Terapia-moderné prístupy k antitrombotickej liečbe akútneho koronárneho syndrómu bez pretrvávajúce ST elevácie ST: odporúčania American College of Cardiology / American Heart Association a Európskej kardiologickej spoločnosti (september 2000

Akútny koronárny syndróm bez segmentu stoykihpodemov ST: definícia (Viď obrázok) Onalichii CHD zhoršenie najprv posudzované na základe váhového simptomovzabolevaniya. V mnohých prípadoch je diagnóza definitívne udaetsyalish po niekoľkých hodinách alebo dňoch pozorovaní, kedy sa ukáže, naskolkoklinicheskaya obrázok spojené s prítomnosťou ischemickej choroby srdca, infarktu nekróze, pokiaľ ikakovy Približná veľkosť lézie došlo. Identifikácia miokardesvidetelstvuet nekróza infarktu myokardu (s výskytom patologického Q-vlny, alebo bez neho). Priotsutstvii zvýšiť nekróza myokardu markery Krvné (odporúčané úrovne diagnostické ihotsenki a časovanie sú uvedené v tabuľke č. 1), keď sa nevytvorí nové nože Q na EKG, s exacerbácií symptómov asvyaz ICHS nepochybne, vykazovali NS.NS diagnostiku a akútny infarkt myokardu sú spojené v koncepte ACS. Na konci, možno zistíte, že tieto príznaky nie sú byliproyavleniem CHD zhoršenie. Spočiatku vyhodnotiť pravdepodobnosť ich vzaimosvyazipomogayut príznaky sú uvedené v tabuľke. 2. Podrobnejší prehľad voprosovdifferentsialnoy diagnózy je nad rámec tejto správy.
Obr. Moderná koncepcia ostryhkoronarnyh syndrómov (prevzaté z [1], modifikovaná)

V rovnakej dobe, nepriaznivé výsledky chtobypredupredit antitrombotický ochorení lechenieneobhodimo začať čo najskôr, bez toho aby čakal na diagnostickom polnostyuopredelitsya. Ako si vybrať antitrombotickú intervenciu v sklinicheskoy obrazu pacienta akútnej ischemickej choroby srdca (akútny koronárny syndróm)? To je teraz veril, že etomozhno vykonáva na základe jednoduchého a rozšíreného diagnosticheskogometoda - 12-zvodové EKG. V závislosti na zistenie EKG bolnyhrazdelyayut všetkým tým, ktorí v súvislosti s zhoršenie ICHS objavili (alebo mozhnopredpolozhit, ktorý sa objavil) pretrvávajúce ST úseku posunutie smerom nahor otizoelektricheskoy líniu, a tie, ktoré sa bez tejto zmeny. V pervomsluchae hovorí o ACS elevácie (alebo stúpne) segmentu ST, v druhom - o OKSbez perzistentné elevácie ST segmentu.

• Vznik pretrvávajúce eleváciou ST na EKGobychno ukazujú trvalý uzáver epikardialnoykoronarnoy veľké tepny. V týchto prípadoch prítomnosť infarktu myokardu je zvyčajne nepochybne, chtochasche všetko potvrdené neskôr. Táto forma sa obvykle nazýva ACS takzheIM so zvýšením segmentu ST. Primárnym cieľom liečby v týchto prípadoch yavlyaetsyaskoreyshee maximálnu úplné a trvalé obnovenie koronarnoyarterii priechodnosti (medikovanej - trombolytickej terapie alebo mechanické -procedure angioplastike a / alebo stentu).
• Pri absencii pretrvávajúcej stúpa Stena EKG segment, kedy v dôsledku zhoršenia príznakov ICHS objavili (ilimozhno predpokladať, že sa objavila) iné zmeny konečnej chastizheludochkovogo komplex (krátky epizódy výložník segmentu ST, prechodná ilisohranyayuschiesya depresia úseku ST, inverzie alebo pseudonormalization raneeotritsatelnyh zubov T) alebo nové QRS nastali zmeny komplexné, je hlavným cieľom liečby je znížiť závažnosť aktívny tvorby iduschihprotsessov trombu v koronárnej tepny. Konečná diagnóza s ubolnyh táto forma ACS obychnoyavlyaetsya NA alebo MI (často bez tvorby patologického zubov Q), nazýva sa kotoryypri myokardu bez ST úseku stúpa. Teda, pokiaľ ide obostreniiIBS "ACS bez pretrvávajúce eleváciou ST" a "NA / bez MI (rezistentné) elevácie ST segmentu" Oni sú synonymá.

Tabuľka 1. Markery myokardiálnej nekrózy odporúčané pre detekciu prítomnosti infarktu myokardu [1, 2, 3]

Tabuľka 2. Pravdepodobnosť, že isimptomy príznaky akútneho koronárneho syndrómu spojený s exacerbácií ischemickej choroby srdca: rekomendatsiiAKK / AAC [1]

Antitrombotická syndróm liečba ostrogokoronarnogo bez trvalej

elevácie ST - zásah ovplyvňujúce prognózu
I. Obschiepodhody Vyhodnocovanie navrhnuté pre širokú primeneniyuklinicheskie prístupy, je dôležité vedieť, aké údaje sú založené. Preto pripredstavlenii odporúčania, ktoré vypracoval skupiny ACC / AHA odborníkov a CEC, spolu s podrobnou diskusiu o skutočnostiach stepeninadezhnosti posudzuje dôkazy na základe ktorých boli nominovaní alebo inyepolozheniya: A (high) - dôkazy získané v rade randomizovaných klinických štúdií zahŕňajúcich veľké množstvo pacientov, alebo v rezultatemetaanalizov;
B (stredná) - dôkazy získané vnebolshom vrátane randomizovaných klinických štúdií s pacientmi maloechislo alebo starostlivou analýzou nerandomizovaných štúdií iliregistrov určené pre pozorovanie;
V (naiboleenizkaya) - bola soglashenieekspertov základom pre odporúčania.
Zásahy, ktoré sú odporúčané pre skoré (akútne) liečenie ACS bez trvalých stúpa segmentaST
1. Je potrebné rýchlo začať antitrombotsitarnoelechenie. Prvý výberový prostriedok je kyselina acetylsalicylová (Aspirín) .EE byť prijaté do nekonečna (za predpokladu, že životnosť) [úroveň dôkazu A].
2. thienopyridinu (tiklopidín alebo klopidogrel) by mal byť používaný u pacientov, ktorí sposobnyhprinimat aspirín, pretože giperchustvitelnosti alebo závažné vedľajšie účinky sostorony gastrointestinálneho traktu [úroveň dôkazov B-ekspertovEKO podľa úrovne clopidogrel dôkazov B].
3. Kantitrombotsitarnym lieky (aspirín a derivát thienopyridinu) sleduetdobavit antikoagulyaty parenterálnej (intravenóznej infúzie podkozhnoinektsii UFH alebo LMWH) [úroveň B- dôkaz podľa EKO odborníkov pre LMWH urovendokazatelstv a].
4. blokátory PGR ILB / IIIa rekomenduetsyaispolzovat okrem aspirínu a nefrakcionovaného heparínu intravenóznej infúzie u pacientov s ischémiou myokardu sprodolzhayuscheysya alebo iné znaky vysokých výsledkov riskaneblagopriyatnyh (tab. 3 a 4), a v prípadoch, keď planiruetsyavypolnenie CHRM. Pre tieto účely schválené eptifibatid a tirofiban [urovendokazatelstv A]. Abciximab môžu byť použité pre 12-24 hodín, v ďalšej 24 h pri plánovanej spustení CHRM [úroveň dôkazov].
Intervencie nie rekomenduemyeAKK / AAC
1. Intravenózna trombolýza ubolnyh bez akútnej pretrvávajúce zvýšeným úsekom ST, izolovaná alebo zadnegoIM pravdepodobne novo vytvorené blokáda blokom ľavého ramienka [A urovendokazatelstv].

Tabuľka 3. riziko úmrtia a nefatálneho infarktu myokardu ubolnyh s NS krátkodobé nasledujúce: ACC / odporúčaní AHA [1]

Tabuľka 4. riziko smrti alebo infarktu smertelnogoinfarkta pacientov s NS krátkodobé nasledujúce: rekomendatsiiEKO [2]

Tabuľka 5. Odporúčania ACC / AHA poispolzovaniyu antitrombotická liečba u pacientov s ACS bez trvalej podemovsegmenta ST [1].

