Liečebný telocvik v chronickým srdcovým zlyhaním

Video: Gainetdinov VV :. Starostlivosť o pacientov s CHOCHP v CHF

Tradične, akýkoľvek druh intenzívnej pohybovej aktivity nie sú vítaní v CHF kvôli obavám, že ďalšie hemodynamické zaťaženie povedú k ďalšiemu zhoršeniu funkcie myokardu kontraktilné. Avšak, tento názor bol vyvrátený nedostatok korelácia medzi funkciou ľavej komory a pracovnej schopnosti u pacientov s CHF.

V roku 1990 založil faktory, ktoré prispievajú k zlej tolerancie cvičenie v CHF a sú potenciálnymi bodmi fyzikálnych aplikácií tréningových: periférne hypoperfusion kvôli porušeniu endotelu závislej vazodilatácie, respiračné svalovej slabosti, ťažké metabolické, morfologických a funkčných porúch kostrového svalstva.

Indikácie a kontraindikácie

V prítomnosti pacientov so srdcovým zlyhaním majú vyššiu úmrtnosť a chorobnosť, ako vo väčšine iných ochorení srdca (CHD obzvlášť stabilný prietok). Preto sú v súčasnej dobe k dispozícii odporúčania zvýraznený u týchto pacientov s vysokým rizikom komplikácií pri procese účasti na telovýchovných programov. Ako už bolo spomenuté, to znamená podrobnejšie diagnostické vyšetrenie pred začatím cvičenia, vrátane echokardiografia a ergometria so zápisom 12 zvodové EKG.

Avšak, prospektívna štúdia telesnej výchovy u pacientov so stabilným CHF, závažné komplikácie boli prekvapivo vzácne a väčšinou prezentované po cvičení hypotenzia, fibrilácia a komorové arytmie, zhoršenie príznakov srdcového zlyhania.

Kontraindikácie telesnej výchovy na IBS sú použiteľné u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Hoci riziko telocviku u pacientov s komorovými arytmiami nikdy skúmaný väčšina štúdií vylúčené pacientov s preukázanou ventrikulárna arytmia [IV klasifikácie triedenie Lown (Lown) počas Holter]. Telocvik po implantácii ICD sa zdá byť bezpečné a uskutočniteľné.

Hoci intenzívny nekontrolované stres môže viesť k srdcovému zlyhaniu dekompenzácia, nie sú k dispozícii žiadne správy o zvýšenej početnosti pľúcny edém pri dlhodobo chorých submaximální výcviku so stabilným srdcovým zlyhaním.

začať trénovať

Základom telocvik v CHF až aeróbne cvičenie konštantná (počas jednej relácie) výkonu na úrovni 50-80% vrcholovej spotreby kyslíka, trvanie 15-30 minút 3-5 krát týždenne. Pacienti s klinickými príznakmi, s veľmi nízkou symptómami limitovaného tolerancie cvičenia (&lsaquo-75W) môže vyžadovať skrátenie prípravy a použitie napätie nízkej intenzity (50% maximálnej spotreby kyslíka). V prípade dobrej tolerancii tohto režimu trvania zamestnania musí byť zvýšená, potom môže byť zvýšená a intenzita.

V malej štúdii Vislofa (Wisloff) a kol. Ukazuje sa, že intervalový tréning s rôznou záťažou intenzity až 95% prahovej srdcovej frekvencie majú ešte väčšiu účinnosť vo vzťahu k LV remodelácia, zlepšenie aeróbne kapacitu, funkciu endotelu a kvalitu života u pacientov so srdcovým zlyhaním, infarktom myokardu, v porovnaní s cvičenie miernym konštantnou intenzitou v množstve 70% prahu HR.

V poslednej dobe, posilňovanie, sa považujú za zásah do anabolickým účinkom, bráni vyčerpania, spoločné v progresívnom srdcového zlyhania. Zatiaľ prospektívnej, randomizovanej klinickej štúdie bezpečnosti a účinnosti silového tréningu v CHF chýba. Podľa pozorovacích štúdií, krátke cvičenie jogy vykonaná jedna končatina sa zdá v bezpečí.

klinické účinky

Metaanalýza štúdií telesnej výchovy u pacientov s CHF EXTRA-match (cvičenie tréningového meta-analýzu štúdií u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, meta-analýz štúdií fyzického tréningu u pacientov so srdcovým zlyhaním), vrátane pacientov 801 srdcového zlyhania, potvrdila významné zníženie celkovej mortality o 35% (relatívne riziko 0,65 CI 0,46-0,92, p = 0,015) a hospitalizácií (nebezpečenstvo 0,72- CI 0,56-0,93, p = 0,018- obr. 1).

