Nemalobunkového liečby rakoviny pľúc

Definícia štádiom nádoru

• Klinické vyšetrenie (všimnite si, že to, či sú lymfatické uzliny sú zväčšené, nie sú tam žiadne nádorové uzlíky v mäkkých tkanivách, ako je napríklad hrudnej steny).
• Bronchoskopia: paréza Voice svyazok- endobronchiální nádor lokalizácia vzhľadom k výbežku alebo hlavné priedušky.
• CT hrudníka a brucha: umiestnenia nádoru vo vzťahu k interlobárních zárezy, mediastíne, hrudníka stenki- opuchnuté lymfatické uzliny alebo mediastinálne metastáz lymfatických uzlín lokalizatsii- ďalšie, a to najmä v pľúcach, pohrudnice, pečene, nadobličiek, kosti s podozrením na mozgových metastáz a kosti pôsobí hlava CT i scintigrafie.

pozitrónová emisná tomografia

Vo Veľkej Británii, zatiaľ čo PET sa používa len v niekoľkých akademických centier.

Video: malý karcinóm pľúc: meniace sa algoritmus liečby a pretrvávajúce problémy

Interdisciplinárny prístup k liečbe

Kľúčom k optimálnej liečbe rakoviny pľúc sa stáva súčasťou jeho výberu rôznych špecialistov: rádiológa, rádiológ, špecialista v rádioterapii, patológie, pneumológiu, hrudnej chirurgie, chemotherapist.

liečba

chirurgická liečba

• Úplné odstránenie nádoru u NSCLC poskytuje najvyššiu šancu na vyliečenie.
• Najúčinnejšie a odôvodnené u pacientov s štádiu I a II rakoviny.

chemoterapia

• Systémová chemoterapia znižuje klinické prejavy ochorenia v neskorých štádiách a niekoľko zlepšuje prežitie.

rádioterapie

• Účinný prostriedok k ovplyvneniu nádor, ktorý umožňuje dosiahnuť rýchle klinického zlepšenia u pokročilého zhubného bujnenia, najmä keď nádor rastie vo veľkých priedušiek.
• Vo fázach I a II NSCLC môže liečiť vo fáze III liečby sú zriedkavé.

Chirurgická liečba nemalobunkového karcinómu pľúc

Chirurgické odstránenie nádoru u NSCLC dáva najväčšiu šancu na vyliečenie.

Každý pacient s NSCLC bez metastáz by sa malo považovať za kandidáta na chirurgickú liečbu.

Pokročilý neoplastických procesov a závažnej komorbidity vykonať operáciu neodporúča.

Vo Veľkej Británii, chirurgia pre NSCLC sa vykonáva len u 11% pacientov v Spojených štátoch - 21%.

Cieľom operácie - pacient nezotaví. V tých prípadoch, kedy nie je možné sa uchýliť k non-chirurgickej liečby.

Video: Komplexné liečenie nemalobunkového karcinómu pľúc stupňa 3. MD Dobrodeev AY Tomsk

Než sa rozhodnete pre operáciu, mali by ste starostlivo posúdiť stav pacienta a vykonať celý rad štúdií.

• Histologické alebo cytologické štúdie je potrebné na potvrdenie diagnózy.
• Operabilným nádory (I alebo II fázy): mediastinoskopia pracovať s biopsiou sredosteniya- lymfatických uzlín v lymfatických uzlinách, ktoré majú štandardnú veľkosť (menej ako 1 cm), môže tiež obsahovať bunky novotvaru, a zväčšenie lymfatických uzlín môžu byť dôsledkom zápalu reaktívne (45% ) - v prítomnosti pleurálneho výpotku pracovať pleurálna punkcia cytológie nasávanej tekutiny a biopsia plevry- detekciu nádorových buniek v týchto štúdiách - kontraindikáciu na chirurgickú liečbu.
• Servisovateľnosť chorý: vek pacienta by mala byť posudzovaná spoločne s ďalšími faktormi (performance status, rozsah vyčerpania, komorbidít), ktorý je schopný eliminovať možnosť vykonávať operatsii- štúdie funkcie srdca (ak je to nutné - s záťažového testu).

Hrudník a rozsiahla pľúcna resekcia sú plné vážnych komplikácií či dokonca smrť. Prevádzkovať pacientov s rakovinou pľúc by mal byť v nemocniciach, kde nahromadené značné skúsenosti s chirurgickou liečbou týchto pacientov. V primeranej dobe v operácii možno vykonať jeho následné prevedenie nie je možné z dôvodu do progresie nádoru.

operácie

V závislosti na konkrétnej nádor ovládať lobektomii, alebo pneumonektomie bilobektomiyu. Nádor musí byť úplne odstránený z histologického vyšetrenia resekovaných tkanivových hrán.

resekcia klin sa neodporúča z dôvodu väčšej riziko neúplného odstránenie nádoru, aj keď sa niekedy vykonáva pri malej veľkosti nádoru a ťažkou poruchou funkcie dýchania.

Počas prevádzky je nutné histologické vyšetrenie regionálnych lymfatických uzlín.

Pri klíčení nádoru v hrudnej steny, perikard alebo membrána môže resekcii týchto štruktúr v jednom bloku s chorých pľúcnom tkanive, ale nie je ovplyvnený tým, expanznej objem operácie na prežitie.

Účelnosť rozšírené lymfadenektómia s odstránením lymfatických uzlín mediastinálneho nie je všeobecne prijímaná.

Video: Európska škola onkológie (ESO). Rakovina pľúc. WNOF2016 (Eng)

Limited pľúcnej resekcia môže byť vykonaná thorakoskopických metódu, ale dlhodobé výsledky týchto operácií a onkologické bezpečnosti neboli skúmané.

pooperačné obdobie

Po operácii je pacient prevedený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je to možné monitorovanie vitálnych funkcií:

• ukazovatele srdcovej činnosti (EKG);
• krvný tlak;
• centrálny venózny tlak (CVP);
• dychovej frekvencie (RF);
• saturácia arteriálnej krvi kyslíkom.

Video: Lung Cancer 2011

Veľmi dôležité pri operáciách na orgánov hrudníka činí účinnú úľavu od bolesti poskytnutej z nasledujúcich spôsobov:

• epidurálna anestézia na úrovni hrudných stavcov;
• intravenóznej anestézie opioidné riadené pacientov (ACB);
• medzirebrové blokáda lokálne riešenie anestetické pred šitie rán torakotomicheskoy.

V ranom pooperačnom období nevyhnutné používať kyslíkovú terapiu a pacientov s ťažkým obštrukciou dýchacích ciest, ako sú zmeny predpísaných bronchodilatanciá. Veľmi dôležité je pravidelné dychové cvičenia.

Skoré pooperačné komplikácie (v začiatkoch).

• Krvácanie (napr., Po sekcii pleurálnych adhéziou) môže spôsobiť hemotorax.
• Respiračné zlyhanie: respiračná depresia opioidné analgetikami- pneumotorax s vývojom emfyzém alebo bez nee- Atelektáza, bronchiálna sekrét spôsobené oneskorením.
• Dlhšie únik vzduchu po lobektomií.
• Srdcová arytmia, najmä fibriláciu predsiení.
• Sepsa: pľúcna absces infektsiya- rany- empyém.
• Bronchopleurálne fistula (najmä po odstránení pravej pľúca). Neskôr (v prvých týždňoch alebo mesiacoch).
• Bolesť na hrudi spojené s thorakotomií.
• Neskoré bronchopleurálne fistula s rozvojom pohrudnice empyéme.
• Recidívy.

Výsledky chirurgickej liečby

Úmrtnosť po lobektomií neprekročí 3%, a po pneumonektomie - 5%. 5gletnyaya prežitie závisí od viacerých faktorov, z ktorých najdôležitejšie z nich - štádiu rakoviny. 5-ročné prežitie pacientov po resekcii pľúc dosiahne 40%, a v neprítomnosti metastáz do regionálnych lymfatických uzlín (N0), sa blíži 70%. Avšak, s účasťou mediastinálnych lymfatických uzlín (N2) 5-ročnej prekonať len 15% pacientov.

chemoterapie NSCLC

Skoré štúdie účinnosti alkylačné lieky v NSCLC preukázali, že prežitie je nízka a pred 1980 neboli chemoterapeutické činidlá, ktorých používanie je účinnejší ako 20% pacientov.

V priebehu posledného desaťročia došlo k významnému pokroku v tejto oblasti, a chemoterapia je stále viac využívané vo rakovinu pľúc, a to najmä vo veľmi pokročilom foriem.

Rakovina pľúc s metastázami

Účinnosť chemoterapie a prežitie

Cisplatina založené schéma chemoterapie MVP a MIC (mitomycín, ifosfamid, cisplatina), významne zlepšuje stav u pacientov v štádiu IV NSCLC.

• Subjektívne zlepšenie a zvýšenie aktivity prebieha vo viac ako 50% pacientov.
• Cieľom zlepšenie bolo zaznamenané u 20-30% pacientov: pacienti s funkčnou aktivitou 0 až 2 body podľa ECOG liečebného účinku a zanedbateľným toxické účinky liečiv je výraznejší: mierny účinok na prežitie: stredná doba prežitia zvýšená o 2 mesiace v porovnaní s pacientmi bez himioterapii- prežitie v 1 roku bolo 25% (bez chemoterapie nie je vyššia ako 15%).
• Na toxické účinky chemoterapie sú nevoľnosť, zvracanie, ospalosť, myelosupresiu, neuropatia.

V roku 1990 bolo niekoľko liečiv s protinádorovou aktivitou, ktorý sa začal používať v NSCLC v monoterapii alebo v kombinácii s cisplatinou alebo karboplatina.

• Liečba týchto liekov bol účinnejší (pokiaľ ide o zlepšenie klinického stavu a prežitie) než v schémach a MVP MIC.
• Nová liečba režimy výkonu nijako výrazne odlišné od seba navzájom.
• Kombinovaná chemoterapia s cisplatinou alebo karboplatinou, a jeden z týchto štyroch liečiv (gemcitabín, vinorelbín, pakpitaksel, docetaxel) v súčasnosti slúži ako štandardnú liečbu NSCLC, ktorí prišli preč.
• Existujú dôkazy o nejakej väčšej účinnosti kombinovanej chemoterapeutickej lieky počas viac ako 4 cykloch uvedených vyššie.
• Monochemotherapy gemcitabín alebo vinorelbínu je účinná u niektorých pacientov s pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc a funkčné činnosti na 2 body.

kvalita života

Aj keď chemoterapia potláča rast nádoru u pokročilého NSCLC je približne 20 až 50% prípadov, subjektívne zlepšenie je dosiahnuté väčšieho počtu pacientov.

• Kašeľ, hemoptýza a bolesť znížila u 70% pacientov.
• Chuť do jedla zlepšenie u 40% pacientov.
• Dýchavičnosť je znížená na 30% pacientov.

III nemelkokletochiogo stupeň rakovina pľúc

Približne 30% pacientov s NSCLC v čase diagnózy odhaliť len primárny nádor v pľúcach bez známok metastáz. Táto kategória pacientov nie je jednotná a je všeobecne charakterizovaný zlou prognózou, ale zahŕňa aj pacientov, ktorí môžu dosiahnuť dlhodobé remisii. Všeobecne platí, že chemoterapia lokalizované formy nádoru často javí ako efektívna než prítomnosť metastáz, ale v neprítomnosti druhej je účinnejší u pacientov s vyhovujúcim celkový stav.

Chemoterapia cisplatina alebo karboplatina sa vykonáva dodržiavanie týchto zásad.

• Chemoterapia môže zlepšiť celkový stav pacienta, zmenšiť veľkosť primárneho nádoru a inhibuje mikroskopické metastázy.
• Prežitie po kombinované chemoterapii s platinovými liekmi, rádioterapia vyšší než po jednom rádioterapii.
• Súčasne podávané chemoterapie platiny liečivá s funkčnou aktivitou sa vykonáva štyrmi bodmi 0-1 cykly, rádioterapie, reziduálne tumor.
• S rýchlym progresie nádoru alebo významné toxické účinky chemoterapie by mala začať okamžite rádioterapiu.
• U pacientov s nízkou funkčnej aktivity môže byť obmedzené na jeden jediný paliatívnej rádioterapie.
• Pre vypracovanie plánu liečby a koordinácii vyžaduje úzku spoluprácu chemotherapist a rádiológ.

chemorádiotarapia

Cisplatina a niektoré nové chemoterapeutickej lieky, ako je gemcitabín a taxány, majú výrazný radiosenzitizující efekt, ktorý spôsobuje, že rastúci záujem o tieto lieky v kombinácii ožarovanie a chemoterapiu. Predbežné výsledky ukazujú, že súčasné podávanie žiarenia a chemoterapie môže byť účinnejšia ako sekvenčná, ale toxické účinky v tomto režime sú výraznejšie (najmä, ezofagitída) a doteraz vyvinuté optimálny režim frakcionačná systém priradenie chemoterapie a radiačnej dávku.

adjuvantná liečba

Metaanalýza adjuvantnej terapie NSCLC ukázala, že chemoterapia založená na režimy s cisplatinou, obsahujúci nasledujúce chirurgickej liečby zvyšuje mieru prežitia 5 rokov 5%. Toto zvýšenie prežitia bolo pozorované u pacientov s rakovinou fázach IB-IIIA. Avšak, táto kombinovaná liečba nebola rozšírená v Spojenom kráľovstve. Nedávno získané z obsahujúce platinu chemoterapiu dvojitými kombináciami (d) vykazovali obzvlášť vysokú účinnosť adjuvantnej chemoterapie po chirurgickom ošetrení stupňa I NSCLC.

Aj keď neoadjuvantnej chemoterapie môže znížiť výskyt nádoru, a tým zvýšiť šance na úplné odstránenie nádoru a znížiť riziko šírenia nádorových buniek počas prevádzky.

Chemoterapia druhý riadok, a následným spracovaním

So zlepšením prvej línie výsledky chemoterapie a častejšie jeho použitie u pacientov s lokálne pokročilým NSCLC rastúcemu počtu pacientov vyžadujúcich liečbu pre recidívy alebo progresie rakoviny pľúc. Pacienti s uspokojivým celkový stav (0-1 funkčná aktivita) môže pomôcť docetaxelu chemoterapii: účinok sa pozoroval u 10% pacientov, zvýšenie prežitia (stredná doba prežitia 3 mesiacov). Podobné výsledky boli získané pôsobením pemetrexedu.

Sľubné aplikácie v NSCLC nových orálnych prípravkov, ako sú EGFR blokátory.

záver

Chemoterapia neoperovateľným NSCLC, rovnako ako chemoterapia rakoviny malých buniek zlepšuje prežitie. Adjuvantná terapia NSCLC a zlepšuje prežitie, a toto zvýšenie je porovnateľná pri liečení rakoviny prsníka a rakoviny hrubého čreva. Dôvody na opatrný prístup k chemoterapii u NSCLC teraz menej, ale je nutné zahrnúť tieto pacientov, pokiaľ je to možné, v klinických štúdiách na jeho zlepšenie.

Radiačná liečba NSCLC

Vonkajšie rádioterapie sa používa u väčšiny pacientov s NSCLC.

radikálna rádioterapia

Radikálna rádioterapia je uvedený v nasledujúcich prípadoch:

• NSCLC u pacientov v štádiu I-II, ktoré z rôznych dôvodov nie sú vhodné na chirurgickú liečbu;
• Štádium III pacientov s NSCLC, umožňujúci celkový stav a funkcia pľúc je pomerne uspokojivé.

Šanca prekonať 2 roky značku prežitie po radikálnej rádioterapie u pacientov s neresekovateľným NSCLC je 20-30%.

Nevýhody radikálna rádioterapia sú:

• nutnosť častých návštev na klinike;
• akútne toxické účinky, ako sú ospalosť, ezofagitída;
• Starší toxické účinky, ako je napríklad pľúcna fibróza.

Aby sa minimalizovalo riziko dlhodobých vedľajších účinkov, u pacientov so systémovým metastázami a dĺžka života menej ako 12 mesiacov po stanovení diagnózy by mali byť starostlivo vybrané pre radikálnu chemoterapiu.

Dávka žiarenia a jeho frakcionáciou

Štandardná dávka žiarenia prijaté po celom svete, 60-66 Gy je rozdelená do frakcií 30-33 na dobu 6 týždňov liečby.

Pokusy zvýšiť počet frakcií, čím sa zníži dávku (menej ako 2 Gy) a zvýšenie trvania liečby (viac ako 6-7 týždňov) (Hyperfrakcionace bezakseliratsii), všetky výhody nebol nájdený.

Hyperfrakcionace v režime GRAF však má značné výhody oproti konvenčným systému frakcií a je v súčasnej dobe vo Veľkej Británii sa odporúča na použitie.

• 54 Gy v 36 frakciách viac ako 12 dní.
• Podľa údajov získaných vo Veľkej Británii, táto frakcionáciou režim v porovnaní s konvenčným 9% sa zvyšuje 2-ročné prežitie u pacientov s NSCLC štádia I-III.
• K nevýhodám patrí režim TABUĽKA zaťažujúce pre pacientov a personál, zvýšenie akútnej toxicity stupňa 3 na 20%, ale výskyt neskoré vedľajšie účinky zvyšuje.
• Porovnanie týchto dvoch režimoch až o tretinu, skrátená na 3-4 týždňov (napríklad 50-55 Gy v 15-20 frakciách) režimu, a napriek tomu populárne vo Veľkej Británii, nebola vykonaná.
• Režim GRAF, hoci nepohodlné pre pacienta, tak pre personál (ožarovanie sa vykonáva v 8, 14 a 20 hodín vrátane víkendov), však, to je používané v rade centier vo Veľkej Británii.
• V modifikovanom spôsobe liečenia CHARTWEL trvá po dobu 17 dní s prerušením víkend celkovej dávky 60 Gy, rozdelený do 40 frakcií.
• Výsledky rádioterapia v režime CHARTWEL povzbudivé, a to môže byť používané po chemoterapii.

objem ožiarenia

Randomizovanej štúdie, aby objasnila rozsah expozície v priebehu rádioterapie nebola vykonaná. Vo väčšine krajín, tento zväzok obsahuje primárne nádory, bazálny a mediastinálne lymfatické uzliny sa šírkou okrajové zóny 1-2 cm. V retrospektívnej porovnanie, tento prístup neodhalilo žiadne výhody pred ožiarením nádoru a zapojení, podľa vyšetrenia röntgenovým žiarením, v lymfatických uzlinách. Výskum konformný liečba zvyšujúcimi sa dávkami žiarenia ukázali, že adjuvantnej ožiarenie postihnutie lymfatických uzlín dávka dodávaného do primárneho nádoru môže byť znížená. Odchod uninvolved lymfatických uzlín, nevyhorené zrejme nemá vplyv na mieru lokálnej recidívy.

chemorádiotarapia

Podľa spoločnej pracovnej skupiny pre liečbu NSCLC držanie režimy s cisplatinou, obsahujúci spolu s chemoterapiou, rádioterapie radikál zvyšuje mieru prežitia 5 rokov vo výške 2%.

Kým je preukázané, randomizovanej štúdie, že súčasné radiácia a chemoterapia zlepšuje prežitie, ale je isté, že je sprevádzaná zvýšením frekvencie výskytu vedľajších účinkov. Nedávne správy RTOG vzťahuje k významnému zvýšeniu frekvencie komplikácií súbežné CRT. Viac ako tretina pacientov podstupujúcich chemoterapiu a rádioterapiu v hyperfrakcionované režime rozvinúť ťažká ezofagitídu. Avšak, povzbudivé výsledky klinickej štúdie fázy II, ako terapia oprávňujú k ďalšiemu štúdiu tejto problematiky. V Spojenom kráľovstve, ktoré je naplánované na túto štúdiu SOCCAR.

vyhliadky

Študovať účinnosť chemoterapie je podávaná pred ožiarením režime grafe plánované študijné palec.

V alternatívnom spôsobe liečby konvenčné frakcionáciou je možné, a to bez zvýšenia rizika zvýšenej dávke žiarenia, čo zvyšuje konformný rádioterapii.

Komplikatory druhy pre ochranu normálnych tkanív môže zvýšiť "bezpečnú" dávku rádioterapie až do celkovej dávky 92,4 Gy dodávaného do malého množstva žiarenia, bez toho, aby významne zvyšuje výskyt komplikácií.

Širšie použitie značeného fluorodeoxyglukózy-PET môže umožniť znížiť počet pacientov s skrytých metastáz liečených radikálnej rádioterapii.

pooperačné rádioterapia

Metaanalýza randomizovaných štúdií ukázali, že ožarovanie po úplnom odstránení nádoru u pacientov s NSCLC prežitia klesá na lézie zodpovedajúce N0 a N1.

paliatívna rádioterapia

Pri spustení NSCLC rádioterapia sa stáva hlavnou zložkou liečby, čo umožňuje mnoho pacientov na zníženie príznakov, spojených s pľúcnych lézií a priľahlých orgánov hrudníka:

• vykašliavanie krvi;
• bolesť na hrudníku;
• kašeľ;
• obštrukcie priedušnice a veľké priedušky, sipot;
• príznaky stlačenie hornej dutej žily.

Radiačná terapia môže tiež znížiť spoločné symptómy, ako je napríklad pre zlepšenie chuti do jedla, znížiť rýchlosť straty hmotnosti, rovnako ako príznaky spojené so vzdialenými metastázami, ako sú lymfatické uzliny, kostná, mozgu, a mäkké tkanivá.

Štúdia MRC vykonané vo Veľkej Británii ukázala rovnocennosť žiarenia 1, 2 a 10 frakcie v ich účinku na príznaky prežitie a ochorenia. V pokročilých foriem NSCLC, najmä, keď je funkčná aktivita pacienta je nízka, s výhodou krátke priebehu rádioterapie. Avšak, dokonca s krátkym ihrisko v 40% prípadov sa vyskytuje príznaky podobné chrípke a bolesť na hrudníku. Možno, že prechodný pokles maximálneho výdychu hlasitosti. Väčšina pacientov dvuhfraktsionny dávkovacom režime je mierne exprimovaný, ale krátke refluxu.

Podľa inej štúdie, MRC, s vysoko paliatívnej rádioterapie prežitia u pacientov s vysokou funkčnou aktivity u lokálne pokročilého NSCLC je o niečo väčšia ako v dvuhfraktsionnom meraním expozície, ale vyskytuje sa častejšie ezofagitídy. Voľba optimálneho dávkovacieho režimu poskytnúť osobný kontakt.

rádioterapia výsledky

Najdôležitejšie prognostické faktory pre predvídanie výsledku rádioterapie - štádia nádoru, ako je stanovené systémom INM a funkčné aktivity pacienta. Ak sa vezme do úvahy tieto faktory, zvýšenie dávky chemoterapie a radiačnej dávky môže zvýšiť prežitie pacientov.