčina bolesti je lokalizovaný na povrchu kože. Všeobecne liečebné alebo neurologické praxi možné použiť infiltrácie podľa typu "citrónová kôra" 0,5-0,25% roztok novokaín. Možno použitie lokálnych anestetík vo forme mastí a gélov.

Infiltrácia anestézie sa používa pre zavedenie anestetikum do hlbších vrstiev kože a kostrového svalstva (napr., Myogénne griggernye zóna). Najvýhodnejšie je použitie prokaín.

Regionálne anestézie (periférny nervový blok), ktoré majú byť vykonané odborníkmi, ktorí sa špecializujú školenia. Závažné komplikácie periférnych nervov zahrňujú apnoe, obehový depresie a záchvaty.

Pre včasnú diagnózu a úspešnej liečbe závažných komplikácií je nutné dodržiavať rovnaké základné monitorovania štandardov, ktoré sú prijaté na celkovej anestézii. V súčasnej dobe používané blokády brachiálneho plexu (supraklavikulární a podklíčkové yustupom). blokáda medzirebrové nervu, Musculocutaneous nervu, radiálne, strednej a brňavka, digitálne nervy horné končatiny, intravenózna miestna anestézia horné končatiny, ale Biru, blokády femorálne, uzáveru, sedacieho nervu, nervový blok v podkolennej jamky, miestne anestézia nohy, intravenóznu miestna anestézia dolných končatín Bir blokáda medzirebrové nervy, cervikálneho plexu parevertebralnaya hrudnej blokáda, blokáda ilioinguinal, Ilio-hypogastrický nerv, genitofemoral , Infiltrácia anestézie Nye penis.

Mozgovomiešnej, epiduralnaya a chvostové anestézia zahŕňa vstrekovanie lokálne anestetikum v blízkosti miechy, takže sú spojené pod pojmom "centrálne blokáda",

Spinálnej anestézie injekcia lokálneho anestetika do subarachnoidálneho priestoru chrbticového riešenia kábla. Používa sa pri operáciách na dolných končatinách, bedra, hrádze, v spodnom poschodí brucha a bedrovej chrbtice. Spinálnej anestézie môže byť vykonaná iba na operačnom sále, plne vybavená monitorovacím zariadením, celkovej anestézie a resuscitácie.

Naproti tomu, spinálnej, čo má za následok úplné blokády pri epidurálnej analgézie varianty sú možné slabou motora blokády na hlboké narkóze s kompletným motora blokády, čo závisí na výbere anestetiká koncentráciu a dávke. Epidurálna anestézia bola použitá v rôznych chirurgických výkonoch, v prvej dobe pôrodnej, pri liečbe pooperačnej bolesti.

Epidurálna anestézia môže byť vykonaná iba vtedy, kompletná dodávka vybavenie a lieky potrebné na liečbu komplikácií - miernej hypotenzia pred zastavením srdca.

Kaudálny anestézia zahŕňa podávanie anestetika cez sakrálnej prestávke - polovice kostného defektu sa nachádza v najnižšej časti krížovej kosti, na ktoré sa vzťahuje hustou sacrococcygeal väzu. V 5-10% ľudí sakrálnej medzera je neprítomné, a preto, že kaudálny anestézia nie je možné. Ako epidurálneho priestoru bedrovej chrbtice, sakrálne kanál sa naplní žilovej pletene a voľné spojivového tkaniva.

Potlačenie syntézy a sekrécie algogenov

Jeden mechanizmus periférne senzibilizácie a primárna hyperalgézia je syntéza a sekrécia algogenov v ohnisku poškodenia v prípade poškodenia tkaniva fosfolipáza A2 metabolizuje fosfolipidov bunkových membrán na kyselinu arachidonovú, ktorá je zase oxidovať enzýmu cyklooxygenázy (COX), cyklické endoperoxidy, konvertujúceho enzýmu prostaglandinizomerazoy, tromboxány a prostatsiklinsintetazoy v tomto poradí, prostaglandíny, tromboxan A2 a prostacyklíny.

Prostaglandíny (PG) môže buď priamo stimulujú periférnu nociceptory (PGE2, PG12) a citlivosť je (PGE2, PGE1, PGF2a, PG12). V dôsledku amplifikácie nociceptívne aferentné prietoku do mozgu a miechy štruktúr nastáva zvýšenie NMDA-dependentný intracelulárnej koncentrácie vápnika, ktorý spôsobuje aktiváciu fosfolipázy A2, ktorý stimuluje produkciu voľnej kyseliny arachidónovej a syntézy prostaglandínu v neurónoch, čo zase zvyšuje dráždivosť spinálnych nociceptívnych neurónov. Inhibujú cyklooxygenázu prípravky, ktoré patria do skupiny nesteroidných protizápalových liečiv (NSAID).

Cez širokú škálu nesteroidných protizápalových liekov, všetkých "standard" Lieky tejto skupiny liekov majú spoločné pozitívne aj negatívne vlastnosti. Je spojený s univerzálnym molekulárneho mechanizmu ich farmakologickej aktivity, a to inhibícia COX. Existujú dve izoformy COX: "štrukturálne" Enzým COX-1, ktorý reguluje produkciu skleníkových plynov poskytuje fyziologickú aktivitu buniek, a indukovatelný izoenzýmu COX-2. zúčastňuje syntézy PG zápalu.