Pri meta-analýzy, vrátane viac ako 800 pacientov so srdcovým zlyhaním randomizovaní do 2 skupín (telesnej výchovy a kontrola), výsledky dlhodobého pozorovania ukázali významné zníženie úmrtnosti v intervenčnej skupine. Source (s povolenkou): Piepoli M. F., Davos C., Francis D. P. a kol. Cvičenie tréning meta-analýza štúdií u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004 - Zv. 328. - P. 189.

Obr. 1. Pri meta-analýzy, vrátane viac ako 800 pacientov so srdcovým zlyhaním randomizovaní do 2 skupín (telesnej výchovy a kontrola), výsledky dlhodobého pozorovania ukázali významné zníženie úmrtnosti v intervenčnej skupine.

Source (s povolenkou): Piepoli M. F., Davos C., Francis D. P. a kol. Cvičenie tréning meta-analýza štúdií u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004 - Zv. 328. - P. 189.

Tieto priaznivé výsledky podnietili začiatok prospektívnej randomizovanej kontrolovanej multicentrickej štúdie bezpečnosti a telesnej výchovy ako metódy liečby pacientov s HSN- primárnou konečný výsledok - zo všetkých príčin mortality alebo hospitalizácie v priebehu 2 rokov sledovania. Štúdia HF-ACTION (Heart Failure: kontrolovanej štúdii na skúmanie výsledkov cvičenia výcviku, CH: kontrolované klinické výsledky telesnej výchovy) všetci boli zaradení pacienti (2331) boli náhodne alebo v skupine fyzickej trvania vytrvalostný tréning 120 minút týždenne, alebo skupinu konvenčné liečby. V tejto štúdii, zníženie úmrtnosti a hospitalizácie ceny nedosiahol štatistickú významnosť (Obr. 2-4).

S najväčšou pravdepodobnosťou je to dôsledkom nedostatku dodržiavanie odporúčanej intenzita cvičenia, ktorý, v súlade s protokolom mali Nekontrolovaný: po prvom roku, priemerná doba prípravy bola znížená na 50 minút za týždeň, to je menej ako polovica odporúčanej. Vo svetle týchto údajov sa dospelo k záveru, že cvičenie je bezpečné pre pacientov so srdcovým zlyhaním, ale ich účinnosť závisí na dodržiavanie predpísanej školenie protokolu.

Mortalita zo všetkých príčin sa mierne znížil na 2 roky telesnej výchovy u pacientov so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním, podľa údajov z výskumu HF-akcie. Source (s povolením): O'Connor CM, Whellan D.J., Lee K.L. a kol. Účinnosť a bezpečnosť tréning u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním. HF-ACTION randomizovanej kontrolovanej štúdii // JAMA. - 2009 - Zv. 301. - P. 1439-1450.

Obr. 2. All-mortalita mierne poklesla viac ako 2 rokmi telesnej výchovy u pacientov so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním, podľa údajov z výskumu HF-akcie.

Source (s povolením): O'Connor CM, Whellan D.J., Lee K.L. a kol. Účinnosť a bezpečnosť tréning u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním. HF-ACTION randomizovanej kontrolovanej štúdii // JAMA. - 2009 - Zv. 301. - P. 1439-1450.

Pre sekundárny koncový bod (kardiovaskulárnej mortality alebo hospitalizácie spojenú s HF) HF-akčná štúdia preukázala mierny (15%), ale štatisticky významné zníženie rizika telocvik skupiny. Source (s povolením): O`Connor CM, Whellan D.J., Lee K.L. a kol. Účinnosť a bezpečnosť tréning u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním. HF-ACTION randomizovanej kontrolovanej štúdii // JAMA. - 2009 - Zv. 301. - P. 1439-1450.

Obr. 3. Pre sekundárne koncového bodu (kardiovaskulárnej mortality alebo hospitalizácie spojenú s HF) HF-akčná štúdie preukázali mierny (15%), ale štatisticky významné zníženie rizika telocvik skupiny.

