Resuscitačné na meningitídu: klinické prejavy a laboratórnymi testami

US etiológie meningitída hlavne bakteriálne a vírusové (podľa CDC, každý rok približne 5000 prípadov však skutočný počet prípadov, je značne vyššia). Vzácnejšie meningitíde spôsobené hubami, vplyv rôznych chemických látok a neoplastických procesoch.

Obaja vírusové a bakteriálne meningitída môže začať akútne (príznaky vyvíja za menej ako jeden deň) alebo subakútna. Aj keď bakteriálna meningitída často začína akútne (25% vs. 5% pri vírusovej etiológie), nebude táto funkcia rozdielové diagnostickú hodnotu pri stanovení ochorení. Meningitída by mala byť podozrivá u všetkých pacientov s poruchou vedomia, nevysvetliteľné výstrednosti správanie, záchvatov a ťažká "bezdôvodný" bolesť hlavy, stuhnutý krk, nevysvetliteľné horúčka alebo novo vzniknutého ložiskové neurologické príznaky.

Vyššie uvedené príznaky sú viac bežné v bakteriálnej meningitídy. Približne 80 až 90% pacientov s bakteriálnou meningitídou majú tie, alebo iné znaky soznaniya- v vírusová meningitída je pozorovaná v 25-50% prípadov. Záchvaty sa vyskytujú v približne 30% pacientov s bakteriálnou meningitídou, a iba 5% - s vírusom. Fokálne neurologické príznaky pozorované u takmer 50% pacientov s bakteriálnou meningitídou (30% - 20% lebečnej - periférne), a menej ako 10%, - vírus.

Ak niektorý etiológie ochorenia je najčastejšie pozorované bolesti hlavy, príznaky meningeálne dráždenie membrán a horúčky. V oboch formách meningitída bolesti hlavy je zvyčajne pomerne výrazný príznaky, ale jeho neprítomnosť nevylučuje prítomnosť choroby. Známky meningeálnej dráždenie sú často pozorované v oboch formách, ale bakteriálna meningitída častejšie ako v vírusovej (80 a 60 až 70%). Obe formy sú zvyčajne sprevádzaná horúčkou (vyššia ako 38,9 ° C), ale to je bakteriálna infekcia sa vyskytuje približne u 80% pacientov, a na vírusový - 30-40%.

Nie je príznak, ktorý by mohol byť považovaný za klassicheskim- existuje celý rad kombinácií príznakov. Rovnako ako u mnohých iných chorôb, detí a starších osôb meningitídy môže dôjsť atypicky, s oveľa menším počtom príznakov. Vo veľmi mladých pacientov, môžu sa tieto neurčité príznaky ako podráždenosť a odmietanie potravy v prítomnosti alebo neprítomnosti "fontána" zvracanie. U starších ľudí, choroba sa môže objaviť iba letargia.

Pri prijatí pacienta s akútne ochorenie počiatočnou prieskum sa vykonáva rýchlo a zahŕňa hodnotenie neurologického stavu a vytvorenie možného lieku allergii- by mal začať liečbu počas prvých 30 minút. Je potrebné určiť, či opuch zrakového nervu papily a (alebo), fokálne neurologické defitsita- detekciu niektorý z týchto príznakov je indikáciou pre naliehavé CT pred lumbálna punkcia. V prípade non-detekciu týchto prvkov vyrábať lumbálnej punkcie a začatím liečby empirické antibiotikami, podľa veku a stavu pacienta.

V situácii, keď klinicky podozrenie na meningitídu, ale je potrebná pre získanie CT pred lumbálna punkcia, antibiotiká sú menovaní pred CT. Antibiotická liečba by nemala byť odložené z dôvodu diagnostických postupov.

Kompletné klinické vyšetrenie pacienta musí byť dostatočne dôkladné. Okrem vyššie uvedených príznakov, hodnota kľúče v diagnostike sú stuhnutý krk, pozitívny signál Brudzinskogo (flexia v bedrového a kolenného kĺbu počas pasívna flexia hlavy) a pozitívne znak Kernig (výskyt bolesti na pasívne rovnanie kolená nad 120 ° C v pevných stehná).

Vykonať dôkladné neurologické vyšetrenie, vrátane posúdenia duševného stavu, stavu hlavových nervov a periférneho nervového systému (jeho motorom a senzorických prvkov). Dojčatá vykonala prehmataniu fontanelles. Zdá sa, že to bude potrebné, a tak nájsť im môže ovplyvniť voľbu antibiotiká hľadanie možných ohnísk infekcie (vrátane kože, uší, vedľajších nosových dutín, zadných častiach nosohltanu, urogenitálneho traktu a hrudníka). Všimnite si tiež prítomnosť vyrážky.

U pacientov s vírusovou meningitídou (obzvlášť vo enterovírusovej infekcií) majú často makulopapulárna vyrážka. Prítomnosť petechie, purpura, alebo ekhimoznoy vyrážka zahŕňa meningokokktsemiyu keď petechiálne vyrážka môže byť v dôsledku infekcie spôsobenej Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, alebo Staphylococcus aureus.

Rozhodujúce pre diagnózu podrobného štúdia mozgovomiechového moku získaného lumbálna punkcia, hoci iné laboratórne štúdie sú určite užitočné a potrebné. U dospelých zvyčajne užíva štyroch rúr likér, ktorý je 12-15 ml.

Normálny tlak CSF je 150 ± 33 mm vod.st.- v 95% prípadov, to je medzi vodného stĺpca 94 a 216 mm U pacientov s bakteriálnou meningitídou, to vedie k zvýšeniu (priemer 307 mm vod.st.- oscilácie od 50 do 600 mm vodného stĺpca pozorovaná u 106 pacientov), ​​aj keď vsuvka opuch zrakového nervu je vzácna. V 1/3 pacientov s vysokým krvným tlakom je normálne v prvých 48 hodinách, a zvyšok - počas 6 dní. V prítomnosti edému, optického nervu papily alebo ohniskovej neurologického deficitu a antibiotiká empiricky menovaný vykonaná urgentná CT hlavu na lumbálna punkcia.

V prípade, že optický nerv bradavka opuch chýba, ale tlak alkohol výrazne zvýšil, potom výskum môže mať iba malé množstvo CSF ​​a odstráňte punkčná ihly (ako poškodenie mozgu je pravdepodobne už stalo) - by mali prijať opatrenia na zníženie intrakraniálneho tlaku (intubácia, hyperventilácia, podávanie manitol).

Prejavom tentorial prietržové porušenie môže byť stanovená rozšírenie žiaci, držanie tela decerebration alebo lúpanie, Cheyne-Stokes dýchanie alebo narušenie hlavových nervov funkcií. Pri prvom výskyte týchto symptómov počas lumbálna punkcia by mal okamžite prijať potrebné opatrenia na zníženie vnútrolebečného tlaku.

Priemerný obsah proteínov v mozgovomiechovom moku 38 ± 10 mg / dl (95% subjektov sa pohybuje medzi 18 a 58 mg / dl).

Pri obsahu vírusová meningitída proteín je obvykle nižšia ako 100 mg / dl, zatiaľ čo bakteriálne - často vyššie ako 150 mg / dl, aj keď existuje významný "obložiť" hodnôt. Proteín môže byť zvýšená, a meningitíde spôsobené toxický-chemických činidiel. Normálne hodnoty pre dojčatá do 6 mesiacov, môže byť o niečo vyššia (v priemere 90 mg / dl), vzhľadom k nezrelosti hematoencefalickej bariéry. V prítomnosti krvi v mozgovomiechovom moku (traumatizujúce lumbálnej punkcii alebo subarachnoidálne krvácanie) obsah bielkovín sa zvýši o 1 mg / dl na 1000 erytrocytov. Niektoré lieky, vrátane etanolu a fenytoín, môžu zvýšiť hladiny proteínov v mozgovomiechovom moku. Proteín a glukóza sú obvykle definované v druhej trubice pripravenej kvapaline.

Normálny pomer glukózy v CSF a v sére v rovnovážnom stave je asi 0,6. Penetrácia CSF glukózy ako jeho výstup je daná schopnosťou šírenie určitých transportérov glukózy. U detí mladších ako 6 mesiacov, je tento pomer v priemere 0,81, vzhľadom k nezrelosti mediálneho systému. V prípade náhlych zmien hladín glukózy v krvi pre vytvorenie rovnováhy glukózy v CSF vyžaduje asi 2 až 4 hodín. Vzhľadom k tomu, stupeň nasýtenia glukózových transportérov vymeniteľná normálny pomer klesá s vyššou úrovňou glukózy v krovi- sérové ​​koncentrácie na 700 mg / dl, pomer to je asi 0,4.

Aseptická meningitída, vírusová encefalitída, mozgu absces a subdurálny úroveň empyem glukózy v CSF, spravidla to je normálne. V bakteriálnych, plesňových a tuberkulózne meningitída jeho hodnota nižšia ako 40 sú často určené (pomer CSF / sérum 0,4). V neskorších štádiách týchto ochorení glukózy CSF môže byť výrazne znížený (menej ako 20 mg / dl). Gipoglikorahiya pozorovala u 15-20% pacientov sa subarachnoidálnom krovoizliyaniem- najnižšie hladiny glukózy pozorované v období medzi 1. a 8. deň po krvácania. Biochemický mechanizmus tohto javu nie je jasný.

Normálny celularity CSF u dospelých - od 0 do 5 mononukleárnych buniek v 1 mm. U dojčiat bola 30 buniek na 1 mm (60% - polymorfonukleárnych leukocytov a 40% - mononukleárny bunky). Pri traumatické poranenia alebo po subarachnoidálnom krvácaní z celkového počtu leukocytov v CSF odpočíta 1 leukocytov na 1000 erytrocytov.

Klasicky u pacientov s bakteriálnou meningitídou sa určuje viac ako 500 leukocytov v 1 mm s prevahou polymorfonukleárne bunky, a u pacientov s vírusovou meningitídou - menej ako 100 leukocytov v 1 mm s prevahou mononuklearov- Bohužiaľ, pacienti zadanie SNP Tento klasický obrázok často porušované. Asi 10% pacientov s bakteriálnou meningitídou majú menej ako 50% polymorfonukleárnych leukocytov (PMN), zatiaľ čo 10% pacientov s vírusovou meningitídou detekované PMN viac ako 90%, a 30 až 40% pacientov, - viac ako 50%.

Keď prvý lumbálna punkcia u pacientov s vírusovou meningitídou PMN často prevažujú, ale v prvých 12 hodinách ochorenia takmer 90% pacientov má prevahu mononukleárny leukocytóza. Veľmi nízka celularity možno pozorovať v skorých štádiách meningitíde spôsobenej Neisseria alebo Haemophilus influenzae, rovnako ako pneumokokové meningitídy.

Typicky, PMN prevažujú nielen v bakteriálnej meningitídy, ale aj pre subdurálny empyéme, abscesu mozgu trhlinami a meningitíde spôsobenej chemickými činidlami. Leukocytóza s prevaha SSR mononukleárními bunkami všeobecne považované vírusovú meningitídou a tuberkulóza, osteomyelitídy parameningealnom, kolagenózy s anamnézou ochorenia CNS, syfilitické meningitída, vírusová encefalitída, meningeálnych novotvarov (a karcinosou), rovnako ako kryptokokovou meningitídy a iných hubových.

Prítomnosť červených krviniek v CSF môže byť v prvom rade v dôsledku traumatického lumbálnej punkcie a subarachnoidálneho krvácania. Počet buniek sa stanoví v prvom a vo štvrtom probirkah- zhruba rovnaký počet červených krviniek v oboch dávkach jasne naznačuje, subarachnoidálne krvácanie.

V niektorých prípadoch, odstredený supernatant môže byť ksantohromnym CSF, t. E. S charakteristické ružovej alebo žltej farby. To je vzhľadom k prítomnosti v mozgovomiechovom moku tri pigmenty (oxyhemoglobín, methemoglobínu a bilirubín), vytvorených počas rozpadu erytrocytov na jednotlivé komponenty. V dôsledku toho, čerstvý CSF získaný traumatické punkcii musí byť ksantohromnoy. Oxyhemoglobín, uvoľnené pri lýze erytrocytov a má ružovú farbu po asi 4 hodinách sa objaví po poranení a zmizne z lúhov po 8-10 dňoch. Methemoglobínu je žlto-hnedú farbu a je vytvorená z krvi, zapuzdrený v subdurálny alebo mozgovej hematóm. Bilirubín sa objaví ako rozpadu červených krviniek, a z dôvodu hyperbilirubinémia.

V prvom prípade sa určí, približne 10 hodín po vstupe do krvi a po 2-4 týždňoch cerebrospinálny mok zmizne. Xanthosis CSF u predčasne narodených detí je normou a svyaana s nezrelým hematoencefalickú bariéru. Príčinou môže byť tiež xanthosis giperkarotinemiya alebo významné zvýšenie proteínu CSF (viac ako 150 mg / dl).

Pri hľadaní patogénu vyrába predovšetkým farbenie podľa Grama a odstredený CSF (typicky tretia trubice). Táto metóda sa zvyčajne umožňuje identifikáciu patogénov v 70-90% prípadov (87%, ako je uvedené vo veľkej sérii meraní, meningitíde spôsobenej takými mikroorganizmami všeobecne známych ako Haemophilus influenzae, meningokokov a pneumokokov). Gram-negatívne črevných patogénov sú detekované menej často (50%), a Listeria - dokonca nižšia (30%). Keď sa počet baktérií v mozgovomiechovom moku menšia ako 1000 pri 1 mm, môže dôjsť, a falošne negatívne výsledky.

Pokiaľ ide o jednotlivé druhy baktérií, ako je Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae, ktoré môžu byť identifikované testovaním potlačenie rastu špecifického antiséra, čo spôsobuje opuch membrán bakteriálnych buniek. Je tiež žiaduce, ster farbenie na detekciu baktérií acidorezistentné, ako je Mycobacterium tuberculosis. Vzorky určené na detekciu možného výskytu húb, odstredí sa a pelety spracováva modrej indigo a (alebo) 10% hydrochloridu draselného.

Avšak v rade nedávnych pracovných miest (najmä v McGinnis Pub) uvedené na nízku účinnosť tejto metódy, Cryptococcus neoformans, najčastejšie izolované huba bola detekovaná v prvom lumbálnej iba 26,3% z 19 pacientov, ktorí rozhodne mali kryptokokovej meningitídy. V opakovaných vpichov účinnosti štúdia bola nižšia ako 50%. V niektorých nedávnej práci zdôrazňuje potrebu pestovanie veľké množstvo alkoholu (minimálne 5 ml) - opisuje rad prípadov, identifikujúce huba len pri sejbe 15-30 ml CSF, ktorý, podľa autorov, účinnejšie odstredivka lúh a farbenie indigo modrej šmuhy.

Pre výskum aeróbne kultúry lúhu bežne zaslaný do laboratória. Martin odporúča siatie do dvoch Petriho misiek s krvným agarom (čokoládový agar pohár skúmavky a pridá sa trypsín sójového bujónu). Bežne poslať lúh pre detekciu anaeróbne mikroflóry by nemala (anaeróbne v pozitívnych kultúr CSF pridelilo menej ako 10% prípadov), - avšak táto štúdia je účelné, keď predchádzajúce trauma, chirurgický zákrok na CNS (napr., Po bypassu kraniotómie a laminektomii) v infekčné alebo neoplastické lézie hlavy a (alebo) krku, so súčasným alebo predchádzajúci anaeróbnych infekcií alebo sepsou z akéhokoľvek miesta.

Aeróbne kultúra musí byť zachovaná po dobu najmenej 4 dni pred tým, než Negative zodpovedný v prípade, že pacient pred prijatím alkohol bude mať antibiotiká obdržal výsledok štúdie hodnotila iba po týždni. Pre podozrenie na bakteriálnu meningitídu produkoval niekoľko a skleníkových plodín krovi- každého dostupného miesta infekcie.

V priebehu posledných 10 rokov poskytuje rad ďalších diagnostických metód, ktoré sa používajú s rôznou mierou úspešnosti. Tak, ako pomocný diagnostický test používa hladiny laktátu definície v CSF, ale v tomto prípade dva problémy vznikajú. Po prvé, aj keď potvrdil, 90-95% z bakteriálna meningitída prípadov laktát úroveň zvýšená na 35 mg / dl (alebo viac), ale tiež rastie v 20-30% pacientov s podozrením na vírusovú meningitídou. Po druhé, je tu vysoký výskyt falošne pozitívnych: hladiny laktátu v zvyšuje CSF pri kraniotomie, ischémia a (alebo) CNS anoxie, subarachnoidálne krvácanie, intrakraniálne nádory, a to aj pri zatvorenom kraniálnej trauma.

Nových diagnostických techník najrozšírenejší pult-imunoelektroforézou (PIA). Táto štúdia môže byť vykonaná rýchlo (v podstate menej ako 1 hodinu), a je účinný pri identifikácii antigénov Haemophilus influenzae skupiny B, pneumokokmi, Neisseria meningitída (skupiny A a C) a streptokoky skupiny B

Falošne pozitívne výsledky sú pomerne vzácne, ale falošne negatívne - je celkom dobre možné za iných okolností. Okrem toho citlivosť antisérum sa líši v závislosti na druhu baktérií a jeho príprava techniky. Vedenie PIA je vhodné v skorých štádiách ochorenia alebo liečenie meningitídy čiastočne pri Gramovo farbenie môže byť negatívne, rovnako ako výsledky potvrdenie Gram zafarbenie u vybraných pacientov s bakteriálnou meningitídou.

aglutinácie s latexom - je ďalší rýchly (menej ako 1 hodinu, v niektorých prípadoch), a účinná metóda pre potvrdenie bakteriálneho pôvodu meningitídy. On bol chválený ako vysoko informatívne skúšky pri určovaní Haemophilus influenza skupiny B. Údaje týkajúce sa totožnosti tejto metódy pneumokokom a Neisseria meningitídy skupín A a C, sú nedostatočné, ale aby im definovať novo vydané vhodných testovacích súprav. Použitie testovacích súprav pre detekciu streptokoky skupiny B sú tiež veľmi povzbudivé. V porovnaní s PIA, tento spôsob je rýchlejší a citlivejší.

Na identifikáciu niektoré baktérie sa používajú a metódy enzýmu immunoforeza. Aj keď tieto metódy majú vysokú citlivosť a vykonávať je nutný iba antiséra zriedený, sú pomerne pracné a trvať dlhú dobu (3-6 hodín).

V poslednej dobe zavedená metóda pre stanovenie C-reaktívneho proteínu sa tiež líšia pomerne vysoká presnosť pri rozlíšení bakteriálnej a vírusovej meningitídy.

Časť III Rennie

Delež v družabnih omrežjih: