Poranenie hlavy u detí. vnútrolebečné krvácanie

Na rozdiel od NAO, vnútrolebečné hematóm (ICH) nie sú častou komplikáciou TBI, však, oni sú príčinou úmrtí detí s traumou spočiatku zlučiteľné so životom. Vďaka včasnej diagnóze a poskytovať primeranú pomoc deťom s ICH môže vrátiť do normálneho života.

Pripisuje osobitný význam tohto kontingentu obetí.

Pred posúdením každého typu vnútrolebečné hematómov potrebné prideliť ich spoločné črty.

Najdôležitejšie z nich sú nasledovné:

- Príčinou vnútrolebečného hematómov u detí môže byť aj minimálne mechanické namáhanie na hlave dieťaťa;

- deti do 1 roku veku, prevládajúci subdurálny hematóm (nahromadenie, hygroma, hemoragický výpotok) a potom hlavný význam je epidurálny hematóm;

- Vo väčšine prípadov u detí v raných fázach svojho vzniku, intrakraniálna hematómy majú klasické neurologické symptómy a ich diagnóza je možné iba včasným použitím Neuroimaging techník (metódou voľby sú CT a CS);

- najsľubnejšie v predklinické diagnostike vnútrolebečného hematómov a vyhodnocovať ich vývoj je CSS, poskytuje skríning diagnostické a sledovanie štrukturálne zmeny v lebečnej dutine;

- v neprítomnosti klasického neurologických vzor, ​​aby sa včasnej diagnóze intrakraniálneho hematómov u detí CT sa vhodne uskutočňuje v prítomnosti jedného alebo niekoľkých ukazovatele: skutočnosť, značného mechanického pôsobenia (napr., pokles z veľkej výšky), zvyšujú stupeň poruchy vedomia, intenzívne alebo zvýšenie hlavy bolesť, opakované vracanie, fraktúra lebky alebo kŕčovité pripadki- rozšíriť tieto údaje u detí s vrodenými vadami mozgu, výraznejšie gi rotsefaliey, najmä po operáciách likvoroshuntirutoschih a koagulačné poruchy;

- Takmer všetky post-traumatický hematóm môže viesť k sekundárnemu poškodeniu mozgu, čo je dôvod, prečo by mali byť vždy považované za detekcie dieťaťa ICH chirurgické odstránenie ako možnosť najpravdepodobnejší liečby;

- zlou prognózou je spojené predovšetkým s tým, že diagnóza vnútrolebečné hematómov je predčasná, a chirurgická liečba je organizovaná na pozadí stavu dekompenzácia dieťaťa;

- vnútrolebečné hematóm môže byť vytvorená s oneskoreným, a to aj po niekoľko týždňov po poranení mozgu, takže ak je to potrebné nezvyčajné prúd posttraumatická období znova použiť zobrazovacími technikami (cm, CT);

- 10-12 dní po TBI intrakraniálna hematóm nemôže byť vizualizované pomocou CT (nazvaný "izodensnye hematóm");

- malá vnútrolebečné hematóm môže spontánne vymiznú po 2-4 týždňoch, to bol základ vývoja taktiky konzervatívnej liečbe modrín, ale môže byť použitý iba v nemocniciach, kde sa kedykoľvek môžete držať naliehavú CSS a / alebo výskum a neurochirurgii CT. Táto stratégia je možné iba v neprítomnosti klinických prejavov hematómu.

V závislosti na klinickej a morfologické rysy intrakraniálnych hematómov sa delí na akútne, subakútne a chronické.

Akútne zahŕňajú tie, ktoré sú klinicky prejavuje počas prvých dvoch dní po poranení a / alebo sa vyznačujú hustou textúrou (závity krvi). Subakútnej tzv hematómy, prvý neurologické prejavy, ktoré sa vyskytujú v čase od 2 dní do 2 týždňov po poranení hlavy, a sú morfologicky dutina naplnená kvapalinou zmenený krvi (lyžovaných krvných zrazenín).

Po dvoch týždňoch sa začína tvoriť okolo hematómu kapsule, čo je známkou prítomnosti chronického hematómu.

Príchod zobrazovacími metódami a schopnosť vykonať predbežnú klinickú diagnózu hematómu v prvom pláne pre ich rozdelenie na akútne, subakútne a chronické kladie žiadnu načasovanie kliniky a konzistencie hematómu a prítomnosť kapsule. Rýchlosť nárastu je stanovená klinickými prejavmi zdroj krvácania (arteriálna alebo venózna), povaha poranenie ciev (prasknutie alebo roztrhnutie) vytvorená hematóm lokalizáciu a vlastnosti spojené intrakraniálne zmien (traumatické alebo pozadia).

Video: vnútrolebečný tlak (lekára poradenstvo na YouTube)

Tieto fakty naznačujú, že jedným z najdôležitejších princípov neuropaediatrics by mala byť "opatrný" gematomnaya lekára.

Nebezpečný omyl je nádej, možnosť predčasného klinickou diagnózou vnútrolebečného hematómov iba na základe posúdenia klinických prejavov. prioritné povedomie techniky Neuroimaging rýchlo identifikovať hematóm, a tým eliminovať možnosť "absurdné neyrotravmatologicheskoy náhlej smrti" ( "a povedal, že zomrel," syndróm).

subarachnoidálne krvácanie

Subarachnoidálne krvácanie (SAK) s subdurálny hematóm a epiduralnymi až oddiel 852 v oddelení úrazovej "Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb, 10. revízia (1996).

Avšak, v posledných pokynov, zameraných na poranenie mozgu u detí, tento typ patológie sa neuvažuje.

Zároveň sa jedná o najčastejší typ traumatické vnútrolebečné krvácanie, a preto sa domnievame, že je vhodné, aby sa samostatne uvažovať o ich konkrétne deti. Bezprostredným zdrojom tohto typu krvácanie je poškodenie ciev alebo Pial povrch kôry ciev mozgu (nespojité, erozívna alebo Meas-deznogo znak v ťažkými poruchami vazomotorických).

Rozlišovať difúzna a miestne SAC.

Video: Subarachnoidálne krvácanie

Nedávna zvyčajne umiestnený v kortikálnej poranenia mozgu alebo môže naplniť jeden z mozgových cisterien, ktoré tvoria takzvaný spinálnej hematóm. Vo väčšine prípadov, tam sú rozptýlené SAH a krv sa postupne zapĺňa celý priestor a mozgovomiechového moku v mozgových bazálnych cisterien.

Krv a jeho produktov premeny vedú k vývoju aseptickej meningitídy, mozgových cievnych kŕčov a občasných porúch resorpcie CSF. Výskyt CAA je v priamom pomere k závažnosti TBI.

V najmladších vekových skupín SAH je zvyčajne spojená s zlomeniny lebky a poranenia mozgu.

Pre staršie deti, ktorý sa vyznačuje kombináciou NAO s stredy poranenia mozgu a vznik typického klinického obrazu.

To zahŕňa meningeálnej syndróm, väčšej či menšej miere a v kombinácii s fokálnou cerebrálna symptómy, a vegetatívne poruchy. Deti sa sťažujú na silnými bolesťami hlavy, tam je periodická nepokoj s dezorientácia, opakované vracanie.

K dispozícii sú generalizované, fokálna zriedka, záchvaty. Obvykle ihneď po TBI sa objavujú a rastú svetloplachosť, sťažený pohyb očnej buľvy, bolesti a nepohodlie v nich, hyperestéziu, stuhnutý krk, symptóm Kernig prípadné patologické reflexy.

Pri kontrole svalový tonus na krku by mal byť vedomý možnosti zlomenín krčnej chrbtice. Meningeálnej príznaky zvyčajne rastú po dobu niekoľkých dní po úraze, tam je zvýšenie teploty. Posledné trvá 7-14 dní a je výsledkom dráždenie termoregulačného stredu krvi a jeho produktov premeny.

S významným CAA CT a MRI môže detekovať zvýšenú hustotu obrazu a bazálnej cisterny Sylvian medzera (obr. 27-9). US-presvedčivá neexistuje príznaky SAH.

Najspoľahlivejšie metódou pre diagnostiku SAH je lumbálna punkcia.

Je však potrebné vykonať až po vylúčení intrakraniálneho hematómov a príznaky vyjadrené edém mozgu. Treba mať na pamäti, že vykonávanie diagnostické punkcia v podmienkach neodhalili intrakraniálna hematóm alebo vysoký vnútrolebečný tlak môže viesť k mozgu yatrogenngh dislokáciou.

Obr. 27-9. CT obraz masívne subarachnoidálneho krvácania (chlapec vo veku 12 rokov). Axiálne plátky. Viditeľné vysoká hustota vzor mozgu žliabkov a Interhemisférická trhliny.

Riziko porušenie dislokačné málo závisí na množstve extrahované lúhu ako cez postdural prepichnutie vád mušlí epidurálnej a paraspinálních mäkkých tkanív môže dôjsť k úniku značného množstva CSF. Okrem toho, keď menšie CAA lumbálna punkcia, ktorá sa konala v prvých dňoch po poranení, nemôže detekovať prítomnosť krvi v mozgovomiechovom moku.

SAH je znamenie maľované krvného CSF, ktorá tečie normálne pod tlakom. Intenzita krvácania posudzuje podľa počtu červených krviniek v CSF. K dispozícii sú 3 stupne CAA - (. Viac ako 100.000 erytrocytov v 1 ul CSF) mierny (. Nie viac ako 10.000 erytrocytov v 1 ul CSF), Stredná (. Od 10 000 do 100 000 erytrocytov v CSF I L) a ťažkého CAA. S pokračujúcim krvácaním do návrhu CSF našli čerstvé a upravené erytrocytov.

Hlavným cieľom liečebných zásahov u SAH - zastaviť krvácanie, kefovanie CSF a prevencia komplikácií.

Deti s diagnózou SAH predpísaný prísny pokoj na lôžku, ktorého trvanie závisí od zdravotného stavu dieťaťa (v priemere asi 10 až 14 dní).

Jedným zo základných spôsobov intenzívnej rehabilitácie CSF - opakuje bedrový vpichy s chovom modifikovanej CSF, ktorý poskytuje kanalizácie po 7-10 dní (prírodný reorganizácia dochádza po 2-3 týždne.).

S významným NAO spinálnej punkcii opakovane každé dva dni (pred reorganizáciou alkoholu), a tlak likéru pokúsiť sa znížiť pod normálnu úroveň. Po opakovanej vpichy bedrovej tvorený mikroperforáciou plienky, prostredníctvom ktorého odvodnenie CSF z produktov rozkladu, ktorá podporuje staršie a jeho prispôsobenie zníženie ICP. Ako čistenie CSF klinické symptómy ustúpia. Zvyčajne sa zlepšenia dochádza v 3-5 deň s následnou normalizáciu stavu po dobu 2-3 týždňov (s priaznivým samozrejme).

Pri masívnej CAA odporúča intenzívnejší rehabilitačné metódy CSF (napríklad predĺžený vonkajšie odvodnenie CSF).

Významné alebo opakujúce sa SAH vedie k dysfunkcii arachnoidales klkov a tvorbe giporezorbtsii poettravmaticheskoy hydrocefalus.

epidurálny hematóm

Epidurálny hematóm (EDH) tvorí 2-4% všetkých poranenia hlavy sú najčastejším typom podliatiny u detí.

EDG majú svoje špecifiká a je potrebné vziať do úvahy pri výbere optimálnej diagnostický a liečebný politiku. Príčinou krvácania v EDD poškodenia meningeálnej tepny steny cievnych dutinách, zriedkavo diploeticheskih žily.

Najväčší EDG vzniknú po "menej závažné" zranenie hlavy. U malých detí, ktoré sú často kombinované s extrakraniálneho hematómu, ktorý môže dosiahnuť veľkých rozmerov, dosahujúci u dojčiat až 180-200 ml. V týchto prípadoch, vedúci príznaky sú anémia a hemoragický šok.

Klasická pre MG s "ľahkým" medzera sa vyskytuje u menej ako 10% detí.

Podozrenie MG by mohli vzniknúť v prípadoch, kedy dieťa po relatívne menej závažné TBI nie je pozorované jasné zlepšenie po 24-48 hodín po úraze. Ak sa stav dieťaťa zhorší, a on kraniogramme existujú náznaky fraktúrou lebky, pravdepodobnosť EDG sa stáva veľmi vysoká.

Najviac charakteristické prítomnosťou EDG lineárnych zlomenín pretínajúcich sa drážok strednej meningeálne tepny alebo žilovej dutín, zriedka depresie lom v projekcii týchto štruktúr.

Jedinou možnosťou, predklinické diagnóza MG je použitie CM-skríningu. S rastúcim využitím CT klinických prejavov často zabezpečuje včasnú diagnózu EDD (pred príznakmi mozgovej dislokácie) (viď obr. 27 - 10).

Obr. 27-10. CT image epiduralyyuy akútne hematóm v pravom časovej oblasti, sprevádzané opuchu mozgu (chlapci 13 rokov). Odhalenie oblasť s vysokou hustotou vo forme bikonvexné šošovky a difúzne zúženie intrakraniálne priestor s mozgovomiechová mok.

Rozmery EDD môže byť zvýšená počas 1 až 2 dní, takže ak je zistené v prvý deň a nie je možné objektívne vyhodnotiť dynamické štrukturálne zmeny v intrakraniálne (napr opakovanú CT alebo US-monitoring), potom je účelné, aby sa odstránili hematóm naliehavo za použitia tradičných kraniotomie.

Použité osteoplastické kraniotomie tvoriť ako voľná kostnej chlopní a chlopňou na nohe okostice.

Po odstránení hematómu TMO prišitá k perioste hrán kostnej defekt, a v centrálnej časti kostného laloku (2-3 šijacie materiály). Použitie kostný štep na nohe vykonávanie perioste vyžaduje obzvlášť starostlivé hemostázy ako pokračujúci vysoká kostný štep vaskularizácie v dôsledku okostice zvyšuje riziko opätovného EDD.

Po odstránení EDG je nutné vylúčiť možnosť subdurálny hromadenie tekutín (hematóm, hygrom). Deti TMO transparentné, takže subdurálny hematóm často možné eliminovať TMO počas inšpekcie. U najmenších pochýb potrebné revidovať subdurálny priestor po malého rezu tvrdej plienky. Pri použití intraope-diéta špecifikácia CSS diagnózu počas operácie je neinvazívna metódy.

V prípade, že dieťa je v prevádzke kómou alebo počas intervenčných ložísk detekovaná masívne poranenia mozgu, chirurgia je žiaduce pre dokončenie implantácie snímače pre zaznamenávanie vnútrolebečný tlak.

chirurgické výsledky sú dobré v tom prípade, ak sa operácia vykonáva pred nástupom bezvedomia. Úmrtnosť u nekomplikovanej EDD mala blížiť nule.

Bohužiaľ, oneskorená diagnóza a EDD v kombinácii s inými závažnými zraneniami viesť k pomerne vysokej celkovej miery úmrtnosti, ktorý je asi 10%.

Zvlášť dôležité sú EDD zadnej jamy.

Vyskytujú sa u detí je zriedkavé, ale zaujímajú popredné miesto v štruktúre traumatických lézií zadnej jamy obsah.

Takmer vždy je príčinou z nich je miestne trauma z tylový oblasti. Tieto deti majú 80% nájdených zlomeninu tylový kosti, zvyčajne cez žilovej dutín a šíri sa foramen veľké fľaše. krvácanie zdroj je vo väčšine prípadov poškodený sinus (žilová krvácanie) tak, hematóm hromadia relatívne pomaly. To je zvyčajne jednostranné a môžu šíriť supratentoriálnych (subsupratentorialnye gamatomy).

Klinický obraz je atypická, ale najčastejšie vidieť pretrvávať po dobu niekoľkých dní po traume tylového konštantný bolesť hlavy, vracanie, prípadné poruchy koordinatornye. Najvýznamnejším klinickým kritériom je rýchla (niekedy katastrofálne) zhoršenie stavu dieťaťa po období relatívnej prosperity, trvajúce niekoľko dní.

Hlavný význam v diagnostike EDD fossa posterior má CSS skríning a RT.

Avšak subakútnej EDD možnosť izodensny charakter hematóm, ktorá je odhalená len na vedľajších charakteristík CT (deformácie a dislokačné IV-tý komoru).

S nárastom neurologické poruchy, chirurgická liečba je nutná u všetkých pacientov, dokonca s malým hematómov v zadnej jame. Prevádzka je zameraný na odstránenie hematómu alebo zníženie intrakraniálneho tlaku (ventrikulárna odvodnenie vonkajšieho, implantácia zásobníka Ommaya).

Vzhľadom k riziku leteckej embólie (najmä u depresívnych zlomenín v oblasti dutín) a pozícia dieťaťa na operačnom stole "sediaci" by mala byť použitá len vo výnimočných prípadoch.

Kraniotomie plánovanie by malo brať do úvahy pozícii žilových dutín.

V závislosti na umiestnení hematómu je aplikovaný midline alebo Paramedianní incízie mäkkých tkanív a menšej veľkosti resekcia tylový kraniotómie. Ak by mali byť odstránené depresívne zlomeniny hlavných žilových dutín vysídlených do dutiny kostnej fragmentu lebky až po okolitej dura mater je vystavená široko. V prípade nadmerného krvácania z funkcie sínus treba rýchlo zmeniť pozíciu v tabuľke pre zdvihnutej polohe hlavy pacienta, pričom má na pamäti, že čím vyššia je hlava, tým väčšie je riziko vzduchovej embólie.

zadnej jamy EDH vždy predstavovať riziko pre život pacienta, a preto by mali byť pokiaľ možno identifikované čo najskôr, ale aj v širokom používaní CT, podľa väčšiny autorov, to je zriedka možné. Základné perspektíva včasná diagnóza samozrejme byť spojená s US-screening.

Keď môže EDD spôsobiť neurologické poruchy dostatočne dlhý čas po zranení (12 dní).

Skutočný výskyt subakútnej a chronickej MG u detí nie je známy. Podľa rôznych autorov, sa pohybuje od extrémne zriedkavých prípadoch až o 10%. Tieto hematómy zistená u detí, ktoré, vzhľadom na nedostatok dôkazov v akútnej fáze poranenia, CT vykonávať iba v prípade oneskorených neurologických porúch.

Subdurálny hematóm a hygroma

Subdurálny akumulácie zahŕňajú subdurálny hematóm, subdurálny hygrom subdurálny a zmiešané klastrov.

Anatomické a fyziologické príčiny a mechanizmy tvorby týchto typov zhlukov sa líšia od tých, dojčiat a podrobne popísané už skôr (viď. Odsek "narodenia poranenia hlavy").

subdurálny hematóm (SDG) zistená u 8% detí s ťažkým traumatickým poranením mozgu.

zdroj krvácania sú zvyčajne mostné žily, takže sa objem hematómu je zvýšená relatívne pomaly, postupne je natoľko závažné, stlačenie a posunutie mozgu, môže byť kŕče, poruchy hybnosti a poruchy vedomia. Jedným z možných príčin vzniku podliatin - opakovaná krvácanie do jeho dutiny. Funkcia SDG u detí je tendencia z nich sa šíri v medzere a Interhemisférická po oboch pologuliach.

