Nekrotizujúcej enterokolitídy. Indikácie na chirurgickú liečbu

Analýza rané skúsenosti s chirurgickou liečbou NPC ukazuje, že najviac jednoznačná indikácia k operácii bol pneumoperitoneum. V zriedkavých prípadoch boli deti jazdia iba v prítomnosti črevnej pneumatosis. Intervencie v tomto prípade bolo vykonané v nádeji, že zabráni perforáciu. Avšak všetci pacienti zomreli, a touto taktikou chirurgovia zamietnuté, pretože nebolo možné určiť v čase operácie, pri absencii perforácia alebo nekrózy zrejmé, aká časť čreva vyžaduje resekcii.

Skúsenosti umožní rozšírenie indikácií k operácii od roku 1967. Objavili sa správy o zvýšenej prežitie detí operovaných v prítomnosti obrazu sepsa, zjavných príznakov zápalu pobrušnice alebo ťažké celkovom zdravotnom stave.

Nasledujúce nové indikácie pre operáciu boli pridané k skôr existujúcej:

Tvorba nádoru v brušnej dutine, čo ukazuje na prítomnosť abscesov alebo vnutribryuschnogo konglomerátu spájkované dohromady nekrotické črevnej kľučky.
Zápal brušnej steny. Tesnenie opuch alebo zápal vláknité podkožia brušnej steny - hrozné symptómy, ktoré všeobecne sa zdajú byť prítomnosť abscesu, peritonitídy a gangréna čreva.
Konkrétne X-ray obrazu. Rádiologických známok črevnej gangréna ukazujú statický čriev slučky, za prítomnosti črevných kľučiek rôznych veľkostí a ascitu. Nemyslíme si, že plyn v portálnej žile musia byť indikáciou k chirurgickému zákroku. S najväčšou pravdepodobnosťou to radiačná znamenie hovorí sepsa, a preto vyžaduje veľmi aktívny konzervatívnej liečby.
Laboratórne údaje. Akútne objavila trombocytopénia, poruchy koagulácie, závažná hyponatriémia a pretrvávajúce acidóza potvrdiť prítomnosť črevnej nekrózy.
Brušný punkciu. Na nekrózy cez hrúbku črevnej steny, a teda nutnosť chirurgického zákroku nasledovné dáta získané paracentézy: (1) zakalená tekutina hnedej farby, (2) určenie na Gramovo farbenie extracelulárnych baktérií, (3) veľký počet buniek (4), prevaha leukocytov neutrofilov vzorca - viac ako 80%. Aj keď je tu zaujatosť a negatívny postoj k použitie tejto metódy (punkcii), však, podľa literatúry, komplikácie vznikajú, keď sa používa zriedka.

Video: cisársky rez u gravidných jalovíc. 18+ cisársky rez v jalovice

Realizovateľnosť a racionalita použitie uvedených indikáciou k operácii boli starostlivo analyzované v prieskume na základe štúdie 61 prípadov NEC u dojčiat. Študovali sme 10 klinické, rádiologické a laboratórne kritériá. Nesených každým z korelácia medzi týmito parametrami a na prítomnosti alebo neprítomnosti cieľ (zdokumentované) potvrdilo čriev sneť.

Nasledujúce indikácie pre operáciu boli potvrdené na základe štúdie: (1) pneumoperitoneum, (2) je k dispozícii gangréna črevo získaný paracentézy, (3), preplachovanie brušnej steny (4) fixného nádoru v žalúdku a (5), prítomnosť na opakovanie röntgenových snímkach črevnej slučky pevne, dôsledne a rovnako tak predĺžená. Prvé dve z týchto hodnôt sú obyčajné, zatiaľ čo posledné tri - zriedka.

Indikácie pre operáciu, užitočnosť, ktorá nebola potvrdená v tejto štúdii zahŕňali nasledujúce: (1) klinické zhoršenie, (2) stabilné napätie brušnej steny (3), silné krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu, (4) drastické zníženie črevného plynu plnenia röntgenové snímky s príznakmi a ascites (5) ťažká trombocytopénia. Medzi 24 operovaných pacientov bola úmrtnosť 64% v prípadoch, keď sa zásah uskutočňuje v mieste perforácie, a 30% - s gangrény čreva bez perforácie.

Potvrdila, že metrizamid sére je indikátorom črevnej nekrózy. Tento liek je prakticky neabsorbuje z nepoškodeného zažívacieho traktu. Po vytvorení modelovom pokuse rôzny stupeň ischemickej cievnej mozgovej príhody, črevá, sterilné metrizamid podávať enterálne, potom sa meria jej hladiny v sére. U zvierat sa črevné nekrózy alebo perforácia obsahu metrizamid v krvi bola 8 krát vyššia ako u kontrolnej skupiny, a 4 krát vyššia, než u zvierat s minimálnym ischemickej cievnej mozgovej príhody.

operatívne liečba

Typ operácie na NEC určený charakterom intraoperačnej zistení. Ileocecal ventil by sa mal zachovať, kedykoľvek je to možné. Rozsiahla resekcia čriev, ktorých životnosť je diskutabilné, mali by ste sa vyhnúť používaniu taktiky relaparotomy 24 hodín za účelom re-auditu čreva. Počas tejto doby, medzi prvým a druhým intervencie vykonávané plnohodnotný aktívny liečbu. revízia čreva u relaparotomy ukazuje, že sa jeho stav môže výrazne zlepšiť. Tieto zmeny k lepšiemu sú obzvlášť výrazné v tmavých oblastiach čreva, ktoré, aj keď sa objavia (pri prvej operácii) nekrotické, ale ich vzhľad je spôsobený predovšetkým intersticiálnej krvácanie a gangréna nie je pravda.

Úspora dĺžky čreva, postačujúca k ďalšiemu rastu a rozvoja, je nesmierne dôležité. Je žiaduce, aby nedochádzalo k rušeniu akýmikoľvek prostriedkami, ktoré odsudzuje dieťa k parenterálnej výžive po celý život.

Najbezpečnejšie zostávajúce životaschopné črevo po resekcii zobrazenie brušnej steny v dvoch koncových stómiou dohromady (pokiaľ je to možné), alebo samostatne. V prítomnosti izolované jednotlivé perforácie, že je žiaduce, aby tento úsek.

Anastomóza end-to-end by sa nemal používať u detí s rýchlo progresívnou sepsa, difúzna postihnutie črevnej a "rozptýlené" v celej oblasti gangrény. Len málo z týchto pacientov prežije ako konzervatívna a chirurgická liečba. V skupine pacientov s lepšou prognózou pri sepse postupuje pomalšie a črevné poškodenie lokalizované, najlepšie výsledky sú vidieť po resekcii a primárnej anastomózy alebo enterostomy.

Primárne anastomóza môžu byť použité v týchto prípadoch: pri črevnej poškodení lokalizovaná a nezachytáva distálne, najmä naprieč kishku- hrubého čreva v prípade perforácie došlo v poslednej dobe, a zmeny v otgranicheny- dutiny brušnej s porážkou hornej časti čreva a tým nežiaducemu miešanie vysokým stómie. V literatúre existujú správy o 27 prípadoch, vytvorenie anastomózy u detí s jedným alebo viacerými otvormi, bez ohľadu na stupeň zmeny v brušnej dutine. Traja pacienti zomreli dvaja pripomienky poznamenal anastomózy úniku, striktúra nebol.

Alternatívne taktika úspešne aplikovaný u troch pacientov s rozsiahlym zapojením tenkého a hrubého čreva bez výslovného nekrózy bol pri odstraňovaní stómie oblasti sa nachádza nad tým čreva, kde boli dodržané najvýznamnejšie zmeny. Ktorý sa vyvinul v následným zúžením požadovanej resekcii čreva, ale kontinuita črevá bola obnovená. Pri použití tejto metódy je možné uložiť časť čreva, ktorá resecting tradičný prístup.

Otvorená drenáž dutiny brušnej rezom v spodnom kvadrante brucha sú niekedy úspešne používané vo veľmi malých kriticky chorých detí. Chirurgická intervencia v týchto prípadoch nemožno použiť vzhľadom k závažnosti stavu, a preto majú obmedzenú drenážne formuláciu mäkké gumy (rezom cez brušnú stenu) pre vytvorenie odliv črevného obsahu, vzduch a peritoneálnej tekutiny. Táto taktika sa používa výnimočne. Ak nenastane zlepšenie, sa vykonáva podľa potreby opakovať drenáž alebo chirurgický zákrok. Spontánna hojenie rán brušnej steny v mieste drenážneho státia bez nutnosti akéhokoľvek zásahu, došlo u 32% prípadov medzi 37 pacientov liečených týmto spôsobom. Niekedy to môže vyvinúť črevné stenózy vyžaduje resekcii v neskoršom termíne.

Dlhšie hyperalimentace - najdôležitejšou zložkou ďalšieho spôsobu liečenia NEC, ktoré sú vyjadrené všeobecným vzorcom - "náplasť, odvodnenie a očakávania" Hlavnými zložkami tejto metódy - gastrostomickou minimálny zásah do čreva (tak málo, ako je to možné "dotýkať ruky"), konvergencia v priečnom smere okrajov veľkých otvorov jednoradové švy (Patch) a brušné drenáž štyrmi kanalizácie, ktoré sú umiestnené v subdiaphragmatic priestore a spodná kvadranty žalúdok. Na mieste sa stojace trubice obvykle tvorený fistuly. U 4 z našich pacientov z piatich liečených týmto spôsobom je vlastne tvorený enterostomy. Vzhľadom k tomu, že nemajú samovoľne uzavretý, ale museli uzavrieť chirurgicky. Takéto taktiky môže byť obzvlášť vhodná pre pacientov s objemným ochorením čreva a viac perforáciou.

výsledok

Prvá publikácia na liečbu NEC 1967 hlásené miera prežitia 24%. V roku 1975, v súlade s súhrnné štatistiky, ktorá zahŕňala 64 pacientov s NPC (vrátane tých, ktoré je uvedené v prvej prác v roku 1967), miera prežitia zostáva zhruba rovnaký - 22%. Všetky tieto deti diagnóza bola stanovená na základe veľmi prísnych kritérií, nie je pochýb, a choroba bola nielen úplne jasné, ale vo väčšine prípadov, ktoré prichádzajú.

Výrazné zlepšenie výsledkov je možné dosiahnuť, ak vezmeme do úvahy rizikové faktory, "píše v kandidátmi" pre rozvoj NEC detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, boli ovplyvnené stresových situáciách, v ktorých je podozrenie na diagnózu, ale ešte nie je jasne stanovená. U týchto pacientov, aktívna konzervatívna terapia by mala začať pred konečným potvrdenie diagnózy. Ošetrenie sa vykonáva ešte niekoľko dní po úplnom vymiznutí klinických príznakov a radiačnej ochorenia. V prípade, že NPC pokračuje liečba pokračuje v súlade s prijatými taktiku.

V ďalšom preskúmaní súhrne NEC 176 prípadov u detí, chirurgická liečba bola vykonaná u 101 pacientov (57%). Prežitie v obmedzených lokálnych lézií bol 70%, s rozsiahlym zmenám v čreve 5%.

O ďalších 30 detí, ktoré boli liečené chirurgicky a zomreli, 8 pacientov malo plesňové sepsy. Zdá sa, že dôkladnejšie a aktívne monitorovanie a skorú začať antimykotické liečby môže zvýšiť prežitie NEC.

V priebehu 10 rokov sme mali 134 detí s NPC liečiť konzervatívne. V 20% prípadov vyžadovať chirurgický zákrok.

Možné vykonávať preventívne a ošetrenie NEC, ktorý spočíva v parenterálnej výžive po dobu 5-7 dní a potom starostlivé zavedenie enterálnej výživy LBW a deti s rôznymi inými typmi perinatálnej patológie. Samozrejme, že tieto také taktiky môžu viesť k tomu, že liečba v niektorých prípadoch, prijímať a pacientmi, ktorí nemajú NPC a nechcel sa objavili. Avšak, to je malý "poplatok" pre dieťa, čím by sa zabránilo riziku vzniku ochorenia.

neskoré komplikácie

Črevná striktúry sa objavil ako komplikácia NEC hojenie fáza môže vyžadovať resekcii. Stenóza je obvykle pozorovaná v hrubom čreve a ileum. Je popísané v literatúre a pri nadobudnutí "atrézia", hrubého čreva, ktorá vznikla v dôsledku enterokisty medzi dvoma časťami výrazných striktúra.

Výskyt striktúry sa pohybuje v rozmedzí od 20% do v oboch konzervatívnej a chirurgickú liečbu 25%. Jedna publikácia hlásené príznaky črevnej obštrukcie po 6-8 týždňoch konzervatívnej liečby NEC. U pacientov liečených okamžite, bez príznakov striktúra môže vyvinúť distálnej enterostomy. Interval medzi akútnym obdobie NEC a korekčné chirurgii striktúry v rozmedzí od 5 do 14 týždňov. U všetkých pacientov po konzervatívnej liečby NEC, pred vypustením do byť ergography bárium. Z celkového počtu 50 detí sledovaní po dobu 16,4 mesiaca, 46 nemal žiadny dôkaz neskoré striktúry.

Na jeden zo vzácnych komplikácií možno pripísať NEC tvorbu vnútornej fistuly. Tieto fistuly dochádza, zrejme ako dôsledok subakútnej črevnej perforácie v priľahlej slučky.

syndróm krátkeho čreva

Rozsiahla resekcia môže viesť k syndróm krátkeho čreva. Táto komplikácia sa dá vyhnúť tým, že obmedzí resekcii iba na tie segmenty, ktoré sú jasne gangrenózne zmenil a opustenie oblasti s pochybným životaschopnosti s cieľom opätovného zhodnotenia ich stavu počas relaparotomy.

malabsorpčný syndróm

Niektoré deti s normálnou dĺžkou črevné problémy spojené s malabsorpciou, ktoré možno pripísať na masívne porážke pri NEC črevnej sliznice buniek. Tento syndróm je obvykle

KU Ashcraft, TM držiak

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno