Tiesňové starostlivosti v cyklickej antidepresívum predávkovania

CA - je skupina príbuzných cyklické zlúčeniny, ktoré majú rôzne stupne a blokovanie amínové anticholinergickými fenotiazíny čerpadlo. Okrem toho, CA mať vplyv, stimuluje adrenergné systém a stabilizáciu membrány a bránia toku noradrenalínu v synapsii. Spočiatku, všetky tieto lieky v tejto skupine sú tricyklické antidepresíva, ale neskôr tiež objavila monocyklické, bicyklické a tetracyklické CA.

Veľké rozdiely medzi starou Strednej Ázii, pokiaľ ide o ich toxicite neexistuje, preto je liečebný režim všetkých týchto liekov sú identické. Na trhu sa neustále prijíma nové CA s uvedeným (v reklame) zníženú toxicitu pri predávkovaní, čo je zvyčajne nie je opodstatnené. Zvlášť pozoruhodné sú tri nové CA. Maprotilín (Ludiomil) je tetracyklické antidepresívum, pri ktorej predávkovaní pozorovaný silnejšie kŕče, ale pravdepodobne menej výrazné kardiovaskulárne vedľajšie účinky.

Nedostatočný počet pozorovaní nám neumožňuje, aby presnejšie závery. Amoxapín (Asendin) - je metabolit loxapin, ktorý je označený predávkovanie menej kardiovaskulárne vedľajšie účinky, ale oveľa vyšší výskyt záchvatov (36%) a mortalita (15%) v porovnaní s ostatnými tricyklické antidepresíva (až o 5-10% a menej ako 1%, v tomto poradí). Trizadon (desirel) - triazolopiridinovoe zlúčenina nie je v spojení s tricyklickými antidepresívami, ale ktoré majú rovnaký klinický effektivnost- predávkovanie drogami nemá prakticky žiadny vplyv na kardiovaskulárny systém, a slabý účinok na CNS. V niekoľkých prípadoch bolo popísané predávkovanie pozorovaná veľmi vhodné pre porovnateľná vzor predávkovania benzodiazepínov.

Symptómy a príznaky predávkovania CA patrí depresia CNS, anticholínergné toxicitu a potlačenie vodivosti a kontraktilitu srdcového svalu. Príznaky súvisiace s CNS patrí dezorientácia, bezvedomie, myoklónia a klonus kŕče- Okrem toho je tachykardia, mydriáza, uvoľnenie črevnej zvuky a respiračnej depresie. Najskoršie príznaky intoxikácie sú zvyčajne tachykardia, nezreteľná reč, a ospalosť, ale neohrozujú život. Koma sa vyskytuje u 35% prípadov. Myoklonické trhne a trhania pozorovala u 40% prípadov, často mylne považovaný za záchvaty a fenytoín nie sú orezané. Záchvaty grand mal vyskytujú u 10-20% pacientov.

abnormality EKG sú pozorované často zahŕňajú zmeny zubov ST a T, predĺžený interval Q-T a QRS komplexu, ramienka zablokovanie a atrioventrikulárne vedenie, aberantne vedenie, fibrilácia komôr, a v konečnom dôsledku idioventricular rytmus a elektromechanické disociácia. Poruchy rytmu, ako ventrikulárna tachykardia a časté aberantne kontrakcie dochádza po významnej blokáde intraventrikulárne vedenie (s rozšírením QRS komplexu), a na bradikardii- v okamihu ich výskytu sily srdcového sťahu je len malá časť normy.

Aj keď v literatúre sa zameriava práve na ventrikulárne arytmie, laboratórne štúdie ukazujú, že tieto arytmie nie sú hlavnou príčinou úmrtí, a často sa prakticky nevyskytujú. Oveľa dôležitejšie depresie myokardu. Väčšina úmrtí nie je spojené s ventrikulárna arytmia a hypotenzia, tachykardia a blok vodivosti.

Keď závažnej intoxikácie V prípade predávkovania CA efektívne prednemocničnej starostlivosti je takmer nemožné, takže by mal byť pacient rýchlo dodaný kliniku- 25% pacientov následne zomrelo počas prvého kontaktu s lekárskym personálom boli pri vedomí. U všetkých pacientov s predávkovaním Strednej Ázii, kontinuálne monitorovanie srdcovej činnosti, ako aj intravenózna infúzia fyziologického rastvora- pri preprave na pohotovosť potrebujú stály lekársky dohľad. Ipecac sa neodporúča, pretože v čase vzniku zvracanie pacienta sa môže stať imúnna voči lieku.

Ak existuje silná dávidlo reflex, potom z dôvodu obtiažnosti odstraňovanie telo má nasávaného pri preprave CA je potrebné dať pacientovi orálne 50-100 g aktívneho uhlia. Pacient so stratou citlivosti potrebuje asistovanej ventilácie a kyslík. Stabilizácia pacienta s intoxikáciou v odbore je nepravdepodobné.

Základným kameňom liečby predávkovania CA je, aby sa zabránilo absorpcii lieku a udržiavanie dýchanie. Absorbovaná CA pevne udržal v tkanivách, tak, že aj veľmi účinné spôsoby pre ich odstránenie, ako je hemoperfúzia cez aktívne uhlie, aby pomohol slabé.

Každý pacient zapísal SNP s históriou od obdržania príslušný orgán by mal zabezpečiť okamžité pripojenie k srdcovej monitoru, inštaláciu kvapkadlo a vyprázdňovanie žalúdka. Títo pacienti v žiadnom prípade nemôže byť ponechané "počkať niečí obrat"Pretože smrť je možné aj so slabými príznakmi otravy a ťažké intoxikácie a život ohrozujúcich komplikácií sa môže vyvinúť veľmi rýchlo. Vyprázdňovanie žalúdka, je to nutné. umývacie odporúča kvôli možnému stavu katastrofálne zhoršenie miesto Ipecac.

Ipecac môže začať pracovať, keď je pacient už stratila refleks- dávidlo Okrem toho, že oneskorenie zavedenie aktívneho uhlia po dobu 1 hodiny. Zavedenie aktívneho uhlia cez vrtného trubice pred praním sa môže ďalej znížiť počet vsosavshegosya CA.

Aktívne uhlie účinne viaže CA, a jeho opakované podávanie dávok každé 2 hodiny ešte spoľahlivejšie. Také viacnásobné dávky znižujú polčas liečivá s obvyklými 36 hodín až 4 hodiny. Pre urýchlenie klírens liečivá z gastrointestinálneho traktu sú zvyčajne priradená preháňadlá, ako je sodný a síran horečnatý (250 mg / kg). Táto prax, hoci nie je tam žiadny presvedčivý dôkaz o jej účinnosti, je ospravedlniteľné a nevedie k závažným vedľajším účinkom. Laxatíva alebo stolice nemusí byť do pacienta k vedomia, ako cyklické antidepresíva majú anticholinergné účinky, ktoré potláčajú peristaltiku.

Pomocné dýchanie a starostlivá kontrola stavu acidobázickej v opojení Strednej Ázii dôležitejšie ako predávkovanie väčšiny ostatných drog, pretože mnoho kardiovaskulárnych príhod v prípade CA sú priamo závislé na hodnote pH a sú zhoršené acidózy. Každý pacient s predávkovaním CA, a to aj pri minimálnom poklese úrovne vedomia sa koná arteriálnej analýzu krvných plynov. Nedosiahnutie pH 7,4 okamžite opravená, a vysoké normálne hladina je udržiavaná zavedením kyslíka PaO2.

Ihneď po príchode, pacient by mal získať elektrokardiogramu pre identifikáciu takýchto informatívnych príznaky, ako je tachykardia a zvýšenie komplexu QRS. Stupeň intoxikácie priamo nesúvisí komplexu QRS hodnotu. Aj keď štúdie Boehnert uvádza, že trvanie QRS 100 ms alebo menej, je relatívne nízke riziko pre pacienta, bola táto zistenia spochybnená.

Po odstránení z tela lieku nemožno dosiahnuť peritoneálnou dialýzou alebo diurézy. Hemoperfúzia cez aktívne uhlie odstráni len veľmi malé množstvo, ale táto metóda môže byť testovaná v kritickom stave pacienta, z ktorých všetky ostatné opatrenia (jednoduchšie a spoľahlivejšie), ako je napríklad alkalizáciou, tekutina zaťaženie a zavedenie vazodilatanciách neboli úspešné.

Presné stanovenie plazmatických hladín CA metódou plynovej chromatografie má významnú klinickú hodnotu v kontrolovanom terapiu, ale nie je prediktívne. Nízke hladiny CA neznamená, že koncentrácia nestane toxický a preto nebezpečné pre život pacienta v najbližších 30 minút.

Podobne požití dávky nemôže byť spoľahlivým ukazovateľom ani v tých vzácnych prípadoch, keď je známe, presne. Tam je značná variabilita v citlivosti na CA a ich metabolizmu. S ohľadom na nepredvídateľnosť odpovede na túto odporúčanú liečbu, na základe klinického stavu pacienta bez ohľadu na typ alebo množstvo toxínu požitého. Pri výbere liečebných a diagnostických opatrení, aspoň spočiatku, je nevyhnutné niektorý Central Asian spotreba.

