Hematológia-infúzna terapia pre poškodenie mozgu

Aktuálne existujúce obmedzenia vremyapraktika tekutina aplikovaná u pacientov s patologieymozga založených na jednoduchom predpoklade, že / úvod zhidkostimozhet zvýšenie edém mozgu. Avšak obmedzenie tekutiny vedie kgipovolemii a hemodynamická nestabilita môže okazyvatotritsatelny vplyv na mozgové prekrvenie. Iba nebolshoekolichestvo údaje o vplyve infúznych roztokov namozg získaných v štúdii, pacienti môžu byť osnovaniemdlya vyvinúť racionálny prístup pri vykonávaní pacientom infúzie terapiám s poškodením mozgu [1]. Napriek tomu je možné proanalizirovatte faktory, ktoré určujú pohyb tekutiny v mozgu tohto dôvodu sa snaží vyvinúť zvukové odporúčania.

Osmotický tlak. Etogidrostaticheskaya sila pôsobiaca v smere uravnoveshivaniyakontsentratsy pohybom vody na oboch stranách membrány, ktorá je nepriepustná pre látok rozpustených vo vode.
Osmolarita a osmolalitu. Pre drvivú väčšinu solevyhrastvorov osmolalitu (aktivnyhchastits molárna množstvo rozpustenej látky na kilogram rozpúšťadlá) je rovnaká alebo o niečo menší, ako je osmolarita (molárna množstvo osmoticky aktívnych častíc na liter roztoku) .Tak napríklad Ringerov laktátový roztok má vypočítanú osmolyarnostokolo 275 mOsm / l, a meria priamou metódou osmolality okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Koloidné onkotický tlak (COP). Osmolalita a osmolarita definované všeobecné kolichestvomrastvorennyh častíc v roztoku, bez ohľadu na ich velichiny.KOD je súčasťou osmolalitu vyrába veľké (naprimerbelkovymi) molekuly.

Rovnica opisyvaetsootnoshenie Starling sily spôsobujú pohyb vody cez cievny membranu.V najjednoduchšiu formu je kvapalina pre prenos proportsionalnymvelichine hydrostatický tlakový gradient a mínus osmoticheskiyi onkotického gradientu. Na obvode endotelu kapillyarovimeet s veľkosťou pórov 65 A a sú voľne priepustné pre malyhmolekul a ióny (Na +, Cl), ale nie na väčšie molekuly, ako sú molekuly proteínu (obrázok 1).

Mozog však suschestvennootlichaetsya v tomto smere od obvodu, ktorý diktuje neobhodimostpereotsenki Starling rovnice pre mozog.
Hematoencefalickou bariérou (BBB). Endoteliálne bunky sosudovmozga tesný kontakt medzi sebou, bez akéhokoľvek promezhutkov.Effektivnye póry v mozgových kapilár dosahuje iba 7, takže túto jedinečnú štruktúru, nepriepustnou pre veľké molekuly relatívne nepriepustné pre ióny a voľne prejazdné dlyavody (obrázok 2).

To robí mozog isklyuchitelnochuvstvitelnym osmometrem: obsah vody v mozgu môže menyatsyadazhe s malými posuny v osmolality systéme, ale ostaetsyaneizmennym aj pri veľkých výkyvov kód [3-5]. Ak zheGEB otvorené, to je nemožné udržať akýkoľvek osmoticheskogoni onkotický spád. Vo väčšine klinických situatsiyotek mozgu vyvíja sekundárne k traume, ale etomsdvigi CODE ešte nespôsobuje žiadne ďalšie zmeny, [6-8].

Infúznej terapie:
"rozumný" odporúčania.

obmedzenia tekutiny.
Klinicky použitá obmedziť tekutiny okazyvetlish malý vplyv na rozvoj edému [9-10]. Avšak niektoré logické podmienky na použitie miernych ogranicheniyazhidkosti možno nájsť v Shenkin et al. [11] na úrovni oporné bolnyhpoluchavshih infúznu terapiu (2000 ml / deň 0,45% roztoku NaCl s 5% dextróza) vyvinul progressivnoesnizhenie plazmy osmolalitu, zatiaľ čo u pacientov, ktorí dostávali rovnaké infúznu terapiu na polovicu obemeetih osmolality žiadne zmeny vzala na vedomie. V tejto súvislosti možno považovať za ogranicheniezhidkosti "preventívna" znamená otrazvitiya hypoosmolality edém. To neznamená, že tekutina medza bolshayastepen je ešte účinnejší, alebo že použitie infúznych roztokov, ktoré nie sú snizhayutosmolyalnost plazma Oping proti uvelicheniyaoteka.

Obnovuje objem / volyumoekspansiya / resuscitáciu.
Č objem doplnenie audio volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo žiadny vplyv na mozgového edému, až osmolyalnostpodderzhivaetsya v stanovených medzí a až gidrostaticheskoedavlenie v mozgových kapilár nebude podstatne zvýši. Budutdostignuty tieto účinky pomocou koloid a kryštaloidnej infuzionnyhrastvorov - nevadí, ale osmolalita jedinec ispolzovannyhinfuzionnyh médií je zásadný. U pacientov s vazospazmus subarahnoidalnymkrovoizliyaniem a použitia hydroxyetylškrobu, najmä opakovaných dávkach, môže spôsobiť problémy s gemostazom.Vvedeniya kvapaliny, ktoré vedú k zníženiu osmolyalnostiplazmy krvi je potrebné sa vyhnúť úplne. Je nepravdepodobné, že riešenie nebolshieobemy Ringer-laktát (1-3 litrov) sa otritsatelnyyeffekt exprimovaný. Ak budete potrebovať veľké množstvo infúzneho roztoku, zdá sa, že je účelnejšie použiť viac ako izotonické tekutiny. Avšak, toto by nemalo byť chápané ako odporúčanie "vstúpiť bolnomustolko izotonické roztoky, ako chcete", Objemový peregruzkamozhet vyvíjať negatívny vplyv na štátny intrakranialnoysistemy nasledovné - zvýšením vnútrolebečného tlaku v dôsledku uvelicheniyavnutricherepnogo objem krvi, alebo priamo cez zvýšenie mozgaiz edému v dôsledku zvýšeného hydrostatického spádu v cievach.

V pooperačnom periodeu neurochirurgické pacientov zvyčajne nevyžaduje použitie veľkých objemov infuzionnyhrastvorov. V takých prípadoch, odporúčania Shenkinet al. [11] (tj., Približne 1000 ml / deň) sú reprezentované obosnovannymi.Esdi však opuch mozgu rastie Ďalšie obmedzenie je zhidkostivryad dať pozitívny účinok, ale môže viesť k hypovolémiu.

MORE.

Diuretiká.
Manitol je stále vedie diuretické ispolzuemymdlya znižujú zvýšený vnútrolebečný tlak, alebo obespecheniyaego zhody (relaxačná doba) sa intrakraniálna vmeshatelstvah.Ego účinkom realizované extrakciou týchto vodných uchastkovmozga kde BBB relatívne zachovalé. Manitol môže vyzyvattranzitornoe zvýšenom intrakraniálnym objem krvi (realizuetsyaza účet vazodilyatiruyuschego účinok vlastná všetkým giperosmolyalnymrastvoram) a, v tomto poradí, ICP. Zaujímavé je, že fenomenredko pozorovať v prítomnosti intrakraniálna giperetenzii [12], alebo, ak je manitol podáva v nízkych otáčkach. Keď ispolzovaniimannitola v opakovaných dávkach, môžu sa hromadí v mozgu mezhkletochnomprostranstve, a dôsledkom by bolo formirovanieobratnogo osmotický gradient od výsledku v tvare usugubleniyaoteka. Zvláštna pozornosť by mala byť nadmerné a / alebo manitol povtornoeprimenenie ako nadmerné giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim život ohrozujúci stav.

Furosemid a ďalšie diuretiká tak nazyvaemyepetlevye môže uplatniť svoj účinok neposredstvennoumenshaya buniek napučaní, a tento mechanizmus je veroyatnymchem sekundárny účinok sprostredkovaný cez zníženie objemu ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. V súčasnej dobe existuje ubedielnye údaje polzuvyrazhennogo synergia furosemid a manitol: preparatasovmestno títo dvaja majú najvýraznejší vplyv na ICP. Diuréza priispolzovanii táto kombinácia je vždy podstatne vyššia frekvencia a sledovatelnoi abnormality elektrolytov tiež vysoká. Najlepšie kandidatamidlya také kombinácie sú u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, ktorí volyumoekspansiya spôsobil manitol môže byť svyazanas nebezpečenstvo dekompenzácia.

Hypertenzná solevoyrastvor.
Hypertonických roztokov solí sa vykonáva intenzívna effektivnymipri infúznej terapie pri resuscitácii pri ich použití je oveľa menej výrazné otekmozga a / alebo zvýšený vnútrolebečný tlak [13-14]. Nedávno sme ukázali, že 7,5% roztoku chloridu sodného, ​​hypertonické je rovnako účinne, ako 20% roztoku manitolu pri znižovaní mozgu vydutie a ICP v vremyaneyrohirurgicheskih zásahy. Avšak vzhľadom k prípadnej nežiaduce účinky veroyatnostrazvitiya (predovšetkým hypernatriémia), použitie hypertonického roztoku chloridu sodného sa suschestvennyhpreimuschestv pred použitím manitolu na plánovanú neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Glukóza.
Skutočnosť, že pred rozvinutím hyperglykémia ishemicheskiminsultom môže významne zhoršiť neurologické výsledky [16] umožňuje sa Vám obmedzujúce aplikačné riešenia soderzhaschihglyukozu pacientov s poškodením mozgu. Navyše primeneniesoderzhaschih roztoky glukózy vedie k uvoľneniu osmoticky svobodnoyvody je glukóza metabolizácia, ktorý je zobrazený snizheniemosmolyalnosti a tvorbu edému vo všetkých tkanivách, vrátane imozg.

L & T E R A T U R E:

1. Tommasino C., manažment Todd M.M.Fluid v neurochirurgické patients.//
V: Van Aken (Ed). Základy pre neuroanaesthetic practice.BMJ. London. p. 133-149.
2. Tommasino C. Moore S., Todd M.M. Cerebrálnej účinky isovolemichemodilution krystaloidními alebo koloidné solutions.// Crit. CareMed. 1988. V. 16, str. 862-868.
3. Todd M. M., Tommasino C. Moore S. Mozgové účinky isovolemichemodilution s hypertonický fyziologický roztok solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 s. 944-948.
4. Zornow M. H., Todd M. M., Moore S. S. Akútna cerebrálnej zmeny Radka Vplyv v plazme osmolalitu a onkotický prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 s. 936-941.
5. Hindman B. J., Funatsu N., Cheng D.C.H., et al. Differentialeffect na onkotický tlak na mozgové a extracerebrálnu watercontent počas mimotelového obehu v rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 p. 951-957.
6. Kaieda R. Todd M. M., Cook L.N., et al. Akútne účinky changingplasma osmotického tlaku a koloidné onkotický tlak na tvorbu ofbrain edém po kryogénne injury.// neurochirurgii. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R. Todd M. M., Warner D.S. Predĺžené zníženie colloidoncotic tlak nezvýši opuch mozgu po cryogenicinjury v rabbits.// anesteziológie. 1989. V. 71 s. 554-560.
8. Zornow M. H., Scheller M., Todd M. M., et al. Akútne cerebraleffects z izotonické kryštaloidov a koloidné roztoky poranenia mozgu followingcryogenic v rabbit.// anesteziologicko. 1988.V. 69 str. 185 až 191.
9. Morse M. L., J. M. Milsten Haas J. E., a kol. Vplyv hydrationon experimentálne vyvolanej cerebrálna edema.// Crit. Care Med. 1985.V. 13 s. 563-565.
10. Tauber M. G., Sande E., Fournier M. A., et al. Fluid podávanie, edém mozgu, a mozgovomiechového laktát tekutiny a glukóza concentrationsin experimentálne Escherichia coli meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 p. 473-476.
11. Shenkin H. A., Benzier H. O., príjem Bouzarth W. Restricred tekutina: Racionálne riadenie neurochirurgické patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 s. 432-436.
12. Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., et al. Zmeny v CSFpressure po manitolu u pacientov s alebo bez elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 s. 869-876.
13. Gunnar W. P., Merlotta G. J., Jonasson O., a kol. Resuscitationfrom hemoragická shock.// Ann. Surg. 1986. V. 204, s. 686-692.
14. Prough D. S., J. M. Whitley, Taylor C. L. et al. Regionálne prietok cerebralblood po resuscitácii z hemoragický šok withhypertonic saline.// anestéziológia. 1991. V. 75 s. 319-327.
15. Gemma M., Cozzi S., Tommasino C., et al. 7,5% hypertonický salineversus 20% manitolu v priebehu voliteľný neurochirurgické supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997. V. 9 s. 329-334.
16. Weir C. J., Murray G. D., Dyker A. G., et al. Je hyperglycaemiaan sebe nezávislými prediktorom zlého výsledku po akútnej cievnej mozgovej príhody? Resultsof dlhodobé sledovanie study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.