Tabuľka 6. Vlastnosti klinicheskogoispolzovaniya samostatné antitrombotiká: ACC / AHA odporúčanie (vzyatoiz [1], v znení neskorších predpisov)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Aspirín (atsetilsalitsilovayakislota) by mal byť použitý u všetkých pacientov s ACS alebo klinicheskimpodozreniem ho bez kontraindikácií. On je považovaný za protivopokazannymv prípadov neznášanlivosti a alergie (prejavujúce sa hlavne v videbronhialnoy astma), s aktívnym krvácaním, hemoragické diatéza, ťažkú ​​neliečenou hypertenziou, aktívny vredovej chorobe, a takzhenalichii iný významný zdroj gastrointestinálne alebo mochepolovogokrovotecheniya. Pri použití nežiaduce účinky v nízkych dávkach s storonyzheludochno traktu (najmä nevoľnosť a dyspepsia) dostatochnoredko vznikajú. Pacienti, ktorí neboli predtým liečení aspirín, prvá dávka by mala byť boleevysokoy (160-325 mg podľa odporúčania ACC / AHA odborníkmi 250-500 mg porekomendatsii EKO). Prvá dávka preparatanado určiť tak rýchlo, ako je to možné v prípade podozrenia na koronárne exacerbácie ochorenia tepien, zatiaľ čo konvenčné tablety kyselina acetylsalicylová (nie pokrytuyukishechnorastvorimoy Shell) by mala byť žuť pred prehltnutím boleebystrogo pre sanie. Odporúčané udržiavacie dávky - 75-160 (ACC / AHA) ili75-325 (ACC / AHA, EKO) mg perorálne bez žuvania, 1 krát denne. Hoci dlitelnostprimeneniya aspirín u pacientov s UA / infarktom myokardu bez pretrvávajúce ST eleváciou vkontroliruemyh štúdie nepresiahli 2 roky, predpokladá sa, že jeho sleduetprinimat na dobu neurčitú, s výnimkou prípadov, kedy v priebehu lecheniyavoznikli kontraindikácie.
Zaujímavé je, že spolu ssoobscheniyami Bad znižuje vazodilatačný účinok inhibítorov APFpri súčasného použitia odborníkov aspirín ACC / dáta výsledkov AHA obotsutstvii ovplyvňujú tento potenciálne nežiaduce interakciu naklinicheskuyu každej účinnosti izpreparatov.
Thienopyridinu deriváty (tiklopidín, klopidogrel)Je odporúčaný pre použitie v prípadoch, keď aspirinprotivopokazan.
Hlavnou nevýhodou tiklopidínu iklopidogrelya je pomalý nárast antiagregačný účinok (vtechenie niekoľko dní), čo robí tieto produkty nevhodné pre skoré (akútnu) liečbu exacerbácií ischemickej choroby srdca. Ak teda v počiatočných štádiách nemožno priradiť zabolevaniyaaspirin spolu so začiatkom príjmu jedného z proizvodnyhtienopiridina odporúčame použitie heparínu. Pre rýchlejšie akčné ponuky dostizheniyaantitrombotsitarnogo spočiatku akceptovať vyššiu dozupreparatov (500 mg tiklopidínu alebo klopidogrelu 300-600 mg), odnakoeffektivnost a bezpečnosti tohto prístupu nebola hodnotená v štúdiách dostatočne krupnyhklinicheskih.
Široké uplatnenie tiklopidinaprepyatstvuyut nežiaduce účinky: na časti gastrointestinálneho traktu (hnačka, bolesti brucha, nevoľnosť a vracanie), alergické reakcie, neutropénia (asi 2,4% pacientov, závažné u 0,8% prípadov), v zriedkavých prípadoch, TTP. Keď naznacheniitiklopidina návrhy na analýzu krvi so stanovením soderzhaniyaneytrofilov doštičiek a každé 2 týždne počas prvých 3 mesiacov liečby. Neytropeniyaobychno zmizne 1-3 týždne po vysadení lieku pri trebuetsyanemedlennoe TTP výmena plazma transfúzia.
Klopidogrelperenositsya lepší ako tiklopidín a jeho významnou výhodou yavlyaetsyaznachitelno nižším rizikom neutropénie. posledneevremya však existujú správy o jednotlivých prípadoch TTP v prvom 14 sutposle začínajú brať drogy. Výsledky štúdie CAPRIE vykonáva nabolnyh s nedávnou cievnou mozgovou príhodou, nedávny infarkt myokardu alebo aterosklerózy simptomamiperifericheskogo označovať, že klopidogrel na Meren menšie, aspirín v sekundárnej prevencii komplikácií aterosklerózy a mozhetbyt ľahko presahuje. Avšak dostatok dát krupnyhklinicheskih štúdií o použití klopidogrelu u pacientov s ACS bezstoykih výložník segmentu ST doteraz.
Dlyauvelicheniya účinnosť liečby sa javí ako rozumné kombinovať drogy srazlichnym mechanizmus účinku na funkciu doštičiek (aspirínu s tiklopidínu iliklopidogrelem), aspoň v ranom období po zhoršení koronárnej tepny choroby v bolnyhvysokogo rizika alebo keď ACS vyvinutý kvôli prebiehajúcej recepcii aspirina.Ne pochýb o tom, že súčasné užívanie aspirínu a tiklopidín v priebehu 1 mesiaca po inštalácii endovaskulárnej protézy (stentu) v koronarnyearterii spojené s nižším výskytom trombotických komplikácií chemizol anced užívanie aspirínu alebo jeho kombinácia s nepryamymiantikoagulyantami. V poslednej dobe bolo preukázané, že stenting koronarnyhartery kombinácia ASA a klopidogrelu nie je tak účinný ako tiklopidínu egokombinatsii sa, ale je lepšie znáša. Bohužiaľ, OKSeffektivnost a bezpečnosť tohto prístupu nebola hodnotená v štúdiách krupnyhklinicheskih dosť. V blízkej budúcnosti vznik rezultatovissledovaniya CURE, ktorý môže poskytnúť odpovede na niektoré otázok týkajúcich sa ispolzovaniyaklopidogrelya v NAP / infarktom myokardu bez pretrvávajúce stúpa segmentaST.
intravenózna injekcia blokátory GPRIIb / IIIa okrem aspirínu a nefrakcionovaného heparínu rekomenduyutrassmotret intravenóznu infúziu u pacientov s pretrvávajúcimi (obnoviteľné) známky ischémie myokardu ilidrugimi vysoké riziko nežiaduceho výsledku choroby, ako aj pri vykonávaní Vsluchae CHRM plánu. S skorá liečba akútneho koronárneho syndrómu bez úseku ST stoykihpodemov štúdií s pozitívnymi výsledkami boli splnené s nabolnyh zdĺhavé záchvatu anginy v pokoji, ktorý sa vyvíjal v ďalšom 12-24 chi kombinuje s ischemickými zmenami EKG alebo zvýšené hladiny v krvi markerovnekroza myokardu.
V niekoľkých štúdiách u pacientov s UA vypolnennyhna alebo obsahujú veľký počet týchto pacientov preukázali, že použitie PGR blokátorov IIb / IIIa vedie k menej komplikácií spojených s CHRM (angioplastika a / alebo zavedenie stentu koronárnych tepien) .Tirofiban a eptifibatid tiež preukázané, že sú účinné pacientov s UA / MI bezstoykih výťahy ST segmentu, len malú časť z toho v priebehu postupov infuziipreparata prekonaných revaskularizačných (PRISM štúdie IPRIS-PLUS s tirofiban, výkon s eptifibatidu). Analýzou dáta k dispozícii, odborníci ACC / AAC k záveru, že blokátory ILB / IIIa GPR effektivnoumenshayut výskytu nežiaducich výsledkov na začiatku (akútne) medikamentoznomlechenii pacientov s NAP / infarktom myokardu bez pretrvávajúce eleváciou ST a polozhitelnoevliyanie lepší v prípadoch, kedy v dôsledku pokračujúceho zavádzania preparatovvypolnena CHRM. Mnoho štúdií (PRISM, PRISM-PLUS, zachytiť, PARAGON B), sa na vysoko rizikových pacientov, ďalšie zníženie chislaneblagopriyatnyh výsledky, keď sú pridané do štandardnej antitromboticheskomulecheniyu blokovacej PGR IIb / IIIa bol obzvlášť výrazný pri spočiatku povyshennomurovne srdcového troponínu v krvi.
Základe dát naimeyuschihsya ACS bez trvalej výložník ST segmentu odborníkov ACC / AASrekomenduyut použitie tirofiban a eptifibatidu ako lekárske lecheniizabolevaniya, alebo v kombinácii s postupmi CHRM, zatiaľ čo abtsiksimabschitayut zobrazené iba v spojení s CHRM alebo ak sa CHRM konať v najbližších 24 h. Avšak, pretože priame porovnanie rôznych preparatovblokatorov PGR ILB / IIIa bolo vykonané, povedať, ktorý je účinnejší, je to nemožné.
Ak máte v pláne CHRM, intravenózna infuziyublokatora PGR IIb / IIIa by mali aj naďalej invazívne zásah do vremyani av budúcom 12 (abciximab) - 24 (tirofiban, eptifibatid) ch.Dlitelnost zavedenie PGR blokátorov IIb / IIIa sa CHRM v štúdiách vykonávaných u pacientov s NA / myokardu bez ST segmentu perzistentných výťahov, bylasleduyuschey:

• pomocou abciximab - 18 až 24 h (CARTURE- štúdie pacientov s UA, refraktérnej na štandardnú liečbu, ako je aspirín a intravenózne infúzie UFH) -
• pomocou tirofiban - 48 hodín (PRISM-Plus- štúdii u pacientov v prvých 12 hodinách po dlhom odpočinku pristupastenokardii kombinácii s ischemickými zmenami na elektrokardiograme alebo povyshennymurovnem celkových CK alebo CF frakcie) -
• pomocou eptifibatid - 72 hodín (PURSIUT- pacientov v štúdii počas prvých 24 hodín po dlhej zvyšok pristupastenokardii kombinácii s ischemickými zmenami na elektrokardiograme alebo povyshennymurovnem CPK MB frakcie).

Aspirín v kombinácii s blokatoramiGPR ILB / IIIa boli použité vo všetkých štúdiách, nefrakcionovaného heparínu - v bolshinstveiz nich. Niektoré dôkazy naznačujú, že bez UFH pozitívneho vliyaniepreparatov táto skupina v početnosti nepriaznivé následky suschestvennoumenshaetsya alebo stratené. Pri vykonávaní CHRM je potrebné vziať do úvahy, že fonevvedeniya blokátory PGR IIb / IIIa, aby sa dosiahlo požadovaného FAA vyžaduje boleenizkie než obvyklou dávkou UFH. Aby sa znížilo riziko gemorragicheskihoslozhneny odborníci odporúčajú ECO obmedzenie veľkosti intravenóznej bolusovej NFGdo 70 U / kg a usilovať o podporu FAA na úrovni 200 ° C.
Liečba blokátormi PGR ILB / IIIa zahŕňa uvelicheniemriska krvácanie (zvyčajne kože, slizníc, invazivnogovmeshatelstva zóne, nie však intrakraniálne). Trombocytopénia je vzácny (ťažký obsah krvných doštičiek v krvi < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Blokátory GPRIIb / IIIa orálny Silné očakávania nie sú splnené: výsledky troch hlavných štúdií vykonaných u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez segmentu stoykihpodemov ST (SYMPHONY I a II, Opus-TIMI 16), sú sklamaním: dlitelnyypriem túto skupinu liekov, okrem aspirínu sprevádzané mortality uvelicheniemobschey.
Ďalšie antikoagulačný agenty.Primenenie sulfinpirazona, dipyridamol, prostacyklínu a jeho analógy s Na / IMbez perzistentných výťahy ST segmentu nebola spojená s kladným ochorením účinok naiskhody. Preto je ich použitie sa neodporúča. Vzhľadom k tomu, dazheobychnye dávka pre podávanie dipyridamolu môže spôsobiť dovnútra ishemiimiokarda váhu, nie je vhodné pre použitie v anginy pectoris a všeobecne [4]. Bylotakzhe je ukázané, že blokátory a antagonistov tromboxánu A2 v ACS retseptoratromboksana žiadnu výhodu oproti aspirínu neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Niektoré výsledky kontroliruemyhissledovany základné súčasné odporúčania bola predstavlenyranee [5].
Podľa odporúčaní ACC / AHA pridať heparín (LMWH subkutánnu injekciu alebo intravenóznu infúziu UFH) aspirín by ubolnyh s pravdepodobnou a nepochybnou ACS bez trvalej rameno segmentu ST (tabuľka 5). Odporúčania EKO ako indikácia pre liečbu geparinomrassmatrivaetsya klinické podozrenie na akútny koronárny syndróm bez ST segmentu perzistentných stúpa, avšak u pacientov s nízkym rizikom vzniku skoro (re) záchvat alebo smrť (pozri. Tabuľka. 4), je pre izoláciu ispolzovaniyaaspirina.
na kritériá zaradenia do issledovanieFRISC Aj základe preukázala uskutočniteľnosť spoločnej aplikácie antitrombínu (LMWH) a antiagreganciá pri liečení ACS bez trvalej stúpa ST použitie segmentu heparín okrem aspirínu sa zdá byť opodstatnené, pokiaľ lechenienachato v skorých štádiách ochorenia (v prvých 72 hodín po poslednej bolevogopristupa), najmä v prípade, že sú tiež ischemické zmeny na elektrokardiograme a drugiepriznaki naznačujú zvýšené riziko nežiaducich iskhodovzabolevaniya (viď. tabuľka. 3 a 4). V ostatných prípadoch (u menej závažných pacientov prisereznyh pochybnosti v súvislosti s príznakom koronárnej artérie zhoršenia ochorenia) môže ogranichitsyapriemom aspirín. Exo Odborníci naznačujú zastavenie heparín (LMWH) Vsluchae pri ischemické zmeny EKG neboli prítomné pred ošetrením, chýba po dobu 8-12 hodín pozorovania a krvných koncentráciou srdcovéTroponin pri opätovnom definovaní ostavalasnizkoy.
Existujú dôkazy o významnej bolsheyeffektivnosti heparín (LMWH), u pacientov s pôvodne zvýšenej hladiny serdechnyhtroponinov v krovi- v prípadoch, keď zvýšenie krvného etogochuvstvitelnogo a špecifické markery nekrózy myokardu pred úpravou neslavený, významný vplyv na výskyt nežiaduceho LMWH iskhodovotmecheno nebolo (štúdia Frisco I a ii).
Nefrakcionovaný heparín ispolzovattolko byť vo forme kontinuálnej intravenóznej infúzie.
EkspertyEKO zdôrazniť, že vzhľadom na nedostatok údajov, ktoré boli získané iba vnebolshih klinických štúdií v súčasnosti nemožné sdelatopredelennoe záver o vhodnosti pridanie UFH aspirín v ACS bezstoykih zdvihne ST segmentu. Avšak, na základe dostupných dôkazov prakticheskoyekstrapolyatsii účinnosti tohto prístupu, klinicheskierukovodstva odporúčame použitie kombinácie týchto dvoch antitrombotsitarnyhagentov.
V klinických štúdiách zistené chtopervye dávky UFH (bolus intravenóznu infúziu a počiatočná rýchlosť), upravenú v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta, poskytnúť predskazuemyyantikoagulyantny účinok v porovnaní so začiatkom liečby dozamipreparata pevné. Spôsob monitorovania antikoagulačný účinok UFH klinicheskoypraktike teraz rozpoznaný APTT. Predpokladá sa, že v kontexte podávania k dosiahnutiu jeho predĺženiu NFGneobhodimo 1,5-2,5 krát vyššie kontrolnogo.Kontrolnoe (normálne) APTT hodnota závisí od citlivosti použitého činidla v tejto laboratóriu. Preto sa konkrétne hodnoty APTT, kotoroeneobhodimo podporu uprostred intravenóznej infúzie nefrakcionovaného heparínu v rôznych lechebnyhuchrezhdeniyah sa môže meniť (niekedy výrazne). Voľba dávok UFH obychnoosuschestvlyayut pomocou rôznych protokolov (nomogramy) regulačné prírodné UFH zmeny dávkovania v závislosti na dostignutogourovnya APTT. V tomto prípade nejaké konkrétne nomogramy v ACC / Aasia EKO nedal odporúčania. Stanovenie APTT by mala byť vykonaná v priebehu 6 hodín po podaní dávky kazhdogoizmeneniya UFH a 1 za 24 hodín, ak je to žiaduce, uložených v 2posledovatelnyh aPTT. Okrem toho sa počas infúzie UFH na mereezhednevno nevyhnutné sledovať hemoglobínu, hematokritu itrombotsitov. Tieto údaje je potrebné okamžite stanovená (a neobhodimostiskorrigirovat UFH dávky v závislosti na aPTT), zatiaľ čo v podstate izmeneniiklinicheskogo pacienta (napr., Obnovenie myokardu ischémia, krvácanie, výskyt arterialnoygipotenzii).
Trombocytopénia (nízky obsah 10-20% pacientov, ťažká - z krvných doštičiek v krvi < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny s dočasnými (akútna) liečbe akútneho koronárneho syndrómu bez ST segmentu stoykihpodemov študované tri LMWH - dalteparínom, nadroparínu a enoksaparin.Dalteparin a výkon nadroparínu boli prakticky ekvivalentnymivnutrivennoy infúzie UFH, enoxaparín vlastnil určitú klinicheskimpreimuschestvom (zníženie nepriaznivý výsledok riziko, asi o 20%). Chtoprivelo Nezhoda výsledkov výskumu - rozdiely vkontingentah pacientov klinickej štúdii protokoly, drogových dávok rôznych LMWH osobyesvoystva - zostáva predmetom špekulácií. Porovnať klinicheskuyueffektivnost LMWH len vo svojom priamom porovnaní v jednej spetsialnosplanirovannom dostatočne rozsiahlej štúdii alebo v rade takých štúdií, však, takéto štúdie neboli vykonané. Preto v súčasnej dobe účinnosti osravnitelnoy LMWH nemožno povedať nič určité, a ešte tselomeksperty obmedzené vyhlásenie, že skúmané látky naaspoň nie nižšia ako účinnosť UFH, nie je podstatne odlišný od toho v bezpečí a majú yavnymiprakticheskimi výhodu (správa jednoduchosť idlitelny predvídateľnejšie antikoagulačný účinok, bez nevyhnutnej nutnosti riadenia vlaboratornom).
V porovnaní s použitím UFH NMGsoprovozhdaetsya zvyšujúcim sa počtom podliatiny na mieste vpichu, nie je frekvencia odnakouvelicheniya závažného krvácania. Pri liečbe LMWH rezhevoznikaet trombocytopénia. Pre praktické nevýhody LMWH môže otnestiotsutstvie špecifický protijed (použité na neutralizáciu UFH protamintolko čiastočne eliminuje ANTIX aktivitu LMWH), rovnako ako nedostatok dát osochetannom LMWH pomocou blokátorov a HPR ILB / IIIa, ktorý môženutné pre včasné vykonávanie ChRM.Optimalnaya taktík LMWH aplikácie pri vykonávaní CHRM ešte nedefinovaný konečne na jednej strane sa hromadia dôkazy pre bezpečnostné CHRM podávanie foneprodolzhayuschegosya LMWH na strane druhej - v štúdiách (esencie, TIMI 11B, Frisco II) vopred vykonaná LMWH zrušená po dobu 12 hodín pred výkonom a v vremyachreskozhnyh zásahov sa používa intravenózna UFH antikoagulyantnyyeffekt, ktorá môže byť riadená množstvom FAA (pred protsedurystremilis dosiahnuť FAA § 350). Pred operáciou, koronárneho bypassu, arteriyvvedenie LMWH tiež zastavená.
Dávky dalteparínom ienoksaparina odporúča ACC / AHA sú uvedené v tabuľke. 6. Spôsob vvedeniyanadroparina v pokynoch ACC / AHA z nejakého dôvodu, nie je stanovená. Je zrejmé priispolzovanii nadroparínu u tejto skupiny pacientov je výhodné, priderzhivatsyadoz používa v relatívne veľkých FRAX.I.S štúdie ukazujú jeho rovnocennosť UFH.
Optimalnayadlitelnost heparín s NA / MI bez trvalej výložníka segmentu STokonchatelno nie je jasné. V štúdiách s pozitívnym rezultatomona pohybovala v rozmedzí od 2 do 8 dní. Z nejakého dôvodu kritériá pri ukončení pracovného vvedeniyageparina nehovorilo v žiadnom zverejnení výsledkov klinických štúdií alebo vsuschestvuyuschih odporúčania. Táto otázka je ponechaná na úvahe ošetrujúcich lekárov. Vtáky situácia javí ako oprávnené nasledujúce pravidlá: minimalnayadlitelnost heparín by mala byť minimálne 48 (prípadne 72), zatiaľ čo pokračuje hr ischémia prerušiť užívanie heparínu by malo, ak počas 24-48 hodín žiadne epizódy kľudovú anginou pectoris alebo malyhnapryazheny. Avšak, prísnejší prístup je vhodné, zrejme držať načasovanie heparínu podobné, pokiaľ ide o štúdie, ktoré preukazujú ich effektivnost.Osobenno ide o minimálnu dobu liečby u pacientov klinicheskistabilnyh. U väčšiny štúdií s použitím ošetrenia NFGdlitelnost bol 2-5 dní, pre enoxaparínu - 2-8 (stredná hodnota 2,6) d (výskum esencie) a 3-8 (medián 4,6) d (TIMI 11B- štúdie prietom nesporná výhoda enoxaparín UFH pred pozorovaná po 48 hodinách liečby a poslenachala ďalej rástli) pre dalteparínom - všeobecne 5-6 dní (štúdia Frič, Frisco i a II), pre nadroparínu - 4-8 (priemer 6 mediana5) deň (štúdia Frax .je).
Pre UFH dalteparínom igirudina preukázaná storno jav objavuje pri zvyšovaní chastotyneblagopriyatnyh obnovení výsledkov a angíny útoky kombinovaných spovysheniem trombínu krátko po ukončení podávania lieku ilisuschestvennogo znížiť ich dávku. Je ukázané, že pomocou javu zrušiť NFGvyrazhennost znižuje zatiaľ čo použitie aspirínu, však úplne vyhnúť reaktivácia procesy trombogenézy po otmenypreparata zlyhá. Zdá sa, že oprávnená postupné znižovanie dávky UFH (napríklad znížiť rýchlosť infúzie 2 krát 12 hodín pred vysadení lieku [6] alebo presunúť na subkutánnu podávanie po dobu niekoľkých dní), odnakoeffektivnost tento prístup nebol hodnotený v dostatočne veľkom klinicheskihissledovaniyah.
Výsledky štúdií s viacerými dlitelnymispolzovaniem LMWH nebola jednoznačná: v 4 z nich (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS s nadroparínu, Friča a Frisco Aj s dalteparínom) Ďalšie výhody rozšírenie podkožných injekčných prípravkov nebola, v tretej (Frisco II s dalteparínom) frekvencie množstvo úmrtí a žiadne úmrtie (re) myokardu u pacientov s ACS bez trvalej ST výťahy prestupom ošetrené konservativnoi došlo pred ošetrenie zvýšenej hladiny srdcového troponínu T (> 0,1mkg / l) v najbližších 1-1,5 mesiaca bola nižšia, s pokračujúcim používanieLMWH (pri nižšej dávke v porovnaní so skorším srokamizabolevaniya).
Celkovo je teda v súčasnosti neodporúča heparínu počas 1ned. Avšak, nádeje zostáva, že ubolnyh vysoké riziko (najmä na začiatku zvýšenými hladinami serdechnyhtroponinov, obnoviteľná angíny) predĺženie liečby LMWH sposobnoprivesti do ďalšieho úspechu. Odborníci ACC / AHA poznamenať, že rezultatyissledovaniya Frisco II sa môže stať príkladom pre dlhodobé použitie NMGu jednotlivých pacientov, ktorí sú liečení liekov alebo pri invazivnoevmeshatelstvo koronárnej odložené. Odporúčania týkajúce sa možností rozšírenia EKOukazyvaetsya podkožných injekcií LMWH po dobu ďalšej 1 týždeň ubolnyh obnoviteľných ischémiu myokardu alebo iné znaky nepriaznivých výsledkov vysokogoriska ochorenia, kedy z nejakého dôvodu nelzyavypolnit revaskularizáciu myokardu. Dávky, ktoré sleduetispolzovat termín podávania, nie sú jasné: na jednej strane, použitie vysokých dávok LMWH stolzhe ako v skorých štádiách ochorenia môže byť dostatočne bystroprivesti výrazné zvýšenie početnosti závažného krvácania (issledovanieFRAX.IS), na druhej strane - je možné že zníženie dávky lieku na sposobnosvesti žiadny predpokladaný pozitívny účinok zásahu (výskum Friča iFRISC I). Niet pochýb o tom zatiaľ len dávka dalteparínom pre dlitelnogovvedeniya: žena < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Research Frisco II).
Posleuspeshnoy revaskularizácia riziko nežiaducich výsledkov zabolevaniyastanovitsya relatívne nízke a dlhodobé užívanie heparínu v týchto sluchayahne neodporúča.
Priame inhibítory trombínu (hirudín). V súčasnej dobe hirudín odporúčame používať iba ubolnyh trombocytopénie spôsobenej heparín: vnutrivennyybolyus spočiatku 0,4 mg / kg počas 15-20 sekúnd, nasleduje konštantná intravenózna infúzia snachalnoy rýchlosťou 0,15 mg / kg / h, čím sa dosiahne predĺženie APTT na 1, otkontrolnogo 5-2,5 krát (tzv priemer dozapreparata).
Nepriame antikoagulanciá (warfarín) dlhé .Predlagalis pre použitie v kombinácii s aspirínom po parenterálnom podaní neskolkihdney antitrombínu (heparín, hirudín) na začiatku srokizabolevaniya. Všetko, čo je známe o klinickej účinnosti a bezopasnostipreparatov skupinu s akútnou exacerbáciou ICHS, získané za použitia varfarina.Nesmotrya zrejmú príťažlivosť, presvedčivé dôkazy dostačujúce, etovmeshatelstvo odporučiť rozšírené používanie, ale napriek tomu. U pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez ST segmentu stoykihpodemov warfarínu by mal byť priradený pri indikácii na nepryamymantikoagulyantam: trvalé fibrilácia predsiení (potrebná INR 2,5 ± 0,5), mechanické umelé klapaneserdtsa (INR požadovaný 3,5 ± 0,5). Použitie fixnej ​​dávky warfarínu (INR nepočítajúc zmeny v reakcii na liečbu) sa neodporúča.
Trombolytická terapia. Suschestvuyutsvidetelstva chýba klinický účinok a dokonca nebezpečenstvo (zvýšenie riskaIM) intravenóznej trombolytickej terapie u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez zvýšeným úsekom ST ostrovoznikshih alebo pravdepodobne novo vytvorené blokadylevoy ramienka bloku.
V prípadoch, keď je posunutie segmentuST smerom nahor od izoelektrický linky je prítomný, ale je nedostatočný v rámci existujúcich koncepcií pre rozhodovanie ovvedenii fibrinolytického činidla takto zrejme priderzhivatsyaprintsipov antitrombotickú ošetrenie s cieľom stoykihpodemov ACS bez ST segmentu.

Záver Osnovnymsredstvom antitrombocytárna liečba pacientov s ACS bez trvalej podemovsegmenta ST (NA / myokardu bez stúpa ST segmentu) vo všetkých prípadoch otsutstviiprotivopokazany je aspirín. Pri nemožnosti použiť aspirinamogut priradiť tiklopidín alebo klopidogrel bezpečnejšie. Otázkou otselesoobraznosti kombinácia aspirínu s thienopyridinem derivátov vstadii štúdie.
Hlavným prostriedkom podujatia je antitrombinovymmehanizmom heparín (podkožnej injekcie LMWH alebo UFH vnutrivennayainfuziya pod kontrolou aPTT). LMWH (enoxaparín, dalteparínom a nadroparínu) pracovať aspoň nie je tak účinný ako UFH a majú jasnú prakticheskimipreimuschestvami. Pridať heparín s aspirínom mala na začiatku roka (akútna) lecheniizabolevaniya. Minimálna odporúčaná dĺžka liečby je 2-3 sut.Vvedenie heparín počas 1 týždňa môže byť vhodné u vybraných pacientov ssohranyayuscheysya ischémiu myokardu a ďalšie funkcie výstupov high riskaneblagopriyatnyh ochorenia (najmä s pôvodne zvýšili urovnemserdechnyh troponínu v krvi) pri miokardanevozmozhno vykonať revaskularizáciu alebo oneskorené.
Pridanie aspirín ivnutrivennoy UFH infúznej intravenóznej blokátory PGR IIb / IIIaopravdano pacienti s vysokým rizikom s prebiehajúcou ischémie myokardu, a to najmä, keď je v blízkej budúcnosti CHRM.

literatúra
1.ACC Pokyny / AHA na liečbu pacientov s nestabilnou angínamnd Non-ST eleváciou infarkt myokardu. AReport of American College of Cardiology / American Heart Association pracovná skupina pre osvedčených postupoch (Výbor pre starostlivosť o pacientov WithUnstable angíny). Jacco 2000- 36: 970-1062.
2. Konanie ofacute koronárne syndrómy: akútnym koronárnym syndrómom bez ST pretrvávajúce segmentelevation. Odporúčania pracovnej skupiny Európskej spoločnosti ofCardiology. Eur Heart J 2000- 21: 1406-1432.
3. MyocardialInfarction Redefined - konsenzu Dokument Joint European Society ofCardiology / American College of Cardiology výboru pre redefinície ofMyocardial myokardu. Joint European Society of Cardiology / American Collegeof Cardiology výbor. Eur Heart J 2000- 21: 1502-1513 / Jacco 2000- 36: 959-69.
4. ACC / AHA / smernice ACP-Asim pre riadenie ofPatients s chronickou stabilnou angínou. Správa amerického College ofCardiology / American Heart Association Task Force o osvedčených postupoch (Výbor pre starostlivosť o pacientov s chronickou stabilnou angínou). Jacco 1999- 33: 2092-197.
5. IS Yavelov Antitrombín v liečbe akútneho koronárneho syndrómu bezpodema segmentu ST: stav techniky. Konzultácie 2000- 2 (11): 454-60.
6. Richard R. C., Spencer F. A., Li Y., Ball S. P., May., Hurley T., Hebert J. Thrombin Generation Afterthe náhlom prerušení intravenóznej nefrakcionovaného heparínu u pacientov, WithAcute koronárnych syndrómov. Jacco 1999- 34: 1020-7.