Prvá pomoc pri poranení hrudníka: počiatočné resuscitáciu

Poškodenie prsníka priamo zodpovedné za 25% 50-60 tisíc. Smrteľných úrazov ročne zaznamenané v dôsledku dopravných nehôd, a majú významný vplyv na výsledok ešte v 25-50% nehôd. To označuje nielen nárast počtu poranení hrudníka, ale aj rýchlejšie doručenie sanitky pacientov v kritickom stave, ktorí by skôr zomreli pred príchodom do nemocnice. Väčšina pacientov s traumou hrudníka môžu byť uložené na rýchle zabezpečenie primeranej vetranie s endotracheálnej intubácie a (alebo) odvodnenie pleurálnej dutiny, ako aj včas infúznej kvapaliny. Iba 5-15% pacientov prijatých do ED s poranením hrudníka, vyžaduje torakotomie.

problémy s ventilačnou

Prvý resuscitácia je zabezpečiť dostatočné vetranie. Minútová ventilácia trauma hrudníka by mala byť minimálne 1,5-2 krát viac, než je obvyklé (napr. E. 9-12 l / min). Ak je menšia ako táto hodnota, musí byť rýchla a systematická vyšetrenie pacienta na objasnenie možných príčin a okamžité zahájenie liečby (tab. 1).

Tabuľka 1. Príčiny nedostatočného vetrania

CNS Disfunktskya

- kvôli zraneniu

otras mozgu

- vnútrolebečnej hypertenzie

- V dôsledku suplementácia

obštrukcia dýchacích ciest

- prehltnúť

Zvracanie, cudzie telesá
jazyk zatiahnutie

- hrtan

cudzie telesá
priame poškodenie

- priedušnice

cudzie telesá
priame poškodenie

Poškodenie hrudnej steny

- Bolesť v dôsledku fraktúry

- trauma hrudníka (fenestrated zlomenina)

- Pripravované (krvácanie) rana

- pohrudničnej kongescia

- hemopleura

- pneumotorax

prostý
stresujúce

- poškodenie membrány

- dysfunkcia parenchýmu

- kontúzia

- ašpirácie

intrabronchiální krvácanie
Predchádzajúca choroba

kmitočet

Pacienti s hrudnou trauma a rozvinutého respiračného zlyhania, je veľmi vysoká úmrtnosť. Podľa R. F. Wilson et al., 11% pacientov sa dodáva v ED hrudnej trauma potrebné okamžite (na vstupe) endotracheálnej intubácie. 58% z nich bolo zistené, smrť. Úmrtnosť pacientov s respiračným zlyhaním, šok, a dosiahol 73%. Akútne respiračné zlyhanie u pacientov s pacientmi tupým bola pozorovaná častejšie (17%) ako u pacientov s trhacími rán (8%).

etiológie

U pacientov s tupým poranením z respiračného zlyhania hrudníka je najčastejšie spojená s tlmičmi, kóma, viac rebier zlomenín a gemopnevmotoraksom. U pacientov s prenikajúce poranenia respiračného zlyhania je zvyčajne kvôli nárazom alebo gemopnevmotoraksom.

diagnóza

V neprítomnosti pacienta respiračné úsilie by mala byť podozrivá z centrálneho nervového systému v dôsledku poranenia hlavy alebo užívanie drog. V prípade, že pacient snaží dýchať, ale jeho dýchanie je neúčinné alebo ťažko, je nutné predpokladať, obštrukcie horných dýchacích ciest. Inšpiračné stridor je obzvlášť dôležitým znakom obštrukcie vdp. To sa vyskytuje iba v prípade upchatia VDP nie menej ako 70% a vyžaduje urgentnú diagnostiku a liečbu v operačnom sále.

U pacientov s bezvedomí alebo dolnej čeľuste často k zlomeninám jazyka drezov, uzatvárajú hrtan. Ďalšou príčinou obštrukcie VAR je hit v hltane, hrtane alebo hornej priedušnice zuby alebo zvratky. Niekedy náhle priame trauma vedie k lomu hrtanu, alebo oddelenie horného (cervikálny) priedušnice. Príznaky poškodenia hrtana môže byť veľmi zriedkavé, však sa môže akýkoľvek miestnej stres alebo hlasovú zmena by mala spôsobiť nejaké podozrenie. Endoskopia by mala byť vykonávaná s opatrnosťou na operačnom sále.

V prípade, že pacient snaží dýchať a TTP sú prezentované neporušená, ale je hluk motora je oslabená, sa predpokladá prítomnosť hrudných komplikácií, ako je napríklad traumatické mobilita hrudnej steny, gemopnevmotoraks, poškodenie membrány alebo pľúcneho parenchýmu.

Airway

čeľusť Nominácia

Ak dôjde k upchatiu horných dýchacích ciest, potom je stabilná pozícia krku dolná čeľusť musí pohybovať vpred. Keď tupé poranenie hlavy alebo krku držal aspirácie katétra obsahu hltana a následne prst alebo endoskopické vyšetrenie. Potom môžete zadať ústnej dýchacích ciest v prípade, že pacient môže tolerovať (bez Hawking alebo vracaním).

tracheálna intubácia

svedectvo. Endotracheálna intubácia je vhodnejšie zakryť ventilačné alebo nosovej podávanie kyslíka z nasledujúcich dôvodov:

to vám umožní ovládať ventiláciu;
To pomáha predchádzať ašpiráciu žalúdočného obsahu;
Zaisťuje odstránenie tracheálnych sekrétov.

zariadenie. Ak je údajná škoda na úvod krčnej chrbtice orofaciálnej trubice vykonáva veľmi ostorozhno- zatiaľ čo niekto z personálu musí zaznamenať hlavu pacienta v strednej čiare. Pre vizualizáciu hlasiviek možno použiť optických vlákien laryngoscope.

V prípade spontánneho dýchania pacienta, potom z reálnych predpokladov o poškodení krčnej chrbtice môže byť vykonané nasotracheal intubáciu. Avšak nasotracheal trubica je zvyčajne aspoň 5 cm dlhší orotracheal, takže je oveľa ťažšie pre nasatie cez pľúcne tajomstvo. Navyše to môže spôsobiť závažné krvácanie z nosa. Vzhľadom k tomu, nosovej sliznice je veľmi citlivá na bdieť pacientov treba zanestetizovat nosové cesty aerosólu lidokaín. Ak to dovolí čas, tamponáda nosa s gázou namočenou 4% roztokom kokaínu, bude poskytovať ešte lepšie anestézii a viesť k zníženiu krvných ciev v nosovej dierky. Môžu byť taktiež použité fenilefrinovye nosové kvapky.

komplikácie. Aj keď ťažko zranených pacientov so syndrómom ťažkou respiračnej tiesne, ktoré ukazujú predčasné intubáciu a ventiláciu s pozitívnym tlakom, srdcové zlyhanie u týchto pacientov je najčastejšie pozorovaná ihneď po intubácii alebo počas nej.

Možné príčiny srdcovej zástavy V tejto chvíli je uvedený nižšie.

Nedostatočné okysličenie a ventilácia pred intubáciu.
pažeráka intubácia.
Intubácia vpravo (alebo vľavo) hlavné priedušky.
Nadmerná ventilácia, čo prispieva k ďalšiemu zníženiu žilového návratu.
Vývoj tenzná pneumotorax.
Systémová vzduchová embólia.
Vazovagálne reakcie (zriedkavé).
Rozvoj ťažkej alkalóza.

Endotracheálna intubácia by mala predchádzať (pokiaľ je to možné) vetranie s 100% kyslíka za použitia vaku a masky. To pomáha znížiť závažné hypoxii, ktorý je často prítomný u týchto pacientov sa zhoršuje v priebehu intubácia.

Keď núdzové endotrach.intubace sa ľahko drží skúmavku v pažeráku, bez toho aby si to uvedomovali. Zabezpečenie správneho umiestnenia endotracheálnej trubice To umožňuje nasledujúce:

Vizualizácia rúrka pre priechod medzi hlasiviek;
udržať kontrolu plnenia balónika (keď je manžeta nafukovať, tlak v zásobníku v styku s rúrkou do pažeráka znižuje);
monitorovanie dýchania kondenzátu v rúrke (toto nezaručuje 100%, ale je dcérskou funkcia);
monitorovanie respiračnej pohyb hrudnej steny pre vstup vzduchu z vaku Ambu;
Počúvaním hrudníka (bočná strana) a epigastriu;
Účtovné vetranie dodržiavanie bag (to je viac v prípade zistenia skúmavku do pažeráka).

