Mechanickú ventiláciu v novorodeniatko

semifinále

IVL je jedným z najviac invazívnu liečbu predčasne narodených detí. To môže zachrániť životy, ale pri nesprávnom použití môže viesť k život ohrozujúce komplikácie a následné dlhodobé chorobnosti (BPD).

Predpokladom pre pochopenie tejto kapitoly je znalosť o výhodách a nevýhodách rôznych foriem vetranie.

Oveľa dôležitejšie ako schematickom použitie umelej pľúcnej ventilácie, je to intenzívny monitoring každého jednotlivého nedonosené dieťa prispôsobiť individuálnym požiadavkám mechanickej ventilácie. Za týmto účelom je niekedy nutné k lekárovi po dostatočne dlhú dobu (približne 1 hodinu) bol pri yuoveza pozoruje dieťa, a môže optimalizovať ventiláciu.

Optimálna montáž vetrania sa môžu rýchlo meniť za určitých podmienok.

V niektorých prípadoch, aby sa zabránilo barotraumatu ventiláciu alebo pľúc v dôsledku vysokého tlaku, vrchol v dýchacích cestách alebo objemu v priebehu mechanického vetracieho prijateľné vyššie hodnoty RS02-permisívnej hyperkapniu (IVH so zvýšeným rizikom predčasne!)

Vysoká hodnota PIP (pozitívny inšpiračné tlak), vysokej úrovne PEEP (pozitívny endexpiratory tlak) a dlhšia doba inšpirácie viesť k zníženiu srdcového výdaja.

Absolútnym predpokladom vedomosti sú tiež funkcie respirátora a zvlhčovače (číta manuál je nutnosťou!).

Základné princípy vetranie u dojčiat

Pri zatváraní výdychový ventil prostredníctvom vysokého hlavný prúd sa zvyšuje tlak v systéme v dýchacích cestách hadice priradený PIP, čím nesený dych.

Feed inhaláciu do pľúc.

Na konci inšpiračné rúrky ku konektoru a v alveolách pri rovnakom tlaku (stačí, keď nastaviť dobu inšpirácie), označované ako PIP. Inšpiračné prietok končí.

Ak sa otvorí výdychový ventil, sa tlak v systéme hadice klesá na úroveň PEEP. Teraz spôsobuje vysoké intrapulmonálních tlaky na výdychu.

Výdych trvá tak dlho, ako alveolárna priestor tlak klesne na nastavenie Peep premise - dlhú expiračnú dobu. Hlavný tok plynu do dýchacieho systému hadica je automaticky nainštalovaná v Dojčenská-Star, Sechrist a ďalších užívateľských zariadení, od Stephanie.

Indikácie pre umelej pľúcnej ventilácie

• Len by mal byť celkový klinický obraz toho, čo sa deje s dieťaťom hlavnou zázemie pre zváženie iných indikácií k umelej pľúcnej ventilácie:
• FIO₂ > 0.4 s rastúcim trendom.
• Respiračné acidóza pH < 7,25 с тенденцией к снижению.
• apnoe > 3 za hodinu, trvanie 20 s, nutnosť dýchacie masky (centrálne a / alebo upchatie, a pretrváva pomocou CPAP alebo podávanie liekov).
• Je pravidlom, že predčasné < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Bránicový pruh.
• Apgar < 4 после 5 минут.
• Každý šok.
• V prípade pochybností - to je lepšie previesť na ventilátor a extuboval čoskoro.
• Riziko rozvoja syndrómu PFC alebo novorodenca perzistujúca pľúcnej hypertenzie (najmä v zrelých detí) s neskorým nástupom ventilátora.

ciele IVL

RAO₂ 50-70 mm Hg. Art.

Raco₂ 40-50 mm Hg. Art. alebo pH > 7.25.

Najnižšej úrovni, PIP-PEEP 3-4 cm vody. Art. (Najnižšia riziko barotraumatu).

Aby sa zabránilo nadmernej hodnoty, tj. E. Not > 8 ml / kg telesnej hmotnosti (najnižšie riziko volyumotravmy).

pozor: Tvrdý, aby sa minimalizovalo trauma pľúc pri umelej ventilácii s vysokým tlakom a / alebo vysokou koncentráciou kyslíka₂:

• Tlaku v dýchacích cestách asi 20 cm H₂O v hmotnosti nedonosené dieťa < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Endotracheálnej trubice je tenší a kratšie, než v čase inhalácie je možné minimálny inšpiračné tlak dosiahne alveol.
• Vysoké hodnoty prietoku môžu byť niekedy príliš problematické.

záver: No patentovaný recept na vetranie u predčasne narodených detí. Tlaku v dýchacích cestách, musí byť zvolená tak, že rast hrudníka v priebehu času a zdalo sa, pozdĺž rozpätia "fyziologickej", tj. prílivové objemy boli vo fyziologickom prostredí.

Základné nastavenie na začiatku umelej pľúcnej ventilácie

Doba inšpirácie (Ti): 0,3 sec.

Pre Stephanie / Babylog 8000: Tí doba expirácie 0,7 sekundy, pri Infant-Star - frekvencia 60 / min.

Prúd (na požiadanie - Dopyt): 12 l / min-misa všetkých predčasne nastavená menšie prietok (10 l / min), a tým zvýšenie tlaku na nádychu sa stane "mäkšie" pomalší.

PIP a PEEP tak nízke, ako je to možné, a tak vysoko, ako je nevyhnutné pre:

• PEEP 3-4 (-5 až 6), pozor! Vplyv na minútového objemu krvi (MOV)!
• Pip inštalovaný tak, že hruď je "dobrý", a bolo dosiahnuté presunutý do (VT) 5 (-8) ml / kg telesnej hmotnosti. Montáž hodnôt rodzala, v prípade pochybností, začnite s 15 cm H20 je.

FIO₂ zvyšovať, kým sa dieťa nevyzerá ružovo dosť (pulzný oxymetria počas hyperoxii nepresné!).

Teplota v komore zvlhčovače 36-37 ° C.

V Infant-Star ako prvý hrať režim Hviezda Sync SIMV alebo asistovanej-kontroliruemur ventiláciu.

Riadenie umelej pľúcnej ventilácie

Kontrola správnej polohy endotracheálnej trubice:

Počúvaním: Ešte rovnomerne vetrané obe pľúca? Dýchacie šelesty cez brucho sotva počuteľným?

Laryngoskopie je to možné - kontrolovať, ak je to nutné.

Video: ALV pre prasce

Normálny signál výdychový prietok (na obrazovke respirátor / Stephanie, Babylog 8000) Kapnografie dát alebo dôkazy sú ustanovenia endotracheálnej trubice.

Röntgen hrudníka: špičkou rúrky k Th2.

Sledovanie krvných plynov:

Držať po dobu 20 minút:

• Po štarte ventilátora.
• Po každej zmene, respirátor nastavenia. Dokumentácia arteriálnej alebo transkutánna dát krvný plyn.

cieľ:

• RAO₂ 50-70 mm Hg. Art.
• Raso₂ 40-45 mm Hg. Art.
• SAO₂ 85-95% (merané pomocou pulzný oximeter!)

plot Technika:

Video: nový ventilátor sa objaví v perinatálnej centrum №1 RB

• "Gold" štandard - preduktalny analýzu arteriálnej krvi plynov.
• Pri kapilárnej plot pH a RSO₂ spoľahlivo merať, PG je rovné alebo menšie Rao₂ (Čiastočná zhoda).

keď FIO₂ > 0,21 obdržané transkutánna testy plyny (tcpCO₂ a tcpO₂) By mali byť kontrolované, aspoň 6-12 (- 24) hodín steny žily alebo tepny.

Výber z ventilačných parametrov

Raso₂ Záleží na alveolárna ventiláciu, a tým, ze minútového objemu dýchanie, tj. respiračné rýchlosti a dychový objem:

Dychový minútový objem = rýchlosť x dychový objem.

Alveolárna ventilácia = frekvencia x.

Dychový objem: v prvom rade závisí od PIP mínus PEEP.

• Tí, príliš krátka (doba exspirácie) sa znižuje hlavne dychový objem.
• Hrudný kôš pred ďalším dych by mali byť plne nadol.
• Upozornenie pre Te < 0,5 с.
• Aby sa obmedzilo riziko volyumotravmy, dychový objem (Vt), musí byť vyššia ako 8,5 ml / kg.

Ra02 závisí predovšetkým na:

• inšpiračné koncentrácia kyslíka (FIO₂).
• Hodnota pravoľavej skratom.

pozor! Vysoká úroveň MAP niekedy znižuje minútový objem krvi (MOV), a tým, prepravnú kapacitu krvi kyslíkom!

Zjednodušene uvedeného oznámenia môže byť opísaný nasledujúcim spôsobom:

Okysličovanie prispievať:

• high FIO₂.
• Predĺžená doba inšpirácie (Ti).
• High PEEP.
• High PIP.

Vetranie (eliminácia CO₂) Sú priaznivé:

• High PIP.
• Vysoká frekvencia dýchania.
• Adekvátne PEEP.
• Adekvátne inšpiračné čas (Ti).
• Nie príliš krátka doba expirácie (Te).

Doba inšpirácie (Ti):

• Začnite s 0,3 sekundy. kontrakcie < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• predĺženie > 0,3 sekundy je znázornený ako pokus o zlepšenie okysličenia.
• Po dlhú dobu sa vdychovaniu máp = high = vysoké riziko barotraumatu.

expiračná doba (Te):

• Začnite s 0,7 sekundy. kontrakcie < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Vždy skontrolujte, či je plne znížená hrudníka alebo exspiračný signál prietoku plynu alebo krivky toku (y Stephanie a Babylog) dosiahne nulovej línie.

Inšpiračné tlak (PIP):

• Postihuje hlavne na Raso₂ (Alveolárna ventilácia) s PIP> 25 cm vody. Art. by v prípade nutnosti, domáci vysoké hodnoty Raso₂.
• deti s hmotnosťou < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• V prípade, že na hrudi spadne "nefyziologickej" rýchlo alebo príliš veľa, mali by ste si overiť parametre vetrania.
• Pri zmene PEEP pre udržanie amplitúdy, tj zároveň je potrebné zmeniť PIP, as inak dychový objem sa znižuje / zvyšuje.

Pozitívne end-expiračná tlak (PEEP):

• To zabraňuje alebo znižuje alveolárny kolaps, a tým zvyšuje funkčnej zvyškovej kapacity (FRC). Preto by deti mali byť odpojené od obvodu tak málo, ako je to možné.
• Deti (CAP) nezávislé výkyvy Rao₂ stabilizovať zvyčajne Peep 4-5 cm vody. Art. (Veľmi zriedkavé vo vysokých hodnotách).
• High PEEP najmä znižuje IOC hypovolémiu.
• X-ray snímku pľúc na výdychu vám umožní určiť, či ventilácie vedie k pľúcnej hyperinflácie: biela pľúc, bránice kupola nad Th8 PEEP, môže byť príliš malé. Široký uhol costophrenic dome membrána je nižšia ako Th9 -> PEEP alebo príliš veľké, alebo expiračná doba je príliš krátka.

Koncentrácia kyslíka v inšpirácie (Fio₂):

• Tak nízke, ako možností tak vysoko, ako to bude potrebné.
• FIO₂> 0,4-toxické pre alveolárnych bunkách. Preto - Tí zvýšenie predĺženie MAP a / alebo zvýšenie PEEP.

Prietok (Flow): Infant-Star, Babylog, staršie modely Stephanie:

• Pri vysokom prietoku PIP je dosiahnuté rýchlejšie, pretože z tejto dlhej plošine na rovnej riziku barotraumatu Tí hore, ale lepšie otvorených atelectatic oblastiach (kontroverzné alternatíva - zvýšiť PEEP).
• Veľký prúd umožňuje kratšie Ti.

Analgosedácii / relaxácie

Žiadne zásadné relaxácie! Relaxačné musí zostať absolútnou výnimkou!

V prípade, že dieťa je vážne "bojuje" s dýchacím prístrojom, najprv skontrolujte nastavenie parametrov. často nemôžu uspokojiť potreby dieťaťa. Ventilátor často lepšie synchronizované vysokofrekvenčné (80-90 / min).

respirátor inštalovať dieťa často vyžadujú veľa trpezlivosti a času (môže trvať po dobu 1 hodiny alebo viac). Koordinovať nastavenia pomocou svojej vlastnej dýchanie dieťaťa.

Asistovaná riadené vetranie Infari -Star (Hviezda Sync) alebo Stephanie alebo v režime SIPPV na Babylog 8000 uľahčuje koordináciu dýchanie a dieťa respirátora.

Sedácie je možná synchronizácia chýba:

• Midazodam: 0,1 do 0,2 mg / kg telesnej hmotnosti v jednotlivej dávke intravenózne. nebezpečenstvo: Záchvaty a kŕče.
• Fenobarbital: po prvé, 10-20 mg / kg intravenózne podávanie v dvoch, a potom (3 -) - 5 mg / kg / deň. S neúčinnosti analgézia.

Analgézia, napr. Morfin, nie je už dosiahnutý efekt, 0,05 - 0,1 (-0,2) mg / kg i.v., potom sa 10 až 15 ug / kg / h intravenózne.

Či a kedy taký analgosedácii nemôže byť účinná respiračnú terapiu, svalovej relaxácie možné pankurónium norkuroniumom alebo 0,1 mg / kg (v jednotlivej dávke) intravenózne, potom, ak je to potrebné, 0,1 mg / kg / h.

pozor: Predĺžená relaxácia vedie k zadržiavaniu tekutín a atrofii dýchacích svalov s následným zhoršením dodržiavanie pľúc.

fyzioterapia

Sporný, môže byť vhodné v prípade zápalu pľúc a bronchopulmonálna dysplázia.

pozor: Opatrne v nestabilnom dieťaťa, napríklad PDA, a pneumotorax.!

odstavenie

Odvykanie od ventilátora vyžaduje špeciálne zručnosti a sestry a lekár nemôže uskutočniť schematicky. Dieťa musí byť pod zvlášť prísnym dohľadom. Epizódy cyanóza, šedý tón pleti a apnoe môže byť príznakom nedostatku záväzku k odstráneniu dieťaťa od respirátora. Napriek tomu, extubácie by mala byť vykonaná skôr, ako je to možné. Niektoré deti zvládnuť sami, alebo faryngálními CPAP výrazne lepšie než spätne zbytočnému vetranie.

súvislosti:

• Dieťa na ventilátor klinicky a neurologicky stabilný.
• Malé množstvo oddelené počas endotracheálnej odsávania.
• No hemodynamicky významné PDA.
• Stabilný periférne perfúzie.
• Termoneutrálnych okolitá teplota.
• Najšetrnejšie starostlivosť o dieťa. Často Výhodná poloha na bruchu!
• Sedatíva nie je kontraindikáciou na odstránenie.
• Monitoring: tcpO₂/ tcPCO₂ - snímače, saturácia krvi kyslíkom, pH, hematokritu. Meranie krvného tlaku.
• Kontrola: ukazuje, či teofylínu alebo kofeínu?

Priebeh akcie:

možnosti zmiernenia ALV:

• Spočiatku nižšia PIP do jemných pohybov hrudníka (počúvaním dýchacie zvuky). deti < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, ak je to možné, byť znížená na 2-3 cm H2O (pri krátkodobej vetranie).
• Fi02 by mala byť < 0,4.

Assistiruemaya ventilácia (IMV, SIMV, A / C): Táto fáza môže trvať niekoľko dní!

• Monitor pH RSO₂, pO₂, Apnoe?
• Postupné zníženie frekvencie - aspoň až do 15-20 / min (SIMV).
• Dojčenská-Star / Babylog 8000 v spolupráci s kontrolovanou režime alebo v režime SIMV.
• S vyčerpaním opäť prechod na IMV pre zvyšok dieťaťa k úplnej vetranie, opakujte zníženie.
• Indikácie pre CPAP čisté (bez PEEP PIP) v intubovať dieťaťa sú len vo výnimočných prípadoch (napríklad horných ciest dýchacích anomálií).

pozor: CPAP prostredníctvom endotracheálnej trubice v priedušnici > 1 Chasa je "zneužívanie detí" (najmä na trubke < 2,5)!

extubácie:

• Prijateľných hodnôt RSO₂ extubácie (iba približne individualizovať!): 1 týždeň až 50 mm Hg. v., v 55 až 60 (-70) mm Hg. do pH > 7,25 (-7,20).
• Otsanirovat dieťa dobre a necháme znovu odpočinku (bakteriológie tracheálnej sekrét).
• Fi02 potom by sa mala posilniť extubácie vo väčšine prípadov - prísny dohľad!
• Enterálnej prelomiť 3:00, možno viac.
• Možno použitie oscilujúceho matrace
• ovládanie pO₂, pCO₂, PaO₂- aspoň tak dlho, kým sa podáva zvýšenú koncentráciu kyslíka.

pozor: Atelektáza v pravom hornom laloku -> rehabilitácia!

CPAP alebo neinvazívna ventilácia cez nosovú rúrky zvyšuje pravdepodobnosť úspešného extubácii. Zvlášť je uvedené v prípade spontánneho dýchania a po extubácii nedostatočne / alebo sa vyskytujú > 2 vyžadujú stimuláciu apnoe za deň.