Pediatrie, primárne nočné pomočovanie: nový pohľad na starý problém

Patofyziológia primárnej nočné pomočovanie

Existuje niekoľko hypotéz o pôvode PNE (tabuľka. 1).

Tabuľka 1. Odhad a súčasne hlavné dôvody nochnogoenureza

Je možné, že v každom prípade je držiteľom jedného alebo viacerých z ukazannyhfaktorov. Napriek rôznorodosti údajných a preukázaných dôvodov nochnogonederzhaniya moču, drvivá väčšina pacientov s vekom udaetsyapreodolet tohto problému. Avšak, pre 8 - 10% detí, ktoré majú nočné enurezsohranyaetsya po 8 rokov a 1% dospelých pacientov s bedwetting podostizhenii 18 rokov, táto situácia má veľmi suschestvennoenegativnoe vplyv na duševný stav a adaptácie v spoločnosti, čo spôsobuje tvorbu komplexu menejcennosti a sociálne menejcennosti.

rodinná anamnéza. Veľký počet prípadov v PNE semesvidetelstvuet úlohu v patogenéze zatiaľ čo presne neurčitú odchýlky vrozhdennogofunktsionalnogo. Riziko detského pomočovanie je 77% v prípade, že pomočovanie mal históriu oboch rodičov, 44% - v prípade nochnymnederzhaniem moč utrpel jeden z ich rodičov, a iba 15% v prípade, že pomočovanie slov nemá ani jeden z nich.

Sociálne a psychologické problémy. Pomočovanie často obyasnyayutposledstviyami a psychologické účinky spojené s rôznymi narusheniyamipovedeniya. Sociálno-psychologické faktory (zmena bydliska, stressovyesituatsii rodiny a ďalšie.) Je pravdepodobné, že v niektorých prípadoch môže sposobstvovatpoyavleniyu pomočovanie. Avšak výsledky dlhodobého výskumu veľkého gruppdetey ukázali, že vek v čase primárnej nočnej kontrolyamocheispuskaniya zistí viac biologických ukazovateľov, ako napríklad enuretichesky histórii násilie či duševný vývoj dieťaťa v pervyegody živote. Analýza údajov obsiahnutých v modernom vedeckom výskume tiež vyplýva, že iba malá časť pacientov s primárnou enurezomimeet emocionálne a behaviorálne problémy a nevroticheskayaperestroyka ich osobnosť je zvyčajne sekundárne, pričom rezultatomdlitelno perzistentné pomočovanie.

Poruchy spánku a CNS. Mnohí rodičia cítia hlboký spánok rebenkaglavnoy príčina nočné pomočovanie. Avšak, štúdie s ispolzovaniemEEG ukázali štatisticky významnú koreláciu medzi hĺbkou spánku a nalichiemenureticheskih epizód. Sme presvedčení, že PNE lyuboevremya sa môžu objaviť v noci, bez ohľadu na fázu spánku. Avšak, to má trochu väčšiu chastotuv počas prvých 3 - 4 hodiny po zaspaní, tj. V čase, keď sa nochnayaproduktsiya moč je maximálna. Preto sa u detí s PNE terapie, ktoré pôsobia na centrálny nervový systém a hĺbke spánku, ak nie je odôvodnená. Zatiaľ meneeneobhodimy novej štúdie k objasneniu príčiny nedostatku probuzhdeniyarebenka s plným močovým mechúrom. Teoreticky môže proiskhoditvsledstvie poruchy prebudenie fázy, ale toto hľadisko nie je poddaetsyaissledovaniyu pomocou EEG.

močový mechúr dysfunkcia. Niektoré štúdie ukazujú, nasnizhenie alebo močového mechúra funkciu volatility 30-90% pacientov enurezom.Odnako veľa pacientov, ktorých prípady boli považované za v týchto štúdiách, označené ako denné inkontinenciou, alebo akékoľvek iné soputstvuyuschieanomalii (neurogénna mechúr, opakujúce sa infekcie a mochevyvodyaschihputey a kol.), ktorý nie je diagnóza PNE. V skutočnosti posleuzhestocheniya diagnostické kritériá zistené, že nestabilné funkcia isnizhenny kapacita funkčné močový mechúr u detí s PNE ochenredko stretnúť a majú relatívne malý patogenetický význam. Keď etomurodinamicheskie štúdie naznačujú, že nočné pomočovanie zavisitskoree všetok obsah močového mechúra počas spánku. Enureticheskie epizodynaibolee často v prípadoch, keď je množstvo moču v močovom mechúre nachinaetprevyshat maximálny denný objem. To okamžite vedie kreflektornomu vyprázdnenia močového mechúra po močení normalnogokoordinirovannogo, aj keď s mierne zvýšenou uretralnoyrezistentnostyu.

Oznámi priemernej dennej uvoľňovanie vody v obličkách. Už v roku 1952 g.Poulton zistené, že v porovnaní so zdravými pacientmi stradayuschihenurezom vytvorená v noci podstatne viac kontsentrirovannoymochi. Táto skutočnosť však nebola venovaná náležitá pozornosť časové pokaNorgaard kolies a Rittig kol nepreukázali jasne chtootnositelnaya polyúria u pacientov s pomočovanie je spojená so selektívnou srednesutochnymdefektom nočnej sekrécie antidiuretického hormónu (ADH, arginín vazopresín, AVP). Následne Rittig a Kovacs zistil, že pri vzniku ochorenia, najmä u dospievajúcich a mladých ľudí môžu mať tiež znacheniepovyshenie nočné obličiek odolnosť proti endogénne ADG.Defekt priemernej dennej renálne vylučovanie vody je tvorený prvými patofyziologickými poruchami vedecky podložené, charakteristické pre mnoho pacientov sPNE , Je však potrebné ďalšie vyšetrenie, ktorá umožní, aby boleepolnuyu mechanizmy reakcie regulácia priemernej dennej sekrécie ADH ichuvstvitelnosti obličkových tubulov na tento hormón. Proverkagipotezy je tiež potrebné na relatívnych pacientov nočnú polyúriu vzťah s PNE, szaderzhkoy zrenia týchto kontrolných mechanizmov. Nepriame svidetelstvomdannoy hypotézy sú nasledujúce fakty: 1) vysoké percento spontannogoprekrascheniya inkontinencie u detí a normalizácie diurézy po vysadení srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) zachovanie otnositelnoynochnoy polyúria u pacientov pomočovanie pokračuje v vzroslomsostoyanii- 3) zníženie počtu epizód v enureticheskih prevažne ivzroslyh deti s PNE po ukončení nočnej polyúria využitím sinteticheskogoanaloga ADH.

Situácia sa však značne komplikuje skutočnosť, že v skupine pacientov mladshihvozrastnyh pomočovanie môže byť dôležité aj ďalšie faktory, ktoré sú nezávislé od vazopresínu. Zdá sa, že ich vplyv na vozrastompostepenno klesá, ale relatívna patogénne znacheniesohranyayuschegosya dysregulácia priemerná denná sekrécie ADH a renalnogovozdeystviya zvyšuje.

Pri hodnotení stavu pacientov s pomočovanie

Najdôležitejším prvkom z vyšetrenia detí trpí pomočovaním, je vzveshennootobranny a vymazať históriu. Dobrá anamnéza spolu s hlavným fizikalnymobsledovaniem a analýza moču u väčšiny detí stačiť dlyapravilnoy diagnózu (obr. 1). Pre hlbšiu vyšetrovacích metód sleduetpribegnut iba v tých prípadoch, keď sú výsledky naznačujú dostatochnoslozhnoy problém.

Obr. 1. Algoritmus vyšetrenie detí s pomočovanie z Rhouston

Anamnéza. Dáta histórie o trvanie a frekvencia moču je zvyčajne sluchaevnederzhaniya primerane informovaní o dieťa a egoroditeley tohto problému. V niektorých prípadoch sa môže ukázať opredelennoeneponimanie a nerealistické očakávania zo strany rodičov, ktorá je ľahko odstrániteľná, ak lekár a rodina hľadať kontakt v záujme pacienta. V takom prípade eslipatsient a jeho rodina nemôže poskytnúť dostatočné presné informácie o haraktereenureza, požadujeme, aby prísne účet pre prípady inkontinencie dvuhispytatelnyh týždňov. V histórii, sme zámerne hľadajú informácie, ktoré mogutsignalizirovat, že v tomto prípade nejde o jednoduchú monosimptomnomenureze. Tieto údaje môžu zahŕňať, napríklad, prítomnosť výslovného dnevnogoenureza, slabý toku moču, poruchy evakuácia funkcie čriev (ilienkoprez zápchy), infekcie močových ciest alebo vezikouretrálního reflyuks.Chastoe močenie v priebehu dňa (viac ako 7 krát za deň) sa uvoľňovacie nebolshogokolichestva moč v čase, silné nutkanie na močenie, slabý prúd mochiili denné pomočovanie, ukazujú na porušenie funktsiimochevogo reflexné močového mechúra alebo zníženie jeho funkčný rozsah. Normalnyyfunktsionalny objem močového mechúra v ml, môže byť stanovená podľa vzorca: 30 x (vek v rokoch + 2).

Zápcha a fekálne inkontinencie sú hlavnými faktormi, ktoré nie sú vsegdaudelyaetsya náležitá pozornosť. gastrointestinálne zmeny činnosti traktamogut stanovenie dysfunkciu močového mechúra a močových ciest prispievať razvitiyuinfektsii. Úspešná liečba týchto podmienok sposobstvuetischeznoveniyu pomočovanie u 50% pacientov.

Klinické vyšetrenie. Sme neustále konfrontovaní s nedootsenkoyznacheniya genitálií skúšku, zdá sa, že kvôli niektorým proyavleniemtaktichnosti vo vzťahu k deťom v súlade s ich zvýšenej emócie, a to najmä v období dospievania. Takýto prístup môže platiť, neviditeľné organické abnormality, ktoré môžu vyvolať alebo vyvolávajú enurez.Pri klinické vyšetrenie by mali venovať pozornosť prítomnosti abdominalnyhmass (napr hmatateľný po vyprázdňovanie močového mechúra), v stigmy, čo ukazuje nenormalitu miechy (prehlbovanie hoduspinnogo mozgovej bloty a vláknitý al.), vlastnosti distálnej neuropatia (reflexy, citlivý, držanie tela) a genitálne anomálie a nižšie mochevyhputey rozkroku (episp Adiya, hypospádia, zdvojnásobenie močovej trubice, atď.). Odniiz sú už viditeľné v normálnom štúdie, zatiaľ čo distálnej neuropatia inarushenie funkcie miechy, bez zámerného prieskumu mogutostatsya bez povšimnutia.

Rozbor moču. Patologické zmeny, ako proteinúria, glykozúria, zvýšené vylučovanie močom tvarových prvkov gipoizostenuriyamogut indikatívny funkčných alebo organických renálnych anomálií ilimochevyvodyaschih spôsoby a teda vyžadujú dôkladné vyšetrenie.

Keď sa na liečbu pomočovanie?

Hoci vo väčšine prípadov pomočovanie s pribúdajúcim vekom spontánne zastavený ponashemu názoru, urgentné ošetrenie je nevyhnutné vo všetkých prípadoch, keď je pacient polozheniekonkretnogo spoločnosť sa stáva neznesiteľným. Preto prinimayareshenie o liečbe enurézy, najmä záujmy pacienta andhis rodina by mala brať do úvahy. Dosť často vysvetliť podstatu problému dieťaťa a rodičov, zaverivih že situácia je úplne riešiteľný. V prípade inkontinencie moču nie je prichinyaetbolnomu utrpenia a motívy sú takmer chýba, to je nepravdepodobné, že by liboterapiya priniesť úspech. Napriek tomu, že konečným cieľom liečby yavlyaetsyapolnoe ukončenie enurézy, veríme, že úspech a takú terapiu, kotorayaprivodit k významnému zníženiu frekvencie enureticheskih epizód (aspoň na50%).

možnosti terapie

Terapia PNE vychádza z aktuálnych údajov a podávanie správ patofiziologiidannogo ochorenia. Liečba sme sa všeobecne začať s bežným terapevticheskihpodhodov (viď. Tabuľka. 2), ktorý režíroval pre korekciu správania iroditeley dieťaťa a vytvorenie reflexu močenia. Účelom dannogometoda je stav pacienta, keď bude môcť kontrolirovatfunktsiyu močového mechúra počas spánku. Nedostatok účinnosti takogolecheniya všeobecne klesá relatívna nočná polyúriu sme dopolnitterapiyu syntetický analóg. Pred začatím liečby sme sa jasne a detailne obyasnyaemroditelyam a dieťa sú príčiny enurézy, jeho prirodzená tendencia ksamoproizvolnomu zastavenie, a uistiť ich, že budeme môcť sovmestnymiusiliyami vyrovnať sa s týmto problémom. Počas liečby provoditsyaregulyarny vyšetrenie pacienta v kancelárii nefrologickej, bol opäť presvedčený, že je schopný zbaviť sa močovej inkontinencie.

Tabuľka 2. Vlastnosti liečbe primárnej nočnej enurézy

Oprava správanie a rodičia dieťaťa. K tomuto druhu lecheniyaotnosyatsya vytvára pozitívnu motiváciu, cvičenie zamerané na zaderzhaniemochi v močovom mechúre a konvenčnej terapii.

motivácia pozitívneho pacienta môže byť účinné len v prípade, kogdarebenok záujem na úspechu a spolupracuje s lekárom. Jeho účelom yavlyaetsyavospitanie zmysel dieťaťa zo zodpovednosti za zlepšenie ich stavu, chtovozmozhno iba pri konštantnej a silnú podporu od rodičov ivracha. Odporúčame svoje dieťa viesť denník, označujúci ho "sucho v noci"hviezdičky alebo kresby (porucha je ignorovaná!), pre progresívny dieťaťa uluchsheniesostoyaniya chvály, mu bola poskytnutá žiadnu odmenu.

Cvičenia zamerané na zadržiavanie moču v močovom mechúre, založené napredpolozhenie tomto pomočovanie, môže byť v dôsledku zníženej funktsionalnymobemom močového mechúra. Pre zvýšenie funkčnej objem močového mechúra puzyryarazrabotany rôznymi technikami. Aj keď niektoré štúdie ukazyvalosna pozitívny terapeutický účinok, naša skúsenosť nepotvrdila úspešnosť egoprimeneniya. Určité techniky sú viac zamerané na korrektsiyuvospitatelnogo nadradeného procesu (napr prebudení dieťa v noci dlyamocheispuskaniya a zníženie príjmu tekutín vo večerných hodinách). Ogranicheniepriema tekutina môže byť veľmi malý, takže to nespôsobilo hádky ikonfliktov rodinu. Nočné prebúdzanie dieťa spáchať mocheispuskaniyamozhet priniesť úľavu od príznakov, ktorý by umožnil uložiť"suchá posteľ" V noci, však, to nie je problém vyriešiť dlitelnogoblagopriyatnogo efektu.

Spôsoby liečby sú podmienené predovšetkým použitím zvukovogosignalizatora a psycho a hypnoterapie. Psychoterapia, podľa nášho názoru, je uvedený v zložitejších prípadoch, v prítomnosti rôznych porúch povedeniya.Nashi vlastných pozorovaní nenaznačujú terapevticheskoyeffektivnosti liečba u detí s jednoduchým monosemeiotic formulára PNE. Avšak, prísne vzaté, skúsenosť psycho a hypnoterapie u detí s PNE nedostatochendlya ohodnotia nedostatok terapeutického účinku vidalecheniya.

Hlavnou forma liečby je použitie podmienené alarmu (taknazyvaemy "pomočovanie alarm"). Ide o slaboysily aktuálnej poplachové zariadenia, ktorých kontakty sú pripojené k spodnému prádlu dieťaťa a odloženie reagiruyutna močenie. Táto liečba je široko používaný od roku 1938. Ale my ešte nevieme dosť. Zvukovogosignalizatora mechanizmus účinku nie je celkom jasné. Podľa zvukového signálu sa preruší nachatoemocheispuskanie, ktorá viedla k aktivácii prístroja. Predpokladá sa, že pripovtoryayuschihsya enureticheskih epizódy môže dôjsť k inhibíciu tsepifaktorov celok, sú zodpovedné za prevádzku močenie reflex. Cez naotsutstvie jasné predstavy o mechanizme účinku, použitie zvukovogosignalizatora vďaka svojmu vysokému výkonu je stále považované za kakpervichnuyu alternatívou k pravidelnému PNE. Keď sa zastaví úplne posledovatelnomprimenenii pomočovanie takmer 80% pacientov, a z týchto ubolshinstva účinok pretrváva aj po ukončení liečby. Pre uspeshnoyterapii, je však nutné, aby dieťa je signál dlyamocheispuskaniya okamžite. To si vyžaduje kontrolu a často priame vmeshatelstvoso rodičia, rovnako ako porozumenie bratov a sestier, s kotorymibolnoy enuréza rozdeľuje spálni. Liečba je zvyčajne nedarí sluchaenedostatochnoy pripravenosti rodičov realizovať tento svojím spôsobom slozhnoyterapii, ktorého účinok v niektorých prípadoch nedôjde tak skoro, by kakzhelali rodinných príslušníkov. Ak nočné pomočovanie pretrváva po 4 - 6 týždňoch liečby neimeet zmysel podrobiť pacienta k ďalšiemu mučeniu. V takýchto prípadoch lechenieluchshe zastaviť a vrátiť sa k nemu až po tom, čo o situácii v semestanet priaznivejšie.

Farmakoterapie. Veľký pokrok za posledných 20 - 25 rokov bylovyyasnenie úlohu reguláciu priemernej dennej renálne vylučovanie vody a využitie patogenezePNE syntetického analógu ADH pri liečbe návykových látok sostoyaniya.Antiholinergicheskie zvyčajne odporúčame pacientom imeyuschimgiperreflektorny močový mechúr. Použitie tricyklické antidepressantovv v súčasnej dobe začala klesať, a to predovšetkým kvôli ich nizkoyantidiureticheskoy účinnosti a závažných nežiaducich účinkov.

Dezmopresín (1-deamino-8D-arginín vazopresín, DDAVP) je terapiiPNE v modernej medicíne, je otázka, či je vhodné, z ktorých reshaetsyalechaschim lekára. Odporúčame ju tým pacientom, ktorí sú rezistentné na liečbu obychnymmetodam.

Tento syntetický analóg ľudského ADH pôvodne sintezirovaliZaoral a jeho kolegovia v Prahe v roku 1967 a čoskoro potom, čo prišla prvá prácu oego uplatnenie v liečbe PNE. Počiatočná dávka je zvyčajne -14 mg dezmopresín 7 (obr. 2).

Obr. 2. Algoritmus pre liečbu detí s primárnou dezmopresínu nochnymenurezom

Liečivo sa podáva intranazálne po dobu 1 hodiny pred spaním, kým ogranicheniipriema kvapaliny. STEP je okamžitý objem zníženie nochnogodiureza, rovnako ako pokles v prípadoch inkontinencie u väčšiny pacientov. Eslisostoyanie nezlepší počas 2 týždňov, je možné začať postupne zvyšovať dávky (až do 42 adiuretin ICG 6 kvapiek) a tým postepennoopredelit minimálnu účinnú dávku.

Antidiuretický účinok dezmopresín zvukovogosignalizatora porovnateľnú účinnosť s tým rozdielom, že po krátkej (kratšie ako 3 mesiace), liečba je často opakovanie močovej inkontinencie. Pre snizheniyakolichestva relapsu Lehotská kolies vstúpili predĺženým predĺženie okolo8 mesiac liečebný režim a potom sa postupne prerušenie uzavretie terapie desmopressina.Posle neustále pozorovalo 62% detí "sucho", 10% Aescha frekvencie pomočovanie znížila. Pre overenie konečnej korrektirovkisostoyaniya počas liečby prípadnému odstráneniu liečiva po dobu 2 týždňov cherezkazhdye 6 mesiacov. Počet recidív môže byť tiež znížená, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu terapia pomocou zvukového signalizatora.Sleduet poznamenať, že dezmopresín terapia prináša úspech nielen u detí, ale aj dospelých, ktorí trpia pomočovaním. Medzi našimi pacientmi, každý z 9vzroslyh, nereagujú na inú liečbu, sa nám podarilo dosiahnuť polnogoprekrascheniya moču počas liečby dezmopresínu.

Dlhodobá liečba dezmopresínu nemala mať žiadny vplyv na druhej sistemyorganizma. Najčastejšie vedľajšie expozície podráždenie nosa slizistoyobolochki. Preto sa v súčasnosti vyvíja peroralnuyutabletirovannuyu formu lieku. Už 25 rokov sa užívanie dezmopresínu bol opisanookolo 30 prípadov symptomatickej hyponatriémii spôsobené oneskorením vody.Odnako sú takmer vždy dôsledkom nadmernej konzumácie zhidkosti.V tejto súvislosti zdôrazňujeme, že aj pri vysokej dávky dezmopresínu (izolátora až 3 za deň), nevedie k hyponatrémia v ak zhazhdyne mechanizmus ovplyvnený a pacient je schopný samostatne regulovať príjem tekutín.

Anticholinergiká (oxybutynín) inhibujú spontánny sokrascheniyamochevogo močového mechúra. Sú nevyhnutné pri liečbe zložitých tvarov pomočovanie, časté močenie kotoryeproyavlyayutsya, silné naliehanie k nemu dnevnymnederzhaniem moču. Vo veľmi zriedkavých prípadoch, tieto látky majú účinok priprostoy monosemeiotic formulár PNE.

Tricyklické antidepresíva (imipramín, amitriptylín), v liečbe PNEprimenyayut stále vzácne. Ich mierny antienuretichesky efekt je pravdepodobne spojená so slabou anticholinergné, a A a B-adrenergné pôsobenie, pričom táto funkcia môže zvýšiť objem mechúra puzyrya.Izvestno, že pôsobí na úrovni CNS, ale ich stredný účinok nesootnositsya s antienureticheskoy aktivitou. Inými slovami, v dávkach podávaných pacientom, enurézy, účinok tricyklických antidepresív nie je pripojený svliyaniem na hĺbke spánku. Terapia je účinná u 60% pacientov, ale po eeokonchaniya vo väčšine prípadov dochádza k relapsu pomočovanie. Takéto ošetrenie potom v prípade, že efekt je dosiahnutý v priebehu 2 týždňov, by nemedlennoprekratit. Je nutné upozorniť rodičov potentsialnoesereznoe toxický vedľajší účinok tejto skupiny liekov. Ich sleduetproinformirovat aj možnosť otravy život ohrozujúce rezultatesluchaynogo príjem tricyklické antidepresíva alebo sestramibolnogo bratmi.

index lieky

Dezmopresín: adiuretin-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)