Akútne zlyhanie obličiek: liečba, príznaky, príčiny, vlastnosti, kroky, diagnózy, prevencia

Homeostázy - konštantný vnútorné prostredie organizmu. Napríklad zdraví ľudia majú v krvi, moču a ďalších telesných tekutín určitého zloženia, sú prípustné iba drobné množstevné fluktuácia rôznych látok v nich. V patológiu metabolizmu, zloženie krvi a moču sa značne líšia, t. E. homeostáza je narušený.

Často je to kvôli vážnemu zraneniu, chorobe alebo chirurgického zákroku, ale niekedy je príčinou rýchlo progresívna dedičné ochorenia obličiek. Príznaky anorexia, nevoľnosť, vracanie. Epileptické záchvaty a kóma sa vyvíja v neprítomnosti liečby. Diagnostika je založená na laboratórnej štúdii funkcie obličiek, vrátane úrovne sérového kreatinínu. parametre analýzy moču mikroskopia močového sedimentu, ako aj zobrazovacie a iné metódy výskumu je potrebný zistiť príčinu. Liečba je zameraná na príčinu ochorenia.

Vo všetkých prípadoch, akútne zlyhanie obličiek úrovne, kreatinínu a močoviny v krvi rast po dobu niekoľkých dní a v rozvojových vody a elektrolytov poruchy. Najvážnejšie z týchto porúch sú hyperkaliémie a hypervolémia (čo môže spôsobiť opuch pľúc). fosfátové výsledky oneskorenie vo hyperfosfatémie. Hypokalciémia vyvíja, pretože postihnuté obličky už nie je produkuje kalcitriol a pretože hyperfosfatémie spôsobuje ukladanie fosforečnanu vápenatého do tkaniva.

Acidóza vyvíja pretože vodíkové ióny sú vylučované. S významným urémia pozorované koagulačné poruchou a môže vyvinúť perikarditídy. Močenie sa líši v závislosti od typu a príčinou akútneho zlyhania obličiek.

klasifikácia

V závislosti na príčine patológie izolovaných akútneho zlyhania obličiek: prerenální, renálna postrenálna, arenalnuyu.

Vyhodnotenie závažnosti zlyhania obličiek

U pacientov s týmto ochorením sa pozorovalo vysokú úmrtnosť (okolo 50%). Je dôležité objasniť nasledujúce anamnézu.

• Údaj o strate tekutín (hnačka, zvracanie, diuretiká, krvácanie, horúčka). Hnačka môže viesť k rozvoju uremický syndróm a hypovolémie.
• Prejavy sepsa (napríklad infekcie močových ciest, horúčky alebo hypotermia, bakteriálne endokardit- u starších pacientov sa symptómy môžu byť nešpecifické).
• Príjem týchto liekov, ako sú NSAID, inhibítory ACE, antibiotiká, najmä aminoglykozidy a amfotericín B na liečbu infekcie HIV.

Nešpecifické príznaky (napr bolesti svalov, kĺbov), neurologické príznaky, očné komplikácie, zápal prínosových dutín a vyrážka naznačujú vaskulitída.

Určenie histórii zvýšený krvný tlak, diabetes, renovaskulárna ochorenia, prostaty alebo hematúria.

Pacienti s diabetom alebo mnohopočetným myelómom je tu vysoké riziko zlyhania obličiek v úvode kontrastných látok (najmä na pozadí dehydratácia).

Je potrebné objasniť, prítomnosť príznakov ochorenia pečene.

Bolesť chrbta môže dôjsť pri obštrukcii ureteropelvic. Napriek počiatočným jednostranné obštrukcie často pozorovaný porážky a druhú obličku. Vylúčiť aorty ako príčina obštrukcie.

Cholesterolu embólia (aneuryzma, nie tlkot srdca, vyrážka).

Pôrodu.

Príznaky preťaženia tekutinami (pľúcny edém a dýchavičnosti príznakov, zvýšenie tlaku v jugulárnej žily alebo centrálnym žilovým tlakom, periférne opuchy, cval) alebo dehydratácia (posturálna hypotenzia, zníži turgor tkanív).

Príčiny akútneho zlyhania obličiek

• Pre-obličiek akútne zlyhanie obličiek.
• Hypovolémie.
• Hypotenzia, šok.
• Renálna embólii tepna.
• stenóza renálnej artérie a príjem inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín.
• Hepatorenální syndróm.
• Postrenálna akútne zlyhanie obličiek (obštrukčná).
• Renálna žilová trombóza.
• Zvýšený tlak brucha.
• Podávanie liekov na liečbu infekcie HIV (indinavir).
• Vnutrikanaltsevoy obštrukcie.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek môže byť rozdelená do prerenální, obličiek, a postrenálna.

Prerenální (extrarenálnou) azotémia je spojená s neadekvátnou renálnej perfúzie. Extrarenálny dôvody spôsobujú asi 50 až 80% z akútneho zlyhania obličiek, ale nespôsobí trvalé poškodenie obličiek (ako potenciálne reverzibilné), pokiaľ nie je zníženie prekrvenia nie sú dostatočné pre rozvoj tubulov ischémie. Zníženie perfúzie normálne fungujúce obličky vedie k zvýšenému reabsorpciu sodíka a vody, čo má za následok oligúria s vysokým osmolalite moču.

Obličiek (obličky) príčiny akútneho zlyhania obličiek zahŕňajú primárne ochorenie obličiek alebo zranenia. Renálna príčiny sú zodpovedné za vývoj akútne zlyhanie obličiek u 10-40% prípadov. Všeobecne možno povedať, že najčastejšie príčiny sú predĺžené renálnej ischémie a nefrotoxicity (vrátane intravenózne použitie jódových rentgenkontrastní látky). Toto ochorenie môže ovplyvniť glomerulárnych, kanáliky a intersticium. Choroby glomerulov pomoc zariadení znížiť SKF- môžu byť zápalové príroda (glomerulonefritída) alebo rozvinúť v dôsledku cievne ochorenia - ischémie alebo vaskulitídy. Na úrovni kanálikov môžu tiež vyvinúť ischémie a bunkového odpadu Prekážková produkty, bielkovinové usadeniny alebo kryštály alebo bunkové intersticiálna edém. Intersticiálna zápal (nefritída) typicky zahŕňa imunologickú a alergickú zložku. Tieto kanáliky poškodiť mechanizmy sú zložité a závisí na sebe, ktorá popiera termín "akútna tubulárna nekróza" existovala skôr.

Postrenálna azotémiu (obštrukčná nefropatia) sa vyvíja v dôsledku akéhokoľvek druhu obmedzenia na úrovni a zbernú vylučovacích časti močového systému a je zodpovedný za 5-10% prípadov akútneho zlyhania obličiek. Obštrukcie môže dôjsť aj v tubuloch pri kryštalizuje alebo uložené proteínový materiál. Obštrukcia ultrafiltráte prietoku do distálneho tubulu úrovni alebo sa zvyšuje tlak v močovom glomerulárnej priestoru, čím sa znižuje glomerulárnej filtrácie. Obštrukcia tiež vplyv na renálnu prietok krvi, spočiatku zvyšuje prietok krvi a tlak v odpore glomerulárnych kapilár znížením aferentné arterioly. Avšak, v rámci 3-4 h znižuje prietok krvi obličkami, klesne na menej ako 50% normálu v dôsledku zvýšeného odporu obličkových ciev postele. Obnovenie renovaskulárna rezistencia k normálu môže trvať až týždeň po odstránení prekážky 24 hodín. Za výrazné azotémiou obštrukcie v močovodu vyžaduje zapojenie oboch močovodov, ak pacient nie je jedinou fungujúcou obličky.

diuréza. Extrarenálny spôsobuje predovšetkým viesť k oligúrii, nie je anúria.

Pre väčšinu renálnych príčin akútneho zlyhania obličiek v skorých štádiách zostáva relatívne normálne vylučovanie moču. V akútnej tubulárnej poškodenie pozorované tri fázy procesu.

• Prodromálne obdobie - všeobecne normálne vylučovanie moču.
• Oliguric fáza - diuréza obvykle 50-400 ml / deň, trvá priemerne 2 týždňov, ale dĺžka môže byť od 1 dňa do 8 týždňov. U pacientov bez oligúrie nižšej úmrtnosti a chorobnosti, a menšou potrebou dialýzy.
• Postoliguricheskaya fáza - diuréza postupne vracia k normálu, ale sérové ​​urey a kreatinínu hladiny môžu byť udržiavané zvýšená po dobu niekoľkých dní. Môže byť uložený kanáliky Porušenie fungovať prejavuje stratou sodíka, polymočoviny (prípadne pevné), necitlivé na pôsobenie vazopresínu alebo giperholeremichesky metabolickej acidózy.

obštrukcie močovodu   

• Kamene.
• Tumor alebo retroperitoneálna fibróza.
• Obštrukcie močovej trubice.
• Hypertrofia prostaty.
• Renálne akútne zlyhanie obličiek.
• Vaskulitída.
• Glomerulonefritída.
• Akútna tubulárna nekróza.
• Ischémia (napr gilotenzii).
• Septikémia.
• Toxíny (myoglobin, Bence-Jonesovho proteínu).
• Liečivá (napr. Gentamicín).
• Predĺžená pre-renálnu oligúria.
• Malária.
• Trombotsheskaya mikroangiopatie.
• Akcelerované hypertenzia.
• Sklerodermie krízy.
• Sepsa.

Príznaky, znaky a priebeh akútneho zlyhania obličiek

V skorých štádiách môže byť iba periférne opuchy a nárast telesnej hmotnosti závisí na ochorenia. Často dominantné príznaky sú prejavom základného ochorenia alebo príznaky spôsobené komplikácie chirurgického zákroku, ktoré viedli k narušeniu funkcie obličiek. Bolesť na hrudníku, trecie hluk perikardiálna tamponáda osrdcovníka a funkcií môže byť stanovená v prítomnosti uremický perikarditídy. Nahromadenie tekutiny v pľúcach a môže spôsobiť dýchavičnosť hluku počúvanie kód.

Ďalšie zistenia závisí na príčine. Moč môže byť farebné "Coca-Cola" v glomerulonefritídy a myoglobinúrie. Keď zadržiavanie moču môže byť hmatný močového mechúra.

Pacient môže ísť na pohotovosť s nasledovnými príznakmi:

• Malátnosť, depresia vedomia, záchvatov alebo kómy.
• Nevoľnosť, nechutenstvo alebo vracanie.
• Oligúria alebo abnormálne farbu moču.
• Hematúria (zvyčajne moč ružovej farby, nie je čistá krv).
• Príznaky otravy liečivá (napr., Paracetamol).
• Príznaky pripomínajúce zovšeobecnenie procesu (artralgia, nádcha, respiračné poruchy).
• Vyrážka ako u vaskulitídy.
• Zlyhanie multiorgánové.

Vo väčšine prípadov, obnova funkcie obličiek dochádza k adekvátna náhrada intravaskulárneho objemu kvapaliny, pri liečbe sepsy a vysadenie nefrotoxických liekov. Vývojom choroby môže viesť rôznych ochorení a stavov, niektoré z nich, ako je vaskulitída s niekoľkými orgánových lézií alebo rabdomyolýzy, vyžadujú včasnej diagnostiky a liečby, ako majú významný vplyv na prognózu.

Nepriaznivé prognostické faktory

• Infekcia (napríklad sepsa).
• popáleniny (>70% povrchu tela).
• Zvýšená močovina (>16 mmol na 24 hodín).
• Oligúria trvajúce dlhšie ako 2 týždne.
• Multiorgánové zlyhanie (postihujúce viac ako 3 orgánových systémov).
• Žltačka.
• Priority prevencia kolapsu kardiovaskulárneho a smrti, rovnako ako stabilizácii životných funkcií pacienta s jeho následnú dopravu do nefrológiu Center.

Diagnóza u pacientov s nedostatočnosťou obličiek

• Tam Wee pacienta život ohrozujúce hyperkalémii a pľúcny edém?
• Aký je najpravdepodobnejší príčinou tohto?
• či diuréza pacient uložený?
• Či je miera vylučovanie moču je adekvátna?
• EKG dáta.
• Urgentná výskum močovina, elektrolyty a arteriálnej krvné plyny.

Drerenalnaya forma choroby (75%):

• Určite posturálne krvný tlak, srdcová frekvencia.
• Vyhodnotiť stav hydratácie, centrálny venózny tlak sa meria.
• Tienený sepsa.

Renálna forma choroby (20%):

• Screening vaskulitídy.
• História drog.
• Stanovenie kreatínkinázy a myoglobínu v moči.
• Postrenálna forma ochorenia (5%).
• To sa môže prejaviť úplnú absenciu diuréza (anúria).

Akútne zlyhanie obličiek, musí byť podozrivý, že vylučovanie moču kvapky alebo zvýšenie kreatinínu a dusíka močoviny v krvi. Prieskum by mal určiť prítomnosť a typ akútneho zlyhania obličiek a jej príčiny.

Rastúce denné zvýšenie kreatinínu - diagnostický kritériom pre akútne zlyhanie obličiek. kreatinínu v sére sa môže zvýšiť na maximálne 2 mg / dl za deň (180 mmol / l) za deň, v závislosti na množstve kreatinínu produkovaného (ktorá závisí od celkovej telesnej hmotnosti) a celkovej telesnej vody. Zvýšenie rýchlosti viac ako 2 mg / dl za deň udáva nadprodukciu kreatinínu v dôsledku rabdomyolýzy.

hladiny dusíka močoviny v krvi sa môže zvýšiť na 10-20 mg / dl v deň (3,6-7,1 močovina mmol / l za deň), ale jej prevedenie v krvi môže byť uninformative od sa v reakcii na zvýšenú katabolizmu často zvýšená po operáciách, úrazoch, kortikosteroidy, popáleniny, transfúzna reakcia, parenterálnej výživa, gastrointestinálne alebo vnútorné krvácanie.

Pri zvýšení hladiny kreatinínu bola použitá pre výpočet denné klírensu kreatinínu v moči, pretože rôzne vzorce na výpočet klírensu kreatinínu u hladina kreatinínu v sére nepresné a nemali by byť použité pre výpočet GFR, pretože zvýšenie koncentrácie v krvi kreatinínu - neskorý známkou poklesu glomerulárnej filtrácie.

Koncentrácia K v sére sa pomaly, ale s výrazné zrýchlenie katabolizmus môže byť zvýšená o 1-2 mmol / l za deň zvýšil. Hyponatrémia zvyčajne mierne a koreluje s nadbytkom kvapaliny. Vyznačujúci sa tým, normochromnou normocytárna anémiou sa hematokrit 25-30%.

Často sa nachádzajú hypokalcémia, ktoré môžu byť závažné u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek mioglobinuricheskoy zrejme v dôsledku kombinovaného účinku akumulácie Ca nekrotické svalu, zníženej produkcie kaltsitriolarezistentnosti kosti na prištítnych pôsobenie hormónu (PTH). Počas obdobia zotavenie po akútnym zlyhaním obličiek hyperkalciémia môže zvyšovať so zvyšujúcou sa výrobné kalcitriolu obličky, kostné tkanivo stáva citlivé na pôsobenie PTH a Ca depozít sú uvoľnené z poškodených tkanív.

určenie príčiny. Po prvé, mali by sme odstrániť potenciálne ktorým sa dá vyhnúť a rýchlo postrenálna prerenální príčiny akútneho zlyhania obličiek. Posudzovanie zníženie objemu BCC a obštrukcie je vykonaná u všetkých pacientov. Starostlivá históriu, lieky a iné potenciálne nefrotoxické lieky by mali byť zrušené. Indikátory moču majú tiež diagnostickú hodnotu diferenciácie pre-renálnu azotémia z akútnej bulyarnogo porážku, najčastejšou príčinou akútneho zlyhania obličiek a hospitalizovaných pacientov.

Prerenální príčiny sú často prejavujú klinicky. V takom prípade je nutné, aby sa pokúsili opraviť skôr existujúce hemodynamické poruchy (napríklad infúznej tekutinu). Zníženie účinkov OPN na základe týchto skutočností potvrdí prítomnosť extrarenálny príčiny.

Postrenálna dôvody možno nájsť vo väčšine prípadov akútne zlyhanie obličiek. Objem reziduálne moču po močení >200 ml indikuje prítomnosť obštrukcie močového mechúra. Citlivosť metódy na stanovenie obštrukcie je len 80 až 85%, pretože zberný systém (CHLS) nie sú vždy predĺžená, a to najmä v akútnom stave, intrarenální štruktúry obličkovej panvičky, močovodu uzavretý (napr., Retroperitoneálne fibróza alebo nádor) alebo so súčasným hypovolémiu. Ak existuje vážne podozrenie obštrukcie, môže CT určiť miesto obštrukcie a na pomoc pri voľbe liečby.

Mikroskopia močového sedimentu môže vrhnúť svetlo na etiológie ochorenia. Keď sa lézie renálnych tubuloch charakteristický vzhľad v močovom sedimente kanálikoch a veľký počet valcov hnedé granulárne bunky. Eozinofily v moči naznačujú, alergickú prírody tubulointersticiálna nefritída. Erytrocytov Cylinder - príznakom glomerulonefritídy alebo vaskulitídy.

Obličkové dôvodov niekedy môže predpokladať klinické pacientov priznakam.Dlya s glomerulonefritidou charakterizované opuchom, proteinúria, alebo známky kože a sietnice arteritídy, často bez anamnéze ochorenie obličiek. Gemoftiz - príznak Wegenerova granulomatóza a Goodpastureov syndróm. Niektoré druhy vyrážky (napr nodulárna erytém, kožná vaskulitída, diskoidní lupus) ukazujú na prítomnosť polyarteritis, kryoglobulinemie, SLE alebo Henoch - Schönleinova. Tubulointersticiálna nefritída a alergie liek môže byť podozrenie na históriu medikácia a prítomnosť alebo purpurovej makulopapulárnej vyrážky.

Pre ďalšie diferenciálnej diagnostický určovacie antistreptolyzín 0-titra a kompliment, antinukleárne protilátky a anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky. Obličky biopsia môže byť vykonaná v prípade, že diagnóza je stále neistý.

Zobrazovacie vyšetrovacie metódy. Okrem ultrazvukovom vyšetrení obličiek sú niekedy použité iné zobrazovacie metódy pre inšpekciu issledovaniya.Pri močovodu nepriechodnosťou bez kontrastné CT výhodnom Anterográdna a retrográdna urografia. Okrem schopnosti presne zobraziť mäkké tkanivá štruktúry a kalcifikácie CT môže rozpoznať X-ray negatívny kamene.

Kontrast je potrebné sa vyhnúť, kedykoľvek je to možné. Avšak obličkovej artériografia alebo venography niekedy je potrebné urobiť v prípade, že sú klinické príznaky cievnej spôsobuje akútne zlyhanie obličiek. Zvýšené používanie MP-angiografia pre diagnózu stenózy renálnej artérie, ako aj bilaterálne trombózou tepien a žíl, pretože gadolínium sa používa v MRI, ktorý pravdepodobne bezpečnejšie jódované kontrastné látky pre angiografiu alebo CT s kontrastom. Avšak, nedávne štúdie naznačujú, že gadolínium môžu byť zapojené do patogenézy systémového obličkovej fibrózy, vážne komplikácie, ktoré sa vyvíja len u pacientov s poškodením obličiek. Z tohto dôvodu, mnohí odborníci odporúčajú, aby sa zabránilo používanie gadolínium u pacientov so zlyhaním obličiek.

Je užitočné poznať veľkosť obličiek, pretože obličky normálnej veľkosti alebo zväčšené ukazujú na možnosť rôznych dôvodov, zatiaľ čo malá veľkosť obličiek predpokladá prítomnosť chronickým poškodením obličiek.

dialýza moč

Lekár skúma svoju vlastnú moč. Komunikovať s laboratóriom, aby vykonala naliehavé štúdie moču, vrátane mikrobiologickej štúdie. V prítomnosti hematúria ponechať vzorku moču pre cytológiu.

Vyslať analýzy v mikrobiologickom laboratóriu pre mikroskopiu a mikrobiologické štúdie.

Erytrocytov vojne v moči môže znamenať, glomerulonefritídu (malo by sa ihneď poradiť s nephrologists), pigmentové valce naznačujú, myoglobinúrie, leukocytárna vojne v moči označuje akútnej pyelonefritídy, a prebytočné množstvo eozinofilov v moči spojené s intersticiálnej nefritídy.

Ak máte podozrenie myelóm zhromažďované moč pre stanovenie proteínu Bence-Jones.

Elektrolyty a moču osmolalita pomoc pri stanovení diagnózy, ale nie sú náhradou za starostlivého klinického vyšetrenia a nespoľahlivý s diuretík. U starších pacientov sa subklinickou poruchou funkcie obličiek, tieto údaje nie sú spoľahlivé.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek

Napriek tomu, že mnoho z príčin sú reverzibilné, za predpokladu, včasnú diagnózu a liečbu, celkové prežívanie je asi 50%, pretože mnoho pacientov s ARF má vážne ochorenie pozadia (napr, sepsa, respiračné zlyhanie). Smrť zvyčajne dochádza v dôsledku týchto patológií, nie zlyhanie obličiek. Väčšina preživších normálnej funkcie obličiek. Asi 10% pacientov vyžaduje dialýzu alebo transplantáciu obličiek - polovica z nich na začiatku a zvyšok po chvíli, keď funkcia obličiek sa postupne zhoršuje.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

• Okamžitá liečba hyperkaliémie a pľúcny edém.
• Dialýza je potreba ovládať hyperkaliémiu, pľúcny edém, metabolická acidóza a symptómy urémia.
• Korekcia liekov režimu.
• Obvykle medza spotreba vody, sodíka a draslíka, ale normálny príjem bielkovín.
• Možno použitie fosfátových spojív a polystyrensulfonát sodný.

akútne ošetrenie. Liečba život ohrozujúce komplikácie, najlepšie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pľúcny edém sa nechá reagovať s O₂, o / v vazodilatátory (napríklad nitroglycerín), diuretík a (často neúčinné pri akútnom zlyhaní obličiek). Liečba hyperkaliémie vykonávať podľa potreby / infúzie v 10 ml 10% glukonátu vápenatého, 50 g dextrózy a 5-10 jednotiek inzulínu. Tieto lieky nie sú zníženie celkovej množstvo draslíka v tele, tak začať liečba ďalej 30 g sulfonátu sodného polystyrén perorálne alebo rektálne. Napriek tomu, že problematika korigovanie rozdielu aniónov hydrogénuhličitan sodný₃ a metabolická acidóza zostáva kontroverzné otázka korekcia nonanionic rozdielu závažnej metabolickej acidózy pH < 7,20 более однозначен. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением NaHCO₃ ako pomalá infúzia <150 мЭкв NaHCO₃ v 1 litri 5% roztoku dextrózy vo vode v množstve 50-100 ml / hod. Nonanionic rozdiel v metabolickej acidóze sa stanovia výpočtom zvýšenie aniónového rozdielu v porovnaní s normou, a potom odpočítaním toto číslo od poklesu HCO₃ v porovnaní s 24 mmol / l. HCO₃ podávané k zvýšeniu sérového HCO₃ na tejto úrovni. Vzhľadom k tomu, že je ťažké predvídať zmeny v pufračnej systémov organizmu a rýchlosti výroby kyseliny, sa zvyčajne odporúča, aby množstvo HCO₃, potrebné na dosiahnutie plnej korekcie. Namiesto toho, HCO₃ To by mal byť podávaný kontinuálne infúziou, a pravidelne sledovať medzeru anión.

Hemodialýza alebo hemofiltrácii začiatok, ak:

• zlyháva v iných spôsobov, ako riadiť poruchy rovnováhy elektrolytov,
• pľúcny edém pretrváva napriek medikáciu,
• metabolická acidóza ťažké nastaviť pomocou liekovej terapii,
• objavia príznaky urémia (napr zvracanie, pravdepodobne v dôsledku urémia, asterixis, encefalopatia, perikarditídy, záchvaty).

Hladiny BUN a kreatinínu v sére nemusí byť najlepší kritériá pre začatie dialýzy v akútneho zlyhania obličiek. U pacientov s asymptomatickou aj menej závažné celkového stavu môže byť odložené, kým symptómy dialýze, čím sa predíde nutnosti inštalovať centrálny žilový katéter a následné komplikácie.

Všeobecné opatrenia. Prerušenie nefrotoxických liekov a liečiv všetky vylučujú obličkami (napr., Digoxín, niektoré antibiotiká) - ich sérové ​​hladiny sú tiež orientačné.

Denná spotreba vody je obmedzená na rovná predchádzajúci deň venovanej + nonrenal nameraná strát (napr., Zvracanie) + 500-1000 ml denne po dobu bezvedomí straty. Je možné do značnej miery obmedziť spotrebu vody v prípade hyponatriémiu alebo hypernatriémia s nárastom. Aj keď prírastok telesnej hmotnosti znamená prebytočné množstvo kvapaliny sa spotreba vody sa zníži, ak v sére je sodík normalnym- namiesto zníženia množstva sodíka v strave.

Príjem Na a K je minimalizovaný, s výnimkou pacientov s ich počiatočného deficitom alebo straty prostredníctvom gastrointestinálneho traktu. Vyžaduje kompletnú výživy, denný príjem bielkovín, vrátane asi 0,8 až 1 / kg. V prípade, že perorálna alebo enterálna výživa je nemožná, parenterálnej výživa sa použije, ale s rizikom akútneho zlyhania obličiek, retenciu tekutín hyperosmolaritu a infekcie v intravenóznej výživu zvýšil. Príjem vápenaté soli (uhličitan, acetát), alebo syntetické, ktoré neobsahujú vápnik, fosfáty pred jedlom pomáha udržiavať koncentráciu fosfátu v sére <5 мг/дл. Для поддержания уровня К в сыворотке крови <6 ммоль/л без проведения диализа применяется катионобменная смола, полистерен сульфонат натрия.

U väčšiny pacientov, po odstránení prekážky pozorované zvýšenú diurézu ako fyziologickej reakcii na zvýšenie CBV počas obštrukcie nemá vplyv na objem tekutiny v tele. Avšak, polyúria, sprevádzané vylučovanie veľkého množstva sodíka, draslíka, horčíka a iných rozpustných látok, ktoré môžu spôsobiť hypokaliémiu, hyponatriémiu, hypernatriémia, gilomagneziemiyu alebo významné zníženie bcc s periférnej vaskulárnej kolaps. Nadmerné priradenie soli a voda po odstránení prekážky môže rozšíriť diurézy. Keď sa postoligurichesky diurézu, substitúcia 0,45% roztoku zníženie objemu o 75% zabraňuje vylučovanie moču a trend zvýšené straty tekutín, umožňuje telu zrušiť prebytku.

Po presnej diagnóze "zlyhanie obličiek akútne" treba stimulovať močenie. Priradiť furosemid, ale iba v normálnym krvným tlakom. Dobrý účinok sa dosahuje intravenóznou infúziou s roztokom glukózy a 6 jednotiek inzulínu roztoku manitolu. Možné stimulovať diuréza vnútrožilovo podávaný furosemid a dopamín. Pre získanie energetické náklady a zníženie zvýšenej hladiny draslíka v krvi sa podáva intravenózne 10% roztoku glukonátu vápenatého a roztok glukózy sa 8-10 jednotiek inzulínu.

Počas oligoanuricheskoy kroku by malo prísne kontrolovať hladinu vody - množstvo zavádzaného do telesné tekutiny a moču. Kvapalina podávané počas dňa, všetky musia prekračovať denné straty, ktoré možno pripísať (moč, zvratky), 400 ml (čistá voda toľko strácame denne vydychovanom vzduchu). Dodržiavanie vodného režimu prispieva k zníženiu dennej pacienta hmotnosť 600 g

Nutne pridelený stravu, s výnimkou bielkovín potravín, energetickej hodnote najmenej 1700-2000 kcal. Ak to nie je možné výkon obvyklým spôsobom prevedené do intravenóznych živín.

Liečba anémie z nedostatku železa vykonáva prípravky červených krviniek transfúzie, podávanie erytropoetínu (látka podporuje tvorbu vlastných červených krviniek).

Počas poliuricheskoy fáze akútneho zlyhania obličiek, je nutné kontrolovať vodu a minerálne stratu pacienta pomocou biochemický výskum. Okyslením krvi nemusí byť podávať intravenózne citrát draselný a pri alkalizácii - chlorid draselný. Denná dávka týchto liekov z hľadiska čistej draslíka by nemal prekročiť 5 g Obnovenie limitnej diuréza nutričné ​​proteínov je nevhodný. Treba mať na pamäti, že krv okysľovanie je výsledkom prebytok kyseliny v tele, ale alkalizácia pochádza z ich nedostatku.

Počas obdobia liečby nutné vykonávať intenzívnu antibiotickej terapie pre prevenciu zápalových ochorení. Je potrebné poznamenať, že v priebehu Anúria dávke antibakteriálnych liekov by mala byť znížená o 20%.

hyperkaliémia

Všeobecne platí, že koncentrácia draselných iónov v krvi je menej dôležitá ako jeho účinkov na vodivé (špicatou zuba T, rozšírenie QRS komplexu, vyhladený P vlna) srdce systému, ale viac ako 7 mmol / l vyžaduje okamžité ošetrenie na koncentrácie draselných iónov v krvi. Ak hyperkaliémie objavená náhodne a pacient nie je pozorovaný elektrokardiografické príznaky hyperkaliémia, vyžaduje opätovné stanovenie jeho koncentrácia v krvi.

V prítomnosti zmeny EKG alebo zvyšujúcej sa koncentrácie draslíka o viac ako 7 mmol / liter kontaktovať naliehavú dialyzačnej priestor hemodialýzy. Po dialýze sa vykonáva nasledujúce činnosti.

12-zvodové EKG, srdcová monitory pripojené k pacientovi.

Podáva intravenózne 10 ml 10% roztoku podávanie s glukonátom vápenatým opakovať každých 10-20 minút, kým (môže byť požadované pre udržanie glukonát vápenatý 50 ml) normalizácie EKG. Ióny vápnika, zavedená intravenózne, neznižujú koncentrácia draslíka v krvi, ale znižujú dráždivosť myokardu.

Vykoná inhalačná nebulizovaného salbutamol, ktorý umožňuje ióny draslíka vstup do bunky (za použití nižšie dávky u pacientov s ischémie myokardu).

Nadávkuje sa 50 ml 50% roztoku glukózy s 10 IU rýchlo účinkujúci inzulín po dobu 15-30 minút (v krvi monitoru glukózy), čím sa zníži koncentrácia draslíka v krvi v priebehu niekoľkých hodín.

Podávať intravenózne prostredníctvom centrálneho katétra 50 do 100 ml 8,4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného po dobu 30 minút (alebo 400 ml 2,1% do periférnej žily): množstvo sodných iónov, 50-100 mM.

Furosemid sa podáva 250 mg alebo 5 mg bumetanid intravenózne po dobu 1 hodiny.

Klystír s 30 g polystyrenesulfonate sodného katiónovou živicou zvyšuje vylučovanie draslíka črevom. Potom polystyrenesulfonate sodný vymenovať vnútro 15 g 3 krát denne spolu s laktulózy. Pre výrobu požadovaných 24 hodín.

Pravidelne, je koncentrácia draslíka iónov v krvi, aby bolo možné posúdiť účinnosť liečby.

rovnováha kvapalina

• Pacient hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti, alebo NICU.
• Naváži pacienta stanovená krvný tlak (v ľahu a stoji), srdcová frekvencia.
• Posúďte hydratáciu.
• Zriadiť centrálny žilový katéter a meranie CVP.
• Pacient vo vážnom stave a boli počas hypoxia PCWP monitorované.
• Posúdiť rovnováhu vody na monitorovanie mape pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo počas chirurgického zákroku.

Vystužený strata tekutín

Pri nízkej alebo normálnej CVP a posturálna hypotenzia vykonáva s vodným zaťaženia vzorky (podávať 500 ml koloidného roztoku pre infúziu alebo fyziologický roztok intravenózne 30 min). Potom hodnotia diurézu a žilový tlak. Pokračujúci zavádzanie kvapaliny, kým sa nedosiahne HPC 5-10 cm vodného stĺpca Po adekvátnej objem kvapalinové náplne je určená sadzba diurézu. Pri zachovaní oligúria alebo anúriou pomaly intravenózne 125-250 mg furosemid a pokračuje v jeho zavedenia na rýchlosti 5-10 mg / h.

Ak hypotenzia pretrváva (stredný arteriálny tlak <60 мм), несмотря на адекватное возмещение объема (ЦВД >10 см вод.ст.), начинают введение инотропных препаратов.

zadržiavanie tekutín

• Rozhodnúť o naliehavosti hemofiltrácie alebo dialýzy. Preveďte venesekcí ak zahŕňať odklad s dialýzou a vykonáva exfusion 250-500 ml krvi.
• Začnú kyslíkovú terapiu pre zachovanie Sao₂ >95%. To môže vyžadovať CPAP.
• Začať intravenóznej dusičnanov (napr. Nitroglycerín 2-10 mg / h i.v.).
• Podáva intravenózne furosemid: 120-500 mg nasledovaná kontinuálnou infúziou 5,10 mg / h.
• Paracentéza vykonáva v prítomnosti stresových ascitu. Vyhnúť sa zavádzanie opiátov, aj keď v jednom podaní (napr., 2,5 mg diamorphine i.v.) pre zníženie úzkosti pacienta a dýchavičnosť.

Indikácie pre dialýzu

• Ťah giperkapiemiya.
• Fluidné preťaženia (napr., Refraktérne pľúcny edém).
• Perikarditída (s rizikom tamponády).
• Acidóza.
• Symptomatické urémia.

ďalšia úprava

Liečba život ohrozujúce gilerkaliemii, ťažkú ​​preťaženiu tekutín a dehydratácii je prioritou.

Korekcia iných porúch

Acidóza. Klasická znamení - hlučné dýchanie (KUSSMAUL dýchanie), hypotenzia, je možné (v dôsledku srdcovej činnosti):

• Ak je pH <7,2, вводят 100 мл 8,4% бикарбоната натрия через катетер центральной вены в течение 15-30 мин (или 400 мл 2,1% бикарбоната натрия через катетер периферической вены);
• naliehavo usporiadať dialýzy;
• Korekcia acidózy môže viesť k rozvoju symptomatickej gipokapiemii.

Hyponatrémia. Zvyčajne sa vyskytuje na pozadí hemodilúcii (relatívna nadbytok kvapaliny).

Hyperfosfatémie. Priradenie fosfationy viazacie prostriedky (napr. Vápenec z 300-1200 mg každých 8 hodín perorálne). Počas dialýzy alebo hemofiltrácia sa zvyčajne znižuje. Nové liečivo sevalemer tiež znižuje koncentráciu fosforečnanových iónov.

Power. Tam je s obmedzením proteínov nemá zmysel. Čo najskôr začať enterálnej alebo parenterálnej výžive. Pacienti, ktorí trpia cukrovkou, si vyžaduje zníženie dávky inzulínu v závislosti od závažnosti poruchy obličiek.

Sepsa. Časté pôvodca akútneho zlyhania obličiek, komplikovať priebeh. Priamy krv, moč a iné biologické substráty potenciálne ohniská infekcie v bakteriologické vyšetrenie. Začať adekvátnu liečbu antibiotikami, s ohľadom na potrebu znížiť dávku antibiotík.

ďalšie akcie

Vo väčšine prípadov je rozvoj choroby zahŕňa mnoho faktorov, ako je dehydratácia alebo hypotenzia, sepsa, lieky (napr., Neprimerané používanie ACE inhibítorov a NSAID), obštrukciou močových ciest a ochorenia obličiek predchádzajúce. Je dôležité identifikovať liečiteľné ochorenie.

Praktická pomoc pri mimoriadnych udalostiach na základe klinických dát, meranie CVP a PCWP a ultrazvukové dát je obvyklé rozlišovať prerenální, obličiek a postrenálna akútne zlyhanie obličiek. Aj keď existuje priamy sepsa a poškodenie obličiek, väčšina nežiaducich účinkov skoré sepsa (napríklad hypotenzia) potenciálne reverzibilné pri adekvátnej liečbe. Ďalšie spracovanie sa vykonáva na základe nasledujúcich princípov.

Optimalizácia vodnej bilancie. Neexistuje žiadna náhrada dôkladné vyšetrenie pacienta. To si vyžaduje starostlivé karty pre správu sledovanie vodnej bilancie pacienta a dennú kontrolu telesnej hmotnosti. Obmedziť zavedenie tekutiny do objemu dennej diurézy a navyše 500 ml / deň. Najpresnejšie príznakom nedostatku intravaskulárneho objemu - posturálna hypotenzia.

Intersticiálne ochorenie obličiek. Oligúria eliminovať BCC vyrovnanie alebo zníženie krvného tlaku, ale pre konečnú reakciu na terapiu požadované do 8 hodín. Je dôležité, optimalizovať vodnej bilancie. Ak následná diuréza diuretiká nie je obnovená, je tu vysoká pravdepodobnosť, akútne zlyhanie tubulárnej nekrózy a pacient bude vyžadovať náhrady funkcie obličiek.

U pacientov so závažnými ascites, portálna hypertenzia a môže dôjsť k vážnemu oligúria (moč približne 250 ml za deň) na normálnej úrovni kreatinínu v krvi. Zároveň moč je veľmi koncentrovaný a prakticky bez sodíka. Typicky je pacient má odolnosť proti diuretík, ale dočasné zlepšenie možno pozorovať pri zaťažení vodnej diurézy. Existuje potenciálne riziko zrážania elektrolytov a renálna dysfunkcia so zvýšenou diurézy.

Prevencia akútneho zlyhania obličiek

Akútne zlyhanie obličiek môže byť často kvôli udržaniu normálnej rovnováhu tekutín, objem krvi a krvný tlak u pacientov s traumou, popálenia alebo nadmerné krvácanie, a u pacientov po operácii. Môžu byť účinné infúzie izotonicky roztoku a pri transfúzii. Použitie kontrastných látok sa musí obmedziť na minimum, a to najmä v rizikových skupín (napr, staršie osoby, a v prípadoch na históriu renálnej insuficiencie, zmenšenie objemu, diabetes, alebo srdcového zlyhania). V prípade, že použitie kontrastných látok môže znížiť riziko minimalizovaním objemu intravenózne kontrastného prostredia za použitia neiónové osmolalitu a nízku-a iso-osmolality kontrastnej látky, aby sa zabránilo cieľovú NSAID a pomocou predúpravu s fyziologickým roztokom.

Izotonický roztok NaHCC₃ úspechom použiť namiesto soľného roztoku u niektorých pacientov.

Pred cytolytická terapie u niektorých pacientov s nádorovým ochorením (napr., Lymfóm, leukémia), treba priradiť alopurinol rovnobežne so zvýšeným vylučovaním moču zvyšujúce perorálnom alebo intravenóznom podaní riešenie na zníženie urátov kryštalúrie. Alkalizácia moču (pomocou priradenia NaHCO₃ orálne alebo vnutrivenno3ili acetazolamid) je odporúčané niektorými odborníkmi, ale kontroverzné, pretože to môže tiež zvýšiť zrážanie fosforečnanu vápenatého a kryštalúriu, ktorý môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.