Pôrodníctve a ginekologiya-

Počas posledných desiatich rokov vo vývoji endometria kontratseptsiirazrabotany zásadne nové prostriedky. Jeden yavlyaetsyagormonalnaya uvoľnenie vnútromaternicového systému "Mirena",

Spočiatku vnútromaternicové sekrécia hormónu bolo predlozhenos k zníženiu rizika vylúčenia vnútromaternicových teliesok (IUD) vzhľadom k relaxačné pôsobenie hormónu v krčku svalu. Odnakona praxi toto nebolo potvrdené, pretože frekvencia vypudenie IUD s obsahom progesterónu, sa nelíšila od konvenčného vnutrimatochnyhsredstv [1]. Prvýkrát gormonovydelyayuschaya Navy sa objavil v 1976 GV USA. Skúsenosť s použitím tohto systému, ktoré preukázali, že progesterón, vnútromaternicové vloženie, znižuje menštruačné strata krvi [2].

Vývoj týchto nových financií, ktoré sú v súčasnej dobe: najmä vo Fínsku, University of Helsinki v ranom stadiirazrabotki je intracervikálne hormonálna kontratseptivnoesredstvo. Obsahuje tiež levonorgestrel, ale znachitelnomenshih dávky než "Mirena", Podľa tvorcov, čo novyykontratseptiv bude zavedená do kanála krčka maternice, a nie v polostmatki uľahčenie jeho uplatňovania.

Zariadenie a mechanizmus účinku

vnútromaternicový systém "Mirena" predstavuje T obraznyysterzhen s Silastic nádoby obsahujúcej 52 ug levonorgestrela.Korpus nádoba je potiahnutá membránou polydimethylsiloxan hormón, ktorý reguluje levonorgestrel do dutiny maternice, pričom udržiavanie na 20 g denne (po dobu 5 rokov - 14 g), .Obschaya dĺžky antikoncepcia 32 mm. To impregnované síranu bariyadlya röntgen, má trvanlivosť 3 roky od usloviemhraneniya pri teplote miestnosti a chránená pred priamym solnechnyhluchey a vlhkosti. Odporúčaná doba používania "Mirena"- 5 rokov, po ktorej musí byť odstránené alebo nový neobhodimostizamenena dôsledku oslabenia v priebehu času to kontratseptivnyhsvoystv. V Číne, štúdia bola vykonaná v ktorých 14 zhenschinprimenyali "Mirena" 6 rokov, a sérového urovnilevonorgestrela stále udržuje na priemernej hodnoty malootlichayas hladín hormónu v prvých 2 rokov od aplikácie [3].

Levonorgestrel vybraný ako hormonálne zložky"Mirena" z nasledujúcich dôvodov: Po prvé, tento hormón primenyaetsyabolee 20 rokov ako súčasť perorálnej antikoncepcie a ako bezpečné zarekomendovalsebya sredstvo- druhé, levonorgestrel - odiniz najúčinnejšími progestíny, a prideľovanie 20 mg hormónu sutkiobespechivaet spoľahlivé antikoncepčný účinok.

Vnútromaternicové hormón vylučovaný postráda cieľové orgány, nodoza je tak malá, že možnosťou systémových vedľajších deystviyminimalna. Pre porovnanie, túto dávku sostavlyaet2 / 3, a ešte menej v dennej dávke levonorgestrelu pri príjme minipilulky (30 ug za deň), alebo za použitia Norplant (30-60 WIAG noc) [4]. Pri monitorovaní plazmatické koncentrácie levonorgestrelav ukázané, že hladiny hormónov sa vyrovnáva cherezneskolko týždňov po podaní "Mirena" dovolnostabilnyh hodnoty a udržuje v priebehu celého obdobia ďalšieho ispolzovaniyakontratseptiva [5].

Levonorgestrel uvoľní zo zásobníka vstupuje do polostmatki kde cez kapilárne siete v bazálnej vrstve endometriyamigriruet do systémovej cirkulácie. Do 15 minút po podaní"Mirena" levonorgestrel môžu byť stanovené v krvnej plazme. Maksimalnyeurovni hormón dosiahne po niekoľko hodín. V plazme levonorgestrelglavnym viaže proteín viažuci pohlavné steroidy.Imenno tento proces, je veľká pozornosť na levonorgestrelu obyasneniimetabolizma [6].

Zvýšené hladiny väzobných pohlavných steroidov globulín ilevonorgestrela u žien s anovuláciou cykly, ktoré môžu vysvetliť potlačenie funkcie vaječníkov u pacientov etoygruppy. Miestne uvoľňovanie levonorgestrelu obespechivaetego vysokých koncentrácií v sliznici maternice. hladiny hormónov v myometria vajíčkovodov sú veľmi nízke a nie sú závislé na prodolzhitelnostiispolzovaniya "Mirena", Existujú dôkazy, že liečba"Mirena" Stojí proteín, inzulín väzbovú faktorrosta-1, pričom inhibičný účinok tejto zlúčeniny na rostendometriya [7].

účinky systémovej

antikoncepčné účinok "Mirena" vztiahnuté na celkovú deystviisleduyuschih faktorov, ktoré bránia endometria proliferáciu a hlienu sguschenietservikalnoy, čím sa spomaľuje priechod spermycherez cervikálny kanál [8]. Okrem toho, "Mirena"To môže spôsobiť, cudzie teleso reakciu, ako reakcia vvedeniemedsoderzhaschey IUD, aby sa zabránilo implantácie oplodotvorennoyyaytsekletki. účinok "Mirena" ovariálnej funkcie a hypotalamus-gipofizarnoysistemy malý a má malý vplyv na mechanizmus jeho kontratseptivnogodeystviya. Avšak výsledky multicentrických štúdií v Európe [9] a Číny [10] ukázal, že niektoré ženy s použitím"Mirena", Tam je anovulácia.

na pozadí "Mirena" endometria žľazy stať atrofická, epitelialnyekletki neaktívne vo strómy dochádza deciduální reakcii [10] .Endometry stráca citlivosť na ovariálnej estradiolu. Sosudistyeizmeneniya endometria spočíva v zhrubnutie stien tepien, zníženie počtu špirálových arteriol a kapilár trombózy [10] .Okrem toho, v uvedených aseptické vospalitelnayareaktsiya endometria, ktorý je charakterizovaný zvýšeným počtom neutrofilov, lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov. Perechislennyeizmeneniya endometria pozorované tri cykly po podaní"Mirena" aj naďalej zostať stabilná, a potom, čo udaleniyavozvraschayutsya do normálu.

"Mirena" Jedná sa o vysoko efektívny, dlhodobo pôsobiaci, bezpečné, reverzibilné metóda antikoncepcie. Na účinnosti antikoncepcie"Mirena" porovnateľné s chirurgickou sterilizáciu ale unlikefrom posledný antikoncepčný účinok "Mirena" úplne odstrániť obratim.Posle "Mirena" po dobu 12 mesiacov beremennosteysostavlyaet výskytu frekvencii 79,1 - 96,4% [11].

klinické štúdie

Výsledky porovnávacej štúdie "Mirena" a medsoderzhascheyBMC Nova-T ukázali, že účinnosť "Mirena" vyššia ako medsoderzhaschihVMS (Pearl index 0,1 a 1,6 v tomto poradí) [12].

klinické štúdie "Mirena" pokrývajúci viac ako 10 000 žien-let.Po ich výsledky tehotenstva v prvom godispolzovaniya "Mirena" 0 - 0,2%, a celkovej frekvencie za5 rokov - 0,5 až 1,1%. index Pearl pomocou "Mirena" vtechenie 7 rokov bolo 0,14 (12 000 žien-rokov). [13] To znamená, že použitie "Mirena" V súčasnej dobe je jedna z vesmaeffektivnyh antikoncepčných metód.

po zavedení "Mirena" 2 - 3 mesiace u žien otmechayutsyaperiodicheski opakujúce sa nepravidelné krvácanie vydeleniyaiz pohlavného ústrojenstva. Avšak, v priebehu časovej dotácie znižuje, a u niektorých žien je menštruácia. To je vzhľadom k vplyvu silnogoprogestagennogo levonorgestrelu na endometrium, atrofická kotoryystanovitsya. U niektorých žien, menštruácia dochádza vtechenie prvých mesiacov užívania "Mirena"Koniec pervogogoda amenorea alebo obmedzený pridelenie menstrualnopodobnye otmechayutsyaprimerno 20% pacientov [3, 9]. Do konca 5. roku používania"Mirena"Podľa niektorých autorov, amenorea je detekovaná u 50% žien [3, 9]. Tieto poruchy krvácania rytmu - naiboleechastye nežiaduce účinky, z ktorých pretože niektoré ženy prekraschayutispolzovat "Mirena", Lekár pred vstupom "Mirena", Dolzhenobyasnit pacient, že reverzibilné zmeny menštruačného cyklu, po odstránení správnosti špirála cyklu sa obnoví, aj to nepredstavuje riziko pre jej zdravie.

"Mirena" kombinuje vlastnosti oboch hormonálnu po vnútromaternicového antikoncepčného prostriedku, opredelyaetspektr že jeho vedľajšie účinky. Dávka levonorgestrelu je nízka (vsego20 mikrogramov), a to len v prvých niekoľkých mesiacoch, môžu ženy otmechatte alebo iné nežiaduce účinky, ktoré sú obvykle vyjadrené neznachitelno.V predovšetkým - prsia prekrvenie, vzhľad akné, bolesti hlavy, zmeny nálady, depresie. Podľa našich údajov, vedľajšie účinky sa vyskytujú u 10% žien, väčšinou v techeniepervyh 2 mesiace po IUD vložení.

"mazhuschie" špinenie a amenorea oligo otnosyatsyak ako nežiaduce udalosti spojené s akčnou levonorgestrelana endometria. Počas prvého mesiaca trvania "mazhuschihvydeleny" Je to 8 - 9 dní, 6 mesiacov - od 1 do 4 dneyv mesiace, a potom sa zastaví. U niektorých žien (10%) mozhetvoznikat oligo amenorea, čo je reverzibilná, tj. posleudaleniya trvania špirála a intenzita menstrualnogotsikla je rovnaký.

Výsledky klinických štúdií, ktoré trvalo viac ako 5 rokov, ukazujú, že použitie "Mirena" Nie je okazyvaetvliyaniya na systolický alebo diastolický tlak a hmotnostné telazhenschiny. Neboli zistené koncentrácie triglyceridov, celkového cholesterolu, lipoproteínu s vysokou hustotou žiadne zmeny, a parametrovsistemy koagulácie a pečeňových enzýmov v žien užívajúcich "Mirena" [9].

prihláška "Mirena" To dáva vyšší stupeň ochrany proti vnematochnoyberemennosti v porovnaní s inými IUD. Európska mnogotsentrovomissledovanii, počas ktorého analýza 5615 žien používajúcich Lets "Mirena" a v 2776 ženy-rokov s Nova-T medsoderzhascheyBMC, Andersson a kol. (1994) [12], viedla k nasledujúcim dannyepo frekvencii mimomaternicové tehotenstvo: 0,2 na 100 žien rokov pre"Mirena" a 2,5 na 1000 žien rokov pre BMC Nova-T. použitie"Mirena" znižuje frekvenciu zápalové zabolevaniyorganov predovšetkým zvýšením vyazkostitservikalnoy hlien, ktorý zabraňuje priechod do dutiny len Matkin spermií, ale aj patogény. Súbor J. Toivonen et al. [14], je výskyt zápalových zabolevaniyorganov panvy a endometritída v pozadí "Mirena" nižšie ako priispolzovanii medi IUD.

pretože "Mirren" obsahuje levonorgestrel, metabolický možno prirovnať k mini-pilulku, Norplant, alebo injikovatelné antikoncepcie (Depo-Provera). Odhaduje sa, že pridelenie 20 mikrogramov na deň vytvára levonorgestrelav hladiny hormónov v krvi a cieľových orgánoch je nižšia ako pri použití akéhokoľvek iného progestínu antikoncepciu [4]. Táto dávka je iba dve tretiny, a ešte menej z sutochnoydozy mini-tabletky (30 ug za deň) alebo Norplant (60 ug za deň), [4]. Preto niektoré systémové hormonálny účinok použitie"Mirena" mierne a niekedy úplne chýbajú.

spočiatku "Mirena" bol navrhnutý len ako spôsob kontratseptsii.Odnako výsledky mnohých klinických štúdií ukázali, že dannayasistema má množstvo terapeutické vlastnosti. Terapeutické účinky sú spôsobené osnovnometi špecifický účinok levonorgestrelana endometrium.

Existujú dôkazy, že úspešné výsledky liečby giperpolimenorei [15-17] a využívanie "Mirena" pre ochranu endometria počas provedeniizamestitelnoy hormonálnou liečbou estrogénmi u žien v menopauze [18].

U žien s ťažkými a dlhšou menštruácia často voznikaetzhelezodefitsitnaya chudokrvnosť, zníženie objemu a trvania menstrualnoykrovopoteri na pozadí "Mirena" zvyšuje gemoglobinav hladiny v krvi a všeobecnej zásoby železa v tele u žien s anémia [19]. To potvrdzuje aj K. Andersson a G. Ryba [15], ktorý vo svojich štúdií ukázala, že po 3 mesiacoch užívania"Mirena" To znižuje objem straty krvi o 86%, a cherez1 rok - 97%. Priemerná koncentrácia hemoglobínu v zhenschins giperpolimenoreey zvýšená na 11 g / l rok po vvedeniyaVMS a priemerné koncentrácie feritínu v sére na 13,5 g / l.

V J. štúdie Barrington [16] IUD "Mirena" menovaní zhenschinams idiopatickej giperpolimenoreey a algomenoreya že doetogo lekári odporúčajú operáciu sám videgisterektomii. Výsledky tejto štúdie ukázali, že cherez9 mesiacov chirurgickej liečby sa získa 82% zhenschinv v dôsledku úplného vymiznutia giperpolimenorei navyše 80% žien zaznamenalo významné zníženie algomenoree symptómov, a u 56% pacientov s príznakmi premenštruačného syndrómu zmizli.

Existujú klinické údaje, ktoré na pozadí "Mirena" znachitelnoumenshaetsya závažnosť príznakov predmenštruačného syndrómu [20].

V multicentrickej štúdii sa preukázalo, že použitie nafone "Mirena" existuje významný umensheniechastoty myóm maternice. U žien s maternice myómu je eerazmery po 6 - 18 mesiacoch používania "Mirena" znížil [21].

Jedným z vyhliadok na využívanie "Mirena" je jeho primeneniedlya chrániť endometria počas substitučnej gormonoterapiiestrogenami [18]. V týchto prípadoch je hlavnou výhodou tohto nedostatku menštruačné sredstvayavlyaetsya reakcií a systémové pobochnyhyavleny.

Ďalšie sľubnú možnosť využiť "Mirena" yavlyaetsyaee použitie v kombinácii s tamoxifénom v terapii rakamolochnoy žľazy [22]. V súčasnej dobe, tamoxifen je úplne shirokoispolzuetsya gynekológov a onkológov. Vieme však, že ako čiastočný agonista estrogénu, liek môže sposobstvovatpovysheniyu riziko hyperplázie endometria. V tomto svyazinekotorye vedci veria, že využívanie "Mirena" Pacienti tselesoobraznou liečených na rakovinu prsníka.

preto IUD "Mirena" je nové, a to najmä antikoncepčné perspektivnymmetodom zobrazené žien s bolestivými obilnymii menstruatsiyami- pacientov, u ktorých sa vyskytli nežiaduce reaktsiina kombinované hormonálne prípravky, ktoré obsahujú estrogén, ženy trpia bolestivé menštruácie.

"Mirena" To sa neodporúča ako metóda antikoncepcie prvý vyboramolodym nulipar, rovnako ako v období dojčenia.

Kontraindikácie k používaniu "Mirena" Sú to:

• tehotenstvo alebo podozrenie na ňu;
• chronické zápalové ochorenia pohlavných organov zhoršenie;
• Zhubné nádory maternice alebo krčka maternice;
• maternicové krvácanie neznámej etiológie genitálií;
• anomálie maternice, bráni zavedeniu špirály;
• akútna hepatitída;
• akútne tromboflebitídy alebo tromboembolické poruchy.

zavedenie strojov "Mirena" otlichaetsyaot niekoľko konvenčné podanie techniky IUD. Lekár by mal venovať pozornosť tomu, čo "Mirena" o niečo väčší v priemere v dôsledku nalichiyarezervuara hormón, takže sa niekedy trvá niekoľko bolsheerasshirenie kanála krčka maternice a lokálnej anestézie. "Mirena"Žena môže byť podaný kedykoľvek počas menštruačného cyklu (pod podmienkou, že tehotenstvo je vylúčená) a neposredstvennoposle potrat vyrábané v I. trimestri, kedy otsutstviiinfitsirovaniya. po pôrode "Mirena" Odporúčame raneechem nie sú podávané do 6 týždňov.

Veľký význam pre zvýšenie prijateľnosť špirály sa konsultirovaniepatsientok. By mal byť informovaný, že v techeniepervyh môžu 2 mesiace spôsobiť nepravidelné mazhuschihkrovyanistyh bezbolestný výtok z pohlavného ústrojenstva, čo ďalej budutukorachivatsya a zníženie objemu a potom sa úplne prekratyatsya.Sleduet pacientovi vysvetliť, že sa suspenzia menstruatsiyne spojené s poruchou funkcie vaječníkov. Iste dôležité noticeImprint vysoká účinnosť a spoľahlivosť tejto metódy kontratseptsii.Patsientke by mal vysvetliť, že "Mirena" metodomkontratseptsii je reverzibilná, a jeho použitie neovplyvní techenieposleduyuschih tehotenstva.

Vyšetrenie žien pred zavedením námorníctva "Mirena" To zahŕňa: fyzikálne (všeobecne vyšetrenie, meranie krvného tlaku), vaginálnom vyšetrení, vaginálne bakterioskopiyuotdelyaemogo, ultrazvukové genitálií. Za 1 mesiac po injekcii"Mirena" potrebné na prvé vizuálna kontrola zhenschiny.Vtoroy skúšky - 3 mesiacov, ďalej ezhegodnogoosmotra dosť.

Ak počas 6 týždňov po poslednej menštruácie v patsientkine bol menštruačné krvácanie, je nutné vylúčiť vozmozhnostberemennosti (stanovenie BHG v moči alebo krvi) alebo vylúčenie"Mirena"Aj keď, ako veľmi vzácne.

Tak hormón uvoľňujúci vnútromaternicové sistemayavlyaetsya nové, vysoko účinné techniky kontratseptsii.Kak akejkoľvek antikoncepčné činidlo, že by mali byť použité pre súlad s indikáciou a kontraindikácií ako metóda kontratseptsii- individuálne a špecificky pre každého pacienta s ohľadom na jeho vek, komorbidít stav reprodukčného systému andother charakteristík ženského tela.

Referencie:

1. Speroff L., Darney PhD. Klinická Gyde pre antikoncepciu, Williams and Wilkins, New York, USA, 1996, str. 199.
2. Newton J., Szoutagh F., Lebech P. Rowe A. collaborativestudy progesterónu vnútromaternicového telieska (Progestacert), FertilSteril 1979- 19: 575-89.
3. Xiao B., Zeng T., Shanchun W. Sun H., Xaio N. Vplyv levonorgestrel-releasingintrauterine zariadenie na hormonálnu profil a menštruačné patternafter dlhodobom používaní, Antikoncepcia 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Shu ak W., Shang-Chun W., Bo-ling, et al. Comparsionof klinického výkonu pri, účinnosti antikoncepcie a acceptabilityof levonorgestrel uvoľňujúce vnútromaternicové teliesko a Norplant-2 implantátov v China.Contraseption 1990- 41 ​​(5): 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa M., Vierola H., Luukkainen T. Tissueconcentrations levonorgestrelu u žien pomocou levonorgestrel-releasingIUD. Clin Endocrinol 1982- 17: 529.
6. Biliana X., liying Z., Mengchun J., Luukkainen T., AllonenH. Farmakokinetické a farmakodynamické štúdie levonorgestrel-releasingintrauterine zariadení, antikoncepcia 1990- 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF endometria funkciu. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Mechanizmus účinku IUD. Contraception1987- 36:37.
9. Živín I., Stern J. Medzinárodnej komisie pre ContraceptionResearch, zdravie pri dlhodobom použití levonorgestrelu 20 g / Dandy medi TCU 380 Ag vnútromaternicové antikoncepčné prostriedky: multicentrickej štúdii, Fertil Steril 1994- 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang gu., Wu Sh. MorphometricStudy na endometria aktivity žien deformácie a AfterOne rok s LNG-IUD in situ, Antikoncepcia 1995- 52: 57-61.
11. Andersson K., Batar I., Ryba G. návrat plodnosti afterremoval levonorgestrelu vnútromaternicového telieska a Nova T., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson K., Odlind V., Ryba G. Levonorgestrel-releasingand uvoľňujúce meď IUD (Nova T) durinf jemných rokoch use.A randomizovanej štúdii bol Antikoncepcia 1994- 49: 56 až 72.
13. Živín I., Stern J., E. Coutinho, Mattos CER, El Mahgoub S., Diaz S., Pavez M. Alvarez F., brácho V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A. Diaz MM, McCarthy T., Mishell DR Jr., ShoupeD, Dlhšia vnútromaternicové antikoncepcia:. siedmich rokov randomizedstudy z levonordestrel 20 mcg / deň (LNG 20) a copperT380Ag IUD, antikoncepcia 1991- 44: 473.
14. Toivonen J., Luukkanen T., Allonen H. Ochranný účinok ofintrauterine uvoľňovanie levonorgestrelu na panvových infekcií: tri roky porovnávacie skúseností levonorgestrelu s meďou releasingintrauterine zariadení, Obstet Gynecol 1991- 77: 261.
15. Andersson K., Ryba G. Levonorgestrel uvoľňujúce intrauterinedevice v liečbe menorrhagis, Brit J. of Obstet Gynecol1990- 97: 697.
16. Barrington JW, Bowen-Simpkins P. levonorgestrel intrauterinesystem v konaní menorágia, Brit J. of Obstet andGynecol 1997- 104:. 614-6.
17. Medze W., Robinson G. A. Kubba, Guillebaud J. Clinical Experiencewith levonorgestrel uvoľňujúceho vnútromaternicového antikoncepčného prostriedku (LNG IUD) ako antikoncepčný prostriedok a pri liečbe menorágia, Brit J. Fam plánu 1993- 19: 193- 4.
18. Andersson K., Mattsson L-A, Ryba G., Stadberg E. IntrauterineRelease levonorgestrelu - Nový spôsob Pridanie Progestogenin hormonálna substitučná terapia, Obstet Gynecol 1992- 79:. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., brácho V., Tejada AS. Úloha ofthe levonorgestrelu IUD v prevencii a liečbe irondeficienct anémie pri regulácii plodnosti, Int. J. GynecolObstet 1988- 26: 429-33.
20. Scholten PC., Schagen van Leeuwen HPM., Christiaens GCML., Haspels AA. Perimenstrual príznaky s vnútromaternicových teliesok levonorgestrel Nova-TANDEM MULTILOAD 250 MJ. V: Scholten P. C., ed. Levonorgestrel IUD. Klinický Perfomance a dopad onmenstruation. Práca pre PhD univerzity v Utrechte, Holandsko, 1989.
21. Singer A., ​​Iiomi A. Úspešná liečba myómov usingan vnútromaternicového progesterónu zariadení (abstract 14. Svetový Congressof gynekológia a pôrodníctvo (FIGO), Montreal, Kanada v roku 1994.
22. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Tamoxifén a maternica, BMJ 1994- 309: 1313-4.