Je ukázané, že analgetické účinky NSAID sú určené inhibícia COX-2, a vedľajšie účinky (strata gastrointestinálneho traktu, obličiek a agregácie doštičiek) - inhibícia COX-1. Existujú dôkazy o ďalších mechanizmov analgetické pôsobenie NSAID. Patria medzi ne: centrálne antinociceptívny účinok opioidu blokády NMDA-receptora (zvýšená syntéza kinureninovoy kyseliny), sa mení konformácie G-proteínovej podjednotky, potlačenie bolesti aferentných signálov (neurokinínovej, glutamát), zvýšenie dostupnosti serotonínu, antikonvulzívne aktivitu.

V súčasnej dobe klinicky používajú neselektívne inhibítory COX, ktoré inhibujú obidve izoformy enzýmu, a "selektívne" COX-2 inhibítory. Podľa odporúčaní FDA (2005), COX-2 selektívne NSAID sú koksiby- neelektivnymi COX-2 sú NSAID diklofenak, diflunisal, etodolak Fenoprofen, flurbiprofén, ibuprofén, indometacín, ketoprofén, ketorolak mefenamovou kyselina, meloxikam, nabumeton, naproxén , Oxaprozin Lornoxikam, piroxikam, salsalát, sulindac, tolmetin.

Podľa ruských odporúčania na použitie nesteroidných protizápalových liečiv (2009). A selektívne inhibítory COX-2 zahŕňajú koxiby a niektoré iné NSAID (meloxicam. Nimesulid, nabumeton, etololak).

"zlatý štandard" Medzi tradičné NSAID je diklofenak sodný, ktorý má potrebnú liekových foriem - injekcie, čapíky a tabletovej. pomer "prospechu a rizika" Diclofenac je medzi hodnotami koxbů a ďalších tradičných NSAID.

Napriek rozdielom v selektivitu podľa FDA vyvíjať všeobecné odporúčania týkajúce sa použitia inhibítorov COX:
• Zvýšenie kardiovaskulárnych príhod považovaných za možné v aplikácii celú triedu nesteroidných antireumatík (s výnimkou nízke dávky aspirínu)

• Odporúča sa pridať ďalšie varovanie o možnosti kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych komplikácií NSAID inštrukcií. ako selektívne a tradičné, vrátane non-formulár receptu

• vymenovanie NSAID sa odporúča použiť najnižšiu účinnú dávku v čo najkratšom čase

• Všetci výrobcovia tradičných NSAID by sa mali poskytnúť prehľad o výsledkoch klinických štúdií pre ďalšiu analýzu a vyhodnotenie kardiovaskulárnych rizík pri užívaní NSAID

• Tieto riešenia platí pre obe formy OTC NSAID v roku 2002 D.L.Simmons et al. ohlásil objav tretieho izoformy COX - COX-3, ktorý je exprimovaný prevažne v neurónoch a nie je priamo zapojený do tkanivového zápalu hrá úlohu v modulácii bolesti a horúčky genézu a špecifický inhibítor COX-3 je acetaminofén.

Paracetamol má analgetický účinok bez významné miestne protizápalovú zložkou, sa vzťahuje k počtu neopioidných analgetík, odporúčané WHO pre liečbu chronickej bolesti, vrátane onkológie. Ako analgetikum je o niečo menšia ako NSAID a metamizol, ale môže byť použitý v spojení s jedným z nich s najlepším reultate.

Metamizol má dobrú analgetický účinok porovnateľný s účinkom NSAID, ale líši sa od druhej slabo výrazným protizápalovým účinkom. V mnohých cudzích krajinách, metamizol zakázané pre klinické použitie vzhľadom k možným fatálnym hematologických reakcií v priebehu dlhodobej terapie (agranulocytóza).

Avšak, závažné komplikácie, vrátane fatálne, nie je pri použití NSAID (indukované krvácanie NSAID, obličková nedostatočnosť, anafylaktický šok) a paracetamolu (zlyhanie pečene, anafylaxia).

Zamietnutie klinickej aplikácie metamizolu v tejto fáze by mala byť považovaná za predčasnú, pretože sa zväčšuje non-opioidné liečbu akútnej a chronickej bolesti, a to najmä s kontraindikáciou na cieľový NSAID a paracetamolu.

Nežiaduce účinky sa vyskytujú Metamizol alergické reakcie rôznej závažnosti, myelosupresia (agranulocytóza), poruchy funkcie obličiek (najmä u dehydratovaných pacientov). Sa nemá podávať súčasne metamizol a NSAID vzhľadom na riziko nefrotoxicity spojených akčných darčeky.

V súčasnej dobe, non-narkotické analgetiká klasifikácia s ohľadom na izoforiem COX sú nasledovné (tab. 4).

Tabuľka 4. Klasifikácia nenarkotických analgetík s ohľadom na izoforiem COX

skupina liekov Video: Angina liečba bolesti v krku	príklad
neselektívnych inhibítorov COX Video: Liečba bolesti zubov	NSA. kyselinu acetylsalicylovú vo vysokých dávkach
Selektívne inhibítory COX-2	Koxiby, meloxikam, nimesulid, nabumeton, eutomeru
Selektívne inhibítory COX-3	paracetamol metamizol
Selektívne inhibítory COX-1	Nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej (blokovanie COX-1 závislú na agregáciu krvných doštičiek, ale nemá protizápalovú a analgetickú aktivitu)