Dodatočné antikoagulačnej a antiagregačné liečba infarktu myokardu

Video: Profesor obrezaní AG: Aktuálna odporúčania v roku 2012 pre diagnostiku a liečbu fibrilácie predsiení

Nezávislé a ďalšie prospešné účinky aspirínu Opisnad nami.

Tabuľka 1.6

Nie je známe, či aspirín podporuje fibrinolýzu, prevencia reoklúzie alebo obmedzenie mikrovaskulárna účinky aktivácie doštičiek. V štúdiách bolo neskoro reoklúzie kyselina acetylsalicylová viac účinné v prevencii následných klinických príhod ako v podpore koronárnej priechodnosti artérie. Po prvé, musí pacient najprv žuť 150-325 mg účinnej látky (neplatí kyselinu acetylsalicylovú v obalu reaktora!), Potom platí nižšia dennej dávky (125-175 mg) orálne. V prípade orálne podávanie je nemožné, kyselina acetylsalicylová, môže byť intravenózne (250 mg). V prípade intolerancie znázornené klopidogrelu. V kombinácii s aspirínom, klopidogrel posledná dávka môže byť 75 až 100 mg.

Agregácia doštičiek a priľnavosť kyseliny acetylsalicylovej bola inhibovaná len čiastočne, sa dosiahol pokrok cez vývoj inhibítorov glykoproteínu doštičiek receptora ILB / IIIa, ktoré blokujú konečný stupeň agregácie doštičiek a adhézie k endotelu poškodených častí. Angiografická štúdie preukázali schopnosť týchto prípravkov, spoločne s polovičnej dávke a zníženie dávky heparínu fibrínolytiká zlepšiť koronárnej prietok krvi, ako je fibrinolytík plnú dávku, ale s plnou tkaniva reperfúziou. Použitie týchto liekov v dvoch rozsiahlych štúdiách neznížila úmrtnosť do 30 dní a počet vnútrolebečné krvácanie, ale znížil počet infarktov recidív. Tiež medzi ich aplikácii poznamenať nemozgovyh zvýšenie množstva krvácanie (prevažne spontánne), a to najmä u starších pacientov. Preto sa neodporúča bežné používanie zníženými dávkami fibrinolytiká spolu s absiksimabom alebo inými parenterálnymi inhibítorov ILB / IIIa doštičiek glykoproteínového receptora. Ďalšie hodnotenie možných blahodarných účinkov takejto kombinovanej terapie u pacientov individuálnych podskupín, napríklad u pacientov s vysokým rizikom, alebo plánovanej vykonávajúci PTCA.

V posledných rokoch, sme potvrdili predtým vyjadrený teóriu, že fibrinolytický prípravok (predovšetkým streptokináza) majú vnútornú prokoagulačnej aktivitu v dôsledku aktivácie uvoľňovanie trombínu, globálne poškodenie endotelu s rozvojom jeho dysfunkcie. Bolo pozorované, že systémová TLB streptokináza aktivita trombínu zvyšuje 3 krát a vytvára protrombinogennye posuny v kalikreín-kinínového systému. To viedlo k potrebe adjuvantnej terapie, ktoré by mohli kompenzovať postfibrino-lytická úvodnej trombínu aktivitu.

Účinnosť heparínu bola skúmaná v mnohých štúdiách v priebehu alebo po fibrinolýzy, a to najmä v spojení s tkanivový aktivátor plazminogénu.

Tabuľka 1.7

Heparín nezlepšuje výsledky zrazeniny fibrínolytiká bolusovej podanie i vysokých dávok (až 300 IU / kg) podľa angiografiu nevedie k zvýšeniu frekvencie spontánna otvorení vencovité tepny. Avšak, priechodnosť koronárnej tepny cez hodinách a dňoch po trombolytickej terapii, aktivátor tkanivového plazminogénu, zatiaľ čo lepšie využitie intravenózne heparín. Predĺžené intravenózne podávanie heparínu nebráni reoklúzie po úspešnej koronárnej fibrinolýzy, potvrdené angiografia. Ak zhrnieme vyššie uvedené skutočnosti, môžeme konštatovať, že bez držania vlastnú tromborazrushayuschey aktivity heparínu (aspoň pri kontrolovanej podanie intravenóznej infúzie) má preventívny vlastnosti proti koronárnej retrombózy, a to najmä v systéme zrážania posun prokoagulačnej, fibrinolýza systém spôsobil. Pri intravenóznej terapia vyžaduje pozorné sledovanie indikátora Heparín APTT (ktorý by nemal presiahnuť 70, pretože jeho extrémne vysoké hodnoty sú spojené s väčšou pravdepodobnosťou smrti, reinfarktu a krvácanie).

Je potrebné poznamenať, že vo väčšine štúdií o použití intravenózneho heparínu u pacientov v akútnej fáze priemerov MI APTT nedosiahol cieľové hodnoty pre prvých 48 hodín ochorenie, s ktorým môže byť spojená s radom negatívnych výsledkov získaných v predchádzajúcich štúdiách. Napriek nedostatku priamy dôkaz klinicky "ricochetovým" syndrómu s významnou náhle zrušenie heparínu u pacientov s akútnym infarktom myokardu, teoretický základ liečebného režimu s postupným znižovaním dávky liečiva (a možný prechod k podkožné injekcie) je stále pomerne presvedčivé. Tak, infúzie heparínu po fibrinolytickej terapii môže byť zastavená po 48 hodinách a prejsť na podkožné alebo konvenčné nízkomolekulárny heparín. Rozšírenie intravenózna heparínovej terapia môže byť spojená s vývojom špecifických komplikácií - "geparinindutsiruemoy" trombocytopénie a zvýšenie počtu krvácania, ktoré by mali byť vzaté do úvahy. Dôvodom pre prijatie takého taktiku môžu byť dlhé trvalé ischémiu (najmä v neprítomnosti možnosti vykonávať mechanický alebo re farmakologické reperfúziou).

Nízkomolekulárny heparín - subfrakcie štandardného heparínu s molekulovou hmotnosťou asi 4500 Áno (nefrakcionovaný heparín molekulovej hmotnosti 12 000 až 15 000 Da). Je charakterizovaný počtu teoretických výhod oproti štandardnej heparín. Medzi nimi - najlepšie prevenciu novej generácie trombínu v dôsledku väčšej stupeň potlačenia faktora Xa, najlepšie prospektívna farmakokinetického profilu, minimálnu väzbovými proteínmi, aktiváciu krvných doštičiek menší, nižší výskyt trombocytopénia, netreba APTT kontroly.

Nízkomolekulárne heparíny skúmaná vo väčších štúdiách u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez eleváciou ST segmentu, ale len nedávno začali objavovať ich použitie v kombinácii s fibrinolytiká u akútneho infarktu myokardu. Earlier'd radi overenie klinické výskumy umožňujú predpokladať, že nízkomolekulový heparín proti nefrakcionovaného heparínu môže znížiť riziko recidívy ischémie a tvorbe krvnej zrazeniny v komorách, aj keď vzhľadom k vyššej frekvencii krvácania.

V posledných troch angiografických štúdií o použití enoxaparínu alebo dalteparínom sodný bol spojený s tendenciou k zníženiu rizika reoklúzie a / alebo dlhšia doba retencie infarktobuslovivshego priechodnosti ciev. Súhlas-3, prvé veľké štúdie s nízkou molekulovou hmotnosťou, heparín na pozadí TNK-tPA, enoxaparínu sodíka (30 mg intravenóznou bolusovou injekciou a 1 mg / kg subkutánne každých 12 hodín) počas 7 dní, znižuje riziko o v nemocnici reinfarktu alebo nemocničné refraktérna ischémia v porovnaní s heparín. Tak štúdie nezvýšila pozorovanej frekvencie krvácanie do mozgu (s výnimkou mierneho zvýšenia počtu nemozgovyh krvácania v porovnaní s heparínom). Tendencia k zníženiu mortality po 30 dňoch, svedčil v prospech enoxaparínu, aj keď po dobu 1 roka sledovania Neboli zistené žiadne rozdiely v úmrtnosti medzi oboma skupinami pacientov, ktorí dostávali nefrakcionovaný a s nízkou molekulovou hmotnosťou heparíny.

Štúdia ASSENT-3 PLUS (2002) prednemocničnej priradenie enoxaparínu sprevádzané významným zvýšením rizika vnútrolebečného krvácania v porovnaní s heparínom u pacientov vo veku &ge-75 rokov. Zistenie extrakt TIMI-25 ukazujú, že enoxaparínu, menovaný ako adjuvantnej terapie u pacientov s akútnym infarktom myokardu a elevácie ST segmentu liečených re-perfúznom terapia, po 48 hodinách za následok zníženie MI relapsov o 36% prípadov naliehavé revaskularizácia o 22% v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom infúznej terapie. Po mesiaci po začatí liečby boli udržiavané tieto pomery, zatiaľ čo pokles 30-dňová mortality v skupine enoxaparínu bolo iba trendu.

Okrem toho liečba buď enoxaparínu bol spojený s významným (50%) zvýšeniu frekvencie závažného krvácania do 30. dňa liečby, čo iste je potrebné zvážiť pri výbere antikoagulačnej a liečebný režim u pacientov s akútnym infarktom myokardu a vysokým rizikom krvácania. V tejto štúdii bol použitý už skôr testovaný u pacientov s akútnym schéma podávania MI: 30 mg enoxaparínu pre intravenóznu bolus na začiatku trombolytickej terapie, nasledované subkutánnou injekciou 1 mg / kg telesnej hmotnosti (maximálne 100 mg) každých 12 hodín počas 5 dní ,

Nevyhnutným doplnkom systému dotknutého zníženie dávky o 25% terapii a elimináciu intravenóznej bolus u pacientov vo veku nad 75 rokov, čím sa zabráni zvýšeniu frekvencie krvácanie do mozgu v priebehu liečby buď enoxaparínu. Vzhľadom k tomu, presvedčivý dôkaz o prospech z použitia vyššie uvedených liečebných režimov enoxaparínu, môže byť doporučená pre použitie v liečbe akútneho infarktu myokardu. Zdá sa však vhodné modifikácie u pacientov s vysokým rizikom krvácania (najmä u pacientov s exacerbáciou gastritídy a peptického žalúdočných vredov) s klesajúcou dávky o 25%, a s výnimkou intravenóznou bolus. Aby sa ďalej znížilo riziko krvácania u týchto pacientov odôvodniť zahrnutie súbežnej terapie s inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol, lanzoprazol, atď).

V predchádzajúcich štúdiách, okrem fibrinolytickej použiť priamych inhibítorov trombínu - bivalirudín, lepirudínom, argatrobanu, efegatran. Tieto lieky zlepšiť koronárnej priechodnosti artérie a zníženie výskytu krvácania v porovnaní s heparínom. Cez toto, dva rozsiahle štúdie o užívaní hirudín proti fibrinolytickej terapii neposkytuje jednoznačné klinické výhody oproti heparínu. Štúdia HERO-2 bivalirudín v kombinácii so streptokinázou nezníži mortalitu po dobu 30 dní v porovnaní s použitím heparínu intravenózne. Keď sú podávané intravenózne, bivalirudín počas 48 hodín prípadoch reinfarktu menej výrazný, ale nie významne zvýšil počet non-mozgové krvácanie. Odporúčané dávky heparínu sú uvedené v tabuľke. 1.8.

Čo sa týka problému antikoagulačnej terapie u pacientov s ACS je potrebné poznamenať, že existuje nová skupina liekov v posledných rokoch, čo je spojené s nádejou pre optimalizáciu liečby týchto pacientov. Táto selektívne inhibítory Xa faktora, chemická štruktúra predstavujúce pentasacharid sekvenciu, ktorá je aktívna proti uvedenej faktor časť heparínu molekula. Vedená Veľké randomizovanej klinickej hodnotenia Michelangelo: OASIS 5, ktorý zahŕňal viac ako 20 tisíc pacientov s ACS bez elevácie ST segmentu ..

V tejto štúdii pentasacharid fondaparínu sodného 2,5 mg 1 krát za deň bol rovnako účinný ako enoxaparínu v prevencii úmrtia, nefatálny IM alebo refraktérnej ischémie počas 9 dní po zápise. Ale uplatnenie pentasacharidového zníženie 17% na 30-dňové úmrtnosti o 11% - 6-mesačnej mortality a 47% - veľké frekvencie krvácavých komplikácií. Okrem toho, pri použití pentasacharid výrazne znížil výskyt trombocytopénie geparinindutsiruemoy. boli získané MICHELANGELO Prvé výsledky: OASIS 6, v ktorom viac ako 12 tisíc pacientov s akútnym infarktom myokardu a zvýšeným úsekom ST ..

Táto štúdia ukázala, že pentasacharid, podávaný v dávke 2,5 mg 1 krát za deň v deň 9, pri akútnom infarkte myokardu, sa nechá znížiť výskyt reinfarktu a smrti vo dne 30 o 18% u pacientov, ktorým nebola vykonaná naliehavé angioplastike a frekvencie krvácavých komplikácií v priebehu aplikácie dokonca o niečo nižšie ako u kontrolnej skupiny pacientov liečených nefrakcionovaného heparínu. Podľa pilotnej štúdie u pacientov s akútnym infarktom myokardu a eleváciou ST segmentu na pozadí aplikácie alteplázou pentasacharidového v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom intravenózne za následok nižšiu frekvenciu reoklúzie a revaskularizácie počas prvého týždňa ochorenia.

MI ltá AN Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "ischemická choroba srdca"

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno