Non-Hodgkinov lymfóm: liečba, prognóza, príznaky, štádia, diagnóza

Táto skupina zahŕňa všetky B-Spektrum kpetochnyh nádorov nízkeho stupňa, ktoré sú neliečiteľné, ale môže trvať roky, aby lymfóm s vysokým stupňom malignity, neošetrené rýchlo viesť k smrti, ale liečba moderných metód ukončenia obnovy je pomerne značný počet pacientov.

Non-Hodgkinov lymfóm - druhou najčastejšou malígne ochorenie, ktoré postihuje pacientov s AIDS.

Non-Hodgkinov lymfóm, kostnej nádor vzácne, 1% všetkých non-Hodgkinovým lymfómov, zovšeobecňovať často počas niekoľkých mesiacov po detekcii. V polovici prípadov primárnej lymfosarkomem kosti sa vyskytujú u osôb starších ako 50 rokov.

Dôvody pre non-Hodgkinov lymfóm

Riziko rozvoja lymfómu u HIV infikovaných ľudí v 60-160 krát viac než u osôb, ktoré netrpia touto infekciou. Frekvencia NHL sa zvyšuje s zhoršenie imunosupresiu. Takmer polovica pacientov s anamnézou AIDS definujúceho ochorenia. Non-Hodgkinov lymfóm je častejšia tiež u imunosupresívnych osôb rôzneho charakteru.

Existuje úzka súvislosť medzi vznikom NHL u pacientov s HIV s EBV prepravy. EBV proteíny môžu byť detekované vo viac ako 50% pacientov s lymfómom, najmä imunoblastický a veľkoplošných. Predpokladá sa, že infekcia (EBV zárezy v pacienta infikovaného HIV prispieva nekontrolované ich pre-1iferatsii. Identifikovaná ako onkogénne mutácie v génoch, ako sú p53 a C -tue.

Výskyt NHL sa zvyšuje. V Spojených štátoch od roku 1970, keď rastie o 3-4%, a v súčasnej dobe činí asi 15 prípadov na 100 000 obyvateľov. Patogenéza väčšiny NHL zostáva nejasný, ale inštalované niektoré etiologic faktory.

• Dlhovekosť.
• Dlhodobá imunosupresia, napríklad kongenitálna imunodeficiencie, HIV infekciou (AIDS súvisiace HXL), po transplantácii limfopro-liferativnaya ochorenia.
• Infekcia EBV Burkittov lymfóm, limfomahu HIV infikovaných osôb a osôb so transplantovaných orgánov.
• Infekcia Helicobacter pylori v črevnom lymfómy.
• Chlamýdiovej infekcie buniek v lymfómy okrajových prídavky v oblasti očí.
• HCV v lymfómov zóny buniek marginálne.
• Pravidelné farbenie vlasov.

Približne 80% z NHL HIV má vysoký stupeň malignity.

V 90% prípadov a viac než nádoru je reprezentovaný berlittopodobnoy alebo imunoblastického lymfómu.

U pacientov s lymfómom imunodeficiencie nie je vždy monoklonálna. Niekedy tam sú polyklonálne lymfóm, čo naznačuje ich vysokú tendenciu metastázovať.

Non-Hodgkinov lymfóm (lymfosarkomem kosti) predtým vnímané ako clasmocytoma kosti. Neskôr na základe klinických, histologických, immunophenotypic a genetických údajov bolo zistené, že nádorové bunky retikulosarkomu extraskeletal kostnej a malígny lymfóm majú spoločný lymfoidné pôvod. V skutočnosti clasmocytoma kosti je analóg lymfómu vyplývajúce extraskeletal, často v lymfatických uzlinách. Na rozdiel od Hodgkinovej choroby, nádory boli označené ako non-Hodgkin lymfóm alebo primárne kostnej lymfosarkom.

Typické umiestnenie sú stavce, plochých kostí (panva, rebrá, hrudná kosť) a metafýza dlhých kostí. Často sa toto ochorenie začína s patologickou zlomeninou.

Morfologicky všetky lymfóm kosti sa delí na nízku, strednú a vysoko diferencované podobe. Väčšina lymfosarkom kostnej det alebo malé zmiešané difúzna veľkoplošných formy (často B buniek, T-buniek zriedka a KT-bunky). lymfosarkom bunky sú výraznejšie polymorfizmus v porovnaní s rodinou sarkóm Ewingov nádorov a iných sarkómov melkokruglokletochnymi a obklopených odlišné sieťové retikulinovyh argyrophil vlákien. Prítomnosť reaktívnych lymfocytov je niekedy ťažké diagnostikovať.

Klasifikácia non-Hodgkinovho lymfómu

Imunologická identifikácia a molekulárnej analýza lymfocytov a imunoglobulínových génov prešmykovaniu jeho receptora v T bunkách nám umožnila vyvinúť lepšie klasifikácii NHL, na základe biologických nie morfologické znaky buniek. Väčšina non-Hodgkinovho B-buniek.

V súčasnej dobe používa klasifikácie WHO. Je založený na patológiu NHL, ich pôvod (T alebo B-lymfocyty) a kolektívne stanovisko skúsených odborníkov na príslušenstvo tohto nádoru na určitý typ lymfómu.

V každodennej praxi, klinické príznaky lymfómu, najmä jeho malígny potenciál, sú najdôležitejším parametrom pri výbere liečby. Berú do úvahy klasifikácii, ktorá rozdeľuje tieto nádory do dvoch skupín: low-lymfóm ( "pomalý», low-grade) lymfómy a vysoké ( "agresívne», blízko-gracle) stupeň.

Symptómy a príznaky Non-Hodgkinov lymfóm scéne

Nádor sa klinicky prejavuje v rozšírenej fáze infekcie HIV.

Často nájsť extranodálneho lézie lokalizácie. 80% pacientov k diagnostike čas nádor proces zodpovedá kroku IV a toky zahŕňajúce gastrointestinálny trakt, kostnej drene, centrálny nervový systém, rakovinu pečene, ako aj opakujúce výpotok v telových dutinách.

Diferenciálna diagnóza zahŕňa tuberkulózy a infekcie cytomegalovírusom.

Väčšina dospelých pacientov (60-70%) NHL ísť k lekárovi sa sťažujú na opuchnuté lymfatické uzliny, zatiaľ čo u detí spôsobiť liečby zvyčajne extranodálního zapojenia. Zvyčajne na vedomie, bezbolestný opuchy lymfatických uzlín jednej alebo viacerých anatomických oblastí. V nízkych-grade NHL lymfadenopatia môžu pretrvávať po dlhú dobu, alebo sa pomaly pokroku, s vysokým stupňom malignity lymfatických uzlín aj naďalej rýchlo byť korunovaný v lymfómov. Často označiť hepatosplenomegália. Pre extranodálneho poškodenie charakterizované rôznych klinických prejavoch. Tieto lézie ovplyvniť čriev, semenníky, štítnej žľazy, kosti, svaly, pľúca. CNS, dutiny, kože. Bežné príznaky patrí nočné potenie, chudnutie, horúčka s negatívnym výsledkom v krvi kultúry.

Pre ďalšie diagnózu vykonať biopsiu lymfatických uzlín, ak nie je zväčšenie lymfatických uzlín, extranodálneho biopsiu lézie. Výsledný materiál bol podrobený imunohistochemickým, cytogenetické, molekulárne a morfologické štúdie.

štádium nádoru nie je určená na základe patologického (vrátane chirurgie) hodnotenia a výsledky klinických a laboratórnych vyšetrení:

• röntgen hrudníka;
• CBC a krvné testy na detekciu smear leukemization nádor;
• aspiračná biopsia a biopsia kostnej drene na morfologické a cytogenetické štúdie a imunofenotypizace;
• stanovenie biochemických parametrov pečene, obličiek, vápnika a kyseliny močovej v krvnom sére;
• stanovenie nádorových markerov - Aktivita LDH a množstvo p-2-mikroglobulínu;
• Iné štúdie - v závislosti na klinických príznakov ochorenia (hlavy CT, MRI chrbtice, lumbálna punkcia, scintigrafia).

Klinická klasifikácia etapy NHL je modifikáciou Hodgkinov Ann Arbor klasifikácie etapy.

Keď X-lúče a CT skeny deštrukcia kosti sa určí ako "korózie", "pľuzgiere" typ "topiaceho cukor." Niekedy zlučované osteolytických lézií majú nezreteľné obrysy, a vytvoriť obraz miestnej podtlak kostnej štruktúry, ktorá v neprítomnosti zmeny v kortikálnej vrstve, a periostoza vnekostnogo zložka môže preskočiť RTG vyšetrenie. Najcitlivejšie metódou pre zistenie infiltrácie kostnej drene je všeobecne uznávaná MRI. S nárastom reaktívne zmeny kosti získava "škvrnitý" vzhľad v dôsledku zmiešanej vzor malých lytických ložísk s sklerotických vrstevnicami pozemkov a reaktívne kosti (obr. 4.47).

Ak je prevalencia reaktívnych zmenami ovplyvnené lymfosarkom kosť sa stáva silná. Menej zistené lymfosarkom, ktorý spôsobuje reštrukturalizácie kosti voštinovej štruktúry a fragmentácia disociované kortikálnej vrstvy. kôra je zničená v obmedzenej oblasti, objaví jemnú periostoz vnekostny a malú zložku v progresii procesu. -Li mať vplyv kostí paraartikulyarnyh oddelenia môžu pripojiť reaktívne synovitída.

vyšetrovacie metódy

Klinické a biochemické vyšetrenie krvi, vrátane stanovenia aktivity LDH.

Video: Komentár Andrew Pyleva televízne LifeNews

Röntgen hrudníka. CT hlavy, brucha a panvy.

Biopsia lymfatických uzlín (prednostne za použitia tenkej ihly), a kostnej dreni.

Lumbálna punkcia a vyšetrenie mozgovomiechového moku, a to aj v prípade, nie sú tam žiadne symptómy.

V kroku rádiodiagnostike musí byť primárna lymfosarkom kostnej odlíšené od osteomyelitídy, osteosarkóm, chondrosarkom, Ewingov sarkóm, zriedkavá forma bunkového nádoru - cysty, PD a SCG. V zovšeobecnenie lymfosarkom kostného systému, tento proces je potrebné odlíšiť od metastatického karcinómu prsníka, nemalobunkového karcinómu pľúc a mnohopočetným myelómom. Každá z týchto klinických jednotiek má vlastné klinické a vizualizácie rozdielové diagnostické kritériá pre väčšinu pozorovanie objasniť podstatu porážky kostrového systému. Niekedy však správna interpretácia patologického procesu je možné len po biopsii postihnutých kostí.

Na javisku, histologické vyšetrenie diferenciálnej diagnostiky vykonávalo s ďalšími hematologických malignít: myeloidnej leukémie, anaplastického plazmocytóm, LCG, metastatického karcinómu malých buniek a sarkóm bunky kola: Ewingov sarkóm, rhabdomyosarkom.

Nepriaznivé prognostické faktory

• AIDS-definujúce choroba alebo anamnéza počtu počtom CD4 menším ako 100 buniek v 1 litri.
• KPS skóre menšie ako 70%.
• Vek nad 35 rokov.
• Extranodálneho zapojenie, vrátane infiltrácie kostnej drene.
• Zvýšenie aktivity LDH.
• Imunoblastický podtyp lymfómu.

liečba

V ideálnom prípade, koordinátor ošetrenie v strede, kde je nutná hospitalizácia pacienta, aby sa osoba so skúsenosťami v liečbe lymfómov súvisiacich s AIDS. Súbežné podávanie s protirakovinovým HAART terapie znižuje výskyt oportúnnych infekcií a môže zvýšiť prežitie. Lokálna liečba môže byť účinná lymfóm stupeň I alebo II, ale drvivá väčšina pacientov s AIDS súvisiace lymfóm štádiu choroby IV zodpovedá, kedy systémovej liečby.

Video: Prehľad liečbu non-Hodgkinovho lymfómu v Rambam nemocnice s Izraelom Cancer Center

Liečba lymfómu je kombinovaná chemoterapia. Najčastejšie sa používa režim CHOP vo forme 3-týždňových cykloch, aj keď je možné použiť aj iné režimy. Nadmerné pacienti intenzifikácie chemoterapie tolerovať ťažké, čiastočne v dôsledku imunodeficiencie a zníženie kostnej drene funkčné rezervy. U lézií mozgové plienky chemoterapeutickej lieky (metotrexát a cytarabín), subarachnoidálneho podávané. Profylaktické podávanie chemoterapie subarachnoidálneho nezobrazuje, ak je vysoké riziko, zahŕňajúce mozgové plienky (napr. U pacientov s Burkittov lymfóm a paranazálnych paraspinálním lokalizácia alebo lymfómu infiltráciu kostnej drene), alebo s pozitívnym výsledkom štúdie na EBV lúhu.

Účinnosť liečby (liečebná odpoveď a trvanie remisie) u HIV infikovaných pacientov, je nižšia ako u pacientov s lymfómom podobnou histologické štruktúry nie touto infekciou. Medián prežitia je menej ako 12 mesiacov. Smrť prichádza z opakovaného výskytu lymfómu alebo oportúnnych infekcií. Miera prežitia pacientov s post-chemoterapie sa objavil ďalší predĺžená remisie je 6-20 mesiacov, s malou časť pacientov žijú dlhšie.

Na liečbu NHL u osôb, ktoré netrpia infekciou HIV, sa používa rituximab, čo je monoklonálna protilátka. , Názory na úlohu v liečbe NHL u HIV-rozporuplné však. Údaje o jeho účinnosť, možno pokles CD4 lymfocytov a zvýšenie vírusovej záťaže, overených v kroku III klinických štúdií, nie.

Non-Hodgkinov lymfóm, low-grade

Podiel low-grade NHL tvoria 20-45% všetkých NHL. Majú sklon k disseminirovaniyu, a v čase chodiť k lekárovi je obvykle detekovaná u pacientov s generalizovanou lymfadenopatiu, hepatosplenomegália, a často mení v krvnom obraze a kostnej drene.

folikulárna lymfóm

Folikulárny lymfóm obvykle vyvíja u starších ľudí, ale tiež sa vyskytujú u mladých ľudí. Občas doba nádor diagnostického procesu zodpovedá kroku I, ak je to možné, rádioterapia. Ale väčšina folikulárna lymfóm sú diagnostikované vo fáze III alebo IV, ak je neliečiteľná. Toto ochorenie má kolísavý priebeh, a medián prežitie je 6-10 rokov. Folikulárny lymfóm môže byť premenený na vysoko kvalitné NHL.

Pre lymfómu charakteristické vzájomnom chromozomálne translokácie, pričom Bcl-2 onkogén z chromozómu 18 na chromozóme 14 sa pohybuje a vstupuje do akčnej zóny génov regulujúcich syntézu ťažkého reťazca imunoglobulínu (1d). Nadmerná expresia Vs1-2 proteínový produkt zabraňuje nástupu apoptózu (programovanú bunkovú smrť) lymfómových buniek, tak, aby na báze buniek lymfómu folikulárnej leží v podstate nekontrolovanému hromadenie neoplastických buniek.

Pokyny pre nakladanie s

Malé percento pacientov, choroba fázy I, ktorá zodpovedá, sa uchyľovali k ožarovanie postihnutých skupina lymfatických uhlov. Niekedy to vedie k využitiu, ale existuje mnoho pacientov s latentným nádoru ohnísk v budúcnosti viesť k generalizácii nádorového procesu alebo spôsobiť opakovanie.

V pokročilom štádiu ochorenia chemoterapie (II a viac spoločných krokov) aplikovať iba u ťažkej klinickým obrazom.

V pokročilých, ale asymptomatických pacientov s malígnym stavom môžu byť zahrnuté do koná vo Veľkej Británii, v klinickej štúdii, ktorá porovnávala aktívnu a nastávajúce riadenie a účinnosť rituximab v nádeji, že k oneskoreniu chemoterapia.

Pacienti s klinickými prejavmi tradične predpísal chemoterapia prvej línie chlorambucil alebo režimu CVP a CHOP. Štúdie v posledných rokoch, randomizovanej štúdie ukázali, že frekvenčná odozva a trvanie remisie pre prvý chemoterapie systém R-CVP vynikajúce terapia pre schému CVP, R-CHOP prekročí CHOP, je R-MCP (liečebná odpoveď 92,4%, bez známok ochorenia prežitia 82 , 2%) presahuje MCP (mitoxantrón, chlorambucil, prednizolon) (liečebná odpoveď 75%, bez prejavu choroby miera prežitia 50,7%). Dlhodobá prírodnej histórie folikulárna lymfóm a široká škála režimov chemoterapie pre ďalšiu liečbu pacientov s ťažké posúdiť vplyv týchto programov na celkové prežívanie. Avšak, 30-mesačné prežitie po chemoterapii R-MCP bola významne vyššia ako po chemoterapii MCP (89,3% a 75,5% v uvedenom poradí). Možno už udržiavacia liečba schôdzku s rituximab ďalej zlepšiť výsledky liečby. V súčasnej dobe prijal rituximab obsahovať všetky režimy chemoterapie v prvej línii vyššie uvedených.

Liečba symptómov progresie nádoru po prvej remisii obsahuje prostriedky, ako sú:

• purínové analógy: fludarabín a 2-CDA;
• alogénnej alebo autológnou transplantáciou kmeňových buniek;
• značené anti-S020 protilátky;
• Interferón alfa;
• rituximab (ako paliatívna opatrenie bez iných drog);
• antisencie oligonukleotidy prerušiť proteosyntézy Vs1-2.

Aká by mala byť optimálna kombinácia peoechislennyh ošetrenie aktuálne neznáma. Vzhľadom na to, že žiadny z existujúcich metód nelieči zhonchatelno. Pacienti s lymfómom mávajú čas vyskúšať všetky dostupné spôsoby liečby v priebehu rokov. Je zaujímavé protilátky poimenenie s automobilových alebo allo-oansplantatsiey kmeňových buniek po chemoterapii v režime předtransplantačního dadyaschem. Postsrlku Výsledok liečby (mierny výskyt minimálne reziduálne choroby alebo jej neprítomnosť) koreluje s dobou trvania zemissii, ako je intenzívna terapia môže byť účinné, tj. spôsobiť dlhodobé remisii.

výhľad

Prognostickým indikátorom folikulovom lymfómu umožňuje identifikovať tri kategórie rizika na základe klinických parametrov - vek, fázu zisky, obsah hemoglobínu, a množstvo aktivity LDH ovplyvnená skupiny lymfatických uzlín. 10-ročné prežitie u týchto troch prognostických skupín sa získa 76, 52 a 24%.

Určenie profilu génovej expresie tiež prognostickú hodnotu. Je pozoruhodné, že povaha génovej expresie T lymfocytov a monocytov infiltrujúcich uzla lymfómu predpovedá prežitie.

Non-Hodgkinov lymfóm, high-grade

Do tejto skupiny nádorov zahŕňajú lymfómy ovplyvňujúce výraznú schopnosť zapojiť sa do procesu CNS - lymfoblastickej, Burkittov lymfóm, leukémia T-buniek / lymfóm, pre dospelých, primárne lymfóm CNS a lymfómy menej výrazný sklon k metastázovať do CNS. Avšak, výskyt metastáz do CNS v lymfómov druhá skupina je významne zvýšená, keď viac extranodálneho lézie, lézie semenníkov alebo dutín kolonosovyh paraspinální tkanív. Takí pacienti musia stráviť klinicko-inštrumentálne neurologické vyšetrenie a preventívnu liečbu.

Burkittov lymfóm

Endemický.

• Endemický Burkittov lymfóm existujú v subsaharskej Afrike.
• 90% prípadov ochorení spôsobených infekciou EBV.
• U detí a mladých ľudí sa ochorenie klinicky prejavuje zvýšením krčných lymfatických uzlín.

Non-endemický.

• Úloha infekcie EBV stopových asi 20% prípadov.
• Brušný lézie často známy
• To je spojené s infekciou HIV

liečba

Krátky intenzívny terapia sa zavedením do subarachnoidálneho priestoru metotrexát, cyklofosfamid a ifosfamid. Dlhšie remisie u 50-70% pacientov môže byť dosiahnutý, napríklad, chemoterapia schéma CODOX-M lymfóm s nízkym stupňom malignity alebo striedavý chemoterapia schéma CODOX-M a zažívacie lymfóm vysokým stupňom malignity.

lymfoblastickou lymfóm

Lymfoblastický lymfóm objavia leukémia, príznaky kompresia mediastina rozšírené adenoidná tkaniva, rovnako ako pleurálny výpotok, častejšie u detí a zvyčajne tvorí T lymfocytov. Liečba zahŕňa okamžité odstránenie kompresie nádoru syndrómu a prevenciu nádorov lýze. Intenzívne chemoterapeutickej režimy použité pri akútnej lymfocytárnej leukémie, v kombinácii s na liečbu metastáz v centrálnom nervovom systéme, zlepšiť prognózu u detí, ale u dospelých sú výsledky neuspokojivé.

Nepriaznivé prognostické faktory zahŕňajú zapojenie do procesu kostnej drene, zvýšenie LDH 300 IU / l, vek nad 30 rokov a oneskorené odpovede na liečbu. Autológne alebo alogénne transplantácia krvotvorných buniek môže zlepšiť prežitie u pacientov so zlou prognózou.

Difúznym veľkobunkovým lymfómom

Tento nádor, najbežnejšie z prvotriednej NHL, prejavuje lymfatických uzlín alebo extranodálneho zapojenia. Rádioterapia alebo častejšie používa krátky chemoterapiou CHOP podľa schémy s následným ožiarením postihnutých lymfatických uzlín skupín možno dosiahnuť stabilnú remisie u 90% pacientov v štádiách IA. V pokročilejších štádiách choroby ako štandardný chemoterapiou podľa schémy prijatého R-CHOP. Realizovateľnosť tejto terapie je znázornené na štúdiu Gela, v ktorom 3-rok bez relapsu a celkové prežívanie pacientov nad 60 rokov, 8 kurzy dostal R-CHOP, to bolo 53% a 62%, a u pacientov, ktorým bol podávaný iba CHOP, - 35% a 51%. Vo Veľkej Británii Národného inštitútu pre zlepšenie kvality starostlivosti (Nice) umožňujú aplikáciu obvod R-CHOP chemoterapie ako prvá línia liečenie difúznym veľkobunkovým lymfómom. V Nemecku pre liečenie režimu CHOP, podporované podávanie každých 14 dní GCSF označený vysokofrekvenčné kompletnú remisiu (77% a 63,2%, v uvedenom poradí) a dlhší čas pred obnovením progresie nádoru pri podaní GCSF každý deň 21 v porovnaní s CHOP schému v čistej forme.

Opakujúce sa difúzny velkobuněčný lymfóm

Ďalšia liečba pacientov s relapsom difúznym veľkobunkovým lymfómom zahŕňa vysokú chemoterapiu nasledovanú autológnych kmeňových buniek. Taká taktika prijatý ako štandard, ak nie to v rozpore s svedectvo, však výsledky meta-analýzy neodhalili žiadne výhody chemoterapie vysokými dávkami s autológne kmeňové bunky v prvej remisii u lymfómu.

Prognóza difúzneho velkobuněčného B-lymfómu

V súlade s medzinárodnými prognostický index izolovaných prognostických skupín na základe veku, štádiu ochorenia, počtu postihnutých skupín lymfatických uzlín, aktivita LDH a index funkčnej aktivity, zodpovedajúce 0 alebo 1 bod zodpovedá skupine s nízkym rizikom 2 body - stredný riziko, 3 body - stredne vysoké 4-5 riziká a lopta lamy - vysoko rizikové. 5-ročné prežitie u tradičnej terapie sa pohybuje v rozmedzí od 70% v skupine s nízkym rizikom a 20% v skupine s vysokým rizikom.

Nedávne štúdie génovej expresie lymfómových buniek dovolené označte možnosti difúzny lymfóm B-buniek s rôznou biologickú aktivitu, ktorá výrazne zlepšila hodnotenie prognózu. Prognóza lymfómu z B-lymfocytov folikulárnej zárodočných centier priaznivejšie ako v prípade lymfómu, aktivovaných B-lymfocytov