Onkologiya-

Michael Hartmann a Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Nemecko

zdroj RosOncoWeb.Ru

Tumory zárodočných buniek javisko semenníkov II, vyznačujúci sa tým metastazovv retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Na celom svete existuje viac ako 20 razlichnyhklassifikatsy rozsahu procesu, razlichayuschihsyav malé, ale dôležité detaily. V roku 1988 g. Illinger (1) kriticheskiotmechal, že jedno a to isté pacient s retroperitoneálny uzla razmerom3 cm v závislosti na rôznych klasifikácií by mohlo byť otnesenk akejkoľvek fáze od IIA až IV. Zatiaľ čo on odporučil priderzhivatsyaklassifikatsii Lugano (2). Vzhľadom k týmto rozporom bolo výsledky trudnointerpretirovat mnohých publikácií, ktoré používali"vlastný" Staging. Neskôr bolo rozhodnuté primenyatklassifikatsiyu TNM UICC v 5. ročníku (3).

V rámci tejto klasifikácie metastáz retroperitoneálna limfouzlyotsenivalis vzhľadom na klinický (N) a histologické (PN) dannyh.Tak, prítomnosť retroperitoneálny uzly (jedno, viac alebo konglomerát VVID) nie väčší ako 2 cm veľkosti sú klasifikované ako"N1", Konglomeráty alebo viac uzly viac ako 2 cm, ale nie viac ako 5 cm - how "N2", Pooperačné stadirovanieotnosit na "PN1" metastázy je maximálne 5 alebo menej limfouzlahs rozmery nie viac ako 2 cm. K "PN2" otnosyatsyasleduyuschie prípady:

1) uzly ako 2 cm, ale nie viac ako 5 cm;

2) po dobu 5 lymfatické uzliny (ani jedna z nich musí prevyshat5sm);

3) primárny retroperitoneálny extragonadálních nádor lokalizácie.

V neprítomnosti iných (vnezabryushinnyh) metastáz N1 / PN1 otnositsyak fáze IIA, N2 / PN2 - IIB na stupeň. Okrem toho, v TNM klasifikácii 5. vydanie prvýkrát tiež uchityvalsyauroven a-fetoproteínu (AFP), ľudský choriový b-gonadotropín (hCG), a laktát dehydrogenázy (LDH).

V čase diagnózy väčšina pacientov neseminomnyh opuholyamiyaichka patrí do stupňa I. V našej nemocnici majú pacienti len o tretipervichnyh etapa II. Tak, na 201 primárneho patsientovza od roku 1993 do roku 1998. 12% bolo stupeň IIA a 18% vo fáze IIB (obr.1).

Často malé retroperitoneálny uzliny sú nájdené iba prikompyuternoy tomografia (CT). Veľmi dôležité je tu ispolzovanieperoralnogo alebo intravenóznej kontrastnej k väčšiemu chetkogootgranicheniya lymfatických uzlín z ciev a čriev. Avšak, v tomto prípade zostáva vysoká, ako je frekvencia falošných pozitív, falošných negatív po dosiahnutí 25%. Pozitrónová emissionnayaKT je presnejší spôsob diagnostiky metastatického limfouzlov.Ee účinnosť je v súčasnosti hodnotené v rôznych issledovaniyah.Odnako táto diagnostická metóda má vysokú presnosť razmerahlimfouzlov aspoň 2 cm (4). Stanovenie AFP, hCG a LDH takzhetolko čiastočne vhodné na riadne stanovenie UICC klasifikácie etapy zabolevaniya.V zaznamenal najnižšiu úroveň Postoperati markeru. Vzhľadom na pomerne dlhý polčas AFP, ich zníženie na normálnu čísla, keď spočiatku vysoká urovnemozhet trvať aj niekoľko týždňov. V tomto ohľade zľava výpočet razlichnyemetody polčas markery umožňujúce korotkiyvremennoy interval, či je ich rýchlosť klesania (5,6).

Pri liečbe pacientov s štádiu II testikulárneho seminómy vozmozhno2 rôzne prístupy, dáva rovnakú šancu na vyliečenie (7):

1. Primárne retroperitoneálny lymfadenektómia (RPLND) spojený ilibez adjuvantnej chemoterapie.

Počas operácie, úplne odstrániť lymfatické uzliny, snaží etomsohranit sympatických nervov na oboch stranách (8). V posleduyuschemprovodyatsya 2 cykly adjuvantnej chemoterapie (CT) pre programmeVER. Bez použitia adjuvantnej chemoterapie zvyšuje frekvenciu recidív, avšak u pacientov sa predišlo toxicite spôsobenej tým.

2. Primárne chemoterapie s alebo bez následného nádoru udaleniyaostatochnoy.

Vykonáva sa 3 cykly chemoterapie cisplatina obsahujúce štandardné kotoroyyavlyaetsya HI. Zvyšková veľkosť nádoru o viac ako 1 cm posleHT k chirurgické odstránenie. Je potrebné poznamenať, nekotoroeuvelichenie pooperačné úmrtnosť.

Primárne RPLND nasledovala adjuvantnej chemoterapie.

Výhody. Schopnosť presne predstavovať operácie proces yavlyaetsyaosnovnym výhodu. Aj pri použití apparatovKT frekvencie 4. generácie falošne pozitívnych nálezov kolebletsyaot 17 až 23% (12,13,14). Väčšina z týchto pacientov nedostane ďalšie chemoterapie nuzhdaetsyav. Histologické verifitsirovannoyI stupeň recidívy pozorovali iba 7-12% z prvých 2 rokov s lokalizáciou mimo retroperi- prostranstvav naprostej väčšine prípadov (15,16,17,18). Keď dobavlenii3 kurzy chemoterapie takmer 100% týchto pacientov sa vyliečiť. Pacientov sgistologicheski overená lymfatické uzliny N1 a N2, poluchivshihzatem 2 chody adjuvantnej chemoterapie HI, recidíva riziko sostavlyaetmenee 3% (19,20,21). Z tohto dôvodu môže byť dynamický monitoring Zani obmedzený pomocou ultrazvuku a kontrolných značiek.

Nevýhody. Pooperačné mortality závisí podhodai umeleckú činnosť. Baniel ukázala, že výskyt komplikácií napryamuyusvyazana skúsený operátor. V období od roku 1982 do roku 1986. 33 (20,1%) z 164 pacientov operovaných v nemocnici Indiana, zistil rôzne komplikácie, zatiaľ čo medzi 1987 po1992 rokov. ich počet sa znížil na 21 (6,6%) prípadov medzi 314 patsientov.V väčšine prípadov boli infekčné komplikácie storonyrany a rozvoju pooperačné Atelektáza, ktorý predlžuje prodolzhitelnostgospitalizatsii, ale nemala žiadny vplyv na celkový efekt liečby v etihbolnyh. Nebolo úmrtia spojené s prevádzkou (22). Strata schopnosti ejakulovať u pacientov s IIA a IIB stadiyamiotmechaetsya niektoré vedca aj počas nervosohranyayuschihoperatsy. Avšak chirurgovia ešte potrebovať nejaký čas dlyaosvoeniya umelecké takejto operácii, pretože výsledok znachitelnoystepeni závisí na ich skúsenosti.

Asi 50% pacientov s štádiu IIA a IIB sa môžu vytvrdzovať pomocou jednej pomoschyutolko operačného prístupu, bez toho aby došlo toksicheskomuvozdeystviyu adjuvantnej chemoterapie, ktorá sa prejavuje vo forme vozmozhnogougneteniya krvotvorby kostnej drene, periférna neuropatia, poškodenie pľúc a obličiek.

Primárne (nerv sparing) RPLND bez adjuvantnej chemoterapie: prístup, ktorý si zaslúži pozornosť. Donohue spätne issledovaniipokazal, že bez použitia adjuvantnej chemoterapie po RPLND iba U26% pacientov krok B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Nevýhody tohto prístupu boli uvedené vyššie: priblizitelnou 25% pacientov s fáze IIA a 50% u pacientov s progresiou stupeň IIB dalneyshemnablyudaetsya procesu. Relapsov dôjde chaschevsego ochorenie pľúc, pečene zriedka, mediastinum alebo neskolkihorganah súčasne. U niektorých pacientov, priebeh proyavlyaetsyatolko ako markery rastu (25). U niektorých pacientov k relapsu diagnostiruyutsyaslishkom neskoro, čo vedie k smrti z progresie iliprovodimoy HT. Pre maximálnu včasnej diagnostiky relapsov neobhodimregulyarny monitorovanie pacienta. S progresiou metastáz zabolevaniyavsegda objavujú mimo oblasť resekcia - v pľúcach alebo zriedkavo iných orgánov. Takí pacienti nevyhnutne naznachayutsya3 alebo 4 cykly chemoterapie, čo vedie k viac toxické, toxické poškodenie orgánov takkak priamo závislá na kumulyativnoydozy cytostatík. Potom, čo strávil celý 2 predmety z adjuvantnej chemoterapie posleZLAE týchto problémov by sa dalo zabrániť (21).

Primárne chemoterapie s následným odstránením zvyškového nádoru.

Výhody. Celková predĺžené prežitie IIA / B stadiyahposle primárnej HT je 97% (30). Zo všetkých pacientov poluchivshih3 cyklu BEP alebo PVB, 46 až 78% dosah markeru negatívny polnoyremissii nevyžadujúci ďalšie operatívne vmeshatelstva.Chastota kompletnej odpovede závisí od stupňa proliferácie bolezni.Naprimer, Horwich informuje o 87% kompletná remisiu u 67% a IIA IIB v kroku (34). Je zrejmé, že títo pacienti nepotrebujú skratom prepínač RPLND.

Nevýhody. Ako už bolo uvedené, pri použití aj sovremennyhdiagnosticheskih postupy asi 23% pacientov s štádiu dochádza I"nafúknutý" Staging. V dôsledku toho, že im poluchayutnenuzhnye 3 BEP cyklus s následným toxicity. Analogichnayasituatsiya vyvíja u pacientov IIA / B fáza pripraví kotoryeposle RPLND 2 priebeh adjuvantnej chemoterapie. Zlepšenie rezultatovdostigaetsya cenu zvýšenej toxicity, a to aj u pacientov, ktorí nepotrebujú chemoterapia. Okrem toho, prítomnosť prvkov teratom primárny nádor znižuje početnosť objektívnej odpovede v HT.Tak, Rabbani informuje o 23% kompletnej odpovede po primárnej HTU tejto skupiny pacientov v porovnaní s 54% kompletnou remisie v bolnyhbez teratom bunkách (p = 0,013). Je zrejmé, že teratom, snizhayaeffektivnost chemoterapia výrazne zvyšuje pravdepodobnosť provedeniyazatem operácie (35).

Okrem toho nesmieme zabúdať, že až 33% pacientov, ktorí sú chemoterapia poslepervichnoy uzlov väčšie ako 1 cm v priemere, vyžadujú Dahle operácie. Vykonávané u týchto pacientov 3 cyklov chemoterapie oslozhnyayutvypolnenie chirurgickej výhody. Podľa Baniel, ze 603% patsientov20,7 mal rôzne komplikácie predlžuje prebyvaniyav nemocnici cez 5 days- 8 pacientov zomrelo posleoperatsionnomperiode. Frekvencia komplikácií počas týchto operácií je podstatne vyššia ako v primárnej zásahu (36). Tam môže byť ostavlenabez pozornosť a finančná stránka problému. Baniel na primereSShA ukázali, že rýchlosť primárneho HT 1,5 razavyshe než pri vykonávaní prvej etapy RPLND (37).

Nedávna štúdia pokus o úpravu Weißbach bolnyhneseminomnymi testikulárne nádory, IIA a IIB krok jedna z nich (78 pacientov) dostal primárnej chemoterapii s následným prevedením (ak sa uvádza) RPLND. Druhá časť (109 pacientov), ​​a ďalej sa vykonáva vypolnyalasZLAE adjuvantnej chemoterapie. Trvanie bezretsidivnoyvyzhivaemosti významne nelíšili v oboch skupinách. Posleoperatsionnyeoslozhneniya pozorovali u 27% až 12% prípadov a porúch eyakulyatornoyfunktsii - 16% a 32% v tomto poradí. Avšak, zatiaľ čo tehnikanervosohranyayuschih operácia doteraz neboli uvedené do rozšíreného liečbe praktiku.Toksichnost bola významne vyššia u pacientov s pervichnoyHT. Posúdiť kvalitu života dotazníka bola použitá EORTC-QLQ-C30.Okazalos, že kvalita života u pacientov s primárnym ZLAEbylo lepšie výsledky ako u pacientov s primárnou chemoterapii. Zaujímalo by ma, čo sa objavili život nailuchsheekachestvo u pacientov, ktorí boli nutné vykonať druhú operáciu po väčšinu intensivnoyHT. Pravdepodobne etomozhno vysvetliť nemeckú mentalitu. Všeobecným záverom issledovaniyayavilos záveru, že primárna RPLND je výhodnejšie ako primárny chemoterapii. Argumenty v prospech tohto slúžil vozmozhnostizbezhat toxickú chemoterapiu u pacientov s histologicky verifitsirovannoyI fázu a ďalšie závažné toxicite z troch vedenie induktsionnyhkursov BEP v porovnaní s týmito dvoma adjuvans (38).

Okrem toho, po primárnej RPLND recidív, a to najmä v Retroperitoneum je extrémne malý. Vzhľadom na potrebu pravidelnej etimnet aplikácie dinamicheskomnablyudenii CT u pacientov.

záver:

Pri liečbe pacientov s testikulárne seminómy fáze II vozmozhnoprimenenie dva prístupy. Ako primárny chemoterapia, nasledovaná hirurgicheskimudaleniem zostávajúce nádor a primárne RPLND bez adjuvantnej chemoterapie v sochetaniiili majú svoje výhody a nevýhody. Vzhľadom k tomu, zamenshey toxicity, menšie pooperačné oslozhneniyi jednoduchšiu správu pacientov po operácii, dávame prednosť vykonať primárne RPLND nasledoval primeneniem2 cyklov adjuvantnej chemoterapie pre všetkých pacientov BEP program s gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / B fáze.

Tabuľka 1.

n = 221
	n (IIA)	n (relaps)	% (Relaps)	n (IIB)

Richie 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
williams 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
celkom:	136	36	26%	85	45	53%
p 0,0000038

Referencie.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welcha Stadieneinteilungsollte benutzt werden? V: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Londýn, Paríž, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S, Pizzocaro G: Správa o InternationalWorkshop na stagingu a liečbe rakoviny semenníkov. EuropJ Cancer (1980) 16: 1367-1372

3. TNM klasifikácie zhubných nádorov, Fifth Edition, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis V- Reinhardt M- Gerharz CD Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW-Ackermann R: pozitrónová emisná tomographywith [18F] -2-fluór-2-deoxy-D-glukóza (18FDG-PET) v diagnosisof retroperitoneálny metastáz lymfatických uzlín testikulárneho tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Pozri WA, Cohen MB, Hoxie LD: Alpha-fetoproteínu polčas asa ukazovateľom zostatkového testikulárne nádor. Cancer (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bttner H, Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urológ [A] (1995) 34, [, Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Úloha primárnej chemoterapii vo fáze I a II s nízkym volumestage nonseminomatous nádorov semenníkov zárodočných buniek. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: nervy šetriaca retroperitoneálna lymfadenektómia s preservationof ejakulácie. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Úloha adjuvantnej chemoterapie v patientswith fáze II nonseminomatous Nádory zárodočné bunky. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: Etoposid a cisplatiny Adjuvantná liečba forPatients s Patologické štádium II tumorov zo zárodočných buniek. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weißbach L- Hartlapp JH: Adjuvantná chemoterapia metastaticstage II nonseminomatous semenníka nádoru. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, M Faustino, ZanoniF. Porovnanie medzi klinické a patologické stagingu lowstage nonseminomatous zárodočných buniek nádorov semenníkov. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: Staging vzťahy a výsledok v ranej fáze testicularcancer: správu z rakoviny semenníkov medziskupiny study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R Little JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous zárodočných buniek semenníkov Nádory: analýza rizík a prínosov Indiana experienceand. World J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, janoado H, Stenwig AE, Lien HH, organizačných jednotiek S, Gierksky RE.Is postchemoterapii retroperitoneálny lymfadenektómia necessaryin chorých so zhubnými nádormi zárodočných buniek. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, desať Bokkel WW, KayeSB, Jones WG. Dlhodobé sledovanie pacientov bez matózním testicularcancer s zrelý teratom alebo karcinómu u postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. Jednostranné lymphadenectomyin intraoperačnej Stupeň I non-matózním zárodočný semenníkov cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Recidíva v surgicalStage non-seminonomatous zárodočných buniek nádorov semenníkov. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams SD-Stablein DM- Einhornová mimorezortní Muggia FM-Weiss RB-Donohue JP- Paulson DF- Brunner KW Jacobs em; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: okamžitá adjuvantnej chemoterapie oproti observationwith liečby u recidívy patologických testicularcancer etapa II. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weißbach L: Potrebný rozsah adjuvans chemotherapyin nonseminomatous testikulárne nádor fáze II B. J Chemother InfectDis Mal (1989), Suppl 1: 10

21. Hartlapp JH- Weißbach L- Bussar-Maatz R: Adjuvantná chemotherapyin nonseminomatous testikulárne nádor stupeň II. V J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primárne retroperitoneálny lymfadenektómia. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: nervy šetriaca retroperitoneálna lymphadenectomy.Urol Clin North Amer (1993) 20 1: 117 až 125

24. Pottek T- Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven nervy šetriacej-RLA. V: Schreiter F (eds): plastische-rekonstruktive Chirurgia in der Urologie.Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill JA Foster RS ​​Birhle R- Rowland RG-Einhorn LE: Úloha retroperitoneálny lymfadenektómia v clinicalstage B rakoviny semenníkov: Indiana University skúsenosť. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- Skoré KS- Magoss IV: Chirurgická liečba nonseminomatousgerminal testis nádorov. Cancer (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: Nie adjuvantnej chemoterapie v selectedpatients s patologickou stupeň II nonseminomatous zárodočné bunky tumorsof semenníka. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: Je adjuvantnej chemoterapie necessaryfor pacientov s stupeň B1 semenníkov? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA Garnick MB- Stomper PA: Stupeň II nonseminomatousgerm bunkovej nádory semenníkov: analýza liečby optionsin pacientov s nízkym objemom ochorenia retroperitoneálna. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher C- Hendry WF- Nicholls J- DearnaleyDP: Primárne cheomtherapy fur stupeň II nonseminomatous zárodočné celltumors semenníka. J Urol (1994) 151: 72 - 75

31. Peckham MJ- Hendry WF: Klinická fáza II nonseminomatousgerm buniek testikulárne nádory: Výsledky konanie podľa primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinson MC: Lekárske voľby jazdného riadenie fáz I a II semenníkov zárodočné bunky tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swanson DA- Dexeus F: Primárne chemotherapyfor klinické štádium II nonseminomatous germinálne nádory thetestis: reakcie z 50 pacientov. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC-Stenning SP: Primárne Chemoterapia afterorchidectomy pre stupne I a II nonseminoma. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave Me Coppin CM- Murray N- Sullivan LD: Teratomain primárny nádor semenníka znižuje kompletnej odpovede u theretroperitoneum po primárnej chemoterapii. Cancer (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS ​​Rowland RG- Birhle R- Donohue JP :): Komplikácie po chemoterapii retroperitoneálny lymfy nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Náklady a riziká benefitin riadenie klinickom štádiu II nonseminomatous testiculartumors. Cancer (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L- Bussar-Maatz R- Flechtner H- Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND alebo primárne chemoterapie v klinických stageIIA / B non-matózním zárodočných buniek nádorov? Výsledky prospectivemulti stred štúdii zahŕňajúcej hodnotenie kvality života. Eur Urol (2000), v tlači.