Podozrenie na prítomnosť infekčného procesu, páni / ser (SIRS)

základy

vymedziťKlasifikácia infekčného procesu:

• Klinické prejavy infekcie: SIRS = syndróm systémovej zápalovej odpovede (angl.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (to.). SIRS = syndróm systémovej zápalovej odpovede. Prítomnosť klinickej infekcie, rovnako ako získanie patogénov kultúry stery z kože a / alebo sliznice.
• Sepsa: možné uvoľnenie patogénu z krvi.
• Septický šok: sepsa s hypotenzia, nedostatočné dodávky živín (najmä O₂) Všetky orgány.

Patogenéza SIRS: Symptomatológie sepsa sa vyskytuje ako výsledok aktivácie cytokínov (napr. TNF, IL-1, IL-6, a ďalšie.) Proti bakteriálnej infekcii. uvoľnenia cytokínov je ovplyvnený veľkým množstvom rôznych patogénov, medzi ktoré patrí stresovej reakcie (napr. protrahovaný pôrod), dusenie, poranenia traumatickým tkaniva, chirurgické zákroky. veľmi nešpecifické, ale majú vysokú citlivosť klinické následky prejavy infekcie.

výhľad (Liek alebo neurologického poškodenia v dôsledku periventrikulárneho leukomalácie alebo intraventrikulárne krvácanie alebo smrť) novorodeneckého alebo predčasného novorodenca určí podľa závažnosti a trvania SIRS.

klinický obraz môže okamžite vyvíjať. Neskoré zahájenie liečby podporuje rozvoj komplikácií alebo smrti. Z tohto dôvodu vo fáze nešpecifických symptómov SIRS musí byť okamžité začatie antibiotickej terapie.

však. Každý antibiotická liečba podporuje chov vysoko rezistentných kmeňov, ktoré sa následne môžu spôsobiť nozokomiálne infekcie. V tejto súvislosti indikácie pre antibiotickej liečby sú hodnotené na dennej báze (na základe úrovne NRW) a jeho zastávka čo najskôr.

Racionálna voľba antibiotiká:

• Príčinou infekcie v popôrodnom období, spravidla v prospech kolonizáciu matky, rovnako ako kontaminácie novorodenca v oddelení. Je potrebné vziať do úvahy, ako predchádzajúce liečbou antibiotikami, alebo matka dieťaťa.
• By mali byť považované za rizikové faktory pre vznik infekčných komplikácií spojených s koaguláza negatívne stafylokoky, gramnegatívne baktérie a plesne. Patrí medzi ne mechanickú ventiláciu, centrálnu žilovú katetrizáciu, dlhšom státí žilový katéter, parenterálna výživa a ďalšie.
• Farmakokinetika a teda dávka závisí na chronologický vek a veku plodu.
• V prítomnosti rizikových faktorov alebo kolonizácia streptokoky skupiny B, znázornené peripartálním antimikrobiálne terapiu matiek.

Používanie flukonazolu na účely prevencia infekcie, spôsobená hubami rodu Candida, je v súčasnosti rokuje. Úvod flukonazol predčasne narodených novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1000 gramov v dávke 3 mg / kg / deň počas 6 týždňov významne znižuje kolonizáciu a vzídení infekčných ochorení spojených s Candida albicans. Či sa zvyšuje v súvislosti s rizikom infekcií spôsobených C. krusei, parapsilosis alebo glabrata, je v súčasnej dobe známy. Z tohto dôvodu oficiálne používanie systému prevencie doteraz nebol schválený.

histórie dát

Tehotenstvo a pôrod:

• bezvodý doba >18 hodín, predčasného pôrodu alebo predčasného pôrodu < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Chorioamnionitídy: Laboratórny informačný matka: CRP > 20 mg / l, je počet leukocytov > 15 / NL, telesná teplota > 38 ° C, plodová voda zápach a dostupnosť pracovnej sily, a to napriek konania tokolytické terapie.
• Fetálny tachykardia 180 tepov / min alebo spomalenie na CTG prítomnosti ako indikáciu infekcie plodu.

Upozornenie: Tieto zistenia sú obzvlášť pozoruhodné v mikrobiologickej potvrdení prítomnosti v B streptokokov skupiny vaginálne

diagnostika

klinický stav

• Dokumentácia klinických dát.
• Vedenie diferenciálnu diagnózu.

Laboratórna diagnostika sa nevyžaduje v prítomnosti streptokokov skupiny B (a iných organizmov), vo vaginálnom sekréte matky, absencia pôrodníckej rizík, ako aj v prípade, že klinicky zdravé dieťa -> dynamická pozorovanie, stav Dokumentácia novorodenca každé 4 hodiny po dobu 48 hodín.

Laboratórna diagnostika k začatiu antibiotickej liečby:

Total / biochemický rozbor krvi:

• Požadovaný: kompletné krvný obraz, leukocytov a trombocytov vzorec hladinu C-reaktívneho proteínu, krvné plyny, ďalej IL-6 a IL-8 [EZ]. Sledovanie týchto parametrov na 2. deň liečby.
• Prípadne, v závislosti na klinickej situácii: analýza moču (počet buniek, bielkoviny, cukor, dusitan), mozgovomiechová mok (počet buniek a ich diferenciácie, glukózy a bielkovín), a hladina glukózy v krvi a lakgata.

Požadované bakteriologické testy:

• Plodín aeróbne mikroorganizmy krvi (pri anaeróbnej NEC možnej plodová voda s nepríjemným zápachom) - opakovať v prípade, od začiatku antibiotickej terapie, pretože táto prešla hemokultúry > 3 hodiny.
• Kvalifikácia prenatálnej mikrobiálnej kontaminácie: ster z vonkajšieho zvukovodu, siatie obsah žalúdka. Má zmysel, aby ihneď po narodení.

dôležitýPríprava mikroorganizmov kultúru v nátere má hodnotu len v spojení s klinickým laboratórnym chemických a rádioaktívnych dát. Tieto plodiny by sa mali považovať za racionálne voľbe antibiotiká.

Voliteľné bakteriologické testy:

• Lumbálna punkcia a vyšetrenie mozgovomiechového moku v krvi v priebehu CPB > 2,0 mg / dl po narodení [E4] - pre všetky podozrivých meningitídy. Na pozadí nestabilného stavu dieťaťa lumbálnu punkciu môže byť odložené, kým hemodynamické stabilizáciu. Možné ošetrenie dieťaťa ako meningitída | E4].
• Defekt močového mechúra s výskytom leukocytov a / alebo dusitanov vo vzorke moču získaného vo spontánnej močenie alebo z vreca pre zber moču.
• Šmuhy z pupočnej rany umbilikálnej a zvyšok z kože alebo oblastiach traumatické poranenia, v závislosti od príznakov.
• V prípade zápalu spojiviek: ster na bakteriologické vyšetrenie, rovnako ako chlamýdie.
• predčasný < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

opatrnePríprava mikroorganizmov kultúry v moči až potom môže odrážať prítomnosť infekčného procesu, ak je súčasne tam leukocytúria a bakteriúria > 105 / ml, a v prípade, že kmeň bolo zasiate zo vzorky moču získaného suprapubická punkciou.

Dodatočné diagnostické postupy pre podozrenie na prítomnosť infekčného procesu (voliteľné):

• Hrudník X-ray: pneumónia, atelektáza, infiltrácie, RDS.
• Neurosonography: IVH, PVL, vrodené vady.
• Röntgen brucha: NEC.

Indikácia pre liečbu správanie

Veľmi vysoké riziko infekcie u dieťaťa:

• bezvodý medzera > 48 hodín v donoseného novorodenca.
• bezvodý medzera > 18 hodín u predčasne narodených detí s gestačným vekom < 35 недель.
• Dusenie alebo meconium ašpirácie.
• materská horúčka > 38,0 ° C pri pôrode, CRP v analýze krvi matky > 20 mg / l.

dôležitý: Dôležitá výnimka: peripartálním materská antibiotická liečba v dôsledku kontaminácie Streptococcus skupiny B.

Symptómy a stavová dáta svedčiace o SIRS v období a predčasne narodených detí (na vylúčenie infekcie):

• Fetálny tachykardia asi 180 tepov / min podľa CTG.
• Akékoľvek porušenie vonkajšieho dýchania v novorodeneckom hmotnosti > 2000 g alebo gestačný vek > 35 týždňov.
• Porušenie prekrvenie kože, pomalé časovej kapilárne náplň (diferenciálnu diagnóza :! Poliglobuliya).
• Ďalšie klinické príznaky infekcie.
• leukopénia < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Hladina C-reaktívneho proteínu ihneď po narodení > 10 mg / l, a > 20 (- 40) mg / l a prítomnosť klinických príznakov infekcie do 24 hodín po pôrode (veľký pozitívne, ale v rovnakom čase, a negatívna prediktívna hodnota). Na prvý deň života obsahu DRR je menej citlivá (lebo stúpa neskôr), ale vysoko špecifická príznakom infekcie.
• Posun doľava (pomer nezrelých do celkového granulocytov = I / T (nezrelé / celkovo)) a koncentrácia interleukínu s nástupom klinických symptómov majú najvyššiu citlivosť v porovnaní so všetkými ostatnými laboratórnych parametrov, však, majú nižšie prediktívne hodnota, tj. K. môžu byť falošne pozitívne. Problém nadmernej liečby!

pamätať. Leukopénia je závažné príznaky infekcie (veľmi citlivé a špecifické).

pozorInfekcie spôsobené streptokoky skupiny B

pamätať: Fráz sestra, "nemám rád dieťa" brať vážne! V sporných prípadoch je lepšie začať prebytok ako nedostatok antibiotickej terapie. Najneskôr na druhý deň od začiatku liečby by malo byť, aby posúdila jeho účinnosť na základe klinických dát a úrovne CRP. Ak je to možné, po 2 dňoch zrušiť Antibiotiká! Indikácie k antibiotickej liečby a výberu antibiotík by mala byť posúdená na dennej báze!

Počiatočná liečba infekčných chorôb v priebehu prvých 5 dňoch života

Počiatočná terapia s neznámymi patogénmi:

• Ampicillin (alternatívna schéma: mezlocilin / piperacilín) a
• Cefotiam, alternatívne schému cefotaxím alebo aminoglykozid miesto cefotaxím.
• Prevencia infekcií spôsobených hubami rodu Candida: od asi 5. deň antibiotickej liečby tretí deň po jej ukončení. Nystatín 1 ml / kg / deň perorálne (rovnomerne na kŕmenie). Suspenzia podávať deťom s gestačný vek > 32 týždňov. Vyčistený nystatín podávať deťom s gestačný vek < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Podozrenie meningitída:

• ampicilín
• cefotaxímu
• Tobramycín (alebo iné aminoglykozidy): Na tretí deň liečby: kontrolovať minimálne a maximálne koncentrácie antibiotika. Následne, v prípade zmeny diurézy a plazmatické hladiny kreatinínu, - opakované merania koncentrácie.
• Po obdržaní patogénu kultúry s vhodnou citlivosťou: meropeném.
• Kontroverzný: dexametazón, 0,5 mg / kg / deň po dobu 2 podaní. Dĺžka liečby 2 dni. Prvá aplikácia sa vykonáva pred začatím antibiotickej terapie. To adjuvantnej liečba je schválený pre použitie v tejto vekovej gruppe- ale účinnosť jeho použitie u novorodencov nebola potvrdená issledovaniyami.Profilaktika infekcií spôsobených hubami rodu Candida, ktoré vykonáva vyššie uvedenej schémy.

dôležitý: Použitie cefotiam nedosiahne požadovanú koncentrácie liečiva v mozgovomiechovom moku, imipenem nie je platný pre použitie v liečbe meningitídy.

pozor: Meropenem sa neodporúča podávať deťom do 3 mesiacov kvôli nedostatočnej skúsenosti v užívaní lieku v tejto vekovej skupine. Informovať rodičov!

Absencia účinku liečby pre 1 až 2 dňoch liečby, pôvodca nie je známy:

• V prípade infekcií spôsobených Streptococcus skupiny B, alebo Listeria, ďalej aminoglykozidu, napr. Gentamicín.

dôležitý: Anaeróbne infekcie alebo NEC -> antibakteriálne lieky, ako je počas úvodnej liečby, metronidazol a navyše 20 mg / kg / deň po dobu 3 alebo meropenemu podanie namiesto cefotiam.

pozor. Keď peripartálním matka antibakteriálnej terapie sa líšia citlivosti predčasný / termín deti na konkrétnu infekcie. Patogény v tomto prípade, ako pravidlo, koaguláza-negatívne stafylokoky, enterokoky, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas a mnoho ďalších. Po prvé, poraďte sa so svojím pôrodníkom údajov o bakteriálnu kolonizácie matku!

Prerušenie antibiotickej liečby

V prípade, že infekcia proces do 48 hodín (!) Od začiatku liečby antibiotikami (laboratórnych hodnôt, bakteriologických dát, klinického obrazu) nie je potvrdená.

pozor: Údaje sú založené na klinických dát a ukazovateľov krvi pre antibiotickú liečbu. Bakteriologické údaje sa týkajú len výber antibiotiká. Preto drží antibiotickú liečbu možno prerušiť, kým nie sú výsledky plodín, ak je predpoklad, že prítomnosť infekcie nebola potvrdená dáta a klinické laboratórne parametre (CRP)

Monitorovanie účinnosti liečby

Klinické príznaky:

• Regresie príznakov.
• Pri prepustení na konci liečby: klinická kontrola pediater za 2-3 dni.

Laboratórne údaje:

• Kompletné krvný obraz.
• leukopénia < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningitída: opakované punkcie 24-48 hodín. Výsledok siatie musí byť negatívna, inak - opakované lumbálna punkcia 24-48 hodín. Nevykonávajú kontrolné defekt po ukončení liečby!
• Normálna hladina celkového rozboru krvi a normálnymi hladinami CRP v termíne detí -> nevykonávajú kontrolu po ukončení liečby.

adjuvantná liečba

pozor: Adjuvantná terapia nie je menej dôležitá ako antibiotiká. Z hľadiska diferenciálnej diagnózy by mal vždy na pamäti, že existuje duktuszavisimogo srdcových ochorení (obštrukcia ľavého srdca).

Ventilátor alebo iné typy podpory dýchania (napríklad CPAP.): Predčasný štart! Nie je potrebné vykonávať len, keď stabilný stav dieťaťa.

Arteriálny krvný tlak stabilizácia priemerného krvného tlaku aspoň 30 kPa. Art.

Vnachale- zaťaženie objem bolusu: 0,9% roztok chloridu sodného (DIC - vyžadujú FFP) 20 ml / kg 30 min - 2 hodiny (vo väčšine prípadov vyžaduje opakované bolusovej vvedeniya- až 60 ml / kg, ak je to potrebné) [E2].

Presná bilancia tekutín: často veľmi ťažké, aby sa zabránilo zvýšeniu telesnej hmotnosti o 10% v prvý deň života.

Ďalšie stratégie závisí na dynamiku procesu [E2-3]:

• "Za studena" šok, zlá funkcia ľavej komory, zmiešaný venózny saturácia kyslíkom < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• "Za studena" alebo "teplý" šok, zlá funkcia ľavej komory, pretrvávajúca pľúcna hypertenzia novorodenca, zmiešaný venózny saturácia kyslíkom < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• "Teplá" šok, nízky krvný tlak objem grant noradrenalínu.
• Ultima pomer: ECMO?

Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC): vit. K, FFP, AT III, v zúfalých situáciách - výmenná transfúzia.

trombocytopénia < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobulíny: zvážiť podávanie imunoglobulínov v dávke 500 mg / kg / týždeň, kým hladina IgG v krvnej plazme > 700 mg / potrebné DL- najmä v situáciách, ktoré vyžadujú výmenu objemu krvi (účinnosť je veľmi kontroverzný, ale musí sa zvážiť za použitia veľmi predčasne narodených detí s pôrodnou hmotnosťou < 1000 г) [Е1].

opatrne. Niektoré imunoglobulíny (napr., Sandoglobulin) obsahujú sacharózu. Vo vybraných pacientov s existujúcim ochorením obličiek pozorované po podaní imunoglobulínu zlyhanie obličiek. Diskusia o možnom prenose priónov pomocou imunoglobulínov prípravkov doteraz nebola dokončená!

Korekcia hypoglykémia, metabolickej acidózy, elektrolytov nerovnováhy a anémia.

Pri absencii účinku liečby na 2 dni a podozrenie infekcie súvisiacej s centrálnym žilovým katétrom: odstránenie centrálny žilový katéter.

opatrne. Plastový katéter do periférnej žily, môže byť tiež zdrojom sepsa!