Napriek obrovskému počtu publikácií venovaných tejto téme, spoľahlivú a účinnú metódu pre liečbu komplikácií intoxikácie CA neexistuje. Snáď ešte dôležitejšie sú preventívne opatrenia uvedené vyššie.

Aj napriek jasné vysvetlenie v prehľadných článkoch, relatívna dôležitosť rôznych farmakologických účinkov CA stále predmetom diskusie. Podobne, liečba na základe farmakologických mechanizmoch (napr, použitie fyzostigmín alebo beta-blokátory), nie je ani úspešná, ani bezpečné.

Liečba fyzostigmín (podáva intravenózne v dávke 2 mg po dobu 2 minút s opakovaním dávok každých 20-30 minút, alebo intramuskulárnou injekciou 2 mg komplexu 2 h) pravidelne teší nejakú popularitu. Fyzostigmín je cholinergný liečivo s veľmi krátkymi pôsobiacich anticholinergík, ktorý potláča účinky cyklických antidepresív. Bohužiaľ, fyzostigmín, ako aj nešpecifické analeptic oslabuje pacientov, citlivosť, ktorý trpel pre toho či onoho dôvodu.

Okrem toho, že má veľmi úzky terapeutický a toxické vzťahu: to môže vyvolať cholínergnú krízu, zabezpečenie a posilnenie blokády, ako aj pre stanovenie zástavu srdca a asystóliu. Všade tam, kde je to možné, vyhnúť sa používaniu fyzostigmín.

Krv alkalizácie pH 7,5, je pravdepodobne najlepšia liečba pre väčšinu foriem kardiovaskulárne intoxikácie TSA- táto metóda umožňuje komplexné úzkych QRS, arytmie a potlačiť zlepšiť perfúziu v minútach. Alkalizácia sa uskutočňuje buď hyperventiláciou alebo intravenóznym podávaním hydrogénuhličitanu sodného (1-3 mmol / kg, alebo od titráciu na požadovanú hodnotu pH). Okamžité hyperventilácia je ľahko dostupný, a jeho účinok je úplne reverzibilné. Pridá sa hydrogénuhličitan sodný môže spôsobiť hypernatriémii a paradoxné intracelulárnej acidózy, ale jeho účinok môže byť silnejší. Zrýchlené dýchanie sa odporúča na začiatku liečby, a môže pokračovať zavádzaním vodíka.

Z teoretického hľadiska je použitie fenytoínu je logickým ošetrenie, majú svojich priaznivcov. Stalo zlý záver v skorších štúdiách, že droga zlepšuje srdcovú správanie a nemusí vyvolať abstinenčné depressii- ale obaja sa ukázala ako nepravdivá. Avšak, ľudskej rokovania o predávkovaní fenytoínu CA nikdy sa systematicky nehodnotili. Jeho široké využitie za účelom "prevencia" v takýchto prípadoch je kontraindikované, a to predovšetkým preto, že z nedávnej pokusy na zvieratách ukázali, prudké zvýšenie komorovej tachykardie s takou terapiu.

Hypotenzia je pozorovaná u 14% prípadov predávkovania CA, ale významný pokles kontraktility srdcového svalu je prítomný dlho pred vývojom hypotenzia. Zvyčajne sprevádzaná vzruchu blokádou a fibrilácie komôr zjavné, že postupuje k srdcovému zlyhaniu a smrti v 2% prípadov. Zdravé myokardu mladá pacientka dobre reaguje na predĺžený do posledného CPR alebo mimotelového obehu, pri intoxikácii je minulosť.

Alkalizácia, ako to bolo preukázané, kedy je bezpečné hypotenzia. To je tiež užitočné intravenózna riešenie. V prípade zlyhania týchto techník vhodných pre použitie katecholamínov vasoconstrictors. Žiaduce silná činidlá, ako je adrenalín, noradrenalín a fenilnefrin od CA spôsobiť vážne alfaadrenergné blokádu. Použitie izoproterenol môže zhoršiť hypotenziu a srdcové elektrické nestabilita v dôsledku zachovania betaadrenergnou účinok.

Všetky vazokonstrikčné látky môžu zvyšovať riziko vzniku arytmie. Pôsobenie dopamínu v ľudskom intoxikácii CA nie je izuchalos- jeho vymenovanie vo vysokých dávkach, je úplne logické, však, a zavedenie low nesú rovnaké riziko ako používanie izoproterenol. Dobutamín, poskytujú hlavne betaadrenergné účinok, je kontraindikované. Aplikačné nepriame sympatomimetiká, ako je mephentermine metaraminol a nie je odôvodnené, pretože CA blokovať ich zachytenie v adrenergné neuróny a pôsobí tým, že uvoľňuje endogénne noradrenalínu zásoby, ktoré môžu byť už vyčerpané.

Zoznam nekateholaminovyh inotropných liekov je nízka. V klinickej blokády (alebo bez nej) s dobrými výsledkami za použitia digitalis. U psov sa už zvýšenou P-R a QRS pozitívny účinok digitalisu nie je označený. Podľa literatúry, pacienti s ťažkou zablokovanie alebo ektópia digitalis by mal byť používaný s opatrnosťou, ale jeho použitie v krajnom prípade výhodný.

Fyzostigmín sa odporúča v prípade hypotenzia, ale je schopná degradovať ako hypotenzia a spôsobiť upchatie a asystóliu. Mnohé z popísaných pozitívne účinky fyzostigmínu, môže byť vzhľadom k jeho analeptic účinkom na centrálny nervový systém a dýchanie. Tento liek by mal byť používaný len ako posledná možnosť.

Hemoperfúzia prostredníctvom aktivovaných živíc výmeny uhlíka a iónových popísané vyššie. Aj keď jej vplyv je minimálny, môže byť vykonávaná v prípade zlyhania jednoduchších metód.

V prijatých pacientov mal vstupné vyšetrenia a liečby, ako je popísané vyššie, nasledované pozorovaním po dobu aspoň 6 hodín. Ak je v tejto dobe vyvinúť závažné príznaky otravy (znížená úroveň vedomia, respiračná depresia, epileptické kŕče, hypotenzia, arytmia alebo blok vodivosti) potom je pacient hospitalizovaný. Ak počas 6 hodín pozorovania, nenastane žiadny z týchto príznakov, pacient dostane poslednej dávky aktívneho uhlia a môže byť poslaný do psychiatrické vyšetrenie.

Pacienti s minimálnymi príznakmi v priebehu 6-tich hodín pozorovania (tachykardia menej ako 120 tepov / min alebo mierne nezreteľná reč) možno zapísať v prítomnosti aktívnych zvukov čriev (uvádzajúca, že CA, ako je uložené aktívne uhlie a laxatíva sa pohybujú z gastrointestinálneho gastrointestinálny trakt), rovnako ako skôr než oslabenie progresie príznakov otravy. Ak črevné zvuky chýbajú alebo sú značne oslabená, môže to znamenať, že potlačenie peristaltika CA anticholinergickú a zvýšenú pravdepodobnosť predĺženej absorpcie. V tomto prípade hospitalizácie sa odporúča na ďalšie monitorovanie a dohľadu.

Pomocou algoritmu liečbu pacienta, umožňuje rýchlu identifikáciu a liečbu ťažkej otravy CA. Zároveň to znižuje výskyt hospitalizácie a zbytočných nákladov pre triviálne predávkovania, a zároveň zabezpečiť, aby dostatočné bezpečnostné záruky v prípade pochybností.

Nedávne štúdie u hospitalizovaných pacientov zmiernila určité obavy (vzhľadom k celej rade predchádzajúcich správach) týkajúce sa rozvoja závažných neskorých komplikácií. V sérii 129 pacientov s kardiovaskulárnym alebo CNS komplikácií vyvinuli do 1 hodiny po príjme na ED. Žiadny z pacientov normálne EKG počas prvej hodiny, bol následne uviesť závažné arytmie.

Podľa inej nedávnej štúdii, v 48 z 49 pacientov v EKG, získaných v pohotovosti, maximálny nárast QRS poznamenal v čase hospitalizácie. V smrteľných prípadov, 75% všetkých úmrtí na zaznamenané v prvých 6 hodinách, 100% - prvý deň a čas prijatia do prvého výskytu závažných symptómov otravy v priemere 58 minút. V každom prípade vývoj letálna hlavné príznaky pozorované počas prvých 2 hodín po dodaní pacientov.

To znamená, že kritické obdobie je prvý deň. Po uplynutí tejto doby je potrebné nepretržité sledovanie iba u pacientov so závažnými príznakmi otravy, ako taký, je pravdepodobné, že aj naďalej veľmi malý. Odporúčaná sledovaná po dobu 6 hodín po vymiznutí všetkých symptómov kardiovaskulárne toxicity (vrátane abnormalít EKG) je čisto bezpečnostná.

M. Vance

Delež v družabnih omrežjih: