Terapia, nealkoholické steatohepatitídy

prideliť prípady prvýa sekundárne NASH. Primárne NASH naiboleechasto spojené s endogénne lipidov a uglevodnogoobmena. Sekundárne NASH vyvolané pôsobením vonkajších vplyvov a razvivaetsyav dôsledku niektorých metabolických porúch liečených ryadamedikamentov, malabsorpčný syndróm (tabuľka. 1).

Tam boli prípady NASH v deficitom₁-antitrypsín.

Približne 42% pacientov nie sú schopní identifikovať rizikové faktory razvitiyazabolevaniya. Skúma role pacientov dedičných predraspolozhennosti.Sredi s NASH sú častejšie heterozygotná pre C282Y.

Histologické zmeny v pečeni

Kombinujú vlastnosti tuku distrofiigepatotsitov, steatonekroza a lobulárna zápal. V bolshinstvesluchaev detekovaný globulárne steatózu predovšetkým vzone 3 (centrilobulárnej), vyznačujúci sa prítomnosťou veľkých kvapiek v odinochnyhlipidnyh cytoplazmatických hepatocytov jadier odsadenie periferiikletki.

Video: Fat steatosis? Steatohepatitídy? Liečba stukovatenie pečene metódou Skachko (Ukrajina) 067-9.924.062

Pri rozprašovanie steatózu v hepatocytoch odhalila mnozhestvomelkih lipidovej kvapôčky, jadro sa nachádza v strede bunky.

Steatosis zmiešaný typ by mal byť klasifikovaný ako atomizované naposledy prognosticky nepriaznivejšie.

Hepatocyty sú tiež nájdené v stave balónových distrofii.S rôznych frekvenciách odhaľuje hyalínových krvinky Mallory ihultrastruktura podobná ako u pacientov s alkoholickou hepatitídu. Fokalnyetsentrilobulyarnye nekróza často vyvinie po rozprášení steatoze.Vospalitelny infiltrát obsahuje lymfocyty, mononukleárny bunky, neutrofily prevládajú.

Fibróza je charakterizovaná počiatkom a pericelulárních perivenulyarnymrasprostraneniem v zóne 3. Prevalencia mierne až stredné zmeny vyrazhennyhfibroznyh zaznamenaných v 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- v 15-50% pacientov. Cirhóza je diagnostikovaná u 7-16% dospelých a netypické pre detskom veku.

V niektorých prípadoch, sprevádzaný zvýšenou akumuláciou Nash zhelezav pečene, ale jeho obsah nie je v korelácii s štúdia fibroznyhizmeneny alebo charakteristické znaky agresívne priebeh ochorenia.

patogenézy

Napriek rôznorodosti faktorov NASH vydelennyhetiologicheskih jeho patogenetické mechanizmy ostayutsyaploho študoval. Predpokladá sa, že pečeňové steatóza yavlyaetsyastupenyu predchádzajúci vývoj steatohepatitídy. Rad issledovateleyvyrazhaet pochýb o tom, že nadmerné hromadenie tukov, ako je takovoeyavlyaetsya spôsobiť sekundárny zápal. Totfakt argument je, že expresia pečeňové steatózy nie je vždy soputstvuyutyavleniya hepatitída. Existuje hypotéza, že vospalitelnyeizmeneniya indukované neznámymi podnety spôsobiť disfunktsiyugepatotsitov s rozvojom steatózy. V protivopolozhnostetomu rad prác ukazuje vzájomný vzťah medzi stupňom vyrazhennostisteatoza a stupňom pečeňovej fibrózy.

Tuku akumulácie v pečeni (v hepatocytoch a takzhezvezdchatyh buniek), môže byť spôsobený:

• Prichádzajúce zvýšenie voľné mastné kyseliny (FFA) v pečeni;

• spomalenie b-oxidácie mastných kyselín v pečeni mitochondriách;

• zvýšenie syntézy mastných kyselín v pečeni mitochondriách;

• zníženie syntézy a sekrécie lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL).

Možné mechanizmy pre vývoj cirhózou pečene a steatogepatitana pozadia predĺžený totálnej parenterálnej výžive:

• Príliš vysoká rastvorovglyukozy rýchlosť infúzie (nad maximálnej rýchlosti využitie glukózy (4-5 g / kg) sa vyskytuje syntézu tuku);

• nadmerné zavedenie lipidových emulzií (lipidnyhkapel fagocytózy v pečeni);

• sila nesymetrických aminokyselín, tukov a sacharidov (vedie k zvýšeniu syntézy intrahepatálna lipidov);

• nedostatok karnitínu príjem, cholín, zásadné zhirnyhkislot, glutamín;

• expozícia toxickým metabolitom aminokyselín a žlčových kyselín;

• negatívny vplyv nevyváženosti gastrointestinálnych hormónov.

Naznačujú, že bez ohľadu na etiologických faktorov steatozav prostredníctvom rozvoja zápalových a nekrotických zmien v pechenilezhat univerzálnych mechanizmov. Ako vysokoreaktogennymi zlúčenín, FFA sú substráty peroxidácie lipidov (LPO). POLsoprovozhdaetsya opuch mitochondrie, lyzozómov krehkosť, narusheniemtselostnosti bunkovej membrány. POL produkty stimulujú tvorbu kolagénu, tiež sprostredkovávať tvorbu Mallory telies (tuk perekrestnosvyazannyh monoméry cytokeratin).

Je známe, že v patogenéze alkoholického steatohepatitídy vazhnuyurol hrá indukciu cytochrómu P450 2E1 v pečeni. Zvyšovanie potrebleniyakisloroda hepatocyty sprevádzaná tvorbou jej aktivnyhradikalov a zvýšenej peroxidácie lipidov reakcií. Bolo zistené, že pri NASH takzhenablyudaetsya zvýšenú aktivitu cytochrómu P450 2E1 v pecheni.Iskhodya toho niektorí autori sa domnievajú, že k začatiu nekroticheskihprotsessov predpokladom je dopad privodyascheek tvorbu reaktívnych kyslíkových radikálov v mitochondriách.

primárny NASH

Video: Nealkoholické ochorenie tuku v pečeni - Palgova LK 2015

Pacienti, ktorí majú nadváhu, sú boleevyrazhennye FFA rezervy v tele a často - zvýšená soderzhanieSZhK plazmy. Ďalej je pre túto kategóriu pacientov dostatochnoharakterna znižuje citlivosť periférnu inzulínovú retseptorovk. Hladiny inzulínu v krvi sú často zvýšené. Inzulín aktiviziruetsintez FFA a triglyceridov (TG), znižuje rýchlosť b-okisleniyaSZhK v pečeni a sekréciu lipidov v krvnom riečisku. Tak prisindrome rezistencie na inzulín v pečeni obsah tuku mozhetvozrastat.

sekundárne NASH

Mechanizmus vývoja steatohepatitídy ako oslozhneniyadlitelnogo totálnej parenterálnej výživa zostáva neizvestnym.Veroyatno je multifaktoriálne povahy.

na malabsorpčný syndróm patogénne znachenieimeyut nedostatok nutričné ​​faktory (metionín, cholín, potrebné na vykonanie syntézy lecitínu), a rýchla strata hmotnosti (povyshennayamobilizatsiya FFA z tukových zásob).

Sme preskúmať niektoré z mechanizmov sekundárne lekarstvennogoNASG. Sa môže uvedené ako príklady.

V metabolizme kyseliny acetylsalicylovej a valproát natriyauchastvuet koenzýmu A - B-katalyzátor FFA oxidácie. Keď primeneniidannyh lieky môžu vyvinúť "prerozdeľovací deficitu" koenzým A.

Tetracyklín, okrem obrovského vplyvu na b-oxidácie FFA, porušuje sekréciu TG hepatocytov.

Amiodarón inhibuje nielen b-oxidácie v mitochondriách (LPO substráty privoditk akumulácie), ale tiež poskytuje proces elektronovv prenos dýchacie reťazec, uľahčuje tvorba aktívnych foriem kisloroda.Poetomu hepatotoxickými účinok amiodarónu ogranichivaetsyasteatozom nie je normálne exprimovaný vo vývoji NASH. Predpokladá sa tiež, že amiodaron (jeho metabolity?), A kotrimoxazol blokovanie lizosomalnyykatabolizm fosfolipidy, čo vedie k rozvoju fosfolipidóza.

Estrogény spôsobiť ultrastrukturální zmeny mitochondrie spodavleniem b-oxidácie.

a-interferón blokujúca transkripciu mitochondriálnej DNA.

Genetická predispozícia k rozvoju NASH takzhesvyazana akumulácie potenciálne toxických vád SLC tsitoplazme.Vrozhdennye v b-oxidácie mastných kyselín, môže byť obuslovlenynarusheniem zachytenie karnitín hepatocyty, "cievok" prenos mastných kyselín do mitochondrií (s tečúcou uchastiemryada enzýmami a karnitín), dysfunkcii akéhokoľvek odkaz multifermentnogokompleksa b-oxidácia , Zmeny v štruktúre mitochondriálnej oxidačnej inhibičný DNKsoprovozhdaetsya systémov fosforilirovaniyai zotavenie nutné pre NADH b-oxidácie a FADH₂.V týchto prípadoch sa rozvíjať, zvyčajne viac orgánová porucha.

Vrodené poruchy syntézy močoviny sprevádzaná nakopleniemv pečene amoniak inhibičný b-oxidácie mastných kyselín.

Tam patogénne rovnobežná s morfologickým osobennostyamisteatoza pečene (tabuľka. 2).

klinický obraz

Väčšina pacientov stradayuschihNASG (65-80%) - ženy, väčšinou nadváha, 10-40% vyššia ako ideálne. Inzulín-dependentný diabetes diabetobnaruzhivaetsya v 25-75% pacientov.

Priemerný vek pacientov v čase diagnózy Nash sostavlyaet50 rokov.

Väčšina pacientov (48 až 100%), príznaky ochorenia pečene harakternyedlya chýba. V menšej časti, najčastejšie u detí, označené neurčitý vzhivote nepohodlie alebo ťažkosť, bolesti bolesť v pravom hornom kvadrante brucha (niekedy - zhoršuje pohybom), vyjadrená astenické sindrom.Pri rozprašujúci steatózu môže rozvinúť hemoragickej príhodách a synkopa, hypotenzia, šok (pravdepodobne oposredovanyvliyaniem uvoľní počas zápalu, nádorový nekrotický faktor).

Pacienti s predtým nediagnostikované NASH často obraschayutsyak lekárom o iných bolestivých stavov, ako je ishemicheskayabolezn srdce, vysoký krvný tlak, hypotyreózy, cholelitiáza et al., A v prieskume odhalili abnormality pechenochnyhprob. Diagnóza vyžaduje vylúčenie primárnej NASH vozdeystviyalekarstv, ktorý má schopnosť indukovať sekundárnu NASH.

Pri pohľade na 75% pacientov s NASH odhalila hepatomegália, pečeň hrana je hladká. Splenomegália dochádza asi 25% prípadov. Žltačka, ascites, "pečeňové príznaky" detekovaný redko.Indeks telesná hmotnosť je iba nezávislý faktor dlyaotsenki stupeň tuku v pečeni.

laboratórne značenie

najčastejšie detekovaný povyshenieaktivnosti sérum AST 2-3 krát a ALT je 2-10 krát normou comparisonwith. Kvalifikácia vzťah AST / ALT zabráni provestirazlichiya medzi NASH a alkoholické hepatitídy. Pomer AST / ALT väčšie ako 3 je detekovaný u približne 32% pacientov s NASH, počas 1 až 40% pacientov.

hyperbilirubinémia (V rozmedzí od 25 do 35 mmol / l) sa vyskytuje v 12-17% prípadov výrazne vyššiu hodnotu syvorotochnogobilirubina udržiavať v normálnom rozmedzí. schelochnoyfosfatazy činnosť mierne zvýšené v 40-60% pacientov. Narusheniebelkovosinteticheskoy pečeň maloharakterno pre NASH. Primelkokapelnom steatosis Môže dôjsť k zníženiu protrombinovogoindeksa.

Zmeny imunologické parametre, podobne nablyudayuschimisyapri autoimunitné hepatitída, často sa vyskytujúceho pripervichnom NASH: hypergammaglobulinemia - v 13-30% prípadov, protilátky proti nukleárnemu antigénu v titru 1: 40-1: 320- 40% pacientov. Protilátky hladkej svaloviny chýba.

hyperlipidémia (Hypertriglyceridémia a hypercholesterolémia) detekovaný v približne 20% pacientov. U pacientov s izbytochnoymassoy telesa (150 až 300% ideálnej), metabolizmu lipidov (najmä - typ IV hyperlipidémia) vo viac ako polovica prípadov, a to v kombinácii s menej výrazným fibroznymiizmeneniyami v pečeni.

prirodzený tok

Pri hrubom steatozapecheni s steatohepatitídy udalosťami obvykle relatívne neškodný.Keď rozprašovanie rýchlosť progresie steatózou pechenivyshe, prognóza je vážnejší.

Možnosť dlhodobého sledovania pacientov s cirhózou provedeniemsery morfologických štúdií je obmedzený. Rezultatyryada Výskum tohto druhu je veľmi variabilný. Spontannoeuluchshenie pečeňovej histológie nablyudeniyaotmecheno v 3% pacientov po 3,5 rokoch, priebeh zápalu izmeneniyi pečeňovej fibrózy v 5-38%, dekompenzované pečeňové funkcie razvilasu 0-2% pacientov. Postup sa cirhóza pečene kroku označené 0-15% prípadov (pre porovnanie s alkoholické hepatitídy - na 38-50% pacientov počas rovnakého obdobia).

U pacientov s NASH 5- a prežitie 10 rokov 59% 67i, v tomto poradí (38 a 15% - u pacientov s alkoholické hepatitídy).

Medzi najvýznamnejšie faktory pre predikciu pečeňovej fibrózy riskaprogressirovaniya s výsledkom v cirhózou označené:

• vek;

• obezita;

• diabetes;

• Pomer AST / ALT > 1.

U pacientov s týmito rizikovými faktormi, najviac tselesoobraznoprovodit pečeňovej biopsie pre vyhodnotenie aktivity procesu.

Zvýšená transferínu železo nasýtenia pozitívne koreluje so závažnosťou fibrózy v pečeni. Ženy v pozadí pečeni stepenfibroza NASH je zvyčajne oveľa výraznejšie. Úprava Odnakopri na veku, telesnej hmotnosti, prítomnosť diabetu isootnosheniyu aktivity AST / ALT obmenazheleza významu indikátorov a pohlavie pacienta pri posudzovaní rizikových cirhózou izmeneniyokazalas nízke.

V kombinácii so steatózou pečene hepatitídy C majú patsientovs nadváhy rýchlosti progresie fibrózy pečene izmeneniyv zvýšené.

diagnostika

Klinické a biochemické markery NASGnedostatochno špecifické. Pacient programu prieskumov napravlenana vylúčenie iných ochorení pečene:

- odstránenie vírusovej infekcie (oblasť HBsAg, HCV-AB);

- eliminovať Konovalova-Wilsonovej choroby (krvné preskúmať uroventseruloplazmina);

- je vhodné vylúčiť vrodeným nedostatkom₁-antitrypsín;

- odstránenie idiopatickej (genetické) Hemochromatóza (železo issledovatobmen posúdiť stav ostatných orgánov);

- odstránenie autoimunitná hepatitída (antinuklearnyhantitel vyhodnotenie titrov protilátok proti hladkého svalu vhodné issledovanieantimitohondrialnyh protilátky a LKM-I).

Základom pre diagnózu NASH je morfologické issledovaniepecheni. Avšak, bez toho by bol braný do úvahy histórii dát (výnimky upotrebleniyapatsientom alkohol hepatotoxic dávky - viac ako 20 ml denne etanolav) na histológiu nemožné Rozdiel medzi alkoholické hepatitídy a NASH.

Odolný nárast dvojnásobný transamináz v krvi na pozadí lecheniyabolnogo amiodarón vyžaduje punkcia biopsiipecheni.

Zvýšením aktivity séra trans aminaz pacienta, ktorý je príjemcom metotrexát, dávka by mala byť znížená, s posleduyuschimvremennym prerušenia, ak enzýmy Dosah normalizuetsya.Neobhodimo diskutovať pečeňových biopsiou pred vozobnovleniemterapii.

liečba

Nevyvíjal striktné schéma vedeniyapatsientov s NASH. Pri výbere liečebný prístup zohľadňuje nalichiefonovyh ochorenia a stavy, rizikové faktory.

Video: Fat steatosis? Liečba steatózou steatohepatitis ľudových prostriedkov: + 38-067-992-40-62

diéta

Postupný, mierny úbytok hmotnosti najúčinnejší prípady NASH v pozadí obezity a cukrovky isoprovozhdaetsya pozitívnu dynamiku klinických a laboratórnych parametrov, histologické pokles indexu aktivity. Sharp pohudaniemozhet viesť k zhoršeniu ochorenia.

Chirurgické techniky a konzervatívnej terapie

Ako je ukázané pomocou špeciálnych štúdiách patsientovs s hmotnosťou 175% ideálu pred gastroplastyobezity, Nash bol zistený v 73% prípadov za rok Postoperati - v 40% prípadov. Vospalitelnyhizmeneny znižuje závažnosť pečene.

Video: steatohepatitis, steatóza. steatohepatitída ošetrenie metódou Skachko (Ukrajina) 044 až 3831920

Pokles telesnej hmotnosti v roku po podobnogoroda operácií je pozorovaná u 12-42% pacientov. Prekrytie ileoeyunalnogoanastomoza napriek pozorovanej zníženie telesnej hmotnosti, privoditk progresie steatózy a fibrotických zmien v pečeni.

Čo sa týka progresie zlyhania pečene mozhetpotrebovatsya správanie ortotopické transplantácia pečene(OTP). Relapsami v aloštěpu steatohepatitídy (srokinablyudeny - 3 týždne, 24 mesiacov), a to najmä v prítomnosti faktorov, riskarazvitiya steatózu pečene a steatohepatitídy. Všeobecne platí, že OTP predstavlyaetsyaeffektivnym liečbu zlyhania pečene v NASH, ale jeho dlhodobé výsledky je potrebné objasniť.

Formulácia normalizáciu metabolizmu lipidov a majú pryamymtsitoprotektornym akciu. účinok štúdie klofibrátv NASH, v kombinácii s hypertriglyceridémiu založená znachitelnoeuluchshenie krvných lipidov spektrum. Avšak, nie známy vliyaniyana steatohepatitídy.

Skúmať terapeutickú účinnosť ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Predpokladá, že tieto cytoprotektívny, membránové stabilizačný účinok. V pilotnej štúdie primenenieUDHK (v dávke 13 až 15 mg / kg / deň) po dobu 12 mesiacov soprovozhdalosznachitelnym zlepšených ukazovateľov pečeňových testov umensheniemyavleny steatózou pečene bez podstatnej straty hmotnosti.

Na základe patogenézy NASH, topické reprezentovaný ispolzovaniepreparatov obsahujúce "základný" fosfolipidy, ktoré yavlyayutsyaosnovnymi prvky v štruktúre pečeňových membrány bunkových organel majú normalizačné účinok na metabolizmus lipidov, proteínov vo funkcii detoxikačného pecheni- znížená a pečene sohranyayutkletochnuyu štruktúra a fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. príprava Essentiale® H nailuchshuyukombinatsiyu je esenciálne fosfolipidy pre liečenie NASH. Sostavpreparata zodpovedá najnovším trendom v globálnych liečiv, ktorá sa konala v maximálnom rozdelení operačných fondov lekarstvennyhpreparatov. Nedostatok vitamínov v Essentiale® H dáva vozmozhnostokazaniya jednotlivé farmaceutické účinky.

vymenovanie metronidazol v prítomnosti ileoeyunalnogoanastomoza s malabsorpčný syndróm a prebytok bakterialnogorosta znižuje závažnosť steatózou pečene. Znachenieetogo primárnou drogou v NASH nie je stanovená.

Vyšetrenie veľkých skupín pacientov s kryptogenní tsirrozompecheni, zahŕňa posúdenie sprievodných ochorení a faktorovriska nechá tvrdiť, že v mnohých prípadoch (60-80%), cirhóza "neznámej etiológie" vyvíja na foneneraspoznannogo NASH. To platí najmä pre pozhilogovozrasta pacientov s diabetom diabetes typu II, ženy s izbytochnoymassoy tela. Zároveň zbytočne zamietne veroyatnostetogo ochorenia u ľudí, ktorí nemajú žiadnu zjavnú rizikových faktorov razvitiyaNASG.

Odkazy možno nájsť na internetovej stránke https://rmj.ru

Kombinácia "nevyhnutných" fosfolipidy -

Essentiale® H (Obchodný názov)

(Aventis)

1. Sherlock S., Dooley J. Ochorenie pečene a žlčových ciest:. Praktich.Ruk :. Trans. z angličtiny. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhino. M. GEOTAR Medicína, 1999- 864.

2. Gastroenterology (referenčná) / Ed. VT Ivashkina S.I.Rapoporta M. Vydavateľstvo ruský lekár, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Recidíva nealkoholické steatohepatitídy afterliver transplantáciu. Pečeň transplu. Surg. 1997- 3: 185-6.

4. Paul Angulo, Jill C. Keach et al. Nezávislý Predictorsof fibrózy pečene u pacientov s nealkoholického Steatohepatitis.Hepatology decembra 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni kolies. Kryptogenní cirhóza: Klinická Charakterizácia a RiskFactors pre ochorenie. Hepatológ, March 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon et al.Hepatic železa a nealkoholické stukovatenie pečene hepatológ, október 1999- 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey C. Farrell a kol. Pečeňové Cytochróm P450 2E1 je zvýšená u pacientov s nealkoholického Steatohepatitis.Hepatology, január 1998- 27: 1128-33.

8. Lukáš F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David et Purdie al.Fibrosis v chronickej hepatitídy C koreluje Výrazne WithBody Mass Index a steatózy. Hepatológ apríla 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k.D ,. Crippin J.S a kol. Ursodeoxycholicacid alebo klofibrát v liečbe ne-alkoholom indukovanej steatohepatitída: pilotné štúdie. Hepatológ, 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B. R., Farahvash IU a kol. Nealkoholické steatohepatitis: rozšírená klinická entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. froment B. Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatitída: úloha mitochondriálnej dysfumction a peroxidácie lipidov. Hepatológ 1997- 26 (Suppl 1): 13-22.

Aplikácia na článok