Centrálne žilovej tlak. Katetrizácia a monitoring v núdzi

Video: Simulator for katetrizácia

Aplikácia-CVP katétre a monitoring - to je teraz pevne stanovená praxi urgentnej medicíne. Ich použitie je uvedený v potrebu priebežného sledovaní rýchlych zmien intravaskulárneho objemu (napr., Gastrointestinálne krvácanie, vážne zranenie) a rýchle dodávanie liečiv do srdca (napr., Kardiopulmonální resuscitácia), podávanie tekutín s ťažkým poranením uzavretej hlavy v prípade zaistenia žilového prístupu pri periférnej žily nevhodné pre jeho založenie (v dôsledku závislosti, prítomnosť starých jaziev venostomy výrazný kŕč alebo peri sférických ciev).

Centrálne žilovej tlak je dynamický odraz celej rade faktorov:

ventrikulárna funkcia vpravo;
cirkulujúcej objem krvi;
Celková žilovej odpor;
vnútrohrudný tlak.

Video: Swan Ganz vyhlásenie katéter

Preto stanovenie CVP slúžia predovšetkým ako podklad pri hodnotení kapacity pravej komory a potrebu náhrady chýbajúceho objemu a umožňuje iba nepriamo súdiť každého zo štyroch faktorov uvedených vyššie. Pri náhlej zmeny vo funkcii ľavej komory drží pľúcnej meranie tlaku v zaklinení (katéter Swan-Ganz) je povinné.

Rekreačné a spôsoby podávania HPC-katétra

site periférne injekcie

Zavedenie katétra do periférnej žily neinvazívne, a preto bezopasno- ale často vyžaduje venostomy a katétrov pomocou konvenčné tok tekutiny v systéme malých rozmerov v dôsledku značnej dĺžky katétra. Okrem toho, pri použití periférnej žily často zaznamenala nedostatočnej rýchlosti prúdenia v dôsledku nesprávnej polohy katétra alebo zosúkavania.

Katetrizačnou plavidiel horné končatiny žil by mal použiť rameno a vnútorné povrchové žily hornej končatiny ako katétra umiestneného v žilového systému vo vzťahu k prekrveniu hlavy, neustále "stratený" v žilovej pletene v oblasti ramien a ako pravidlo, nespadajú do centrálneho obehu.

Hladký priechod katétra a správne polohovanie hrotu pomáha sed pacienta so silným sklonom hlavy smerom k kateteriziruemoy strane, ktorá by mala byť otvedena- v ktorom je vložený katéter cez vodiacu tyč.

V súčasnej dobe sa stáva stále viac populárny prístup k externému krčnej žily, pretože tento J tvare vodiacich drôtov katétrov testovaných v centrálnom smere v 75-90% prípadov.

Ústredné miesto podania

Centrálna zavádzacie katéter miesto nie je rovnako bezpečné ako periférne, pretože používa nevidiacim a invazívne metódy. Zvýšenie frekvencie komplikácií a zlyhanie v priamej úmere k neskúsenosti operátora, neexistuje priamy vizuálne pozorovanie a ignorovanie anatomické znalosti. Prísne aseptické chirurgický prístup významne znižuje výskyt sepsy. Žiadny z existujúcich metód nemožno považovať za výhodné vo všetkých prípadoch.

Ak je podozrenie na závažné hypovolémia, nahradenie objemu krvi by malo predchádzať invazívne katetrizáciu, inak hrozí kolaps Central Vienna je za týchto okolností dochádza najčastejšie ako závažné komplikácie, ako pneumotoraxe.

anatómia

Je odôvodnené poskytnúť stručný prehľad o anatómii (Obr. 1). Veľká horná časť hrudníka žily sú hlboké centrálna poloha a dobre chránený kľúčnych kostí, hrudnej kosti a priľahlých svalov. Vnútorné krčnej žily prázdne do podklíčkové žily tvoriť brachiocefalického (anonymný) plavidlá, ktoré, v kombinácii, viesť k hornej dutej žily. Sternocleidomastoideus audio hlava pripojená k kľúčnej kosti, a druhý - na grudine- trojuholníka jeho dvoma hlavami a kľúčnou kosťou, je priamo nad vnútornou krčnej žily. Pravá vnútorná krčnej Viedeň sa rozkladá v priamom smere k hornej dutej žily, zatiaľ čo všetky jeho hlavné vetvy majú kľukatý priebeh.

Prepojovacie hlavné žily v tele a ďalšie anatomické štruktúry.

Obr. 1. Vzťah hlavnej žily v tele, a ďalšie anatomické štruktúry.

Obidve vonkajšie krčnej žily prázdne do podklíčkové žily je takmer v pravom uhle. Podklíčkové žily leží bezprostredne za spojenie z vnútornej a vonkajšej a strednej časti kľúčnej kosti anteriorly a usadzovacej pod zodpovedajúce arterii- pohrudnice je bezprostredne za sebou a smerom dole z podklíčkové nádob (obr. 2). Interný jugulárnej Viedeň je zvyčajne anterolaterálnej vzhľadom ku krčnej tepny (pomer inverzná topografické stehennej žily a tepny).

Obr. 2. Koronárna rez stredom kľúčnej kosti.

zariadenie

Pri stanovení CVP katéter sa používa najrozmanitejšie vybavenie, ktoré je dôvod, prečo praktické diskusie o tejto problematike je oprávnená. Až do nedávnej doby, konvenčná metóda pre invazívne prístup do centrálnych žíl bolo zavedenie katétra s ihlou. Avšak, je to spôsobené radom problémov. Zvyčajne sa používa na tento účel je ihla je veľmi veľký (číslo 14) a jeho zavedenie je veľmi nebezpečné (5 mm skosenie). Rozmery katétra k ihle prirodzene menšie (№ 16) a používa sa ešte menším katétra (№ 18), ktorý, v súlade so zákonom gravitácie obmedzuje prúdenie tekutiny menej ako 50 ml za minútu. Preto je takýto katéter nemôže byť použitý na nahradenie objem resuscitačné kvapaliny.

Neskôr sa začal používať dlhé (13 cm) katéter zavedený prostredníctvom ihly, a to najmä, keď je vnútorný jugulárnej žily kanylácia. Ale jeho veľký skosenie je často ťažké posunúť katéter dopredu, a to napriek voľného návratu krvi.

V okamihu, keď oba typy katétrov sú postupne nahradený vodiaceho drôtu katétra (Seldingerova). Dnes, oni sú považované za prvej voľby pri vybavovaní slepej invazívne metódy katetrizačných, aj keď, ako už bolo povedané, frekvencia úspechu a komplikácií spojených s prevádzkovými schopnosťami a nie na použitom zariadení. Tenkostenná dutá ihla je vložená do žily (obr. 3a). Potom sa flexibilné vodič je vložený (obrázok 3B). A ihla sa odstráni (obr 3 v.) - zostáva v žile práve vodiaceho drôtu.

Teraz katéter hodí sa cez vodiče a oscilačný pohyb presunie do žily (obr. 3, d). Potom sa vodiaci drôt sa odstráni a katéter zostáva na mieste. Pokiaľ je požadovaný katéter použitý špeciálny venorasshiritelem zariadení, ale musí byť rez (skalpel № 11) pre plynulé prenikanie kožou (obr. 3d). V tomto prípade venorasshiritel odstránené spolu s vodičmi, odchádzajúci "púzdro" shirokoprosvetnogo katéter na mieste (obr. 3f).

Seldingerovskaya katéter zavedenie techniky (s vodiacim drôtom).

Obr. 3. Seldingerovskaya katéter zavedenia techniky (s vodiacim drôtom).

Hlavné výhody katétrov s vodiaci drôt sú nasledujúce:

malé (a teda bezpečnejšie) ihly pre injekciu;
postupné zvyšovanie kapacity v dôsledku venodilatatoru, ktorý poskytuje väčší prietok tekutiny;
Pomocou J-drôtové vodiče pre prístup k centrálnej cirkulácie z externého jugulárnej žily;
jednoduchosť, že nahradí štandardné intravenózne katétre, centrálne žilovej katétre a katétre, Swan-Gange bez nutnosti opakované rezy (v tejto súvislosti možno odkázať na nedávne literatúre, ktorá poskytuje podrobnejšie vysvetlenie, než tie, ktoré môžeme dať sem).

metódy

Interné jugulárnej a podklíčkové žily zavedie kanyla môže byť pomocou rôznych všeobecne uznávanými metódami. V posledných niekoľkých rokoch, sa dáva prednosť vnútornej krčnej žily (nie je podklíčkové žily), pretože keď je správne vykonaný postup, teda znížiť výskyt pneumotoraxu. Najčastejšie sa používa dva prístupy.

na predné prístup ihla je vedená na vrchol trojuholníka tvoreného šľachy a hlavami sternocleidomastoideus, ktorý je pripojený na ihlu mierne priečnom k smeru osi tela. Použitie Doppler zariadenia pre umiestnenie na vnútornej krčnej žily kanylácia zvyšuje úspešnosť. Krv nasasyvayut (injekčné striekačky) počas prvých 3 cm, ako je vnútorný jugulárnej Viedeň prechádza, je veľmi povrchne.

na postranné alebo back prístup hlavy pacienta sa pootočil na strane manipulácie priestoru a aplikujte ihlu do zadnej hrany sternocleidomastoideus 2-3 prsty (v priemere) nad kľúčnou kosťou a poslal to suprasternálním vrubu. Krv saním vnútri 4- 5 cm.

Ak široko používaný infraklavikulyarno-subclavian prístup je nutné, aby pacient ramená boli stiahnuté dozadu, aby sa zabránilo pneumotorax. To sa najlepšie vykonáva za použitia vaku na intravenóznu infúziu alebo zrolovaný uterák umiestnený na osi tela pod hornej časti hrudnej chrbtice. Ihla je vložená pod kľúčnou kosťou približne v jeho strednej úrovni a je zameraný na suprasternálním vrubu. Ihla sa musí pohybovať dopredu rovnobežne k vozíku (pneumotorax plná zadný smer) o vzdialenosť, ktorá nie je väčšia ako 6 cm.

Keď supraklavikulární, subclavian prístup, ktorý nie je veľmi populárna v Spojených štátoch, hoci celkom prijateľný, pacientovho hlava je tiež mierne otáča preč od miesta vpichu. Ihla je vložená tesne nad kľúčnej kosti, 1 cm bočne na pripevnenie hlavy sternocleidomastoideus a smeruje pozdĺž deliacou osi uhla tvoreného sternocleidomastoideus a kľúčnej kosti asi 10 ° ventrálne do hĺbky 2-3 cm. Táto metóda tiež volal "pažba"Ako keď je spustený ihlu vstupuje do podklíčkové žily na svojom spojení s vnútornou krčnej žily.

Príprava - všeobecné otázky

Pred centrálnej katetrizáciu lekár musí najprv posúdiť, či pacient je to naozaj potrebuje v tejto metóde a nebude či je prístup do žily od okolia rovnako účinné. Akonáhle je rozhodnuté, mali by ste zvoliť metódu, ktorá najlepšie vyhovuje vašim anatómie patsienta- s všetko potrebné vybavenie musí byť po ruke, vrátane tlakomeru pre meranie CVP.

Pri polohovaní pacienta vyberá pozíciu Trendelenburg a príjem sa vykonáva Valsalvy- pripraví celý povrch hrdla a ktorý mohol mať všetky tri prístupy.

Na pravej strane krku je daná prednosť doľava, ktorý je vysvetlený nasledujúcim spôsobom:

ľahko špička je umiestnená o niečo nižšia;
existuje priama súvislosť medzi pravou vnútornou krčnej žily a hornej dutej žily;
hrudný potrubia nemôže byť poškodený.

Video: Russian Folk šialenstvo

V prípade, že hrudný trauma katetrizácia by malo byť vykonávané na poškodenej strane, pretože na tejto strane nie je v nebezpečenstve pneumotoraxe. To sa uskutoční lokálnej anestézii, pokiaľ to dovolí čas a pacient je pri vedomí. Po identifikácii anatomických pamiatok 5- až 10 milimetrov striekačky pripojenej kanyly, čo zodpovedá v veľkosti vodiaci drôt.

Vzhľadom k tomu, najčastejšie používané ihly № 18, aplikácia užšie "inteligencia" ihla nepraktické. Keď sú podávané v tlaku injekčnej ihly by mal byť neustále slabootritsatelnym. Keď sa injekčná striekačka naplní krvou, je odstránený a otvor hrot kanyly je uzavretý paltsa- potom sa zavedie vodiaci drôt. Po posúvanie katétra cez vodič do dostatočnej hĺbky, sa odstráni a katéter je pripojená k rebru očiek stenke- aplikovaných na miesto vpichu s malým povidón jódom masti a obväzový materiál.

Ak jeden prístup zlyhá, druhý prístup je na rovnakej strane ako použitie na tento účel na opačnej strane je spojená s rizikom dvojstrannej pneumotoraxe. Bezprostredne po zákroku a po 6 hodinách po rádiografie sa vykonáva hrudníka potvrdiť, že usporiadanie katétra a nedostatok pneumotoraxe alebo hydrotorax.

Meranie centrálny venózny tlak

Povinné je meraná CVP. Predovšetkým je nutné identifikovať a označiť na hrudnú stenu tzv nulový bod, tj. E. Bod ekvivalencie odkazu na pravej predsiene. To je presne stanovený 1-3 cm od prednej axilárnej línii Na costochondral zlúčenina IV rebier strednej úrovne. Pre Tee namontovaný na manometri je pripojená rúrka, cez ktorý sa pre intravenóznu roztok príde. Potom sa tlakomer nastavený na chrbte (voľný priedušný) patsienta- kvapalina je privádzaná od manometra, kým, až dosiahne stabilného stavu.

Ak porovnáme nulové rozchod nulového bodu na hrudnej stene polohy menisku na konci výdychu poskytuje presné určenie CVP.

Interpretácia meranie CVP

Po prvé, určenie CVP sa mení v priebehu času, alebo keď kvapalina zaťaženie je cennejší než získanie absolútnej hodnoty. Prvá získaná hodnota slúži ako referencia pre diagnózu, ďalší objem substitúcia tekutín a (alebo) iných terapiou.

V prípade vysokých hodnôt CVP (viac ako 12- 15 cm vodného stĺpca), by mali vylúčiť niektoré artefakty. Toto vezme do úvahy nasledujúce: dlhodobý pacient je v polohe Trendelenburga- nulu na hrudnej stene je aplikovaný príliš nízka špičku katétra je mimo hrudníka (napr., Vnútorné krčnej žily, axilárne žily) - katéter zalomený alebo upchatého polovice steny veny- katéter cez trikuspidálnej chlopne vpravo pri vchode do katétra je v zheludochek- arterii- dychu sa vykonáva v prítomnosti špecifického odporu (napríklad pri použití ventilátora alebo hotovosť Chii syndróm dychovej tiesne), - .., a konečne, odpaliska je umiestnený správne, teda kvapalina, nalial intravenózne, prúdi do meradla.

Vylúčením týchto artefaktov Najčastejšími príčinami sú vysoká CVP (v zostupnom poradí), pravostranné srdcové zlyhanie, sa vyvinuli v dôsledku zlyhania ľavej komory, cor pulmonale, pľúcna embólia, infarkt pravej komory, perikardiálna tamponáda, tenzné pneumotorax a vynikajúce obštrukcie vena cava. Pri prvotnom indikátorov CVP dlhší ako 15 cm vodného stĺpca, je zriedka znázornené kvapalina zaťaženie.

Oveľa častejšie určená nízkych CVD (napr. E. Menej ako 5-6 cm vodného stĺpca). S výnimkou artefaktov zohľadniť postavenia pacienta so zvýšeným hrudného koša (sediaci) alebo príliš vysoká použil nulovú značku na stene hrudníka. Typicky, nízke CVP v dôsledku malého objemu cirkulujúcej krvi alebo vnútorností znižuje tonus ciev (napr, anafylaxia, spinálnej šok, strachom a bolesťou). Nízka CVP je indikáciou pre rýchle kryštaloidnej infúzia v neustále sledovanie až k objasneniu diagnózy.

U pacientov s normálnou CVP (5-10 cm vodného stĺpca), zvyčajne vyžadujú kvapalné zaťaženie (50-100 ml kryštaloidnej infúzny roztok) nasledovaný zriadenie rovnováhy počas 12 min-potom opakované meranie CVP. Tento spôsob je obzvlášť užitočný u pacientov s hypotenziou, pre ktoré je žiaduce optimálne plniace tlaky srdcových.

komplikácie

Literatúra o komplikáciách invazívnych metód stanovenia HPC, je veľmi rozsiahla. Najčastejšie a vážne komplikácie sú pneumotorax, arteriálna punkcia a infekcie.

Iné komplikácie (uvedené v zostupnom poradí) sú: hydrotorax, gidromediastinum, vzduchová embólia, alebo tak zvané katéter, embólia, trombózy, arytmia, poranenia nervu, osteomyelitída kľúčnu kosť, perforácia koniec katétra z hornej dutej žily (s následnou vzhľad hydrotorax alebo gidromediastinuma) alebo pravej predsiene (volanie hydropericarditis) krútenie s ďalšími katétre a endotracheálnej trubice manžety defektom. Tento zoznam môže pokračovať, ale opäť je potrebné opakovať, že dobrá znalosť anatómie, starostlivé implementácia metódy a aby bolo možné za sterilných podmienok tieto komplikácie sú zriedkavé.

R. X. SSKs

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno