Pôrodníctve a ginekologiya- tému: ochorenie obličiek a tehotenstvo.

pyelonefritída (20%) sa často nachádzajú, glomerulonefritída (0,1 až 0,2%), urolitiázy (0,1 - 0,2%).
Pyelonefritída na druhom mieste po kardiovaskulárnych zabolevaniy.Sredi
infekčné na druhom mieste po ARI.
Ženy sú 5 krát väčšia pravdepodobnosť, že trpí, ako muži (anatomické Vlastnosti- močovej trubice 4 cm široká, usporiadaných horizontálne).
História pyelonefritída ochorenie začína začiatkom detstva.Obostreniya pyelonefritídy, začína v detstve môže byť svyazis sexuálny život. (Cystitída svadobnú noc). Vedľa tehotenstva dochádza.
Teraz pyelonefritída sa vyskytuje častejšie v latentnej forme, s príznakmi stertoyklinicheskoy, s absenciou bolesti v bedrovej oblasti.Tolko laboratórnej diagnostiky umožňuje diagnózu.
Počas tehotenstva pyelonefritída je 48% žien, 35% poslerodovomperiode pri pôrode 17%.

PODMIENKY pyelonefritídy počas tehotenstva.
Gestačný pyelonephritis - objavuje prvýkrát v priebehu tehotenstva (vydržia po celý život).
Zmeny v močovom systéme - Hormonálna perestroykas prevaha progesterónu vedie k uvoľneniu hladkého muskulaturymatki, močového mechúra, močovodu, čriev.
· Hypotenzia močovod
· Rozšírenie systému obličkovej panvičky, močovodov
· Zlý krvný obeh v obličke a obličkovej panvičky
To vedie k hromadeniu moču a výskytom reflexov (vezikoureterální, močovod panvy). Moč prestávky šálku a spadá do krovyanoeruslo (hematogénne cestou) a vstupuje do obličiek parenchým.
Stagnácia moču tiež prispieva maternice (najmä trpia pravyymochetochnik - často preto dochádza k obojstrannej pyelonefritída) .Pravaya vaječníkov Viedeň sú v jednej soedinitelnotkannoyfutlyare s močovodov a kŕčových Viedeň mehanicheskiprepyatstvuet oka moču.
Zosilnené emisie kortikosteroidy. Kortikosteroidy - provokatoryhronicheskih, latentnej infekcie, zvyšuje možnosť rasprostraneniyainfektsii. Tehotenstvo je provokujúce bod obostreniyaimeyuschihsya procesy.
Najmä mikro a mikroorganizmus.
mikroorganizmy:
· Aktivátory - oportúnne mikroorganizmy
· Odolnosť voči antibiotickej liečbe
makro-organizmus:
· Znížená imunita (časté používanie chemických látok, stres, atď.)
· Pri nízkych imunity sú tvorené niekoľkými chronických ochagovinfektsii (skreslenie imunologickú reaktivitu).

Nemocnice infekcie. Je odolný proti flora, ktorý sedí napredmetah, nástroje.

NEBEZPEČENSTVO V popôrodnom období.
V prvých dňoch po pôrode nie je obnovená do konca roka izmenennayamochevydelitelnaya systému a spojiť rovnaké zmeny kotoryeproizoshli pri pôrode.
Pôrod: head vždy bolí - vedie k opuchu sliznice, bodkovité krvácanie. Zhoršená funkcia sliznice obolochkimochevogo močového mechúra a močovej trubice. Vyznačujúci sa tým, že chýba želania na močenie (prvý deň).
To všetko vedie k narušeniu samočistiacich mochevogopuzyrya mechanizmy (fagocytózy).
Ak zmeny nie sú hlboké, že po 3 dni bakteriurii ischezaet.Esli zásadným zmenám, potom požitím baktérií v močovom puzyrdaetsya tlačného zhoršenie alebo vznik novej choroby.

Zdrojom infekcie pre pyelonefritídy.
· Gynekologické ochorenia (zápalové ochorenie maternice, krčka maternice, vagíny, močovej trubice). Tiež možné hemato-and lymphogenous cesta. Patogén cesta do močového systému, ako je v pohlavných orgánov a močového systému spoločného embryonálneho podiel (epiteliálne krytu rovnaký).
· Hematogenního cesta - od pacientov mandlí (Chronický zápal mandlí), kazivých zuby, kolitídy.

Pôvodcovia pyelonefritídy.
Skupiny Enterobacteriaceae: E. coli až 90%, Proteus na 12%, 14% Klebsiellado, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus až do 15% môžu byť huby, mykoplazmy.
Pre pyelonefritídy sa vyznačuje monokultúry. Ale možno asociácie je kombinácia tyčou a coccal flóry. mikróby združenia podozrivé:
· Na chronickom procese
· Znečistenie (kontaminácii) moč
Tak, paradoxne pred laboratórne analýzy nutne provoditsyagigiena vonkajších pohlavných orgánov, a trvá v priemere časť moči. Kateterizatsiyane držal.

Clinic.
Teplota Low-grade, bolesť nie je ostrý, pocit nie je agility v bedrovej oblasti, dyzúria chýba.
Klinika akútnej pyelonefritídy:
· Vyjadrené intoxikácie
· Vysoká teplota do 40 stupňov
· malátnosť
· Bolesti hlavy, triaška
· Bolesti v bedrovej oblasti (jeden alebo obojstranný)
· dyzúria
· Nútené pozície s nohami stlačil na bruchu
· S urolitiázou - bolesť, až stratil vedomie.
PODMIENKY pyelonefritídy.
· S tehotenstvom pri 23-28 týždňa (maximum zdvihu kortikosteroidov).
· V 32-34 týždni, kedy sa maternica je maximálna veľkosť
· 39-40 týždňov - hlava je tlačená proti vchodu do panvy.
· Po pôrode - 2-5 hodín, 10-12 hodín.

Pyelonefritída sa klinicky prejavuje rôznymi spôsobmi v rôznych srokiberemennosti.
V prvom trimestri - pre akútne pyelonefritídy charakteristického vzoru (tam je ešte maximálne hormonálnych zmien).
V druhom a treťom trimestri - nosiť vzor. Ak Vtoroy v treťom trimestri majú ostrú bolesť, potom si môžete myslieť mochekamennoybolezni.

DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKA. S akútny zápal slepého čreva, akútny zápal žlčníka, obličiek alebo pečene koliky bežných infekčných ochorení.
Na strane pôrodníctva: hrozby predčasného pôrodu, prezhdevremennayaotsloyka placenty, embólia okoloplodnymivodami, horionamnionit, endometritída, miometroendometrit, adnexitídy.

Zvláštnosti tehotenstvo pyelonefritídy.
Pyelonefritída nebezpečné pre tehotenstvo v tom zmysle, že:
· Hrozí potrat, čo vyvoláva bolevoysindrom, horúčka, Exotoxins gramotritsatelnyymikroorganizmov koliformné (pretože zvyšujú vozbudimostmatki).
· Nebezpečenstvo hypoxie plodu, podvýživa
· Intrauterinná infekcie plodu
· Preeklampsia Tehotné ženy - sú veľmi častou komplikáciou beremennostipri pyelonefritídu. Až 80% prípadov pyelonefritídy kombinácii s gestozomberemennyh. Pyelonefritída môže byť v čistej forme alebo vo sochetaniis gestózou. V prípade izolácie pyelonefritída sprievode tehotenstva, nedochádza opuchy, krvný tlak je normálny, s výnimkou pre ťažké formpielonefrita, diurézy dostatočné. Ak je kombinácia s gestozom- opuchom v 90% prípadov, peklo zvýšenie, proteinúria, zmeny sostorony sietnicovej cievy.

Laboratórnej diagnostiky.
BLOOD.
Pri akútnom priebehu vysokú leukocytózou s ľavým posunom, uskorenieSOE, znížený hemoglobín. V biochemickej analýzy krvi - gipoalbuminemiya.V závažných prípadoch, zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny.
Pri chronickej procesu - zníženie hemoglobínu, ako v pochkiuchastvuyut eritrpoeze od vyrabatyayut humorálnej faktor-erytropoietín. V súvislosti s nízkou leukocytózou a zvýšenú ESR.

Moču.
· Ukážka Zimnitsky - gipoprotenuriya, noktúria.
· Analýza moču - alkalickej reakcie močového sedimentu - leykotsitouriya (horná hranica normálnych hodnôt - 6-8 na dohľad), nie valec, leukocytúria (Piura). Zriedka sa zakupokre močovodu s onehand môže chýbať hnis a moču nie je soderzhitleykotsity.
· Ukážka Nechiporenko, Addis Kakovskogo, Amburzhe - kolichestvennoeopredelenie tvorený prvkami. Nechiporenko vzorky - rýchlosť dlyaberemennyh: leukocyty 4000, valce 100, červené krvinky v roku 2000.
· Vyšetrovanie moču bakteriúria sa vykonáva iba v bakteriologicheskoylaboratorii. Bakteriúria pravda - v monokultúry izoláciu patogénov (tj. Jednej) v množstve 0,1 milióna alebo viac buniek v neskolkihanalizah moči. Bakteriologické vyšetrenie umožňuje vyyavitvydelenie patogénu, stupeň bakteriúria umožňuje provestiantidiagrammu. Meto náročná, takže existujú aj ďalšie boeelegkie približné metódy: bacterioscopy - mikroskopia mazkaosadka moču. Ak sa 10 baktérií užitočných z hľadiska - na sootvetstvuet0.1 miliónov / ml. Keď je fázovo kontrastný mikroskopia - 1 mikrób sootvetstvuet0.1 milión / ml.- chemické rýchle testy: presnosť 80-85%. Nuzhnydlya výberu pacientov pre presnejšie výskumu: dusičnanové testy TTC testu, kataláza test. Tieto látky sú označené biohimicheskiysostav, mení svoju farbu.
V laboratórnej štúdii môže odhaliť významné bakteriúria, ktorá nie je sprevádzaná klinickými prejavmi - je taknazyvaemaya asymptomatická bakteriúria - významné bakteriúria priotsutstvii proyavleiny klinickej pyelonefritída a otsutstviidrugih laboratórne zmeny (neaktualizoval vzorka Zimnitsky a kol.). asymptomatické bakteriúria môže byť považovaná za stadiyaperehoda akútnu pyelonefritídy chronickú alebo akútnu procesu dokončenie ilinachalo.
Ale tam môže byť dlhá doba - väčšina veriť takým sluchaeproyavleniem chronickej pyelonefritídy. Asymptomatická bakteriuriyusleduet schtat jeden z kurzov pyelonefritídou kým diagnozne byť spoľahlivo odmietnuté (iný vzorku, kým biopsiipochek).

· Ultrazvuk. Pri rutinnej štúdie tehotná maternica par pomocou ultrazvuku, placenta, atď. Vždy skontrolujte, či obličky. Známky porazheniya- hrúbkovej zmeny chasheno-kanalizácie, expanzia CHLS.

Management tehotných žien s diagnózou pyelonefritídy.
Ženy sú najprv rozdelené do 3 rizík:
1. stupeň - nekomplikovaná pyelonefritída došlo počas beremennostivpervye.
2. stupeň - chronická pyelonefritída vzniknuté pred tehotenstvom.
3 lyžice. - chronická pyelonefritída pred tehotenstvom s azotémiou, gipertoniey.Pielonefrit solitérne obličky.
1-2 lyžice. Môžete si dovoliť beremnnosti, žena dolzhnanahoditsya nadviazala urológ, nefrológom a pôrodník-gynekológ a podstúpiť pravidelné monitorovanie moču: každé 2 týždne obschiyanaliz moču, a medzi 22-28 týždne na dennej báze.
Keď 3 lyžice. Tehotenstvo je kontraindikované, pretože štátne pochekugrozhaet zdravia a života ženy a plod.

Taktika žien s pyelonefritídy existuje pred tehotenstvom.
Prvýkrát v histórii ženy s pyelonefritídou potrebné ju gospitalizirovatv rutinne - počas ktorého by sa mali objasniť diagnz (forma dodávky). Druhý hospitalizácie je zobrazené v obostrenii.Tretya hospitalizácie zobrazuje vzhľad neskorých komplikácií beremennosti- toxikózy, hypoxia plodu hypotrofia.

Liečba: nutne v nemocničnom prostredí.
V prvom trimestri antibiotikakterialnyh znamená naznachayuttolko skupine penicilínu tak vysoko opasnostteratogennogo akciu. Po 15 týždňoch, možnosť znachitelnovozrastayut.
Antibiotiká penicilín: Ampicillin - menej toxický, karbenicilín, penicilín, ampioks používa na protyazheniivsey tehotenstva.
Od druhého trimestra: skupiny cefalosporínov, skupina aminoglykozidy (iba gentamicín, streptomycín kontraindikované, pretože vyzyvaetgluhotu).
makrolid - erytromycín, oleandomycín.
Sulfát lieky - urosulfan, etazol.
chemoterapeutiká:
· Nitrofurány (furadonin, furagin, furozolidon) najlepšie furagintak za najmenej dráždiť žalúdok, iní preparatyetogo séria často vedie k nevoľnosti a zvracanie.
· Deriváty 8-ol - 5-NOC nitroksilin, černosi (nalidiksovayakislota) - kombinácia liekov, nalidixová kyselina neblagopriyatnos nitrofuránov, pretože vedie k zníženiu bakteriostaticheskogoeffekta.
Protivopokany: streptomichin, chloramfenikol (vedie k funktsionalnoynezrelosti fetálnej pečeň, leukopénia a aplastická anémia), tetracyklín (má škodlivý účinok na kostrový systém a zakladkuzubov, deti majú žlté zuby) sulfanilamidom preparatyprolongirovanogo deyvtviya (Biseptolum 480 baktrin - jednať nakrasny krvi klíčkov) ,
Všetky tieto prostriedky sú používané, kým nedostane polozhitelnyerezultaty o klinických a laboratórnych kritérií pre etombudut - 2-3 bežného vyšetrenia moču.

KONAJÚC ON makroorganizmov.
· Pre zlepšenie prietoku moču - spazmolytiká
· Znecitlivujúce látky
· Infúzna terapia v náročných podmienkach (albumín, gemodez, reopoligljukin, polyiontových riešenie, glukózy, sodný natriya.Obschy objemu tekutiny injekciou 2,5 - 3 litre). Ak sochetanies preeklampsia je objem kvapaliny na 1 liter.
Doplnkové terapie.
· Rastlinné znamená - zlepšenie prietoku moču a dezinfitsiruyutmochu: Bearberry, brusnica list, breza listy, šípky, kukuričný hodváb, čerešne, jahody, žeriav, semenatykvy, brusnicový džús (obsahujúci správcu benzoan sodný, že v pechenipreobrazuetsya na hippurovou kyselinu, ktorej dezinfitsiruyuschimdeystviem ).
· Strava: bez obmedzenia soli a obmedzenie tekutín iba esliest preeklampsie.
· Z lekársko-profylaktické žena by mala mať po kolená loktevoepolozhenie 5 minút niekoľkokrát po celý deň.
· V niektorých prípadoch je nutné cévková ureters (v špeciálnych nemocniciach), pokiaľ to nie je nevyhnutné, aby pomohol preryvanieberemennosti.

Ukončenie tehotenstva je indikovaný:
1. Kombinácia pyelonefritídy so závažnou preeklampsiou
2. Absencia účinku liečby
3. akútne zlyhanie obličiek
4. fetálny hypoxia
Prerušenie môže byť produkovaný vyvolanie pôrodu. Cisársky sechenieprotivopokaznao pretože infekcia v obličkách prispieva razvitiyuoslozhneny v pooperačnom období. Cisársky rez pôrodnícke indikácie na proizvodyattolko (PONRP a kol.)

Zhoršenie v priebehu pôrodu je dôsledkom upchatie močovodu, takže počas pôrodu predpísať spazmolytiká nevyhnutná.
Liečba po narodení - liečba by mala byť vykonaná v rámci 2-3nedel. Odporúča povinná skoro vstávať, čo prispieva k odtoku moču. Ošetrenie sa vykonáva temizhe lieky, ale je potrebné opustiť erytromycín (ochenvysokuyu má koncentráciu v mlieku), ale je tu možnosť ispolzovatsulfanilamidy predĺženým účinkom. Kritériá 2-3 vyzdorovleniya- normálne vyšetrenie moču. Po prepustení, dať na uchetki urológ, videl v najbližších 3-5 rokov.
Ženy s pyelonefritída kontraindikovaný hormonálnou kontratseptivytak, ako vytvoriť podmienky pre exacerbácie.

TÉMA: Ochorenie obličiek a tehotenstvo.
pyelonefritída (20%) sa často nachádzajú, glomerulonefritída (0,1 až 0,2%), urolitiázy (0,1 - 0,2%).
Pyelonefritída na druhom mieste po kardiovaskulárnych zabolevaniy.Sredi
infekčné na druhom mieste po ARI.
Ženy sú 5 krát väčšia pravdepodobnosť, že trpí, ako muži (anatomické Vlastnosti- močovej trubice 4 cm široká, usporiadaných horizontálne).
História pyelonefritída ochorenie začína začiatkom detstva.Obostreniya pyelonefritídy, začína v detstve môže byť svyazis sexuálny život. (Cystitída svadobnú noc). Budúci nastupaetberemennost.
Teraz pyelonefritída sa vyskytuje častejšie v latentnej forme, s príznakmi stertoyklinicheskoy, s absenciou bolesti v bedrovej oblasti.Tolko laboratórnej diagnostiky umožňuje diagnózu.
Počas tehotenstva pyelonefritída je 48% žien, 35% poslerodovomperiode pri pôrode 17%.

Video: Koncepcia a tehotenstvo. Čo je to IVF, a či je potrebné sa obávať?

PODMIENKY pyelonefritídy počas tehotenstva.
Gestačný pyelonephritis - objavuje prvýkrát v priebehu tehotenstva (vydržia po celý život).
Zmeny v močovom systéme - Hormonálna perestroykas prevaha progesterónu vedie k uvoľneniu hladkého muskulaturymatki, močového mechúra, močovodu, čriev.
· Hypotenzia močovod
· Rozšírenie systému obličkovej panvičky, močovodov
· Zlý krvný obeh v obličke a obličkovej panvičky
To vedie k hromadeniu moču a výskytom reflexov (vezikoureterální, močovod panvy). Moč prestávky šálku a spadá do krovyanoeruslo (hematogénne cestou) a vstupuje do obličiek parenchým.
Stagnácia moču tiež prispieva maternice (najmä trpia pravyymochetochnik - často preto dochádza k obojstrannej pyelonefritída) .Pravaya vaječníkov Viedeň sú v jednej soedinitelnotkannoyfutlyare s močovodov a kŕčových Viedeň mehanicheskiprepyatstvuet oka moču.
Zosilnené emisie kortikosteroidy. Kortikosteroidy - provokatoryhronicheskih, latentnej infekcie, zvyšuje možnosť rasprostraneniyainfektsii. Tehotenstvo je provokujúce bod obostreniyaimeyuschihsya procesy.
Najmä mikro a mikroorganizmus.
mikroorganizmy:
· Aktivátory - oportúnne mikroorganizmy
· Odolnosť voči antibiotickej liečbe
makro-organizmus:
· Znížená imunita (časté používanie chemických látok, stres, atď.)
· Pri nízkych imunity sú tvorené niekoľkými chronických ochagovinfektsii (skreslenie imunologickú reaktivitu).

Nemocnice infekcie. Je odolný proti flora, ktorý sedí napredmetah, nástroje.

NEBEZPEČENSTVO V popôrodnom období.
V prvých dňoch po pôrode nie je obnovená do konca roka izmenennayamochevydelitelnaya systému a spojiť rovnaké zmeny kotoryeproizoshli pri pôrode.
Pôrod: head vždy bolí - vedie k opuchu sliznice, bodkovité krvácanie. Zhoršená funkcia sliznice obolochkimochevogo močového mechúra a močovej trubice. Vyznačujúci sa tým, že chýba želania na močenie (prvý deň).
To všetko vedie k narušeniu samočistiacich mochevogopuzyrya mechanizmy (fagocytózy).
Ak zmeny nie sú hlboké, že po 3 dni bakteriurii ischezaet.Esli zásadným zmenám, potom požitím baktérií v močovom puzyrdaetsya tlačného zhoršenie alebo vznik novej choroby.

Zdrojom infekcie pre pyelonefritídy.
· Gynekologické ochorenia (zápalové ochorenie maternice, krčka maternice, vagíny, močovej trubice). Tiež možné hemato-and lymphogenous cesta. Patogén cesta do močového systému, ako je v pohlavných orgánov a močového systému spoločného embryonálneho podiel (epiteliálne krytu rovnaký).
· Hematogenního cesta - od pacientov mandlí (Chronický zápal mandlí), kazivých zuby, kolitídy.

Pôvodcovia pyelonefritídy.
Skupiny Enterobacteriaceae: E. coli až 90%, Proteus na 12%, 14% Klebsiellado, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus až do 15% môžu byť huby, mykoplazmy.
Pre pyelonefritídy sa vyznačuje monokultúry. Ale možno asociácie je kombinácia tyčou a coccal flóry. mikróby združenia podozrivé:
· Na chronickom procese
· Znečistenie (kontaminácii) moč
Tak, paradoxne pred laboratórne analýzy nutne provoditsyagigiena vonkajších pohlavných orgánov, a trvá v priemere časť moči. Kateterizatsiyane držal.

Clinic.
Teplota Low-grade, bolesť nie je ostrý, pocit nie je agility v bedrovej oblasti, dyzúria chýba.
Klinika akútnej pyelonefritídy:
· Vyjadrené intoxikácie
· Vysoká teplota do 40 stupňov
· malátnosť
· Bolesti hlavy, triaška
· Bolesti v bedrovej oblasti (jeden alebo obojstranný)
· dyzúria
· Nútené pozície s nohami stlačil na bruchu
· S urolitiázou - bolesť, až stratil vedomie.
PODMIENKY pyelonefritídy.
· S tehotenstvom pri 23-28 týždňa (maximum zdvihu kortikosteroidov).
· V 32-34 týždni, kedy sa maternica je maximálna veľkosť
· 39-40 týždňov - hlava je tlačená proti vchodu do panvy.
· Po pôrode - 2-5 hodín, 10-12 hodín.

Pyelonefritída sa klinicky prejavuje rôznymi spôsobmi v rôznych srokiberemennosti.
V prvom trimestri - pre akútne pyelonefritídy charakteristického vzoru (tam je ešte maximálne hormonálnych zmien).
V druhom a treťom trimestri - nosiť vzor. Ak Vtoroy v treťom trimestri majú ostrú bolesť, potom si môžete myslieť mochekamennoybolezni.

DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKA. S akútny zápal slepého čreva, akútny zápal žlčníka, obličiek alebo pečene koliky bežných infekčných ochorení.
Na strane pôrodníctva: hrozby predčasného pôrodu, prezhdevremennayaotsloyka placenty, embólia okoloplodnymivodami, horionamnionit, endometritída, miometroendometrit, adnexitídy.

Zvláštnosti tehotenstvo pyelonefritídy.
Pyelonefritída nebezpečné pre tehotenstvo v tom zmysle, že:
· Hrozí potrat, čo vyvoláva bolevoysindrom, horúčka, Exotoxins gramotritsatelnyymikroorganizmov koliformné (pretože zvyšujú vozbudimostmatki).
· Nebezpečenstvo hypoxie plodu, podvýživa
· Intrauterinná infekcie plodu
· Preeklampsia Tehotné ženy - sú veľmi častou komplikáciou beremennostipri pyelonefritídu. Až 80% prípadov pyelonefritídy kombinácii s gestozomberemennyh. Pyelonefritída môže byť v čistej forme alebo vo sochetaniis gestózou. V prípade izolácie pyelonefritída sprievode tehotenstva, nedochádza opuchy, krvný tlak je normálny, s výnimkou pre ťažké formpielonefrita, diurézy dostatočné. Ak je kombinácia s gestozom- opuchom v 90% prípadov, peklo zvýšenie, proteinúria, zmeny sostorony sietnicovej cievy.

Laboratórnej diagnostiky.
BLOOD.
Pri akútnom priebehu vysokú leukocytózou s ľavým posunom, uskorenieSOE, znížený hemoglobín. V biochemickej analýzy krvi - gipoalbuminemiya.V závažných prípadoch, zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny.
Pri chronickej procesu - zníženie hemoglobínu, ako v pochkiuchastvuyut eritrpoeze od vyrabatyayut humorálnej faktor-erytropoietín. V súvislosti s nízkou leukocytózou a zvýšenú ESR.

Moču.
· Ukážka Zimnitsky - gipoprotenuriya, noktúria.
· Analýza moču - alkalickej reakcie močového sedimentu - leykotsitouriya (horná hranica normálnych hodnôt - 6-8 na dohľad), nie valec, leukocytúria (Piura). Zriedka sa zakupokre močovodu s onehand môže chýbať hnis a moču nie je soderzhitleykotsity.
· Ukážka Nechiporenko, Addis Kakovskogo, Amburzhe - kolichestvennoeopredelenie tvorený prvkami. Nechiporenko vzorky - rýchlosť dlyaberemennyh: leukocyty 4000, valce 100, červené krvinky v roku 2000.
· Vyšetrovanie moču bakteriúria sa vykonáva iba v bakteriologicheskoylaboratorii. Bakteriúria pravda - v monokultúry izoláciu patogénov (tj. Jednej) v množstve 0,1 milióna alebo viac buniek v neskolkihanalizah moči. Bakteriologické vyšetrenie umožňuje vyyavitvydelenie patogénu, stupeň bakteriúria umožňuje provestiantidiagrammu. Meto náročná, takže existujú aj ďalšie boeelegkie približné metódy: bacterioscopy - mikroskopia mazkaosadka moču. Ak sa 10 baktérií užitočných z hľadiska - na sootvetstvuet0.1 miliónov / ml. Keď je fázovo kontrastný mikroskopia - 1 mikrób sootvetstvuet0.1 milión / ml.- chemické rýchle testy: presnosť 80-85%. Nuzhnydlya výberu pacientov pre presnejšie výskumu: dusičnanové testy TTC testu, kataláza test. Tieto látky sú označené biohimicheskiysostav, mení svoju farbu.
V laboratórnej štúdii môže odhaliť významné bakteriúria, ktorá nie je sprevádzaná klinickými prejavmi - je taknazyvaemaya asymptomatická bakteriúria - významné bakteriúria priotsutstvii proyavleiny klinickej pyelonefritída a otsutstviidrugih laboratórne zmeny (neaktualizoval vzorka Zimnitsky a kol.). asymptomatické bakteriúria môže byť považovaná za stadiyaperehoda akútnu pyelonefritídy chronickú alebo akútnu procesu dokončenie ilinachalo.
Ale tam môže byť dlhá doba - väčšina veriť takým sluchaeproyavleniem chronickej pyelonefritídy. Asymptomatická bakteriuriyusleduet schtat jeden z kurzov pyelonefritídou kým diagnozne byť spoľahlivo odmietnuté (iný vzorku, kým biopsiipochek).

· Ultrazvuk. Pri rutinnej štúdie tehotná maternica par pomocou ultrazvuku, placenta, atď. Vždy skontrolujte, či obličky. Známky porazheniya- hrúbkovej zmeny chasheno-kanalizácie, expanzia CHLS.

Management tehotných žien s diagnózou pyelonefritídy.
Ženy sú najprv rozdelené do 3 rizík:
1. stupeň - nekomplikovaná pyelonefritída došlo počas beremennostivpervye.
2. stupeň - chronická pyelonefritída vzniknuté pred tehotenstvom.
3 lyžice. - chronická pyelonefritída pred tehotenstvom s azotémiou, gipertoniey.Pielonefrit solitérne obličky.
1-2 lyžice. Môžete si dovoliť beremnnosti, žena dolzhnanahoditsya nadviazala urológ, nefrológom a pôrodník-gynekológ a podstúpiť pravidelné monitorovanie moču: každé 2 týždne obschiyanaliz moču, a medzi 22-28 týždne na dennej báze.
Keď 3 lyžice. Tehotenstvo je kontraindikované, pretože štátne pochekugrozhaet zdravia a života ženy a plod.

Taktika žien s pyelonefritídy existuje pred tehotenstvom.
Prvýkrát v histórii ženy s pyelonefritídou potrebné ju gospitalizirovatv rutinne - počas ktorého by sa mali objasniť diagnz (forma dodávky). Druhý hospitalizácie je zobrazené v obostrenii.Tretya hospitalizácie zobrazuje vzhľad neskorých komplikácií beremennosti- toxikózy, hypoxia plodu hypotrofia.

Liečba: nutne v nemocničnom prostredí.
V prvom trimestri antibiotikakterialnyh znamená naznachayuttolko skupine penicilínu tak vysoko opasnostteratogennogo akciu. Po 15 týždňoch, možnosť znachitelnovozrastayut.
Antibiotiká penicilín: Ampicillin - menej toxický, karbenicilín, penicilín, ampioks používa na protyazheniivsey tehotenstva.
Od druhého trimestra: skupiny cefalosporínov, skupina aminoglykozidy (iba gentamicín, streptomycín kontraindikované, pretože vyzyvaetgluhotu).
makrolid - erytromycín, oleandomycín.
Sulfát lieky - urosulfan, etazol.
chemoterapeutiká:
· Nitrofurány (furadonin, furagin, furozolidon) najlepšie furagintak za najmenej dráždiť žalúdok, iní preparatyetogo séria často vedie k nevoľnosti a zvracanie.
· Deriváty 8-ol - 5-NOC nitroksilin, černosi (nalidiksovayakislota) - kombinácia liekov, nalidixová kyselina neblagopriyatnos nitrofuránov, pretože vedie k zníženiu bakteriostaticheskogoeffekta.
Protivopokany: streptomichin, chloramfenikol (vedie k funktsionalnoynezrelosti fetálnej pečeň, leukopénia a aplastická anémia), tetracyklín (má škodlivý účinok na kostrový systém a zakladkuzubov, deti majú žlté zuby) sulfanilamidom preparatyprolongirovanogo deyvtviya (Biseptolum 480 baktrin - jednať nakrasny krvi klíčkov) ,
Všetky tieto prostriedky sú používané, kým nedostane polozhitelnyerezultaty o klinických a laboratórnych kritérií pre etombudut - 2-3 bežného vyšetrenia moču.

KONAJÚC ON makroorganizmov.
· Pre zlepšenie prietoku moču - spazmolytiká
· Znecitlivujúce látky
· Infúzna terapia v náročných podmienkach (albumín, gemodez, reopoligljukin, polyiontových riešenie, glukózy, sodný natriya.Obschy objemu tekutiny injekciou 2,5 - 3 litre). Ak sochetanies preeklampsia je objem kvapaliny na 1 liter.
Doplnkové terapie.
· Rastlinné znamená - zlepšenie prietoku moču a dezinfitsiruyutmochu: Bearberry, brusnica list, breza listy, šípky, kukuričný hodváb, čerešne, jahody, žeriav, semenatykvy, brusnicový džús (obsahujúci správcu benzoan sodný, že v pechenipreobrazuetsya na hippurovou kyselinu, ktorej dezinfitsiruyuschimdeystviem ).
· Strava: bez obmedzenia soli a obmedzenie tekutín iba esliest preeklampsie.
· Z lekársko-profylaktické žena by mala mať po kolená loktevoepolozhenie 5 minút niekoľkokrát po celý deň.
· V niektorých prípadoch je nutné cévková ureters (v špeciálnych nemocniciach), pokiaľ to nie je nevyhnutné, aby pomohol preryvanieberemennosti.

Ukončenie tehotenstva je indikovaný:
5. Kombinácia pyelonefritídy so závažnou preeklampsiou
6. Absencia účinku liečby
7. Akútne zlyhanie obličiek
8. fetálny hypoxia
Prerušenie môže byť produkovaný vyvolanie pôrodu. Cisársky sechenieprotivopokaznao pretože infekcia v obličkách prispieva razvitiyuoslozhneny v pooperačnom období. Cisársky rez pôrodnícke indikácie na proizvodyattolko (PONRP a kol.)

Zhoršenie v priebehu pôrodu je dôsledkom upchatie močovodu, takže počas pôrodu predpísať spazmolytiká nevyhnutná.
Liečba po narodení - liečba by mala byť vykonaná v rámci 2-3nedel. Odporúča povinná skoro vstávať, čo prispieva k odtoku moču. Ošetrenie sa vykonáva temizhe lieky, ale je potrebné opustiť erytromycín (ochenvysokuyu má koncentráciu v mlieku), ale je tu možnosť ispolzovatsulfanilamidy predĺženým účinkom. Kritériá 2-3 vyzdorovleniya- normálne vyšetrenie moču. Po prepustení, dať na uchetki urológ, videl v najbližších 3-5 rokov.
Ženy s pyelonefritída kontraindikovaný hormonálnou kontratseptivytak, ako vytvoriť podmienky pre exacerbácie.

TÉMA: Ochorenie obličiek a tehotenstvo.
pyelonefritída (20%) sa často nachádzajú, glomerulonefritída (0,1 až 0,2%), urolitiázy (0,1 - 0,2%).
Pyelonefritída na druhom mieste po kardiovaskulárnych zabolevaniy.Sredi
infekčné na druhom mieste po ARI.
Ženy sú 5 krát väčšia pravdepodobnosť, že trpí, ako muži (anatomické Vlastnosti- močovej trubice 4 cm široká, usporiadaných horizontálne).
História pyelonefritída ochorenie začína začiatkom detstva.Obostreniya pyelonefritídy, začína v detstve môže byť svyazis sexuálny život. (Cystitída svadobnú noc). Budúci nastupaetberemennost.
Teraz pyelonefritída sa vyskytuje častejšie v latentnej forme, s príznakmi stertoyklinicheskoy, s absenciou bolesti v bedrovej oblasti.Tolko laboratórnej diagnostiky umožňuje diagnózu.
Počas tehotenstva pyelonefritída je 48% žien, 35% poslerodovomperiode pri pôrode 17%.

PODMIENKY pyelonefritídy počas tehotenstva.
Gestačný pyelonephritis - objavuje prvýkrát v priebehu tehotenstva (vydržia po celý život).
Zmeny v močovom systéme - Hormonálna perestroykas prevaha progesterónu vedie k uvoľneniu hladkého muskulaturymatki, močového mechúra, močovodu, čriev.
· Hypotenzia močovod
· Rozšírenie systému obličkovej panvičky, močovodov
· Zlý krvný obeh v obličke a obličkovej panvičky
To vedie k hromadeniu moču a výskytom reflexov (vezikoureterální, močovod panvy). Moč prestávky šálku a spadá do krovyanoeruslo (hematogénne cestou) a vstupuje do obličiek parenchým.
Stagnácia moču tiež prispieva maternice (najmä trpia pravyymochetochnik - často preto dochádza k obojstrannej pyelonefritída) .Pravaya vaječníkov Viedeň sú v jednej soedinitelnotkannoyfutlyare s močovodov a kŕčových Viedeň mehanicheskiprepyatstvuet oka moču.
Zosilnené emisie kortikosteroidy. Kortikosteroidy - provokatoryhronicheskih, latentnej infekcie, zvyšuje možnosť rasprostraneniyainfektsii. Tehotenstvo je provokujúce bod obostreniyaimeyuschihsya procesy.
Najmä mikro a mikroorganizmus.
mikroorganizmy:
· Aktivátory - oportúnne mikroorganizmy
· Odolnosť voči antibiotickej liečbe
makro-organizmus:
· Znížená imunita (časté používanie chemických látok, stres, atď.)
· Pri nízkych imunity sú tvorené niekoľkými chronických ochagovinfektsii (skreslenie imunologickú reaktivitu).

Nemocnice infekcie. Je odolný proti flora, ktorý sedí napredmetah, nástroje.

NEBEZPEČENSTVO V popôrodnom období.
V prvých dňoch po pôrode nie je obnovená do konca roka izmenennayamochevydelitelnaya systému a spojiť rovnaké zmeny kotoryeproizoshli pri pôrode.
Pôrod: head vždy bolí - vedie k opuchu sliznice, bodkovité krvácanie. Zhoršená funkcia sliznice obolochkimochevogo močového mechúra a močovej trubice. Vyznačujúci sa tým, že chýba želania na močenie (prvý deň).
To všetko vedie k narušeniu samočistiacich mochevogopuzyrya mechanizmy (fagocytózy).
Ak zmeny nie sú hlboké, že po 3 dni bakteriurii ischezaet.Esli zásadným zmenám, potom požitím baktérií v močovom puzyrdaetsya tlačného zhoršenie alebo vznik novej choroby.

Zdrojom infekcie pre pyelonefritídy.
· Gynekologické ochorenia (zápalové ochorenie maternice, krčka maternice, vagíny, močovej trubice). Tiež možné hemato-and lymphogenous cesta. Patogén cesta do močového systému, ako je v pohlavných orgánov a močového systému spoločného embryonálneho podiel (epiteliálne krytu rovnaký).
· Hematogenního cesta - od pacientov mandlí (Chronický zápal mandlí), kazivých zuby, kolitídy.

Pôvodcovia pyelonefritídy.
Skupiny Enterobacteriaceae: E. coli až 90%, Proteus na 12%, 14% Klebsiellado, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus až do 15% môžu byť huby, mykoplazmy.
Pre pyelonefritídy sa vyznačuje monokultúry. Ale možno asociácie je kombinácia tyčou a coccal flóry. mikróby združenia podozrivé:
· Na chronickom procese
· Znečistenie (kontaminácii) moč
Tak, paradoxne pred laboratórne analýzy nutne provoditsyagigiena vonkajších pohlavných orgánov, a trvá v priemere časť moči. Kateterizatsiyane držal.

Clinic.
Teplota Low-grade, bolesť nie je ostrý, pocit nie je agility v bedrovej oblasti, dyzúria chýba.
Klinika akútnej pyelonefritídy:
· Vyjadrené intoxikácie
· Vysoká teplota do 40 stupňov
· malátnosť
· Bolesti hlavy, triaška
· Bolesti v bedrovej oblasti (jeden alebo obojstranný)
· dyzúria
· Nútené pozície s nohami stlačil na bruchu
· S urolitiázou - bolesť, až stratil vedomie.
PODMIENKY pyelonefritídy.
· S tehotenstvom pri 23-28 týždňa (maximum zdvihu kortikosteroidov).
· V 32-34 týždni, kedy sa maternica je maximálna veľkosť
· 39-40 týždňov - hlava je tlačená proti vchodu do panvy.
· Po pôrode - 2-5 hodín, 10-12 hodín.

Pyelonefritída sa klinicky prejavuje rôznymi spôsobmi v rôznych srokiberemennosti.
V prvom trimestri - pre akútne pyelonefritídy charakteristického vzoru (tam je ešte maximálne hormonálnych zmien).
V druhom a treťom trimestri - nosiť vzor. Ak Vtoroy v treťom trimestri majú ostrú bolesť, potom si môžete myslieť mochekamennoybolezni.

DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKA. S akútny zápal slepého čreva, akútny zápal žlčníka, obličiek alebo pečene koliky bežných infekčných ochorení.
Na strane pôrodníctva: hrozby predčasného pôrodu, prezhdevremennayaotsloyka placenty, embólia okoloplodnymivodami, horionamnionit, endometritída, miometroendometrit, adnexitídy.

Zvláštnosti tehotenstvo pyelonefritídy.
Pyelonefritída nebezpečné pre tehotenstvo v tom zmysle, že:
· Hrozí potrat, čo vyvoláva bolevoysindrom, horúčka, Exotoxins gramotritsatelnyymikroorganizmov koliformné (pretože zvyšujú vozbudimostmatki).
· Nebezpečenstvo hypoxie plodu, podvýživa
· Intrauterinná infekcie plodu
· Preeklampsia Tehotné ženy - sú veľmi častou komplikáciou beremennostipri pyelonefritídu. Až 80% prípadov pyelonefritídy kombinácii s gestozomberemennyh. Pyelonefritída môže byť v čistej forme alebo vo sochetaniis gestózou. V prípade izolácie pyelonefritída sprievode tehotenstva, nedochádza opuchy, krvný tlak je normálny, s výnimkou pre ťažké formpielonefrita, diurézy dostatočné. Ak je kombinácia s gestozom- opuchom v 90% prípadov, peklo zvýšenie, proteinúria, zmeny sostorony sietnicovej cievy.

Laboratórnej diagnostiky.
BLOOD.
Pri akútnom priebehu vysokú leukocytózou s ľavým posunom, uskorenieSOE, znížený hemoglobín. V biochemickej analýzy krvi - gipoalbuminemiya.V závažných prípadoch, zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny.
Pri chronickej procesu - zníženie hemoglobínu, ako v pochkiuchastvuyut eritrpoeze od vyrabatyayut humorálnej faktor-erytropoietín. V súvislosti s nízkou leukocytózou a zvýšenú ESR.

Moču.
· Ukážka Zimnitsky - gipoprotenuriya, noktúria.
· Analýza moču - alkalickej reakcie močového sedimentu - leykotsitouriya (horná hranica normálnych hodnôt - 6-8 na dohľad), nie valec, leukocytúria (Piura). Zriedka sa zakupokre močovodu s onehand môže chýbať hnis a moču nie je soderzhitleykotsity.
· Ukážka Nechiporenko, Addis Kakovskogo, Amburzhe - kolichestvennoeopredelenie tvorený prvkami. Nechiporenko vzorky - rýchlosť dlyaberemennyh: leukocyty 4000, valce 100, červené krvinky v roku 2000.
· Vyšetrovanie moču bakteriúria sa vykonáva iba v bakteriologicheskoylaboratorii. Bakteriúria pravda - v monokultúry izoláciu patogénov (tj. Jednej) v množstve 0,1 milióna alebo viac buniek v neskolkihanalizah moči. Bakteriologické vyšetrenie umožňuje vyyavitvydelenie patogénu, stupeň bakteriúria umožňuje provestiantidiagrammu. Meto náročná, takže existujú aj ďalšie boeelegkie približné metódy: bacterioscopy - mikroskopia mazkaosadka moču. Ak sa 10 baktérií užitočných z hľadiska - na sootvetstvuet0.1 miliónov / ml. Keď je fázovo kontrastný mikroskopia - 1 mikrób sootvetstvuet0.1 milión / ml.- chemické rýchle testy: presnosť 80-85%. Nuzhnydlya výberu pacientov pre presnejšie výskumu: dusičnanové testy TTC testu, kataláza test. Tieto látky sú označené biohimicheskiysostav, mení svoju farbu.
V laboratórnej štúdii môže odhaliť významné bakteriúria, ktorá nie je sprevádzaná klinickými prejavmi - je taknazyvaemaya asymptomatická bakteriúria - významné bakteriúria priotsutstvii proyavleiny klinickej pyelonefritída a otsutstviidrugih laboratórne zmeny (neaktualizoval vzorka Zimnitsky a kol.). asymptomatické bakteriúria môže byť považovaná za stadiyaperehoda akútnu pyelonefritídy chronickú alebo akútnu procesu dokončenie ilinachalo.
Ale tam môže byť dlhá doba - väčšina veriť takým sluchaeproyavleniem chronickej pyelonefritídy. Asymptomatická bakteriuriyusleduet schtat jeden z kurzov pyelonefritídou kým diagnozne byť spoľahlivo odmietnuté (iný vzorku, kým biopsiipochek).

Video: Gestoses: edém tehotných žien (16)

· Ultrazvuk. Pri rutinnej štúdie tehotná maternica par pomocou ultrazvuku, placenta, atď. Vždy skontrolujte, či obličky. Známky porazheniya- hrúbkovej zmeny chasheno-kanalizácie, expanzia CHLS.

Management tehotných žien s diagnózou pyelonefritídy.
Ženy sú najprv rozdelené do 3 rizík:
1. stupeň - nekomplikovaná pyelonefritída došlo počas beremennostivpervye.
2. stupeň - chronická pyelonefritída vzniknuté pred tehotenstvom.
3 lyžice. - chronická pyelonefritída pred tehotenstvom s azotémiou, gipertoniey.Pielonefrit solitérne obličky.
1-2 lyžice. Môžete si dovoliť beremnnosti, žena dolzhnanahoditsya nadviazala urológ, nefrológom a pôrodník-gynekológ a podstúpiť pravidelné monitorovanie moču: každé 2 týždne obschiyanaliz moču, a medzi 22-28 týždne na dennej báze.
Keď 3 lyžice. Tehotenstvo je kontraindikované, pretože štátne pochekugrozhaet zdravia a života ženy a plod.

Video: Tehotenský test series 6 series - Ruská HD 2015 series

Taktika žien s pyelonefritídy existuje pred tehotenstvom.
Prvýkrát v histórii ženy s pyelonefritídou potrebné ju gospitalizirovatv rutinne - počas ktorého by sa mali objasniť diagnz (forma dodávky). Druhý hospitalizácie je zobrazené v obostrenii.Tretya hospitalizácie zobrazuje vzhľad neskorých komplikácií beremennosti- toxikózy, hypoxia plodu hypotrofia.

Liečba: nutne v nemocničnom prostredí.
V prvom trimestri antibiotikakterialnyh znamená naznachayuttolko skupine penicilínu tak vysoko opasnostteratogennogo akciu. Po 15 týždňoch, možnosť znachitelnovozrastayut.
Antibiotiká penicilín: Ampicillin - menej toxický, karbenicilín, penicilín, ampioks používa na protyazheniivsey tehotenstva.
Od druhého trimestra: skupiny cefalosporínov, skupina aminoglykozidy (iba gentamicín, streptomycín kontraindikované, pretože vyzyvaetgluhotu).
makrolid - erytromycín, oleandomycín.
Sulfát lieky - urosulfan, etazol.
chemoterapeutiká:
· Nitrofurány (furadonin, furagin, furozolidon) najlepšie furagintak za najmenej dráždiť žalúdok, iní preparatyetogo séria často vedie k nevoľnosti a zvracanie.
· Deriváty 8-ol - 5-NOC nitroksilin, černosi (nalidiksovayakislota) - kombinácia liekov, nalidixová kyselina neblagopriyatnos nitrofuránov, pretože vedie k zníženiu bakteriostaticheskogoeffekta.
Protivopokany: streptomichin, chloramfenikol (vedie k funktsionalnoynezrelosti fetálnej pečeň, leukopénia a aplastická anémia), tetracyklín (má škodlivý účinok na kostrový systém a zakladkuzubov, deti majú žlté zuby) sulfanilamidom preparatyprolongirovanogo deyvtviya (Biseptolum 480 baktrin - jednať nakrasny krvi klíčkov) ,
Všetky tieto prostriedky sú používané, kým nedostane polozhitelnyerezultaty o klinických a laboratórnych kritérií pre etombudut - 2-3 bežného vyšetrenia moču.

KONAJÚC ON makroorganizmov.
· Pre zlepšenie prietoku moču - spazmolytiká
· Znecitlivujúce látky
· Infúzna terapia v náročných podmienkach (albumín, gemodez, reopoligljukin, polyiontových riešenie, glukózy, sodný natriya.Obschy objemu tekutiny injekciou 2,5 - 3 litre). Ak sochetanies preeklampsia je objem kvapaliny na 1 liter.
Doplnkové terapie.
· Rastlinné znamená - zlepšenie prietoku moču a dezinfitsiruyutmochu: Bearberry, brusnica list, breza listy, šípky, kukuričný hodváb, čerešne, jahody, žeriav, semenatykvy, brusnicový džús (obsahujúci správcu benzoan sodný, že v pechenipreobrazuetsya na hippurovou kyselinu, ktorej dezinfitsiruyuschimdeystviem ).
· Strava: bez obmedzenia soli a obmedzenie tekutín iba esliest preeklampsie.
· Z lekársko-profylaktické žena by mala mať po kolená loktevoepolozhenie 5 minút niekoľkokrát po celý deň.
· V niektorých prípadoch je nutné cévková ureters (v špeciálnych nemocniciach), pokiaľ to nie je nevyhnutné, aby pomohol preryvanieberemennosti.

Ukončenie tehotenstva je indikovaný:
9. Kombinácia pyelonefritídy so závažnou preeklampsiou
10. Absencia účinku liečby
11. Akútne zlyhanie obličiek
12. fetálny hypoxia
Prerušenie môže byť produkovaný vyvolanie pôrodu. Cisársky sechenieprotivopokaznao pretože infekcia v obličkách prispieva razvitiyuoslozhneny v pooperačnom období. Cisársky rez pôrodnícke indikácie na proizvodyattolko (PONRP a kol.)

Zhoršenie v priebehu pôrodu je dôsledkom upchatie močovodu, takže počas pôrodu predpísať spazmolytiká nevyhnutná.
Liečba po narodení - liečba by mala byť vykonaná v rámci 2-3nedel. Odporúča povinná skoro vstávať, čo prispieva k odtoku moču. Ošetrenie sa vykonáva temizhe lieky, ale je potrebné opustiť erytromycín (ochenvysokuyu má koncentráciu v mlieku), ale je tu možnosť ispolzovatsulfanilamidy predĺženým účinkom. Kritériá 2-3 vyzdorovleniya- normálne vyšetrenie moču. Po prepustení, dať na uchetki urológ, videl v najbližších 3-5 rokov.
Ženy s pyelonefritída kontraindikovaný hormonálnou kontratseptivytak, ako vytvoriť podmienky pre exacerbácie.