V prípade akejkoľvek vážne pochybnosti, pokiaľ ide o správne miesto v endotracheálnej trubice je re-intubácia.

Ale aj pri správnom umiestnení trubice nemožno vylúčiť jej hlbšie postup do pravého hlavného bronchu, a to najmä u mladých pacientov, a tiež mobilné telefóny. Dronen a kol. Zistili sme, že 28% pacientov s kardiopulmonálnej resuscitácie, endotracheálnej trubice bol v pravom hlavnej priedušky bola vykonaná. V prípade, že útlm dýchacieho šumu je definovaný na jednej strane hrudníka (najmä vľavo), predtým, ako sa vysvetliť prítomnosť gemopnevmotoraksa, skontrolujte polohu endotracheálnej trubice.

V prípade, že žilovej návrat pacienta je nedostatočné vzhľadom na hypovolémiu, nadmerná ventilačné tlak môže ďalej znížiť ju, ktorý je plný srdcovej zástave. Pre ventiláciu u pacientov s hypovolémiou, je asi lepšie použiť dychové objemy menej ako 8.10 ml / kg pri frekvencii dýchania 10-14 za minútu, aby sa tak dlho, dokiaľ žilový návrat nezvýši. Ak je poškodenie mierne, alebo je bulózne emfyzém, aktívne vetranie použitia vaku môže spôsobiť rýchly rozvoj tenzné pneumotorax s ďalším znížením žilového návratu.

U každého pacienta s poranením pľúc, najmä s hemoptýzou, ktoré by mohli rozvíjať systém vzduchovej embólie. Okrem toho existuje riziko krvi prúdiacej do pľúcnych mechúrikov, čo spôsobuje závažné hypoxémia.

Vazovagálne reakcie v poranených pacientov sú zriedkavé, ale môžu nastať počas zavádzania endotracheálnej trubice, nasogastrickou sondou alebo drenážnych rúrok. O vazovagálne reflex by mal zvážiť pri neprimerane nízku tepovú frekvenciu, ktorý ďalej oslabil v priebehu invazívnych procedúr.

Pacienti s núdzovým intubáciu sa zvyčajne vykonáva agresívne hyperventiláciu zachovanie PCO, v rozmedzí 20-30 mm Hg V prípade, že hladina v plazme hydrogénuhličitan správne (24 mekv / l), pH je 7,53 až 7,70. Keď je plazmový hladina hydrogénuhličitan 30 mmol / l alebo vyššia (to znamená, že u niektorých pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc), hodnota pH dosiahne 7.62-7.80. Zvýšenie pH krvi 7,20-7,60 môže spôsobiť zníženie hladiny vápenatých iónov v rozmedzí 0,40-0,64 mmol / L, čo spôsobí, že výskyt arytmií.

Chirurgický zákrok za obštrukcie dýchacích ciest

Ak dôjde k poškodeniu hrtanu alebo nemožnosti môže vyžadovať intubáciu alebo tracheostómiu krikotireotomiya. Krikotireotomiya rýchlejšie ako tracheotómiu, ale to nie je vždy možné odstrániť existujúce dýchacie komplikácie. Krikotireotomiya je stále viac uznávaná ako metóda voľby v takýchto mimoriadnych situáciách, kedy endotrach.intubace je ťažké alebo nebezpečné. Detský vytvorené krikotireotomicheskoe priestor je zvyčajne príliš malé pre rúrky, aby ako prvý pokus, aby sa zabránilo vážnemu hypoxémia preferencie môžu byť uvedené k prerazeniu kužeľový väz hrubú ihlu a kŕmenie kyslíka cez to.

Video: Deti sa hrajú lekára s pichnutie poskytovania prvej pomoci zachrániť ľudské životy

eliminuje gemopnevmotoraksa

Ak sa u pacienta s akútnej respiračnej tiesne syndróm mal hemo alebo pneumotoraxe, je vykonávaná na postihnutej strane "slepý" thoracostomy (hrudník rúrka by mala byť zavedená, bez čakania na výsledky X-ray) vo štvrtom alebo piatom medzirebier v strednej axilárnej čiare. Prst štúdie pleurálna dutina odvodnenie pred podaním znižuje pravdepodobnosť poškodenia drenážne rúrky pľúcneho parenchýmu (pľúca, môže dôjsť k poškodeniu v mieste pleurálnych adhéziou) alebo vysokostoyaschego dome membrány.

Akonáhle sa drenážne bude nainštalovaná správne, mal by byť pripojený k nasávaniu (pri teplote 20-30 cm vodného stĺpca). V prípade, že napätie pneumotorax môže vstúpiť hrubú ihlu do pleurálnej dutiny druhým medzirebier v strednej klavikulárne linky pre dočasné dekompresiu, kým nie sú vytvorené potrebné podmienky.

Blokáda medzirebrových nervov

Silné bolesti s niekoľkými zlomeninami rebier sprevádzaný výrazným zhoršením pľúcnej ventilácie. V týchto prípadoch bolo vyrobené blokádu medzirebrové nervov v zlomenín, ako aj oba okraje nad a pod dve hrany EE pomocou dlhodobo pôsobiace lokálne anestetikum, ako je napríklad 0,5% bupivakaín hydrochlorid v zmesi s rovnakým množstvom 1% lidokaín s adrenalínom. Bolesť rýchlo ustupuje a vetranie zlepšila.

zachovať ventiláciu

U pacientov s hrudnou trauma ventilačnou zhoršenie (cez reštaurovanie dýchacích ciest a odstránenie gemopnevmotoraksa) slúži ako indikácia pre asistovanú ventiláciu. Najlepšia liečba za prítomnosti hrudníka príliš pohyblivé časti a bránice sú pri pretrhnutí endotracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie, a to najmä u pacientov s združených poranenia. Nesúci prídavné vetranie je možné s ventiláciu pacienta nestabilné, pokiaľ je v šoku, má mnohé ďalšie škody v kóme, vyžaduje masívne transfúzie je pokročilý vek alebo predchádzajúcu pľúcna choroba.

Indikácie pre ventilátora v hraničných situáciách, môže byť považovaná frekvencia dýchania počas 30-35 / min, vitálna kapacita je nižšia ako 10-15 ml / kg, negatívny inšpiračné tlak menší ako 20 cm vodného stĺpca a zvýšená dýchavičnosť.

Rad analýz krvných plynov je viac informácií ako jednej analýze. Prvá vzorka tepnovej krvi by mala byť získaná krátko po vstupe do gospital- pacienta potom odber vzoriek krvi sa vykonáva v krátkych intervaloch. Nadmerné vetranie, čo vedie k zníženiu Paco: na menej ako 20 až 25 mm Hg, môže tiež slúžiť ako indikácia pre asistovanú ventiláciu.

otras

Ihneď po dosiahnutí dostatočné vetranie by sa mala zamerať na rýchlu obnovu prekrvenie tkanív, a to najmä v prítomnosti syndrómu dychovej tiesne. V nemocnici v Detroite, sme skúmali pacientov s hrudným traumou, šokom, ktorý bol diagnostikovaný s akútnu starostlivosť. Mortalita v tejto skupine bol 7%. Ak by postupovali spoločne syndróm dychovej tiesne, úmrtnosť vzrástla desaťnásobne - až do výšky 73%.

etiológie

Najčastejšie zdroje krvácanie, ktoré spôsobuje šok u pacientov s karcinómom prsníka tupým, zlomeniny sú panvové kosti alebo ramená (59%), lézie vnútrobrušné (41%) a vnútrohrudný krvácanie (26%). Okrem toho 15% pacientov má myokardu pomliaždenie a 7% - poranenie chrbtice.

V 74% pacientov s prenikaniu hrudi ranu bol príčinou šoku vnútrohrudný zranenia. Pozorované oni vnútrohrudný lézie, ktoré často majú viac súčasťou masívne krvácanie z pľúc (36%), poškodenie srdca, obvykle s tamponády (25%), na poškodenie hlavných krvných ciev (14%) a vnútorných mliečne alebo medzirebrové tepien (10%). Okrem toho 40% pacientov s prenikajúcich rany mal prsníka extrathoracic poškodenia, ktoré podporujú výskyt shoka- zahrnuté intraabdominálne krvácanie (14%), krvácanie z ciev končatín (12%) a poranenia miechy (5%).

liečba

transfúzie tekutín. Význam má korekciu hypotenzia počas 15-30 minút, a to najmä u pacientov so závažným krvácaním, ktoré vyžadujú masívne transfúziu. Podľa jednej štúdie, u predtým zdravých pacientov vyžadujúcich masívne transfúziu dobu hypotenzia menej ako 30 minút mortalita bola iba 11%. Ak hypotenzia bola dlhšia, úmrtnosť je 40-50%. U pacientov s už existujúcim ochorením, rovnako ako u osôb nad 65 rokov úmrtnosti hypotenzia, ktorý trval dlhšie ako 30 minút, bol 91%.

Odvodnenie a torakotomie. Veľký hemotorax alebo gemopnevmotoraks môžu vážne narušiť ventiláciu pľúc a žilového reentrant preto nevyhnutné, aby ju čo najrýchlejšie odstrániť. Avšak, v prípade príliš rýchleho odtoku krvi pomocou odpadového potrubia vyžaduje starostlivé monitorovanie vitálnych telesných funkcií. Ak sa zlepší ich výkon, môže pokračovať krv evakuáciu pleurálnej dutine. V prípade poškodenia, ako odstránenie krvi, nemožno vylúčiť, intenzívny intrapleurálnej krvácanie. V tejto neobvyklej situácii, mali by ste zablokovať vypúšťací rúrku a nasmerovať pacienta na operačnom sále.

Zástava srdca. Vonkajšie masáže. Externý masáž srdca u pacientov s poranením hrudníka nie je veľký problém a môže dokonca spôsobiť škodu. V poranených pacientov so srdcovým zlyhaním majú tendenciu mať ťažkú gipovolemiya- teda vonkajšiu masáž srdca je zvyčajne neúčinné a môže spôsobiť ďalšie poškodenie srdca, pečene, pľúc, alebo veľkých ciev. V sérii pozorovaní vážneho poškodenia srdca a krvných ciev boli detekované vo všetkých pacientov po traume bola vykonaná vonkajšiu masáž srdca. U pacientov liečených s nútenou ventiláciou a prednemocničnej masáž srdca, 12% zomrelo vzduchovej embólii koronárnych tepien.

Otvorené masáž srdca sa vykonáva thorakotomií do anterolaterálnej oblasti piatej medzirebier na strane zranenia. Perikardu sa otvorí vertikálne incízie vpredu z bráničného nervu. Hrudný rez vám umožní preskúmať srdce, zaviesť zdroj krvácanie do hrudnej dutiny a úplne eliminovať perikardiálna tamponáda alebo gemopnevmotoraks. Okrem toho ľavá torakotomie umožňuje chirurgovi štipku hrudnej aorty. Vzhľadom k tomu, rýchlosťou asi 60% srdcového vypudzovanie krvi je pod membrány upnutie zostupnej hrudnej aorty môže takmer trojnásobne zvýšiť prietok krvi v koronárnych a krčných tepien. Keď systolický arteriálny tlak dosiahol 90 mmHg po dobu 10 minút po aortálnej upnutie, ďalej resuscitácia pravdepodobne nenadějný.

V posledných rokoch sa zvýšil záujem o realizáciu thorakotomií na oddelení urgentného príjmu. Z vlastnej skúsenosti je stále jasnejšie, že rokovania ED thorakotomií odporúča u tých pacientov s izolovanými prenikajúcich poranenia hrudníka, krku a končatín.

Avšak, v niektorých situáciách, resuscitácia je zriedka úspešný:

u pacientov vyžadujúcich kardiopulmonálnej resuscitácii v tupom poranení;
Pacienti, ktorí potrebujú KPR v prípade poškodenia žalúdka alebo hlavy;
pacienti "zomrel na mieste činu",

Robert F. Wilson, C. Stapger

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno