Pôrodníctve a ginekologiya- princípy porúch hormonálnu substitučnú terapiu urogenitálny

Estrogenny deficit - zavedený a osvedčený mnogochislennymiissledovaniyami príčinou urogenitálnych porúch (PEM) v klimakterických žien [1, 2].
Problémom liečby PEM je diskutabilné. Obsuzhdaetsyav hlavne o to, aký druh liečby môže byť považovaný za optimalnym- systémovú alebo lokálnu podávanie estrogénu [1, 3-5]. k dispozícii súčasnej diskusii Suschestvuetneskolko dôvodov. Osnovnayazaklyuchaetsya, že lekári a rada vedcov uvažujú PEM kakisklyuchitelno miestnej problém u žien po menopauze, vyskytujúce sa, keď je pod estrogennoyaktivnosti vyžaduje úroveň tvorený endogénnymi estrogénmi pre stimuláciu endometria proliferácie, čo je asi 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Okrem toho, na rozdiel od dlitelnoevremya predpokladá, že estradiol súčasťou sostavpreparatov pre hormonálnu substitučnú terapiu, má špecifické vaginotropnymsvoystvom estriol. E. Bergnik a kol. [6] bylovyyavleno špecifická väzba estriolu v tkanivách vagíny zhenschinv po menopauze nie je detekovaný v maternici. To spôsobilo, že ju predpochtitelnympreparatom pre liečbu OAG. Nedávny výskum ukázal, že estriol a estradiol sú spojené s rovnakým spetsificheskimretseptorom, pretože neboli zistené rozdiely vo fyzickom a himicheskihsvoystvah receptor estrogénu vo vagíne a maternice. [7]
Cez mnogoletniyopyt použitie estriolu záujem lekárom, nielenže zmizne, ale tiež zvyšuje, pretože bol prodemonstrirovanyego účinnosť v urogenitálny atrofie a snizheniev niekoľkokrát spotrebu antibiotík u pacientov s starcheskogovozrasta vývoji opakujúce sa infekcie mochepolovogotrakta [8, 9].
Najrozšírenejšie primenyaemymiv Európa estrogénové zložky v prípravkoch ispolzuemyhdlya hormonálnu substitučnú terapiu (HRT), tak 17b-estradiol jeho predchodca - estradiolvalerát. Pre orálne primeneniiposlednego väčšina z nich sa rýchlo absorbuje a metaboliziruetsyav črevnej sliznice a pečeň prohozhdeniicherez faktorov v pečeni [10, 11]. Vzhľadom k tomu, po požití valeratabystro hydrolyzovaný estradiol, dávka zodpovedá dávke estradiolu afarmakokinetika a účinky oboch liečiv sú identické. Biologicheskayaaktivnost orálny estradiolu, podľa rovnakých autorov, sostavlyaet5%.
V kombinácii s použitím estradiol a estriol posledniyne dáva žiadne významné biologické účinky, nie je usilivaeti neinhibuje pôsobenie estradiolu [10, 11], ktorý im dáva vozmozhnostprimenyat spojenie s PEM, v kombinácii s inými klimaktericheskimirasstroystvami.
Miestne primenenieestrogenov na UGR sa považuje za optimálnu pri liečbe atroficheskihurogenitalnyh zmien v štruktúrach urogenitálneho traktu. Effektestrogenov podávať lokálne, dosiahnuť dvoma spôsobmi: lokalnoydiffuziey alebo vaginálny absorpcie [5]. Keď miestne diffuziiestrogeny difundovať von z pošvy v štruktúre nizhneytreti urologický traktu, dosiahnuť dostatočné koncentrácie tam interagovať s receptormi a vyvolávajú práva-riadi otvetnuyureaktsiyu v týchto štruktúrach. Avšak, tento mechanizmus je spochybnená, prípadne v spojení s prekrvením urogenitalnogotrakta štruktúr [12]. Avšak, ťažké vaginálnej absorpcie estrogenovpozvolyaet naznačuje, že lokálne aplikované estrogény absorbiruyutsyai urogenitálny štruktúry dosiahnuť krvného riečiska cez [5].
Miestne primenyayutsyai nízku estradiol dávku (8 mikrogramov na deň) [13]. Exprimovaný effektivnoststol nízke dávky vaginálne aplikovanej nedostatochnoyasna estrogény [14]. Avšak, početné štúdie zistili klinické chtodlya zníženie intenzity príznakov PEM dostatochnovsego 10-15% orálnej dávky prijatého [15]. Takáto nízka estradiol alebo estriol urovenvvodimogo vyžaduje gestagenov.Krome destinácia pre vaginálne podávané v nízkych dávkach estrogennyhpreparatov nie je ani absolútny ani relatívne kontraindikácie [4, 14]. Avšak, ich nedostatok systémových účinkov je neeffektivnymprimenenie týchto zlúčenín na profilaktikeosteoporoza a klimakterický syndróm, a kardiovaskulárnych ochorení [14].
Vzhľadom k tomu, 1991 nizkodozirovannyeestrogeny pre vaginálnu aplikáciu boli ohlásené vo Švédsku lekarstvennymipreparatami, the-counter a nevyžadujú meditsinskogomonitornogo pozorovanie. Početné štúdie prodemonstrirovanaeffektivnost liečba nízkymi dávkami estrogénu atrofickej vaginitídy, atrofická tsistouretrita inkontinencia a [8, 14].
Niektoré avtorypolagayut tejto topické podávanie estrogénov tolkodlya účinnú liečbu atrofickej vaginitídy a tsistouretrita a preparatys systémovú expozíciu nederzhaniimochi výhodné sú splnené pri napätí a zadržať urgentná inkontinencia, effektivnostizamestitelnoy hodnotenie na hormonálna substitučná terapia (HRT) u pravého stresovej inkontinencie mochipri zmiešané. Avšak analýza literatúry dáta ukázali, že stále ešte nie je veľké, placebom kontrolovaná, dvojito slepá, placebom kontrolovaná issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante et al. [16] preukázali nedostatok obektivnogouluchsheniya v 83 žien po menopauze s pravou stresovú inkontinenciu mochipri po 3 mesiacoch systémové HRT, čo podľa nášho názoru, nie je dosť, pretože ich cieľom zvýšenia ECM namitolko pozorovať po 6 mesiacoch liečby.
Hodnota Metabolizmaestrogenov v pošve a účasť špecifických enzýmov prodolzhayutissledovatsya.
zvážiť systemické a lokálne prípravky pre hormonálnu substitučnú terapiu [3,5] pre liečbu OAG odinakovoeffektivnymi a podľa C.Sultana (1994), sú dôležité pre liečbu típí dávky estrogénu, ale nie je spôsob podávania.
Avšak, v prípade, že úloha estrogénov v liečbe príznakov postmenopauzalnoyurogenitalnoy atrofiu dnes nie je pochýb o tom [3, 17], role progesterónu a androgénov pri liečbe týchto sostoyaniyschitaetsya nedostatočne študované [5].
Volebné sada zníženie progesterónu retseptorovestrogenov iba v maternici, nie vagíny alebo močovej trubice, ktoré ogranichivaetprimenenie progestagény bez kombinácie s estrogénom pri liečbe OAG.
Úloha androgénov vZGT u klimakterických problémov okonchatelnone doteraz študovaných. Názory klinickí lekári o tejto veľmi protichodné: Niektorí autori sa domnievajú, že pridanie androgénov v prípravkoch dlyaZGT žiadny záujem, zatiaľ čo iní [18] sa domnievajú, chtoandrogeny ženy sú "kľúč" k udržaniu vitality, kognitívne funkcie a libido (poznávacie).
Androgény v postmenopauzeprodutsiruyutsya theca interna buniek podporné väzivové tkanivá a nadobličiek. Androgenyyavlyayutsya hlavným zdrojom estrogénu u žien to vozrastnoygruppy. Existujú tri klinicky významnou skupinou androgénov:
- predshestvenniki- dehydroepiandrosterón (DHEA), dehydroepiandrosterón sulfátu (DHEA-S), androstendion-
- Testosterón - androgénov classic;
- mnogochislennyemetabolity testosterón, medzi ktoré patrí androsténdión.
Androstendionu testosterónu, DHEA u žien a vylučovaná nadobličiek a vaječníkov, a DHEA-C výhradne v nadobličkách. Navyše k výrobe vaječníkov a miesto nadpochechnikovtretim androgénnej je tukové tkanivo [18].
Metabolizmus androgenovproiskhodit predovšetkým v pečeni. V tkanivovej úrovni mozhetmetabolizirovatsya testosterónu na estradiol alebo pred 5a-reduktázy prevedená na DHEA. Testosterón, perorálne, bystrometaboliziruetsya a inaktivované v pečeni. egosostavlyaet polčas 10-20 minút. androgény Vylučovanie vykonáva obličky [18]. V súvislosti s týmto je použitý olej tvorí formuláciu s pomalým uvoľňovaním alebo kapsule.
Avšak, polovica testosteronaplazmy tvorené premenou androstendiónu a DHEA periférnych tkanivách. Cieľové bunky transformiruetsyav testosterón 5a-dihydrotestosterón, ktorý je aktívny metabolit.
V plazme, iba 1% je voľný testosterón, 20% sa viaže na albumín, a 80% - od PSSG majú obmedzené väzbovú kapacitu, ale vysokoyaffinnostyu na testosterón. Biologicky aktívny je testosterón tolkosvobodny.
S vekom urovenandrostendiona mierne zníženým a DHEA-S úrovniach umenshaetsyaso sadzbou 2% ročne a 80 rokov iba 20% mladých žien takovogou.
Výnimočná je účinok androgénov na kognitivnyefunktsii zhoršuje s vekom. To platí najmä korotkoyi dlhodobá pamäť, rovnako ako schopnosť pre logického uvažovania.
Avšak ostaetsyavopros sporné, či sa jedná o priamy účinok androgénov alebo estrogénov rezultatomih konverziu. Predpokladá sa, že ženy v rozvojových depresívne symptómy postmenopauzes androgénov moduliruyasintez a výmenu B-endorfínov, ktoré pomáhajú zlepšiť náladu iumensheniyu príznaky depresie.
S objavom retseptorovk androgénov na osteoblasty sa vzťahujú na ich pozitívny účinok metabolizmus kostí, remodelácie a tvorbu kosti.
Tam dostatochnoekolichestvo stavby, do ktorých je preukázané, že pod vplyvom androgénov [19] zlepšuje trofický vlastnosti štruktúry urogenitálneho traktu, príznaky atrofickej vaginitídy a tsistouretrita stáť meneevyrazhennymi.
U niektorých žien, HRT nesmotryana primerane kontrolované zníženie Kupperman index, nepríjemné pocity v urogenitálneho traktu sa nezastavil. [2] V tejto situácii, ako ukazujú štúdie s použitím dvojito zaslepenej metódy, pridanie androgénov pozitívny účinok na symptómy polakizúria, noktúria, dyspareunia a suchosť pošvy, rovnako ako psihologicheskieproblemy, spojené s urogenitálny atrofie.
U žien, aj napriek pozitívny vplyv androgénov u klimakterických problémov existovať vedľajšej effektyterapii androgény (metabolická, kozmetické a psychologické) .Bolshe o všetky možné príčiny vozdeystvieandrogenov nepriaznivý profil lipidov a aterogenézy koronarnyhartery vazodilatáciu.
V literatúre sa venoval tejto záležitosti úplne protichodné. . Hichkok et al (1993) uvádza, negatívny efekt kombinácie estrogénu metiltestosteronai na metabolizmus lipoproteínov - kontsentratsiiholesterina zníženie vysokej denzity a apolipoproteínu-1.Pozdnee Barrett-Connor et al. (1996) porovnávali lipidov profily lipoproteínov u žien po menopauze liečených kombináciou estrogénu methyltestosterónu s tými ženami, ktoré dostávali iba konyugirovannyeestrogeny.
Kombinácia androgénov na estrogény kontsentratsiyuholesterina znížil HDL takmer 18%, zatiaľ čo konjugovaný estrogén zvyšuje kontsentratsiipriblizitelno do rovnakej 18%.
Avšak sochetanieestrogenov androgény, nemá vplyv na ostatné antiskleroticheskieeffekty estrogén, non-metabolizmus plazmatických lipoproteínov, ktoré zahŕňajú potlačenie opätovného lipoproteínu s nízkou hustotou vencovitých tepien a udržiavanie normálnej vaskulárnej rezistencie [21, 22].
Poslednihlet štúdie ukázali, že nepriaznivé účinky androgénov nalipidny krvného profilu u žien po menopauze je spojená isklyuchitelnos perorálnom podaní Methyltestosterone. Parenterálnej formy androgenovne mať nepriaznivý vplyv na lipidové hladiny v plazme [23].
Pri porovnaní s plazmovým sootnosheniylipidov postmenopauzálnych žien užívajúcich estrogény parenteralnotolko a estrogény v kombinácii s androgénmi v techenie2 rokov, nebol žiadny rozdiel v hladinách celkového cholesterolu, triglyceridov, lipoproteínov s vysokou a nízkou hustotou.
V súčasnej dobe veľký záujem je znázornené na ispolzovaniyuparenteralnyh formy obsahujúci kombináciu prírodného estrogénu alebo degidroepiandrostendiona síranom [24], ktoré poskytujú minimalnoeotritsatelnoe vplyv na lipidový profil, vyjadrený polozhitelnoevozdeystvie na tvorbu kosti, depresia, mentálnych funkcií a štruktúr trofiku urogenitálneho traktu. Etoblagopriyatnoe kombinácia umožňuje rozsiahle použitie parenteralnyeformy androgénov v urogenitálnych porúch, sochetayuschihsyas iných klimakterických porúch.
Zistili sme, že u žien s urogenitálny atrofia v kombinácii klimaktericheskimsindromom (79,4%), dyslipoproteinémia (86,25%) a osteoporózy (56,2%). Pri výbere typu výrobku s HRT, je potrebné považovať tieto faktory.
Ak urogenitalnyerasstroystva rozvíjať u žien v menopauze izolácii voprosmozhet vyriešený v prospech lokálne aplikácie estrogénu. V sluchaesochetaniya symptómov urogenitálny atrofia s klimakterický syndróm, je potrebné na prevenciu alebo liečbu kardiovaskulárnych a osteoporózy vydanie sosudistyhzabolevany vyriešený v prospech sistemnoyZGT.
Podľa M.Notelovitz [3], D. Barlow et al. [25, 26] a G. Bachman [1], u 40-55% zhenschins atrofickej vaginitídy a tsistouretritom užívajúcich sistemnuyuZGT, poznamenať, neúplné vymiznutie symptómov. V týchto prípadoch, lokálne a systémové ispolzuetsyasochetanie HRT, priaznivé yavlyaetsyanaznachenie prípravky obsahujúce estradiol ako sostavlyayuschihpreparata pre systémové účinky, a estriol - lokálne takkak kombinované použitie ich biologický účinok sa zvyšuje [11].
Vymenovanie systém HRT musí spĺňať obscheprinyatympravilam na základe absolútnej a relatívnej kontraindikácie.
Ak zhrnieme údaje z literatúry a výsledky ich výskumu, mechanizmy pôsobenia estrogénu na urogenitálny traktamozhno štruktúru nasledovne:
- vaginálny epitel proliferácia, zvýšenie sintezaglikogena, obnovenie zásob laktobacilov vo vaginálnom biotope a získanie kyslé pH vaginálnej obsahu;
- Zlepšenie krovosnabzheniyavlagalischnoy stena extravazácia a využitie svojej pružnosti, čo vedie k vymiznutiu sucha, dyspareunia, zvýšiť seksualnoyaktivnosti-
- zlepšenie prekrvenia všetky segmenty močovej trubice, vosstanovlenieee svalového tonusu, kvalitu kolagénových štruktúr, proliferatsiyauroteliya, zvýšenie množstva hlienu. Účinok sprostredkovaný estrogenovproyavlyaetsya zvýšenie intrauretrální tlak a umensheniemsimptomov pravú stresovú inkontinenciu;
- normalizácie detruzora kontraktilné aktivity a trofismus putemuluchsheniya adrenergného receptora, čo zvyšuje mechúra sposobnostmochevogo reagovať na endogénne - adrenergných stimulyatsiyu.Obladaya vlastnosti vápnikových kanálov, inhibítory estrogény sposobstvuyutsnizheniyu príznaky hyperaktívneho močového mechúra;
- zlepšenie krvného obehu, a kontraktilné trofiku aktivnostimyshts panvového dna kolagénových štruktúr obsahujúcich svyazochnogoapparata panvu, čo tiež prispieva k zadržiavaniu moču a vaginálne steny a rozvoja prepyatstvuetopuscheniyu cystocele;
- Estrogény vliyayutna aktivita účinných zložiek T-buniek lokalnogoimmuniteta, ktoré môžu byť jedným z faktorov prepyatstvuyuschihrazvitiyu vzostupne infekcie močových ciest.
HRT urogenitálne poruchy preparatamikak možno vykonávať so systémom, a miestne akčné. Prvý z nich zahŕňa vsepreparaty obsahujúce estradiol, estradiol-valerátu alebo konyugirovannyeestrogeny, androgény, na druhý - prípravky, ktoré obsahujú estrogén estriol- majúci selektívne aktivitu pre urogenitalnogotrakta. Výber systému alebo lokálnej hormonálnej terapie pre liečbu OAG yavlyaetsyastrogo individuálna a závisí od veku pacienta, dlitelnostipostmenopauzy vedúci sťažnosti a že je potrebné pre prevenciu a liečbu systémových zmien: menopauzálny syndróm, osteoporóza dislipoproteinemia. Voľba liečby závisí na stupni závažnosti UGR.
Výber liekov pre systémovú terapiu osuschestvlyaetsyasleduyuschim spôsobom:
- ženy poslegisterektomii systémová expozícia sa vykonáva za použitia monoterapiinaturalnymi estrogény v cyklickom alebo kontinuálnym spôsobom oralnoili transdermálne (Estrofem, proginova, Climara, Divigel) -
- v prípade, že intaktnoymatki používa kombinovaná terapia s soderzhaschimiestrogeny a progestínmi - dvojfázových (Divina, femoston, Klimonormu, Klíma, tsikloproginova), trojfázový - alebo trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya terapiu (ginodian depo, Livial, kliogest) -
Vzhľadom k tomu, chtoprimenenie oba dva a trojfázové HRT vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe reakcie vo väčšine sluchaevoni aplikovať buď perimenopauze, alebo až do pripravený reagovať zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe reakčnej naprovedenie terapiu.
Kontinuálne kombinirovannayaterapiya vykonáva prípravky, ktoré obsahujú v každom iestrogenny tablety a gestagénom zložky, alebo prípravkov, okazyvayuschimiodnovremenno estrogénové gestagénny a androgénnej aktivity. Uchityvayanalichie receptory v štruktúrach urogenitálneho traktu nie je tolkok estrogény, ale aj na progesterón a androgénov prípravky vyboradlya liečenie urogenitálnych porúch v menopauze yavlyayutsyalivial (tibolónu) a ginodiandepo, najmä účinné poslednegosvyazana tiež s jeho androgénne zložkou - prasterón enantatomili DHEA.
Lokálna liečba sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:
- ak existuje izolirovannyhUGR-
- v prítomnosti vymenovanie systéme absolyutnyhprotivopokazany ZGT-
- keď pri primeneniisistemnoy liečení atrofickej vaginitídy symptómov a tsistouretritakupiruyutsya nie úplne, možná kombinácia oboch systému imestnoy terapii-
- Na neochota patsientkiprinimat systému ZGT-
- Prvá výzva na gynekológa-endokrinológa v povoduUGR vo veku nad 65 rokov.
Pri aplikácii lokálne, estriol, a súlad s pravidlami a intervalovlecheniya vedľajšie účinky sú prakticky nevyskytujú.
Najčastejšie používaným aplikácií dlyamestnogo estriol - "Ovestin" sviečky. V nekotoryhpatsientok s ťažkou atrofickej pokožky mení naruzhnyhpolovyh subjekty, ktoré je vhodné použiť krém "Ovestin" s dopolnitelnymuvlazhnyayuschim efektom. V niektorých prípadoch, na začiatku miestnej primeneniyaestriola (sviečky, smotana) môže zhoršiť svrbenie a nepohodlie pri vlagalische.V táto situácia lepšie využitie estriolu v pilulky forme- "Ovestin" (2 mg). U starších pacientov (nad 65 rokov) a obézne ženy mestnoeispolzovanie vhodné formy môže byť ťažké poetomuvozmozhno zníženie dávky na polovicu - do asi 1 mg. Keď je forma ispolzovaniilyuboy estriol liek bol podaný 1 krát za deň. Sochetanierazlichnyh formy "Ovestin" lokálne a nie je povolené.
Podľa nášho názoru, HRT na UGR pridelený dlhú dobu, takmer po celý život. Odnakovid terapiu a spôsob podávania sa líšia techeniezhizni.
Účinnosť lecheniyaUGR vyššie ako pred tým, než začala. Skoré podávanie hormonálnej substitučnej liečby na prevenciu UGRyavlyaetsya ťažkých foriem PEM. Vymenovanie terapiipri so stredne ťažkou alebo PEM by mali urolog.Vybor selektívnych modulátorov non-hormonálnych receptorov mochevogotrakta účasť by mali byť založené na komplexné urodinamicheskogoissledovaniya.
Referencie:
1. Bachman G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G., Int J Fertil 1996- 41 (2): 136 až 41.
3. Notelovitz M. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van Der Vies H.J Steroid Biochem 1997- 20: 1057-1060.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-52.
8. Heimer GM, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 1993- 329: 753-6.
10. Kaufman JM. Gur Menopauza J 1997- 4: 14-22.
11. Kuhl H. Maturitas 1990- 12: 171 až 97.
12. Van Der Rest M, Garrone R. FASEB J 1991- 5: 2814-23.
13. Nilsson K. Ed. By Moprlis Notelovitz Proceedingof prvý medzinárodný workshop na estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Menopauza Prehľad 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990- 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak DK a kol. Klinická practiceguideline číslo 2, aktualizovať Rocville, Maryland: US Department ofHealth and Human Services, Publia Health Service, Agentúra pre HealthCare politiku a výskum, 1996.
17. Smith P. Acta Obstet Gynecol scanda 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L, Cohen DP. New York. - Springer-Verlag1994.
19. Coope J. Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Wagner JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively CA, Adams MR. JClin Invest 1991- 88: 1995-2002.
22. Williams JK Adams MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-1480.
23. Gambrell RD. Am Fam lekár 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Brockie JA, Rees CM. Br Med J 1991-Feb 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G, Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno