Pôrodníctve a ginekologiya- porovnávacie štúdie klinickej účinnosti protokolov stimulyatsiisuperovulyatsii s faktora uvoľňujúceho gonadotropín

gonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (AGRG) v sochetaniis gonadotropínmi sa začal používať pre superovulácia časť asistovanej reprodukcie (ART) s serediny80 rokov. K dnešnému dňu, ako kombinovaný skhemamupravlyaemogo folikulov predvolených bolshinstvomspetsialistov-reproductologists.
K dnešnému dňu viac ako 3000 syntetizované analógy GRG.Naibolee aktívny z nich dekapeptidu ktorých bylizameneny aminokyselina v polohe 6 a estestvennogogormona molekula 10 .. Ich biologická aktivita presahuje estestvennogoGRG 50-100 krát, a účinok závisí na metodavvedeniya a rozpúšťadlá.
Vzhľadom k tomu, že črevné kolaps chtovse dekapeptidu peptidázy ich primenyayutinektsionno alebo intranazálne.
Po podaní Depot analógy GnRH urovenLG plazmy FSH a zvyšuje sa v priebehu prvých 2 dňoch, znížil na iskhodnyhznacheny 3. deň a 8. deň sa dosahuje minimá nad prípravy registriruemogona akcie depotný. Vzhľadom k tomu, gonadotropíny padeniyaurovnya krvi dochádza blokáda funkcie yaichnikovs prudký pokles hladín estradiolu.
V súlade s EÚ dvojfázové pôsobenie GnRH analóg v IVF ispolzuyut2 pojmy "krátke" a "dlhé". Pod pojmom "krátke" okruhu a podanie analógov GnRH sú podávané v ranom HMG follikulinovoyfaze HMG podávať súčasne alebo v priebehu 2-3 dní po prvom vvedeniyaanaloga GnRH, tj. v podmozgovej aktivačnej fázy. Blokáda adenogipofizavoznikaet po začiatku superovulácia gonadotropinami.Schitayut, že tento systém je výhodnejšie, aby vopred stanovených patsientoks "zlá" odpoveď na stimuláciu superovuláciu, od začiatku zavádzania HMG pripadá na aktivačnú fázu adenogipofizai súčtovým účinkom endogénnych gonadotropínov a exogénne vvodimyhChMG podporuje viac folikulov , Dannayakontseptsiya založený na predpoklade, úžitkových potentsiirovaniyaeffekta gonadotropínov v podstate nepresvedčivé, pretože drugihissledovaniyah sa zistilo, že u pacientov s obmedzenými pokusmi follikulyarnymrezervom zlepšiť pôsobenie gonadotropínov v dôsledku uvelicheniyaih priraditeľné dávky a predĺženie doby používania soprovozhdayutsyaklinicheskim zriedka úspešné.
Ak "dlhá" režim podávania GnRH analóg alebo ranneyfollikulinovoy začína uprostred menštruačného cyklu, luteálnej fázy, a FSH alebo stimulácia HMG začína po dosiahnutí blokádu gipofiza.V podmienky "dlhá" protokol je s výhodou zavedený deponirovannuyuformu GnRH analóg alebo začať podávanie jeho denná forma menštruačný lyuteinovuyufazu cyklus, pretože v tomto prípade klinicheskieeffekty potlačenie funkcie vaječníkov vyjadrené mäkšie a funkcie fázy pervonachalnoygiperaktivatsii hypofýzy zdá menej jasný. Posledneevyrazhaetsya menšie frekvencie ovariálne folikulárnej cysty tvorby do určitej miery znižuje riziko syndrómu giperstimulyatsiiyaichnikov (OHSS).
Predpokladá sa, že pri použití niektorého z perechislennyhskhem zlepšiť výsledky superovulácia sposobstvuetpredotvraschenie "parazitné" LH počas ispolzovaniyaekzogennyh gonadotropínu, ktorá je opatrená vopred desensitizatsieygipofiza analóg GnRH. Najúspešnejšie, je tento problém vyriešený priprimenenii "dlhý" protokol.
Štúdia effektivnostirazlichnyh stimulácia režimy superovuláciu pomocou analogovGRG ukazuje určité výhody "dlhý" protokol, ktorý je v skutočnosti, že je príčinou častejšieho použitia.
Voľba Otázka lekarstvennoyformy analóg GnRH v súčasnosti riešiť v prospech sovremennyhdeponirovannyh liečiv, čo je vzhľadom k ich sposobnostyudlitelno udržiavať primeranú koncentráciu účinnej veschestvav krvi, a tým eliminuje potrebu vvedeniyapodderzhivayuschih dávkach. V súčasnej dobe výrobné firmy ponúkajú raznyepreparaty depot GnRH agonistov, čo je dôležité pre ich klinickej účinnosti sravnitelnyeissledovaniya v IVF programoch.
V súvislosti s oboznachennoyproblemy sme vykonali štúdiu zameranú na sravnenieklinicheskoy účinnosť depotného Dekapeptil ( "Ferring Pharmaceuticals") a Zoladex / goserelín, ( "Astra Zeneca") v IVF postupe a takzhesopostavlenie výsledky použitia týchto protokolov kontrolnymidannymi získajú využitím stimulačný obvod superovulácia, bez pre použitie GnRH analógov (tj. ispolzuyuscheytolko gonadotropíny v kombinácii s Clomid).
Pre obespecheniyakorrektnosti vykonané porovnanie vykonáva standartizatsiyuprotokolov superovuláciu na nasledujúcich parametroch:
1) skupiny sravneniyaoba liečivo depotné analógy GnRH použiť len v "dlhého" superovulácia protokolu stanovuje pre zavedenie ich 21-denného menštruačného tsikla-
2) pre stimuláciu folikulogenézy u všetkých skupín ispolzovalisopostavimye aktivity a mechanizmu účinku HMG prípravkov, ako pre indukciu ovulácie lieky hCG. V kontrolnej skupine gonadotropinynaznachalis v obvode s Clomid;
3) všetky fázy IVF spojené s hormonálnou iultrazvukovym kontrolnej riadiacej a dozrievania folikulu, plot a oplodnenie oocytov, inkubácie, výber a perenosomembrionov vykonané zhodne vo všetkých vybraných v issledovaniebolnyh. Okrem toho, pre zaistenie správnosti sopostavlyaemyhrezultatov v každej skúmanej skupiny boli zaradení pacienti porovnateľne veku as rovnakým formy neplodnosti -len tuboperitoneal, nie viac ako 5 rokov.
Kritériá pre výber pacientov ispolzuemyepri a štandardizácie provedeniyaprotsedury IVF techniky pre vylúčenie vplyvu liečby akejkoľvek libodrugih nie je u tejto štúdie faktorov.
Tak, keď sa porovnajú výsledky IVF patsientokdvuh skupiny porovnania medzi a znamená možnú obektivnogosravneniya klinickú účinnosť a Zoladex depotné dekapeptila.Sopostavlenie rovnaké dáta s výsledkami získanými v skupine lecheniipatsientok ovládacom umožnia objektívne porovnať klinicheskuyueffektivnost superovuláciu protokoly stimuláciu GnRH ispolzovaniemanalogov a bez aplikácie.

Materiál a metódyV súlade s cieľmi a účelu práce boli vybrané pacienti 109 príbehy ochorenie, ktoré sa konalo v rôznych časoch neplodnosti terapie ispolzovaniemEKO v CFPR a spĺňajú kritériá na zaradenie do tejto štúdie, tj EÚ. len u pacientov do 35 rokov oceľovej rúrky a peritonialnymbesplodiem kratšie ako 5 rokov, a žiadna drugihzabolevany, ktoré môžu mať nepriaznivý vplyv na reproduktivnoyfunktsii. Diagnostika je založená na anamnestických údajov, bazálnej telesnej teploty, GHA, FCT, hormonálne a infektsionnogoskrininga, diagnostická laparoskopia.
Medzi vydelennyhtakim spôsobom v 49 pacientov (45%) žien, pre stimuláciu superovulyatsiiispolzovali Clomid kombinácie 100 mg / deň od 2. PO6-dňového cyklu a inhibítory HMG (Pergonal, humegon) 2-4 ampuliek v Denso 2-3-teho dňa cyklus. Títo pacienti slúžili ako kontrola.
Vo zvyšných 60 pacientov na superovuláciu za použitia "dlhý" protokol depotné AGRG - v 38 (34,9%) žien Zoladex (1. kontrolná skupina) a 22 (20,2%) žien depotný Dekapeptil (2 porovnávacia skupina). Všetci pacienti gruppsravneniya AGRG predstavený na 21. deň predchádzajúci stimulyatsiitsikla. Aktivácia folikulogenézy pomocou preparatovChMG začala od 2. deň menštruačného cyklu.
All postup posleduyuschieetapy IVF bola vykonaná vo všetkých troch skupinách štandardu súlade so všeobecne uznávanými metodických pokynov ispolzuemymiv dielo nášho centra.
Pri posudzovaní porovnaní ukazovateľov razlichiymezhdu používané neparametricheskiykritery x2. Štatisticky významné rozdiely boli považované za ak p<0,05, что соответствовало величине x2 не менее 3,841 причисле степеней свободы (v) равной 1.

Výsledky a diskusiaAko je zrejmé z údajov uvedených v tabuľke primeneniiAGRG v porovnaní s kontrolnou obvodmi stimulácie ispolzuyuscheyklostilbegit a inhibítory HMG, nájdené:
1) predĺženie dĺžky gonadotropínu stimulyatsiis 8-9 až 11-13den a zvýšenie priemerného počtu raskhoduemyhampul hMG cyklus stimulované 14-16 až 40-50;
2) zvýšenie srednegokolichestva folikulov odsaté z 7-10 až 14-17, kolichestvapoluchaemyh zrelé oocyty od 4-6 až 9-13, zrelé embryá 3-5do 7-9. Je potrebné poznamenať, že veľké množstvo embrionovhoroshego kvality v oboch porovnávacích skupín nemá časť iznih konzervovaná zmrazením. Vo stimulovaných cyklus sredneekolichestvo embryí zamrazené použitím zoladeksasostavilo 3,5 ± 0,4, a depo Dekapeptil - 2,0 ± 0,3. V kontrolnoygruppe to bolo 0.
3) zvýšenie početnosti tehotenstva perenosembrionov (CNB pre PE) z 19,6% na 35,1% (pri použití Zoladex) a až 38% (pri použití depo Dekapeptil).
Napriek tomu, že prerušených tehotenstvo% kontrolnoygruppe bola asi 2 krát nižšia ako v oboch porovnávacích skupín (11,1% oproti 23% a 25%), početnosť narodených na prenose embrya takzheokazyvalas vyššia pri aplikácii Zoladex - 27% a depo dekapeptila- 28,6%, zatiaľ čo bez použitia tohto ukazovateľa sostavil15,2%. Je zrejmé, že takýto výsledok je vzhľadom k bolsheychastotoy tehotenstva na PE pomocou zoladeksai depotný Dekapeptil. Avšak, to berie na vedomie rastúcu chastotypreryvaniya tehotenstva u oboch skupín Porovnanie možných svedkov luteolytickým AGRG akciu. V tejto súvislosti je potrebné nelzyaisklyuchit viac dlhodobé a závažné podderzhkifunktsii žltého telieska v priebehu a po PE do dutiny maternice počas primeneniikak Zoladex a depotný Dekapeptil.
Výskyt syndrómu hyperstimulačný syndróm (OHSS) pri aplikačnom AGRG (28,9 a 27,3% pri použití zoladeksai depotné Dekapeptil poradí) výrazne prekročený analogichnyypokazatel vypočítané v kontrolnej skupine (16,3%). Je zrejmé, že tento jav je odrazom silnejší stimuláciu follikulogenezapri použitie gonadotropínov v pozadí pred desensitizatsiigipofiza.
Je potrebné poznamenať, že rozdiely medzi týmito parametrami vypočítané kontrolné a uzavreté ju porovnávacími skupinami je štatisticky významný (p<0,05). Разница значенийостальных показателей, определявшихся в контрольной и опытныхгруппах (толщина эндометрия в день введения ХГ, частота прерванныхциклов стимуляции) являлась недостоверной (р>0,05). Тем неменее необходимо указать, что при применении протокола стимуляциис клостилбегитом и ЧМГ отмечали несколько большую частоту прерыванияциклов стимуляции (3 из 49, что составило 6,1%), чем при использованиигонадотропинов с золадексом (1 из 38, т.е.2,6%) или депо-декапептилом(1 из 22, т.е. 4,5%).
Porovnanie medzi skupinami parametrov rasschitannyhv porovnanie, štatisticky významný rozdiel v priemernom počte indikátora otmechalislish Kryokonzervované embrionovv úspešných stimulačných cykloch. Jej hodnota bola vysoká dostovernobolee pomocou Zoladex (3,5 ± 0,4), než keď primeneniidepo-Dekapeptil (2,0 ± 0,3). Teoreticky zdôvodniť toto vs. skutočný dátum nie je možné. Napriek tomu meneeesli tento jav bude stabilný, teda nepretržite reprodukovaná v nasledujúcom texte, môže sa jednať o jeden z najväčších výhod používania Zoladex argumentovv v schémy stimulácie superovulyatsii.Dannaya predpoklad vzhľadom na to, že zvýšenie rezervakriokonservirovannyh IVF embryá zvyšuje potenciál pre schetpovysheniya pravdepodobnosť dosiahnutia tehotenstva v opakovanom lechebnyhtsiklah. Bez tohto faktora, zvyšok ukazovateľov rozdielu znacheniyrasschitannyh v porovnávacích skupinách nenašiel statisticheskogopodtverzhdeniya, ktorý nám umožňuje uzavrieť prakticheskiidentichnoy klinickú účinnosť protokolovstimulyatsii na jedno použitie za použitia Zoladex depot a Dekapeptil.

záverV vykonané porovnávacie štúdie potvrdzujú účinnosť bolshuyuklinicheskuyu stimulačných protokolov za použitia superovulyatsiis AGRG v porovnaní s klasickou schéma sostoyascheyiz kombinácii s HMG Clomid. IspolzovaniyaAGRG výhodu je indukcia dozrievania viacerých folikuly zrelé preovulačnímu oocytov. V tomto konkrétnom upravleniyaprotsessom folikulogenézy pravdepodobne spôsobí, že embryá získať bolshegokolichestva úspešné stimulačných cykloch predstavlyaetsyavozmozhnost zvýšiť ich počet používa na kriokonservatsii.Eto zasa poskytuje zvýšenie terapeutického potentsialaEKO tým, že umožňuje použitie zmrazených embryí vpovtornyh liečebných cyklov.
Avšak, spolu potrebné poznamenať, snesomnennymi výhody a nevýhody ispolzovaniyaAGRG: zvýšenie doby a náklady na liečbu v bolsheystepeni zjavná potreba ďalšiu podporu funktsiizheltogo telesa väčšia pravdepodobnosť vzniku syndrómu hyperstimulačný syndróm.
Porovnanie klinickej účinnosti jedného primeneniyaprotokolov stimulácie za použitia Zoladex depot a dekapeptilapo "dlhý" schéma neodhalilo významné rozdiely medzi nimi.Takim spôsobom, užitočnosť týchto liekov v programmeEKO prejavuje rovnako, čo rekomendovatih k širokému použitiu protokolov riadených folikulov.
Avšak, niekoľko výhodných predstavlyaetsyaispolzovanie Zoladex (nie depo Dekapeptil), ktorá je spojená s veľkou jednoduchosť jeho použitia, vzhľadom k suspenziu nedostatok neobhodimostiprigotovleniya. Okrem toho, na pozadí zoladeksaudaetsya dostávajú o niečo väčší počet embryí, ktorá pozvolyaetuvelichit číslo používané pre kryokonzervácii. Ten, ako už bolo uvedené, prispieva k zlepšeniu výsledkov IVF prostredníctvom použitie zmrazených embryí v opakovanom lechebnyhtsiklah.

Zoznam používa literaturymozhno získať v kancelárii.