Hematológia-indikácie na transfúziu krvi v akútnej strate krvi

Liečba akútnej strate krvi má v súčasnej dobe celý rad nevyriešených otázok. Ako polucheniyanovoy informácie o patogenéze krvné straty a taktiky intensivnoyterapii vzniknúť aj nové problémy, najmä s otsenkoyadekvatnosti substitučnú terapiu. Dve hlavné otázky prediskutované je obzvlášť akútne v súčasnej dobe sú:

1. vosstanovleniyakislorodnogo spôsobov, ako zabezpečiť, telo ako najdôležitejšie funktsiikrovoobrascheniya-

2. Zníženie komplikácií transfuzionnoyterapii.
Tento prehľad sa zameriava na prvej otázke. Systém potrebleniekisloroda poskytol súbor faktorov, a jeho extrakcia kyslíka sostavlyayuschihtransport tkaniva [3]. Krovopoteryaokazyvaet vplyv na všetky faktory, znižujúcich emkostkrovi kyslíka, srdcový výdaj a narušenie mikrocirkuláciu [1]. V rôznych systémoch literaturerekomenduyutsya kompenzáciu straty krvi vklyuchayuschieplazmozameschayuschie riešenie, krvi a jej zložiek v rôznych množstvách v závislosti na sochetaniyahv. V rovnakej dobe, rastúce bolsheekolichestvo diela, ktoré hodnotilo indikácia pre krvnú perelivaniyupreparatov strate krvi [45].

Pôsobiaci v našich ponukách straneinstruktsiya patrí krvnú transfúziu v systéme intensivnoyterapii so zameraním na úrovni hemoglobínu a hematokritu, nestabilnostgemodinamiki. Hemodynamická nestabilita v akútnej hypovolémiou krovopotereobuslovlena skôr než pokles objemu kyslíka v krvi, na základe využitia krvných produktov iba pre krvný tlak podderzhaniyatsifr nie je racionálne. Pokles Najbežnejšie pokazaniemschitaetsya v obsahu hemoglobínu až 100 g / l, a až 30% umensheniegematokrita [29-31-35], niektorí veria, že tieto údaje skoreedogmoy než vedecky podloženého skutočnosti [2-10]. Očakáva sa, že táto úroveň hemodilúcii je kritický a mimo egopredely zvyšuje riziko hypoxických komplikácií. Avšak meneesuschestvuyut rôzne pohľady na prijateľnú úroveň 110 až gemoglobina- 40-50 g / l a hematokritu z 33% na 13-15%. A vliterature existujú náznaky nedostatku hypoxické proyavleniyi na nižších úrovniach hemoglobínu a hematokritu [4-6-13-1528].

Ako ukázala analýza literatúry, množstva hemoglobínu a hematokritu je veľmi otnositelnymkriteriem pre riešenie nutnosť krvných transfúzií [29]. Za identických etiologických faktorov pri strate krvi razlichnyhmeditsinskih amerických centier a Európska aplikačné gemotransfuziykolebletsya frekvencie vo veľmi širokom rozmedzí, od 11% až 76% prípadov prizheludochnyh krvácanie, v 36-95% prípadov sa bedrového kĺbu, 9-97% - u kolenného kĺbu, 51- 100% - u transplantologicheskihoperatsiyah. Preto žiadne významné rozdiely vo výsledkoch uvedené lecheniyane [23-33-43]. Z tohto dôvodu, niektorí autori sa domnievajú, že soderzhaniegemoglobina a hematokritu hodnoty sú nepravdepodobné, že hrať v reshayuschuyurol indikáciou na transfúziu krvi v rôznych kriticheskihsostoyaniyah [10/02/11].

Rozumnejšie, s výhľadom na nasheytochki je patofyziologický prístup k riešeniu problemypokazany pre transfúziu krvi, ktorý je založený na posúdení transportai spotreby kyslíka. Transport kyslíka proizvodnymserdechnogo výstup a kyslík kapacity. Spotreba kislorodazavisit dodávky a schopnosť tkanivové prijímať kyslík z krvi.

Pri dopĺňaní hypovolémiu v dôsledku akútneho krvácania a koloidné počet kristalloidnymirastvorami erytrocytov a zníženie emkostkrovi so zníženým obsahom kyslíka. Vzhľadom na aktiváciu sympatického nervového sistemykompensatorno zvýšenie minútového srdcového objemu (niekedy aj viac ako normalnyevelichiny 1,5-2 krát) "odhalili" mikrocirkuláciu a snizhaetsyasrodstvo hemoglobínu pre kyslík, tkanivá sú odstránené z krvi otnositelnobolshe kyslíka (zvyšuje rýchlosť uvoľňovania kyslík) .To umožňuje udržať spotrebu kyslíka pri normálnom nizkoykislorodnoy cievy.
U zdravých jedincov normovolemic hemodilúcia sa úroveň gemoglobina30 g / l a hematokritu 17%, aj keď sprevádzaný znížením transportakisloroda, ale spotreba kyslíka v tkanivách sa neznižuje hladiny krvného laktátu sa nezvýšila, čo potvrdzuje dostatochnostkislorodnogo poskytujú tela a udržiavanie metabolicheskihprotsessov na dostatočnej úrovni [4 -15-29-46]. Pri akútnej izovolemicheskoyanemii hemoglobínu až 50 g / l, pripravený umelo (pre vospolneniidefitsita bcc plazmy alebo albumínu 10%) pacientov v mysli, v pokoji pred operáciou, alebo nie dobrovoľníkov nablyudayutsyatkanevoy hypoxii. Spotreba kyslíka sa nezníži a dokonca neskolkopovyshaetsya bez zvýšenej hladiny krvného laktátu a nablyudayutsyaizmeneniya ST vlny v EKG [46]. Keď normovolemia kislorodane trpí spotrebu pri dodaní hladiny 330 ml / min / m2, v závislosti existuje nizkoydostavke spotrebu dodávky kyslíka [06/03/29], ktorá zodpovedá o úrovni hemoglobínu 45 g / LPRi normálny srdcový výdaj. Prípad ťažké ostroyanemii keď pokles hemoglobínu na 18 g / l a hematokritu do6,5% na infúzie najmä koloidné roztoky zakonchilosvyzdorovleniem [13].

Zvýšenie kyslíka emkostikrovi transfúziu nespotrebovaného krvi a jej zložiek imeetsvoi negatívne stránky. Po prvé, zvýšenie gematokritavedet zvýšenou viskozitou krvi a zlé mikrocirkulácie, vytvára ďalšiu záťaž myokardu [30]. Po druhé, nizkoesoderzhanie 2,3-DPG v RBC krvi soprovozhdaetsyauvelicheniem kyslíka afinitou k hemoglobínu, oxyhemoglobín krivoydissotsiatsii posunutie doľava a, ako výsledok, - uhudsheniyuoksigenatsii tkaniva [3]. Po tretie, transfúzia krvi vsegdaprisutstvuyut microclots, ktoré môžu "zatĺcť" kapillyarylegkih ostro uvelichiat pľúcnej bočníka, aby bola ohrozená okysličovanie krovi.K Okrem transfúzie červených krviniek začnú plne uchastvovatv transport kyslíka iba 12-24 hodiny po transfúzii.

Tak, analýza provedennyynami literatúra ukazuje, že výber prostriedkov pre korrektsiikrovopoteri a po hemoragická anémia nevyriešené voprosom.Eto najmä v dôsledku nedostatku informatívny kriterievdlya posúdiť optimality rôznymi spôsobmi pre kompenzáciu transportai spotrebu kyslíka *. Moderné tendencia k zníženiu perelivaniykrovi spôsobený predovšetkým schopnosť prigemotransfuziyah obmedzenia komplikácie darcovstva v našej krajine, otkazompatsientov krvný transfúziou, z akýchkoľvek dôvodov. Na zhevremya počet kritických stavov spojených s zvyšuje genéza krovopotereyrazlichnogo. To si vyžaduje dalneysheyrazrabotki spôsoby a prostriedky pre substitučnú terapiu.

Jeden integralnyhpokazateley čo umožňuje objektívne zhodnotiť adekvatnosttkanevoy okysličenie saturácie hemoglobínu je kislorodomv zmiešané žilovej krvi (SvO2). Zníženie tohto parametra menee60% (bezpečnostný limit) v krátkom časovom období vedetk vzhľadových metabolických príznakov dlhu kyslíka v tkanivách (mliečnu acidózu a kol.). Ďalšou výhodou spôsobu a výrobu yavlyaetsyasozdanie nie je komerčne dostupné zariadenia a sledovanie blokovryadom firiem. To vám umožní sledovať hodnoty SvO2. (Ed.).

literatúra

1. Gorbashko AI Diagnostikai strata ošetrenie krvi (Príručka pre lekára) .- M :. Medicína, 1882. 224 s.
2. Intenzívna starostlivosť: Per. z angličtiny. Dodatočné .// Ch. Ed. AI Martynov- M :. GEOTAR MEDICÍNA 1988.
3. Ryabov GA Hypoxia kritické sostoyaniy.M:. Medicína, 1988.288 s.
4. Aly-Hassan A., Lochbuehler H., Frey L., et al. Globálne tissueoxygenation počas normovolemická hemodilúciou v mladom children.//Paediatr. Anaesth. 1997. V.7 p.197-204.
5. Bein T., Frohlich D., Frey A, -. A kol. Je transfúzie requirementpredictable u kriticky chorých po prijatí do theintensive starostlivosti jednotku? // Infusionsther. Transfusionsmed. 1995. V.22p. 91-96.
6. Biliaiev A.V. Robiť pytannia pre iedynyi absoliutnyi krytychnyiporih Transportu kysniu aj anémiu u khvorykh na izovoliumichnuhipovolemiiu.// Fiziol. Zh. 1997. V.43 p.71-78.
7. Briceno J. C., Rincon tj Velez J. F., et al. Popis ofa projekt pre výrobu a vyhodnotenie oxygen-carryinghemosubstitutes.// Artif. Bunky krvi substitu. Immobile. Biotechnol.1997. V.25 p.473-479.
8. Bush R. L., spevák W. C., J. W. Holcroft Prospektívna, randomizedtrial limitujúci perioperačnej červených krviniek transfúzie v vascularpatients.// Am. J. Surg. 1997. V.174 p.143-148.
9. Cain S.M. dodávka kyslíka a príjmu u psov počas anemichypoxic hypoxia.// J. Appl. Physiol. 1997. V.42 p.228-234.
10. konsenzus konferencie o peroperačný krvný Transfusions.//JAMA. 1988. V.260 p.2700-2703.
11. Corwin H. L., Parsonnet K. C., Gettinger A. RBC transfusionin JIP. Je nejaký dôvod? // Chest. 1995. V.108 p.767.
12. Deem S., M. K. Alberts, Bishop M. J., et al. CO2 doprava innormovolemic anémia: úplné náhrady a stabilita bloodCO2 tensions.// J. Appl. Physiol. 1997. V.83 p.240-246.
13. Ehata T., Sugahara S., Oshima T., a kol .. perioperačnej managementof pacienta s ťažkou anémiu spôsobenú vzácnych Jr (A-) blood.//Masui. 1997. V.46 p.525-530.
14. Elizalde J.I., Clemente J. Marin J. L., et al. Early changesin hemoglobín a hladiny hematokritu po balené pacientov červená bunková transfusionin s akútnou anémia. // transfúziou. 1997. V.37 p.573-576.
15. Fontana J. L., Welborn L., Mongan P. D., et al. Kyslík consumptionand kardiovaskulárne funkcie u detí počas hlbokého intraoperativenormovolemic hemodilution.// Anesth. Analg. 1995. V.80 p.219-225.
16. Garcia Gala J. M., Rodriguez Vicente P., Bernal del CastilloT., Et al. Adecuacion de la transfúzie de hemoderivados criteriospreviamente establecidos.// Sangre Barc. 1996. V.41 p.19-23.
17. Gattinoni L., Brazza L., Pelosi P., et al. Pokus o cieľovo orientedhemodynamic terapie u kriticky chorých pacientov. SvO2 CollaborativeGroup.// N. Engl. J. Med. 1995. V.333 p.1025-1032.
18. Gerber B., Arndt M., Wesselburg C., et al .. Zur Aufklarungspflichtund Haufigkeit homologer Bluttransfusionen bei einzeitigen Mammakarzinom-Operationen.//Geburtshilfe-Frauenheilkd. 1995. Bd.55 S.572-576.
19. Gorog D., Toth A., Weltner J., et al. Transzfuzio befolyasaa vegbelrak sebeszi kezelesenek KESO eredmenyeire.// ORV. Hetil.1996. V.137 p.1693-1698.
20. Gramm J., Smith S., Gamelle R. L., a kol. Účinok transfusionon transportu kyslíka u kriticky chorého patients.// Shock. 1996.V.5 p.190-193.
21. Greenburg A.G. Fyziologický základ pre červených krviniek transfusiondecisions.// Am. J. Surg. 1995. V.170 Suppl p.44S-48S.
22. Greenburg A.G. Prínosy a riziká transfúzie krvi insurgical patients.// World J. Surg. 1996. v.20 p.1189-1193.
23. Hasley P. B., umývať J. R., Hanusa B. H., et al. Rozdiely v Theus z transfúzie erytrocytov. Štúdia štyri spoločné medicaland chirurgický conditions.// Med. Starostlivosti. 1995. V.33 p.1145-1160.
24. Henriksson A. E., Nilsson T.K., Jansson U., Bergqvist D. Experimentalhaemorrhage a transfúzia krvi zložka u človeka: nie changein plazmatická koncentrácia trombínu antitrombín komplexu a plasmin-antiplasmincomplex.// Thromb. Res. 1996. V.82 p.409-415.
25. Hoeft A., Wietasch J. K., Sonntag H., et al. Theoretische Grenzeneiner "permissiven Anamie".// Zentralbl. Chir. 1995. Bd.120 S.604-613.
26. Jenstrup M., Ejlersen E., Mogensen T., a kol. Maximálneho centralvenous saturáciu kyslíkom (SvO2max) pre chirurgickú patient.//Acta Anaesthesiol. Scanda. 1995. v.107 Suppl. p.29-32.
27. Kristensen T, -. Jerslid C Kristensen K., et al .. Forbrugetaf blodprodukter i Danmark 1993. Regionale forskelle og en sammenligningmed Andre Skandinaviska og europoeiske lande.// Ugeskr. Laeger.1995. V.157 p.3883-3887.
28. Logemann F., Schulze K., Verner L. nicht-invasives Monitoringder zerebralen Sauerstoffsattigung nach Schwerte Schädel-Hirn-Traumaeines Zeugen Jehovahs.// Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed.Schmerzther. 1997. Bd.32 S.385-390.
29. House Lundsgaard-Hansen P. Safe hemoglobínu alebo hematokritu levelsin chirurgický patients.// World J. Surg. 1996. v.20 p.1182-1188.
30. McCormik M., Feustel P. J., J. C. Newell a kol. // J. Surg.Res. 1988. V.44 p.499-505.
31. Messmer K.F. Prijateľnej úrovne hematokritu v chirurgickej patients.//Word J. Surg. 1987. V.1 p.41-46.
32. Messmer K.F.W. reológie faktorov v krvi a kapilárnej bloodflow.// In: Guttierrez. G., Vencent J. L., eds. Tkanivo kyslík utilization.Berlin: Springer-Verlag. 1991 p.103-113.
33. Metz J. McGrath K. M., Copperchini M. L., et al. Appropriatenessof transfúzie červených krviniek, krvné doštičky a čerstvé mrazené plasma.An auditu terciárne starostlivosti výučby hospital.// Med. J. Aust.1995. V.162 p.572-577.
34. Murray D. J., Pennell B. J., Weinstein S.L., et al .. Packedred bunky akútnej strate krvi: dilučné koagulopatii ako causeof chirurgickej bleeding.// Anesth. Analg. 1995. V.80 p.336-342.
35. odporúčaných postupov pre liečbu krvných komponentov: A A reportby American Society anesteziologickej pracovnej skupiny pre BloodComponent Therapy.// anestéziológia. 1996. V.84 p.732-747.
36. Remy B., Deby Dupont G., Lamy M. et Apports perspektívy desderives de l`hemoglobine .// Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. V.127p.1088-1096.
37. Roberts W. A., Kirkley S.A., Newby M. porovnanie nákladov ofallogeneic a pred operáciou alebo počas operácie darované autologousblood.// Anesth. Analg. 1996. V.83 p.129-133.
38. Sandler S. G., Mallory D., Malamut D., et al. IgA anaphylactictransfusion reakcie. // transfúzie. Med. Rev. 1995. V.9 p.1-8.
39. Schmitt H.J .. Storungen des Saur-Basen-Haushaltes durch Blutprodukte.//Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1995. Bd.30Suppl 1 S.S62-S64.
40. Spence R. K., Costabile J. P., Young G. S. a kol. Je hemoglobinalone spoľahlivým ukazovateľom výsledku v ťažko anemický surgicalpatient // Am. Surg. 1992. V.58 p.92-95.
41. Stephens M. K., Stevenson M. M., Taylor M. B., a kol. Guidelinesfor použitie krvi transfusions.// Západu. Med. J. 1995. V.91p.193-195.
42. Tanaka S. Matsuda Y., Shibamoto T., a kol .. Zmeny v toku tissueblood a sympatických aktivít do rôznych orgánov duringprolonged hemoragickej hypotenzia v monkeys.// J. em v Auton. Nerv.Syst. 1996. V.60 p.121-128.
43. desať DUIs H. J., van Dalen K. C., Giovanetti A. M., a kol .. Hetgebruik van Bloed en bloedproducten bij totale heupartroplastiekenin 31 Europese ziekenhuizen 1990 / `91 .// Ned. Tijdschr. Geneeskd.1996. V.140 p.1307-1312.
44. Van der Linder. Periopreatsionnoe vedenie pacientov s tyazheloyanemiey - teoretické a klinické aspekty .// The Sat. "Metodysberezheniya krvi v chirurgii. Prvý Baltic Symposium 18-19aprelya 1997", 1997. c.101-110.
45. Wallace E. L., Churchill W. H., Surgenor D. M., et al. Collectionand transfúzie krvi a krvných zložiek v Spojených štátoch, 1992 .// transfúzie. 1995. V.35 p.802-812.
46. ​​Weiskopf R. B., Viele M. K., Kelley S. Reakcia srdca sosudistoysistemy a ľudský metabolizmus akútne, ťažké izovolemicheskuyuanemiyu .// JAMA-Rusku. 1998. V.1 Page. 46-53.
47. Young J. S., Fernandez M. Meredith J.W. Účinok oxygendelivery riadené resuscitácii na útrobné a pečene oxygentransport po hemoragický shock.// J. Surg. Res. 1997. V.71p.87-92.
48. Yu M., Burchell S., Takiguchi S. A., a kol. Relationshipof spotreba kyslíka meraný nepriamu kalorimetriou sa oxygendelivery u kriticky chorých patients.// J. Trauma. 1996. V.41 p.41-50.