Source (s povolením): O`Connor CM, Whellan D.J., Lee K.L. a kol. Účinnosť a bezpečnosť tréning u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním. HF-ACTION randomizovanej kontrolovanej štúdii // JAMA. - 2009 - Zv. 301. - P. 1439-1450.

Štúdia HF-ACTION. Intenzita Pri-Boli pole protokolu telesnej prípravy. (Dosiahol nie je primárny koncový bod - zníženie celkovej úmrtnosti alebo hospitalizáciou) Zklamávající Výsledky štúdie HF-akčná pravdepodobne dôsledkom nedostatku dodržiavanie režimu telesnej prípravy počas doby pozorovania viac ako 2 rokmi: 1 rok <60% pacientov dosiahlo odporúčanú dobu vykonávať 90 minút týždenne. Ani táto úloha trvania aeróbne cvičenie týždenne bola výrazne nižšia ako vo väčšine štúdií zahrnuté v meta-analýze Pepoli MF (Piepoli M.F.). Source (s povolením): Whellan D. J., O'Connor CM Účinnosť a bezpečnosť cvičenie prípravy na liečebný postup u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním: výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdii skúmajúcej výsledky cvičenia tréningu (HF-akcia) // Prezentácia na AHA Scientific Sessions 2008.

Obr. 4. Vyšetrovanie HF-akcie. Intenzita Pri-Boli pole protokolu telesnej prípravy. (Dosiahol nie je primárny koncový bod - zníženie celkovej úmrtnosti alebo hospitalizáciou) Zklamávající Výsledky štúdie HF-akčná pravdepodobne dôsledkom nedostatku dodržiavanie režimu telesnej prípravy počas doby pozorovania viac ako 2 rokmi: 1 rok <60% pacientov dosiahlo odporúčanú dobu vykonávať 90 minút týždenne. Ani táto úloha trvania aeróbne cvičenie týždenne bola výrazne nižšia ako vo väčšine štúdií zahrnuté v meta-analýze Pepoli MF (Piepoli M.F.).

Source (s povolením): Whellan D. J., O'Connor CM Účinnosť a bezpečnosť cvičenie prípravy na liečebný postup u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním: výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdii skúmajúcej výsledky cvičenia tréningu (HF-akcia) // Prezentácia na AHA Scientific Sessions 2008.

Pokiaľ ide o symptomatickej efekt, nedávne metaanalýzy randomizovaných štúdií Európska skupina pre telocvik v chronického srdcového zlyhania (European Heart Failure Training Group) identifikovanej v skupine zvýšenie fyzického školenie spotreby vrchol kyslíka do 2 ml / (kg min&mínus-1), v porovnaní s kontrolnou skupinou zvýšila o 14-31%. Napriek miernemu absolútne hodnoty, zisk vrcholové spotreby kyslíka asi 20% má za následok výrazné zlepšenie kvality života pre väčšinu pacientov.

Telesné cvičenia nezhoršuje kontraktilné funkcie zvýšenie srdca aj malá pozorovaná v prospektívnej randomizovanej štúdii, ale štatisticky významný v ejekčnej frakcie a zníženie kardiomegalie (obr. 5).

6-mesačný program aeróbne telesné prípravy pacientov so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním, bolo spojené s malým, ale výrazným zlepšením ejekčnej frakcie ľavej komory a súčasne so znížením systémovej vaskulárnej rezistencie, a to ako v pokoji, tak na vrchole záťaže.

Obr. 5. 6-mesačný program aeróbne telesné prípravy pacientov so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním, bolo spojené s malým, ale výrazným zlepšením ejekčnej frakcie ľavej komory a súčasne so znížením systémovej vaskulárnej rezistencie, a to ako v pokoji, tak na maximálny výkon.

So skúsenosťami, program u pacientov s CHF KR boli rozšírené o pacientov s ICD a neskorej fáze CHF (FC III NYHA). Vo rovnakou účinnosťou času bola skúmaná v CHF intenzívnych vzdelávacích programov, vrátane intervalu a silu trenirovki- výskyt závažných komplikácií týchto intervencií nezvýšila.

Molekulárne mechanizmy terapeutického účinku

Ako to dosiahnuť pozitívnych účinkov telovýchovu v stabilnom chronickým srdcovým zlyhaním? Telocvik - nešpecifické zásah, ktorý má vplyv niekoľko funkčných systémov: endoteliálny funktsiyu- neurohormonálne stimulyatsii- dýchací systém centrálnej úroveň gemodinamiku- a, samozrejme, metabolizmu a funkcie kostrových svalov (Obrázok 6).

Vplyv telesného tréningu na rôzne systémy tela v CHF. Účinok na srdcové funkcie je pravdepodobné, že sú sprostredkované znížením neurohormonálne aktivácie a zníženie doťaženie. Source (s povolením): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Výhody cvičenia tréningu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním // Clin. Geriatria. - 2001. - Sv. 9. - P. 32 až 45.

Obr. 6. Vplyv telesného tréningu na rôzne systémy tela v CHF. Účinok na srdcové funkcie je pravdepodobné, že sú sprostredkované znížením neurohormonálne aktivácie a zníženie doťaženie.

Source (s povolením): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Výhody cvičenia tréningu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním // Clin. Geriatria. - 2001. - Sv. 9. - P. 32 až 45.

Telesné cvičenia prispievajú k systémovému endotelu závislej vazodilatácie, a to najmä u pacientov s CHF. To má za následok zníženú doťaženie a zvýšenie periférne perfúzie. V reakcii na programovo riadený telesné cvičenie u pacientov s CHF je zistený nárast hladiny cirkulujúcich endotelových progenitorových buniek, ktoré sú považované endogénnymi mediátormi vaskulárnej regenerácie a obnovenie ich Vlastnosti-, ktoré čiastočne možno vysvetliť zlepšenie funkcie endotelu po fyzickom cvičení.
S najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku zníženia doťaženie je mierne zlepšenie v kontraktilné funkcie srdca, ktorá bola pozorovaná po 6 mesiacoch telesnej výchovy. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne správy o priamy vplyv telesného cvičenia na srdce u pacientov s CHF.
Telesné cvičenia vedie k zníženiu 25-32% úrovne cirkulujúceho angiotenzínu II, aldosterón a atriálna natriuretický peptid (obr. 7).

Bright (Braith) a kol. popisujú prudký pokles hladiny cirkulujúcich neurohormónov v krvi po dlhodobej fyzické cvičenie u pacientov s CHF [červené stĺpce - skupina telesnej prípravy, modrých stĺpce - kontrolná skupina, zmeny sú štatisticky významné (p <0,05) v porovnaní s kontrolnou skupinou].

Obr. 7. Bright (Braith) a kol. popisujú prudký pokles hladiny cirkulujúcich neurohormónov v krvi po dlhodobej fyzické cvičenie u pacientov s CHF [červené stĺpce - skupina telesnej prípravy, modrých stĺpce - kontrolná skupina, zmeny sú štatisticky významné (p <0,05) v porovnaní s kontrolnou skupinou].

Bolo zistené, že dýchavičnosť u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním je spojené s prácou a silu svalov, ktoré poskytujú dych, ktoré sa u týchto pacientov je významne znížená. Ako telesné cvičenie, a selektívne prípravy dýchacích svalov na zlepšenie dýchania mechaniku a fyzickú výkonnosť. Okrem toho, ťažké dýchanie, ku ktorému môže dôjsť v CHF ako variant abnormálne dýchanie, sa výrazne zlepší telesnej prípravy odolnosti.
CHF vedie k zásadným zmenám v morfológii, metabolizmu a funkcie kostrových svalov, ktoré nie sú len Dôsledkom netrenirovannosti, ale sú charakteristické procesy spôsobené systémovým neurohormonálne a zápalové reakcie v CHF. Všetky tieto poruchy kostrového svalstva môžu byť predmetom pozitívne zmeny v priebehu telesnej prípravy: na ultrastrukturální úrovni - zvyšuje objemovej mitochondrií obsahujúce cytochróm C, ktorý umožňuje zvýšenú oxidatívny fosforylácie. Nedávne štúdie ukázali, že, navyše k normalizácii metabolizmu, telesné cvičenie je pravdepodobne schopné spôsobiť regresiu zápalových procesov, ktoré sú aktivované v kostrovom svale zvyšuje expresiu cytokínov. Tieto zmeny môžu tiež zabrániť rozvoju apoptózy súvisiace s zníženým obsahom inzulínu podobného rastového faktora v kostrovom svale. Okrem toho, fyzické cvičenie prispieť k spomaleniu katabolizmus proteínov v priečne pruhovaných svalov.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzana, Rainer Hambrecht a Hugo Saner

Rehabilitácia v kardiológii

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno