Terapiya-

Komunitné pneumónie pôvodu (PVP) - rasprostranennayai významný klinický problém, ktorým čelia lekári. Kazhdyygod na 4.000.000 $ ľudia ochorejú zápalom pľúc. V roku 1994 godu1,2 miliónov pacientov s ochorením boli gospitalizirovano.Sredi pacienti, ktorí sú v nemocnici s touto diagnózou, smertnostdostigaet 25%. Pneumónia je najčastejšou príčinou infekčných ochorení smertisredi a zaujíma 6. miesto medzi vsehprichin úmrtia v Spojených štátoch [1-5].

Finančná záťaž na zápal pľúc významne. V roku 1994 sa náklady na túto nalechenie ochorenia predstavoval 9,7 mld $. Iznih 92% malo za hospitalizáciu. Za každých 100 naemnyhrabotnikov 9 pracovných dní sú stratené každý rok v dôsledku zápalu pľúc [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno ochorení na zdravie a blaho národa. To robilo Americkej hrudnej spoločnosti (AmericanThoracic Society) a infekčné choroby Society of America (Infectious Diseases Society of America) vydávať odporúčania polecheniyu PVP.

V týchto odporúčaniach, zvláštne miesto je venovaná ambulantné lecheniyuPVP dospelých. Naša pracovná skupina sa zameriava na resheniiproblem čelia rodinní lekári a zdravotné sestry z praxe, ktorí sa stretávajú s PVP v lekárni. Oni rasporyazheniidaleko nie vždy majú mnoho diagnostických techník, dostupnyev väčšie zdravotné strediská. Avšak, dokonca aj vo veľkých klinikách, napriek intenzívnemu diagnózu, iba 50% prípadov udaetsyavydelit pôvodcu pneumónie. Preto je veľký dôraz priobretaetempiricheskoe liečbu.

Cieľom našej pracovnej skupiny bolo vytvoriť odporúčania dlyasemeynyh lekári a zdravotné sestry z praxe, čo vydelitteh pacienti, ktorí môžu byť liečení bez rizika ambulantnej usloviyah.Krome týchto odporúčaní musela ponúknuť yasnyyalgoritm diagnózu, lekárom pomôcť pochopiť výber antibiotikov- zvažuje komorbiditu, a preukázať, že je dôležité boleeshirokogo prevedenie (ak je uvedené) rádiografiu dlyapodtverzhdeniya klinickou diagnózou pneumónie. Metodická ukazaniyapo antnbiotikoterapii v oboch smeroch musí neustále peresmatrivatsyas zohľadnení miestnej epidemiologickej situácie a tvorbu rezistentpostibaktery.

Pacient by mal okamžite navštíviť keby nablyudaetsya2 alebo viac z nasledujúcich príznakov nižšej dyhatelnyhputey infekcie (AFS):

• Zimnica (Zoberme prvá pomoc)
• Bolesť na hrudníku, typické pre zápal pohrudnice (Rassmotretvopros volať sanitku)
• Dýchavičnosť (Zoberme si prvá pomoc)
• Tesnosť na hrudi (Predpokladajme volanie skoroypomoschi)
• zlé kašeľ
• pľuvanie
• stúpajúce teploty >37,8 ° C, alebo pokračovať >72 hodín
• nočné potenie
• sipot

V niektorých prípadoch sa röntgen hrudníka nedelaetsya a predpokladaný diagnóza pneumónie je umiestnený na osnovaniiklinicheskih dát. Liečba týchto pacientov by mala byť vykonaná Potema rovnakých princípov ako v rentgenologichsski potvrdil, pneumónie (pozri. Algoritmus okruh).

V prípade, že X-ray hrudníka nie je vidieť infiltrácie, mali by ste zvážiť možnosť iných príčin simptomov.Esli dostupných klinických údajov preukázať dyhatelnyhputey infekciu, potom lekár by mal riešiť otázku liečbe AFS. Nie je suschestvuettakogo kombinácii klinických údajov, ktorý by umožnil postavitneosporimy diagnózu pneumónie alebo AFS, ale niektoré priznakimogut AFS o závažné, vyžadujúce liečbu (sm.algoritm - krok 3).

odporúčanie

Všeobecne sa uspokojivé stavu pacientov, bez infiltratai nedostatok prejavov, ktoré môžu naznačovať zápal pľúc, antibiotická liečba akútnej bronchitídy nie sú zobrazené, pretože bolshinstvobronhitov u zdravých dospelých osôb už skôr vírusového pôvodu.

Ak existujú príznaky akútnej bakteriálnej infekcie - ako je horúčka alebo hnisavé spútum, liečba môže byť pokazanou pacientov s CHOCHP, astma, fajčiarov, s obostreniihronicheskogo priedušiek, s imunosupresiou, au starších pacientov. Keď nalichiipokazany pacientov na liečbu sa môžu aplikovať makrolidy, doxycyklín (doxycyklín) alebo Biseptolum (trimetho-prim-sulfametoxazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Gram farbenie a kultúra spúta sú voliteľné. Etihmetodov hodnota závisí od toho, či spútum získať silnomkashle, ako sa dostala do laboratória rýchlo a spravované správne zaobchádzať LIEE 12 hodiny po obdržaní. Podľa istecheniietogo termínu detekciu rôznych patogénov, vrátane Streptococcuspneumoniae, je ťažké. Interpretácia farbených náteroch takzhezavisit Na základe skúseností z laboratórnych pracovníkov. Minimálna kriteriidlya prijateľnosť spútum vzorka - nie je menšia ako 25 ° C a viac než 10 epitelialnyhkletok polymorfonukleárne leukocyty pri 1 malymuvelicheniem poľa.

Niektoré faktory a podmienky sú spojené s vzácnymi patogénmi, ktoré sú rezistentné na antibiotiká, sú uvedené v nastoyaschihrekomendatsiyah (tabuľka 1).

Jedným z najdôležitejších otázok, na začiatku pneumónia vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - je otázka, či existuje gospitalizatsii.Ne jasné odporúčania na riešenie tohto problému, odnakoimeyutsya predbežné dôkazy, že prognostické faktory mogutpomoch lekárom k izolácii týchto pacientov s tyazhelyhoslozhneny nízkym rizikom, ktoré možno považovať za ambulantné.

V prvej fáze vyhodnocovania prognóz zahŕňa zistenie neblagopriyatnyhfaktorov nasledujúce:

• vek >50 rokov;
• Súbežná ochorenia (nádory, kongestívne srdcové zlyhanie, cievna mozgová patológie, ochorenia obličiek alebo pečene);
• Patologické zmeny fyzikálneho vyšetrenia (narusheniyapsihiki, tepová frekvencia >125 / min, dych >30 / min, tlak sistolicheskoearterialnoe <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Video: autizmus. terapia ABA

V druhej fáze hodnotenia prognózy rozdeľuje pacientov s prvom stupni rizika nie je považovaná za nízku. Klinitsistreshaet ktoré laboratórne testy vykonávať u daného pacienta, v závislosti od dostupnosti a závažnosti stavu. Devyatnadtsatinezavisimym rizikové faktory, vrátane tých, 11, ktoré rassmotrenyna prvý stupeň priradených bodov, ktorých súčet pozvolyaetotsenit úroveň rizika (tabuľka 2).

Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu okysličenie. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

Na riziko triedy II a III a pravdepodobnosť závažných komplikácií letalnogoiskhoda Nízka- mnoho z týchto pacientov môžu byť kandidátmi dlyaambulatornogo liečbu. Avšak predtým, než rozhodne takomlechenii by mal zvážiť aj iné faktory.

Zdravotníci v prvých 24-48 hodín po začatí liečby dolzhnysvyazatsya ambulantných - posúdiť zmeny v egosostoyanii. Pacienti s rizikovú triedu II a III, ambulantné Treatment ktoré je považované za nemožné, je vhodné uvažovať o krátkodobú hospitalizáciu (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Erytromycín (erytromycín) alebo doxycyklínu (doxycyklín) yavlyayutsyapreparatami voľbou pre zápal pľúc spôsobený rasprostranennymivozbuditelyami u pacientov vo veku <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Erytromycín alebo doxycyklínu by mal byť dostatočne lecheniepnevmony spôsobené väčšina kmeňov S. pneumoniae a takzheatipichnymi patogény: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae a Legionella.Eritromitsin môže byť neúčinná v metagrippal zápal pľúc, ktoré často spôsobujú viac odolné proti patogénom - ako je Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat úvahy početnosť výskytu nežiaducich účinkov na gastrointestinálne kishechnogotrakta a pravdepodobnosť liekových interakcií. Doksitsiklinprotivopokazan počas tehotenstva.

Tabuľka 1. Epidemiologické faktory a predisponujúce stavy spojené s určitými patogénmi v niektorých kategoriybolnyh pneumóniou ambulantnej pôvodu.

Levofloxacín (Levofloxacín) (Levahin [Levaquin]) rekomenduetsyau pacientov, ktorí netolerujú prvý rad liekov. Táto ftorhinolonimeet rozšírila spektrum aktivity umožňujúce ispolzovat respiračných infekcií. Pôsobí na otnositelnorasprostranennye patogénov, ako je S. pneumoniae (vrátane na kmeňov rezistentných na penicilín), H. influenzae a Moraxellacatarrhalis, ako aj zriedka sa vyskytujúcich mikroorganizmov. On udobentem že vstrekne 1 krát za deň. Vyhnúť neobosnovannogonaznacheniya tejto drogy kvôli riziku výskytu mikrobnoyrezistentnosti. Prekážkou k rozšíreniu používania antibiotikayavlyaetsya rovnako ako jeho cena.

Odporúčaná alebo amoxicilín (amoxicilín) a klavulanátu draselný (klavulanát draselný) (Augmentin [Augmentin]), alebo tsefuroksimaaksetil (cefuroximaxetil) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (cefpodoxím proxetil (Wangting [Vantini]), alebo cefprozil (cefprozil), (Tsefzil [Cefzill]. Ak je pravdepodobné, že pnevmoniyuvyzyvayut atypické mikroorganizmy, je nutné pridať makrolidy.Esli podozrenie na vysoký stupeň odolnosti voči penicilínu, môžete použiť levofloksatsin- bez nutnosti dobavlyatk tento liek je makrolidové.

U pacientov, ktorí majú jeden alebo viac rizikový faktor pre etapahalgoritma 12-14, infekcia dýchacích ciest môže často vyzyvatbolee široké spektrum patogénov ako v mladšom a zdorovyhlyudey. Pre nich, by mali byť zvolené tak, antibiotiká by whichwere citlivé na S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, S. pneumoniae a Legionella. V tejto populácii tiež spôsobiť pnevmoniyumogut S. aureus a gramnegatívne aeróbne, ale gorazdorezhe. Odporúča sa použiť kombináciu antibiotík vozdeystviyana možných patogénov. Nová generácia fluorochinolónov propagandiruetsyakak adekvátnu liečbu pneumónie. A skutočne, tieto preparatyobladayut široké spektrum aktivity, sú účinné aj voči atypických patogénom a S. pneumoniae, rezisteitnyh kpenitsillinu. Avšak, použitie týchto látok by malo byť ogranichenotemi prípady, pri ktorých je podozrenie vysoká odolnosť mikroorganizmov, alebo keď pacient nemôže tolerovať iné antibiotiká. Wide ihprimenenie pravdepodobne povedie k vzniku rezistencie.

Tabuľka 2. Kritériá pre klasifikáciu rizika u pacientov spnevmoniyami ambulantné pôvodu.

Level 0tsenka rizík založená na celkovom množstve bodov sleduyuschimobrazom:

Video: Liečba onkológie. terapia Gerson

Lekár môže dať svoje odporúčania v bezprostrednej besedes choré, ale mali by byť doplnené o písomné alebo napechatannymirazyasneniyami.

Zapamätajte si, keď hovorí s pacientom takto:

• PVP je spôsobené radom patogénov a zvyčajne lechitsyaantibiotikami.
• PVP - potenciálne vážne ochorenie, ale bolshinstvesluchaev to môže byť liečená doma.
• Na urýchlenie hojenia a zmiernenie príznakov, bolnoydolzhen dobre jesť, piť dostatok tekutín, prinimatatsetaminofen (paracetamol) alebo nesteroidné protivovospalitelnyepreparaty, a čo je najdôležitejšie - aby sa celý priebeh antibiotík (dopolnitelnyemedikamenty predávané v lekárňach bez lekárskeho predpisu, môže oblegchitnekotorye príznaky, ale najdôležitejším opatrením je lecheniiantibiotikami podľa pokynov lekára).
• Lekár by mal urýchlene zvolať znova, ak: dýchavičnosť, zvýšené kašeľ, objavia zimnica alebo sa zhoršuje, povyshennayatemperatura drží registrovaných viac ako 48 hodín, alebo tam neperenosimostlekarstv.
• Doba zotavenia pre všetkých pacientov je iná. Spravidla mozhnosnova pracovať alebo sa zapojiť do ďalších aktivít cez 48 hodín po normalizácii teploty a začať kashlya.Kashel úľavu môže trvať až 8 týždňov, ale mala by oslabiť s techeniemvremeni. Často to trvá niekoľko mesiacov, než sa patsientavosstanavlivaetsya stále aktívny.
• Použitie multivalentné pneumokokovej vakcíny (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [PNU-imunitného 23]), zápal pľúc posleokonchaniya kontraindikované.

Indikácie pre pozorovanie znížená do bodu 23 v diagrame. Obychnoosuschestvlyaetsya ovládanie X-ray dohľadať kakrassasyvaetsya infiltráciu, a to najmä u pacientov starších ako 40 rokov a ukurilschikov. Ak nie sú žiadne komplikácie, také röntgenové snímky Odporúčaná: 6-8 týždňov. Do tejto doby musí prísť polnoeili aspoň čiastočná regresia multilobarnyh porazheniy.Pri žiaden vstrebávanie infiltrácie do 6-8 týždňov trebuetsyadopolnitelnoe vyšetrenie. V takýchto situáciách často podozrevaetsyarak.

Počas 24-48 hodín po začatí liečby s lekármi dolzhnysvyazatsya pacientov liečených ambulantne na otsenitdinamiku jeho stav.

Všeobecné poznámky k antibiotickej liečbe zápalu pľúc v ambulatornyhbolnyh

Klinickí pracovníci podieľajúci sa na diagnostike a liečbe zápalu pľúc vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) v ambulantných pacientov nemajú vždy legkiydostup pre laboratórne vybavenie, vám umožní rýchlo osuschestvitanaliz spúta šmuhy škvrnami Gram. V súčasnej dobe vremyadazhe nemocnice mikrobiologického laboratória často využiť služby, ktoré sú za nimi. V prípade, že rozhodnutie o výsledkoch liečebná stratégia zavisitot hlienu Gram škvrnu, lekár by mal imetdostup do laboratória, ktoré môžu byť varené rýchlo a proanalizirovateti drog.

Žiadna z týchto štúdií nepreukázala žiadny jednoznačný vzťah mezhduokraskoy spútum Gramovo farbenie a kultúra výsledky alveolyarnogosoderzhimogo. Vzťah medzi týmito náteroch zafarbia poGramu a spúta kultúra je veľmi variabilný. Tieto ťahy nie sú informativnypri pneumónie spôsobenej atypickými patogénmi - také kakMycoplasma a baktérií Legionella.

Odporúčania American Thoracic Society (NSS) otnositelnomazkov spúta, Gram-zafarbený, úplne odlišné od mneniyaObschestva infekčných ochorení amerických (OIZA). ATO nie je rekomenduetzabor hlien pre Gramovo farbenie a pre siatie všetkých bolnyhpo z vyššie uvedených dôvodov. OIZA domnieva Gram škvrnu"žiaduce"A spútum ambulancie - neobyazatelnym.Ni jedna z týchto organizácií neodporúčajú ilidrugih sérologických diagnostických testov - napríklad hemokultúry alebo analizs studené aglutináciu v ambulantných pacientov s PVP. Ani odnoiz štúdie ukázali, že farba hlienu Gram Ilie siatie mať pozitívny klinický účinok alebo blagopriyatnoesootnoshenie "nákladová efektívnosť", Avšak, títo dvaja analizamokroty môžu byť užitočné v modernej politiku v oblasti zdravotnej starostlivosti, ktorých cieľom je nájsť takú empirickú liečbu, ktorá by pomer obespechivalahoroshee "nákladová efektívnosť" Najnižšia chastotoyoslozhneny a minimálnym potenciálom na indukciu mikrobnoyrezistentnosti.

Väčšina prípadov PVP liečených empiricky na základe faktorovriska k dispozícii pre pacienta, a predpoklady, ktoré vozbuditelis najpravdepodobnejšie spôsobiť ochorenie. Môžete rassmotretdrugie epidemiologické faktory - napríklad demograficheskieharakteristiki pacienta alebo jeho nedávnej cesty. Diagnosticheskietesty by mala byť vykonaná u hospitalizovaných pacientov, alebo v prípadoch, keď liečba neúčinná.

Nemá zmysel pre identifikáciu odolnosť voči penicilínu pnevmokokkovuyupnevmoniyu o účinku liečby. Existujú dôkazy, že zápal pľúc spôsobený pneumokokmi, požičiava seba dobre k tradičným lecheniyubeta-laktámových antibiotík (betalaktámové), na rozdiel od pnevmokokkovogomeningita.

literatúra

1. Adams PF, Marano MA. Súčasné odhady z Národného HealthInterview-Survey 1994. National Center for Health Statistics.Vital zdravotníctva statistiku- 1995: 10.
2. Proceedings of the 25th Conference v oblasti verejného zdravia na Recordsand štatistiku a Národného výboru pre Vital a HealthStatistics 45. výročia sympózium, July 17-19, 1995, Washington, DC. Hyattsville, MD: US Department of zdravotníctva a sociálnych služieb, verejného zdravotníctva, Centra pre kontrolu chorôb a prevenciu, Národné centrum pre zdravie statistiku- 1995.
3. Singh GK, Kochánek KD, MacDurman MF. Advance Správa FinalMortality štatistiku 1994. Mesačný Vital Statistics Report, NationalCenter pre zdravie štatistiky, Centers for Discase Control andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Lin CC, Fine MJ. Ekonomické náklady spojené s themanagement pacientov s komunitné pneumóniou. SeminRespir Crit Care Med 1999 až 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD. Lepšia starostlivosť a lepšie výsledky: continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.