Terapia-morfologické zmeny na tenkom čreve a priečne pruhovaných svalov u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (pilotné štúdie)

zhrnutie
aktuálnosť: Thereis nedávny dôkaz pre to, že zvýšená sekrécia aldosterónu andangiotensin výsledky II u fibroblastov stimuláciu a zvýšenú collagensynthesis v vnútorností a tkanív. Možno predpokladať, že collagenaccumulation do tenkého čreva steny a priečne pruhovaných svalov sa zmenšuje functionalactivity a vedie k vzniku syndrómu malabsorpcie a lowerexercise toleranciu. Zamerať. Študovať morfologické zmeny v smallbowel múru a priečne pruhovaných svalov u pacientov s rôznym chronického srdcového zlyhania (CHF) a ich spojenie s funkčným stavu tenkého čreva andstriated svalov. Materiály a metódy: Štúdia sa týkala 44 CHFpatients (26 mužov a 18 žien vo veku 60 až 79 rokmi. Z nich bolo 14 pacientov s and13 funkčnej triedy III-IV a III CHF, v tomto poradí, a 17patients bez známok CHF (kontrolná skupina).
Trophological stav andthe malé črevnú absorpciu tukov, bielkovín a sacharidov wereevaluated u pacientov a biopsiou ich tenkého čreva andmusculus gastrocnemius boli skúmané.
výsledky: Tam boli significantincreases v relatívnej plochy kolagénu v malej črevnú stenu do to31.70 ± 3,20% u pacientov s FC III-IV CHF (12,97 ± 1,97% u kontroly) a jazdného priečne pruhovaných svalov až 24,46 ± 1,36% v FC III-IV CHF pacientov (9,6 ± 0,98% jazdného kontrol). Existuje úzky vzťah medzi morfologických andfunctional zmeny na orgánoch: pacienti s FC III-IV CHF ukázalo decreasedabsorption tukov, bielkovín, sacharidov o 25,5, 36,1 a 41,8%, výsledky respectively.The 6-minútových testov u pacientov boli o 40% horší než v thecontrols.
S sovremennoytochki pohľad CHF - systémové multiorgánové patológie. Orgány mishenyamitraditsionno považovaný za srdce, obličky, mozog. Avšak malé serdechnyyvybros, vysoká hladina angiotenzínu (AT) II, čo vedie k vazospazmu a ischémie, nemôže zlyhať zasahovať do funkcií iných orgánov, vrátane tenkého čreva ipoperechnopolosatoy svalov. V súlade s údajmi získanými Vposlednee rokov [1], nadmerné sekrécie aldosterónu a AT II vedie kstimulyatsii fibroblasty a zvýšenú syntézu kolagénu. Dá sa predpokladať, chtonakoplenie kolagénu v stene tenkého čreva, ako aj zhoršený prietok krvi snizhayutee funkčnú aktivitu a spôsobiť vývoj malabsorbtsii.Eto syndrómu, potom vedie k narušeniu bielkovín energetického metabolizmu, chtousugublyaet klinickým obrazom srdcového zlyhania.
Zmeny v tenkom čreve u pacientov so srdcovým zlyhaním doteraz zostávajú prakticky nepreskúmané, dannyeliteratury domácich i zahraničných autorov je málo iraznorechivy.
Prvé náznaky porušenia čreva funktsionalnogosostoyaniya u pacientov s ochorením srdca nájdené v rabotahG.F.Langa. E.I.Beloborodova (1981) a nadviaže spojenie malabsorpcia vtonkoy čreva s CHF závažnosti.
V posledných rokoch sa pokúša kvantifikovať bylipredprinyaty malabsorpcii bielkovín, tukov, sacharidov, a spojenie medzi týmito poruchami sa degeneratívnych procesov v tenkom čreve (N.B.Kryukova, 1998).
Avšak morfofunktsionalnyeizmeneniya v tenkom čreve a ich vzťah k závažnosti srdcového zlyhania (HF) ivyrazhennostyu podvýživa zostávajú prehliadky. Vpatogeneticheskoy koncept CHF a zmeny srdcovej kachexii v tenkom čreve Pokánie odráža.
Okrem toho sa v posledných godypoyavilis práce, ktorý je uvedený na porušovanie fizicheskimnagruzkam tolerancie u pacientov s CHF FC vysokými [2-5]. Podľa nášho názoru sú tieto zmeny vopredelennoy aspoň kvôli dysfunkcie priečne pruhovaných svalov, izprichin z ktorých jeden je nadmerné hromadenie kolagénu v nich je.

Obrázok 1. Sliznica tenkého čreva. SW. 400.	Obrázok 2. klkov tenkého čreva. SW. 100.	Obrázok 3. lýtkových svalov. SW. 400.

Materiály a metódy
dizajn štúdie
The Open kogortnoeprospektivnoe.
Štúdia zahŕňala pacientov hospitalizovaných v terapeutických oddeleniach 4 GKB. Do štúdie bolo zapojených 44 ľudí (26 mužov a 18 žien) vo veku 60 až 79 rokov, priemerný vek 58 ± 4,7. Bylisformirovany 3 kohort pacientov:
1. U pacientov s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním (14). Kritériá pre zaradenie do tejto skupiny sú: III-IV CHF FC (NYHA) alebo NK IIB-III (klasifikácia príkladné Strazhesko), ejekčná frakcia (EF)<35%. Из них была выделена подгруппа больных с признаками сердечной кахексии(4 человека): индекс массы тела (ИМТ) <19, прогрессирующая потеря массы тела– 6,5 % за 6 мес.
2. Pacienti s relatívne jednoduchú techeniemHSN (13 osôb). Kritériá pre zaradenie: SNI-II FC alebo NC I, PV >35%.
3. Monitorovacia skupina: symptómy CHF bolnyebez (17 osôb).
Kritériá Nevklyucheniyayavlyalis: akútne a chronické ochorenie tráviaceho traktu - gastrointestinálny trakt (chronické atrofickej gastritídy, enteritídy, tenké črevo resekcia, akútna pankreatitída ihronichesky), chronické zlyhanie obličiek (CRF), psihicheskayanedeesposobnost, cirhóza pečene, primárne degeneratívne zabolevaniyapoperechnopolosatoy sval, rakovinový nádor ľubovoľného miesta, AIDS a tuberkulózy.
Štúdia bola vykonaná so súhlasom pismennogodobrovolnogo pacienta. Dizajn štúdie schválená etickou komitetomRGMU.
Komplex vyšetrenia pacientov vklyuchalotsenku:
1) funkčná narusheniyZhKT;
2) morfologické zmeny v stene tonkoykishki;
3) morfologické zmeny v poperechnopolosatyhmyshtsah;
4) klinické prejavy (pitatelnogostatusa porušenie, nedostatkom fyzickej aktivity).
Stav Otsenkipitatelnogo u všetkých pacientov bolo vykonané 1) meranie hmotnosti a BMI: BMI (kg / m²) = Hmotnosť (kg) / výška²(m²) - 2) určenie itoschey tuku telesnej hmotnosti (LBM) podľa metódy opísanej v Durnin-Womersley (metóda cellulocutaneous záhyby) -3) stanovenie celkovej bielkoviny v krvi, albumín, absolútny počet lymfocytov, močovina kreatinina- 4) funkčné testy: step test dinamometriyukistey.
Pre vyhodnotenie funkčnú aktivitu kishechnikaprovodili:
1. Výskum tukové absorpcie (metodomopredeleniya tuk vylučovanie v stolici). Pacienti dostali diétu obsahujúcu 100 gzhira, 2 dni pred a počas odberu stolice. Výkaly boli zhromažďované po dobu 3 dní, a potom sa meria obsah tuku v standartnoymetodike.
2. Študijné saciu proteíny (opredelenieobschego a proteín dusík Kedalyu Spôsob spaľovania). Po dobu 2 dní pred a počas pacientov vremyaissledovaniya dostala 120 g proteínu.
3. Issledovanievsasyvaniya sacharidy (pre skúšku s D-xylózy). Pacienti dostávali 5 g D-xylózy, 2 a 5 hodín bola zbierané moč a stanovený obsah D-xylózy standartnymmetodom.
Pre otsenkitolerantnosti telesné cvičenie vykonávané 6-min test. Otsenivalirasstoyanie m, v ktorom je pacient udržiava sa tak 6 minút.

Histologické vyšetrenie biopsie tenkého čreva a ikronozhnoymyshtsy farbiacich prípravkov vyrobených dvoma spôsobmi: 1), hematoxylín-eozín a 2) Van-Gieson (farbené kolagénu) po chegoosuschestvlyali morfometrických štúdie.
Obrabotkuizobrazheny a počítať jednotlivé štruktúry vyrobenej pomocou spetsialnoykompyuternoy software Image-Pro Plus versina 3.0 pre Windows.
S dannoymetodiki vyhodnotiť z nasledujúcich znakov: 1) relatívna plochy kolagénu, 2) je vzdialenosť od epiteliálne bazálnej membrány na stenu kapiláry, 3) atrofiyavorsinok (výška a šírka), 4) od bazálnej membrány kapilárnej domyshechnogo vlákien.

Výsledky a diskusia
I. morfologická izmeneniyav tenkého čreva steny v závislosti na FKHSN.1.Izmerenie relatívna kolagén plocha
U pacientov so závažným CHF comparisonwith kontrolnej skupiny výrazne zvýšila plocha, na ktorej kollagenovymivoloknami ktorý difúzne prestupovať sliznicu tenkého čreva a imeyutbolee hrubú štruktúru (viď obr. 1). V prípade, že kontrolné oblasť relatívnej kollagenasostavila 12,97 ± 1,97%, pacienti s III-IV CHF FC táto hodnota dosiahne 31,70 ± 3,20% (p = 0,05), čo ukazuje, že sklerotické procesy vyjadrené v stena tenkého čreva. Keď je kolagén oblasť HSNI FC-II tiež o niečo vyššia ako u kontrol, a sostavlyaet18,67 ± 2,10% (p = 0,05).
Tak, odhalil úzke svyazmezhdu stupeň sklerózy v stene tenkého čreva a tyazhestyuHSN.
2. Stanovenie vzdialenosť od pivnice na stenu kapiláry membranyepiteliotsitov
Vzhľadom vyrazhennoykollagenizatsii sliznice vzdialenosť medzi stenou čreva a zvýšenou kapiláry, čo nepochybne vedie knarusheniyu sania. V kontrolných biopsiou táto vzdialenosť bola 8,4 ± 0,7mkm pacienti s III-IV CHF FC - 18,6 ± 1,4 mikrometrov (p = 0,05). V CHF I-II nebola nájdená FKsuschestvennogo nárast - 10,2 ± 0,8 mikrónov (p<0,05).
3. Izmerenievysoty (zdola nahor) a shirinyvorsinok
Zníženie priemernej dĺžky klkov a šírku ubolnyh CHF naznačuje, atrofické procesy v sliznici tenkého čreva (obr. 2). Najväčšie zmeny boli nájdené u pacientov s tyazheloyHSN.
Priemerná dĺžka klkov v kontrolnej skupine sostavila437,2 ± šírke 39,4 mikrónov - 122,3 ± 4,4 mikrometrov, a AT III-IV CHF FC - 228,6 ± 24,1 mm ± 2,4 mm i87,6 v danom poradí (p = 0,05). V skupine s CHF I-II suschestvennyhizmeneny FC nie je zistené: priemerná dĺžka bola 389,6 ± 21,1 mm, a šírka -109.9 ± 5,6 mikrometrov (p = 0,05).
Morfologické izmeneniyavyyavlyayutsya v počiatočných fázach srdcového zlyhania, ale najväčšie zmeny boli pozorované prityazheloy CHF. Relatívna plocha kolagénu u pacientov s hodnotami prevyshalakontrolnye CHF III-IV Fc 2,4 krát a dĺžke klkov a teda menej absorpčnú povrch bol 1,9 krát. Dôležité je, že zmeny chtomaksimalnye boli zaznamenané v podskupine pacientov s BMI nizkimiznacheniyami a TMT.
II. Funkčné narusheniyatonkoy čriev v závislosti na tyazhestiHSN
A.Vsasyvanie tuky
U pacientov s CHF, čo predstavuje nárast o odbúravanie tukov vo výkaloch, ktorá korelovala so závažnosťou srdcového zlyhania. A to sa stretáva s absorpciou voľných a obschihzhirnyh kyselín. Indikátory odbúravanie tukov sú výraznejšie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním III-IVFK. V kontrolnej skupine odbúravanie tukov bola 5,5 ± 0,2 g / deň, s III-IV FC -6.9 g / deň, CHF, ktorý presahuje ciele, 25,5%. V CHF I-II boli FC poterizhira hornej hranice normálnych hodnôt (5 g / deň) a predstavoval 5,3 ± 0,2 g / deň.
B. Absorpcia proteínov
vkontrolnoy skupina a vibrácie spoločné rozpustný dusík sostavilisootvetstvenno 6,1 ± 0,2 a 1,9 ± 0,1 g / deň (štandardná a 2,7 až 6,9 g / deň): Prianalize ukazovateľov sacie proteíny bola zistená nasledujúci vzorec , Ubolnyh CHF I-II FC tieto parametre neprekročí v podstate normálny isostavili 6,9 ± 0,2 a 2,5 ± 0,2 g / deň. Keď III-IV CHF FC bylidostatochno vyjadrené straty bielkovín a tiež 8,3 ± 0,4 a 2,9 ± 0,1 g / deň, čo prevyshalokontrolnye ukazovatele na36,1%.
B. Vsasyvanieuglevodov
V kontrolnej skupine, vylučovanie z D-xylózy na 2u 5 hodín bola 1,0 ± 0,1 a 1,4 ± 0,1 g, v uvedenom poradí (normálne: 2 hodiny - 0,75-1,0g Iza 5 hodín - 1,2 -2,4 g). Redukujúcich sacharidov sania vyskytujú predovšetkým v bolnyhs CHF FC III-IV a dosiahol 0,5 ± 0,1 g a 0,7 ± 0,2 g, čo je pod normou na i41,8 33,4%. V ukazovateli FC CHF I-II sa nelíšil od bežného isostavili 0,7 ± 0,3 g a 1,2 ± 0,4 g
Tak, u pacientov identifikovať sHSN malabsorpcii základných živín. Stepennarusheniya sania je priamo závislá na zmenách vyrazhennostimorfologicheskih a závažnosti srdcového zlyhania. U závažného srdcového zlyhania sacie vsrednem narušený 41,8%. Stav nutričného stavu pacienta závisí na stepenimorfofunktsionalnyh zmeny v tenkom čreve a FKSN.
Indikátory TMT postupne klesať sa narastaniemFK CHF a stupňa zmeny v tenkom čreve, a to aj pri normálnej alebo povyshennomIMT. To naznačuje, prednostné stratu telesnej hmotnosti v dôsledku myshechnogokomponenta.
TMT bola kontrolná skupina výrazne nizhenormalnyh hodnoty do 3 (1,9%) pacientov. Keď bol III-IV CHF FC TMT znížená uvse pacientov a v priemere 86,5% normálu. V výkyvy CHF I-II FC TMTbyli nevýznamné. stupeň TMTsootvetstvovala znižujú mieru vstrebávania v tonkoykishke.
Výsledky štúdie ukazujú, chtopatologicheskie procesov prebiehajúcich v tenkom čreve, v podstate ovplyvniť natechenie CHF, pretože sú na zmeny metabolizmu bielkovín a energie, a potom sa k vývoju kardiálne kachexia.
Úloha tenkého čreva vpatogeneze CHF a kardiálne kachexia prezentované Naskh.