Klinický obraz je často atypické, jeho hlavné zložky je nedostatok zlepšenie alebo zhoršenie stavu dieťaťa. Bohužiaľ, tento diferenciálnu diagnostiku znamenia je nebezpečný, pretože zhoršenie je často dramatický.

Pre podozrenie LDH naliehavo potrebné CSS a / alebo CT, nasledované kraniotómie.

Po odstránení hematómu mozgu postupne narovnal. LDH možné kombinovať s inými závažnými vnútrolebečné poranenie, takže chirurgické evakuácia hematómu je len súčasťou integrovaného komplexu liečby je hlavným cieľom je boj proti opuchu mozgu a vnútrolebečné hypertenzie.

Subduralnye hygroma predstvalyaet subdurálny hromadenie CSF a majú veľa spoločného s subdurálny hematóm (obr. 27-11). Vznikajú v dôsledku zjavnej medzery arahnoidalnoy plášťa, najčastejšie v bazálnych cisterien.

Subdurálny zmiešané klastre vyznačujúci sa tým, že sa na subdurálny priestoru zmenená krvou a CSF. Vyskytujú sa na traumu, sprevádzané poškodením arachnoidales membránou a žily v parasagitálním oblasti (most žily a arachnoidales klkov). V subdurálny priestore sa javí ako CSF ​​a žilovej krvi.

Keď hygrom subdurálny alebo zmiešané klastre klinické prejavy typicky mäkšie, než keď hematómy a všeobecné princípy diagnostiky pre všetky tri druhy subdurálnych rovnakých zhlukov. Pri liečbe zásadný význam prerazenie techniky (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous punkcia). Niekedy budete musieť uchýliť k niekoľkým vpichy, av niektorých prípadoch, aby sa vyhla operácií (subdurálny-peritoneálnou shunt ventil nízkotlakové systémy).

Obr. 27-11. MRI obraz (axiálne T2-tomogram)

U niektorých detí sa vyskytujú klinické prejavy subdurálnych akumuláciou po značnú dobu po TBI (týždne-mesiace).

Často deti pozorované subdurálny hromadenie kvapaliny v rôznych farbách (ksantohromnaya, krvavá), usporiadaných po oboch mozgových hemisfér šíriacich Interhemisférická medzere a ktoré obsahujú zvýšené množstvo buniek a proteínov.

Tieto deti, vo väčšine prípadov nie je možné odhaliť prítomnosť histórie trauma, a preto ich pôvod nie je často aktualizovaný. V literatúre sú tieto zhluky sa nazývajú "subdurálny výpotok" a ich etiológie je stále predmetom diskusie.

Medzi najviac možných príčin sa nazývajú porušovania postvospalitelnye vaskulárnej permeability mozgových blán a zmenu intrakraniálnych objemových parít (kraniotserebralnaya disproporcií). Hodnota SCS v prípade subduralnogo výpotku u dojčiat samozrejme značne prehnané.

Pri chronických subdurálny akumuláciou detí podráždený, vracanie poznamenal makrokraniya dlhodobé zachovanie veľké fontanely a relatívne veľké veľkosti to.

Docela často sa tieto deti majú záchvaty. Špecifické vlastnosti, ako je, napríklad, hydrocefalus (stagnácia vo fundu, príznak zapadajúceho slnka, žiadne znateľné vypuklé veľké fontanelou skalp žily atď), je zvyčajne nestalo.

Obektivizatcija vnútrolebečné štrukturálne stav je dosiahnuté použitím CS, CT a MRI. Obvykle zistená bilaterálne vonkajšiu akumuláciu tekutín, ktorý je odlišný od rozšíreného subarachnoidálneho priestoru (obr. 27-12). Však často majú problémy aj s zobrazovacími dát ako subdurálnych akumuláciou brániacich odlivu CSF môže vyústiť sprievodné rozšírením subarachnoidálneho priestorov nachádzajúcich sa distálnej kompresný oblasť.

Obr. 27-12. CT image bilaterálne opakujúce subdurálny nahromadenie tekutiny s výraznou mäsovou efektu (dievča 6 mesiacov). V opakovaných vpichov subdurálny získa hemoragická sfarbená kvapalina.

Identifikácia kojenci chronický subdurálny akumulácie, sprevádzané klinickými príznakmi a / alebo zvýšenie jeho veľkosti je indikáciou na chirurgickú liečbu.

Hlavným cieľom tejto operácie - odstránenie tekutiny odstrániť intrakraniálna hypertenzia, obnovu prírodných kraniotserebralnyh vzťahov a normalizáciu mozgovomiechového moku, hemodynamiky. V súčasnej dobe kraniotomie v liečbe tejto kategórii detí je len historický význam.

Skúsenosti z mnohých neurochirurgov naznačuje, že opakované subdurálny prepichnutie často vedú k vymiznutiu subdurálnych akumuláciou. Jehlování sa vykonáva na 3 cm laterálne od stredovej čiary vo veľkých fontanelou (chrezrodnichkovaya subdurálny punkcia) alebo cez koronárnej stehom (chrezshovnaya subdurálny vpichu). výtoku kvapaliny by mal byť spontánny, depresia pred Fontanelle, ale to by nemalo viac ako 25 ml na každej strane. Vo väčšine prípadov je potreba vykonávať viac defekt s opakovanými štúdií CT.

Ďalším bežným spôsobom je dostatočne uzavretý vonkajší subdurálny odvodnenie. Avšak, nevýhodou tejto metódy sú nebezpečenstvo prepichnutie recidívy krvácania, ako aj výrazné výkyvy v intrakraniálneho tlaku v priebehu evakuácie dostatočne veľký objem klastra.

Dlhodobá vonkajšie odvodnenie, a to aj pri tvorbe dostatočne dlhú podkožného katétra tunela, je plný rozvoj infekčných komplikácií, a je veľmi ťažké pnevmotssfalii starostlivosť o dieťa.

V súčasnej dobe metódou voľby je, že subdurálny-peritoneálnej shunt nízkotlakové systémy.

Navyše jednosmerný bypassu je účinný pre bilaterálny dopravné zápchy. V prípade normálneho turgor mozgu, druhý je úplne vzpriamila po 2-3 mesiacoch. Ak je atrofia alebo predtým bola uložená komory skrat, potom sa vyrovnať s akumuláciou ťažké. To si vyžaduje dlhší bypass. Pričom tlak otvorenia bočníka subdurálny by mala byť nižšia ako komory.

intracerebrálne krvácanie

traumatický intracerebrálne krvácanie Deti sú oveľa menej časté ako subarachnoidálneho, subdurálny krvácanie alebo epi.

Ich veľkosť sa môže pohybovať od malých, roztrúsených krvácanie do veľkých zrazenín krvi. Malé krvácania sa nazýva bod alebo pstehialnymi. Krvácanie, ktorého objem je väčší ako 5 ml, zvyčajne označované ako intracerebrálne hematóm. Možné intracerebrálne typ krvácania hemoragická impregnácia. Sú umiestnené v oblastiach poranenia mozgu, často v kortikálnej divízií, ktoré tvoria pomerne rozsiahle oblasti mozgu, krv imbibirovannye {Hemorrhagic kontúzia mozgu).

Je potrebné zvoliť niekoľko najpravdepodobnejších mechanizmy intracerebrálneho krvácania, vyznačujúci sa tým určitom poradí primárnych a sekundárnych poranení:

• povrchné poranenia mozgu kortikálnej primárne poškodenia krvácanie nádoby, prebiehajúce v podstate v povrchových oblastiach mozgu;

• povrchové poškodenie mozgu, hemoragická nekróza a impregnácia, uvoľňovanie vazoaktívnych látok, miestne poruchy autoregulácie, miestne hyperperfúzii v oblastiach s poruchou cievneho odporu, sekundárne (oneskorenie) krvácanie zahŕňajúce predovšetkým povrch mozgu;

• komplexné rotačný pohyb jednotlivých vrstiev mozgu, medzera základné nádoby, intracerebrálne hematóm, prebiehajúce najmä v hlbokých častiach mozgu;

• komplexné rotačný pohyb jednotlivých vrstiev mozgu okamžitého hyperextenzie alebo čiastočné poškodenie podkladových ciev, cievnych kŕčov, miestne ischémia, miestne postischemické hyperperfúzii v defektného cievnej steny, krvácanie v ischémia zóne s preferenčné proliferáciu hematómu v hlbokých oblastiach mozgu.

Ak je poškodenie veľké žily, vredy dutiny, alebo stlačenie, s výnimkou hematómy môže dôjsť k trombóze a žilovej dutín, sprevádzané zvýšením žilovej hypertenzie.

Klinické prejavy intracerebrálne krvácanie zvyčajne maskované inými pridruženými traumatickým poranením (napr., Infarkty, hematómy obalom a tak ďalej.). V prípadoch, kedy dieťa nie je zamýšľaným diagnóza (nie je poctou k zlepšeniu či zhoršeniu oneskorených poznámky), by ste mali vždy vylúčiť intracerebrálne hematóm.

Základná diagnostika - Echo EG, CSS-skríningu, CT / MRI (Obrázok 27-13, 27-14, 27-15.).

Intracerebrálne hematóm sa nachádza väčšinou v čelných alebo spánkových lalokoch. Hlboko vnútri mozgových hematómov sú všeobecne menej nebezpečné než veľkých plochách zranenia hemoragickej pretože menej pravdepodobné, že spôsobí dislokáciu mozgu alebo porušujú odtok mozgovomiechového moku.

Väčšina malých spontánne intracerebrálne krvácanie sa resorbuje v priebehu 2 3 týždňov, takže jej liečba je predovšetkým konzervatívna a zameraný na zmiernenie opuchu mozgu. Keď hemoragickej modriny pomerne vysoké riziko záchvatov, čo odôvodňuje vymenovanie profylaktické antikonvulzívna terapia, v akútnej fáze a potom do troch mesiacov po úraze.

Niekedy to trvá dlhšie, než sa liečiť.

Využitie SK monitorovania alebo opakovanie CT / MRI štúdie umožňuje objektivizovať účinnosť konzervatívnu liečbu a včasné zmeny politiky ošetrenie, s použitím operáciu.

Je potrebné zdôrazniť, naliehavé a plánované indikácie pre operáciu v tejto skupine detí. Urgentná operácie sú vykonávané na adrese:

a) veľké intracerebrálne hematóm;

b) priemerná veľkosť intracerebrálneho hematómu v prípade kombinácie s rozsiahlymi ložiskami mozgovej pomliaždenie frontálne a / alebo časové lokalizácia;

c) veľké izolované ohniská hemoragickej pomliaždenie mozgu, sprevádzaný rýchlym, významné a liečebno odolného zvýšenie intrakraniálnej hypertenzie. V poslednom prípade je účelom operácie je odstránenie non-životaschopná mozgového tkaniva, čo prispieva k väčšej efektívnosti ďalšieho medikamentóznej liečby intrakraniálnej hypertenzie.

Plánované intervencie sa vykonáva s minimálnym stabilných neurologických porúch dostatočne veľký intracerebrálne hematóm, ktorý neznižuje alebo pomalé zvyšovanie objemu. Hematóm môže byť odstránené pri kraniotomie patchwork alebo Punk-cesta cez pión ostrap otvoru.

Dva faktory, aby bolo možné dať prednosť kraniotómie: povrch umiestnenie hematómu a prítomnosť satelitu drviaceho priestoru, ktoré majú byť odstránené. Chrezpunktsionnoe odstránenie hematóm je znázornené na jeho umiestnenie v interiéri alebo funkčne dôležitých oblastí mozgu.

V relatívne malej hĺbke hematómy stereotaksichsskuyu vhodné používať navigáciu a endoskopické techniky. Dôležitým krokom v operácii mozgového hematómov je intraopsratsionnaya CSS, ktoré poskytuje presnú orientáciu, minimálne invazívne prístup k hematóm a posudzovanie úplnosti jeho odstránenie. Pred operáciou potrebných na prípravu na prípadnú transfúziu.

Obr. 27-13. CT izobrazhenis veľký akútne vnútromozgová hematóm v pravom frontálnom laloku (chlapec 3 mesiace). Odhalenie známky prieniku krvi do pravej laterálnej a tretí komorách mozgu (A) tamponáda zväzku štvrtej komory krvi (B).

Obr. 27-14. MRI obraz (axiálne T2-tomografia) akútne hematóm používa ľavú hemisféru mozočku (chlapec vo veku 12 rokov). Odhalenie vysokej intenzity signálu v oblasti poľa hematómu, známky tamponáda zväzku štvrtej komory krv.

Obr. 27-15. Porovnávacie možnosti MRI a CT v diagnostike akútnej hematóm vnutrimozgichoy lsvy tylový oblasť (chlapec 12 rokov). A - aksialnayaPP-tomografia. B - axiálne T2-tomografia. B - CT v axiálnej rovine.

MRI obraz v režime EP, neexistuje žiadny zjavný rozdiel v intenzite signálu hematómu a priľahlých oblastí mozgu. MRI T2-no zobrazuje zóny patologických zmien, ale to je u intenzity signálu sa nelíši od CSF. CT ukázala najviac informatívne, odhaľuje typické znaky intracerebrálne hematómov (prítomnosť patologického oblasti s vysokou hustotou).

Po zistení dieťaťa intracerebrálne hematóm by nemal zabudnúť na možnosť prenikaniu traumu, vstupný otvor je niekedy nie je ľahké nájsť.

U pacientov s recidivujúce intracerebrálnej hematóm a nedostatku presvedčivých anamnézu poranenia hlavy je nutné vykonať mozgovú angiografiu k vylúčeniu mozgovej aneuryzma. Optimálne načasovanie jeho realizácie - po stabilizácii stavu dieťaťa.

odložená hematóm

Jedným z problémov, detské neurotraumatologie sú takzvané oneskorené vnútrolebečné hematóm.

Oni nie sú na CT vyšetrenie vykonaných v skorých štádiách po poranení zistený.

Avšak, opakované použitie zobrazovacími metódami, ktoré sa konalo v súvislosti so zhoršujúcim sa stavom dieťaťa je schopný detekovať typické príznaky vnútrolebečného hematómu. Vzhľadom k tomu, stať dekompenzácia u detí môže byť rýchla (syndrómy "náhlemu zhoršeniu" alebo "náhla smrť"), ako je hematóm je vážnou hrozbou pre život výsledkov iletalnye pacientov možno pozorovať aj v nemocniciach s nepretržite schopnosť CT. Môže byť odložené ako epi- a subdurálny a intracerebrálnych hematómov.

Načasovanie ich vzniku - od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov.

Mechanizmus vzniku oneskorených hematómov, nie je celkom jasný. S najväčšou pravdepodobnosťou, že sú vytvorené s klesajúcou vnutricherepnogodavleniya (spontánne alebo na pozadí liečby), a krvácanie z poškodených ciev, spočiatku stlačený okolitých štruktúr. Odložená hematóm môže dôjsť aj v prípade znižovania vnútrolebečný tlak po chirurgickej dekompresiu lebky. Tak hematóm môže byť umiestnený aj kontralaterálna s ohľadom na operáciu.

Odložené hematómy sa zvyčajne vyskytujú u ťažkých poranení hlavy, keď obzvlášť ťažké posúdiť dynamiku neurologického stavu dieťaťa. V týchto prípadoch, zvláštny význam je monitoring intrakraniálnych stavu (EOS a ICP). Negatívny dynamika sledované parametre je indikáciou k akútnemu opakované CT.

Je potrebné mať na pamäti o možnosti tvorby odložené EDG, ktoré sa môžu tiež vyskytovať v tzv "Non-závažné" poranenie hlavy.

Takéto hematóm Neuroimaging techniky sú pri prijatí nie sú zistené. Len re-vyšetrenie dieťaťa 3-4 dni po zranení dovolí čas na identifikáciu tohto typu patológie pomocou medzník US-skríningu alebo CT / MRI. Klinickým prejavom meškanie hematóm alebo absencia očakávaného zlepšenia progresívne zhoršovanie stavu dieťaťa po krátkej dobe, vyznačujúci sa tým, stabilným predmetu.

Vážne ťažkosti spojené s oneskorenými hematómov u detí operovaných pre hematómov zistené v počiatočnom hodnotení.

Ak majú po dobu zlepšení opäť zdvihol neurologická porucha je zvyčajne spájaný s opakujúcimi sa klinickí lekári predtým vymazané hematóm a reoperácia sa vykonáva audit pole Remote hematómu. Avšak, takýto audit vykonaný v prípade meškania hematóm iných miestach môže významne ovplyvniť prognózu.

Preto, než revíziu posteli vzdialenom hematómu vždy nutné si predstaviť vnútrolebečného stave.

Neinvazívne a minimálne invazívne ošetrenie

Tradičné chirurgické metódy liečby intrakraniálnych hematómov sa vyznačujú výrazným traumatizujúce.

Je použitá pomerne širokú kraniotómie, vykonáva diagnostické ašpirácie kostnej drene a subjektívne kontrolu kvality vykonáva manipuláciou. Pri plánovaní neurochirurgie nepoužijú také klasické metódy. V posledných rokoch sa táto časť neurochirurgie, ktorý bol nazývaný "minimálne invazívnej neurochirurgie" (MIN). Jeho hlavným rysom je vybrať najlepší (individuálne), chirurgický prístup, ktorý poskytne minimálne chirurgickej trauma v každom prípade.

Trauma chirurgia je znížená prostredníctvom využívania nových technológií v rôznych fázach chirurgia.

Presné predoperačné orientácia (CT a / alebo MRI) umožňuje použitie minimálne adekvátnu incízie a kraniotómie. Využitie intraoperačnej CSS poskytuje presné topografické informácie vnútrolebečné stav konštrukcie na vyhľadávacej fáze a kontrolovať úplnosť odstránenie abnormálne objektu (FF-FF-navigácia a sledovanie). Stereotaxický, endoskopickej a microneurosurgical techniky zabezpečiť minimálnu invazivitu chirurgických zákrokov.

Využívajúce techniky MIN komunikovať hlavné vyhliadky pre rozvoj detskej neurochirurgie.

Avšak najväčšou ťažkosti pri pokuse o implementácii týchto moderných techník v neurochirurgii naliehavé. Sú určené hlavne potreba hodiny prevádzku CT prístrojov a použitia pomerne zložité a nákladné prístrojové systémy pre Stereotaxický navigácie. Zavedenie US-diagnostike traumatických vnútrolebečné poranenie u detí, ako aj vývoj jednoduchých a univerzálnych navigačných systémov vytvoriť podmienky pre rozšíreným používaním minimálne invazívnych metód vo neyrotravmato-gie u detí.

Dlhodobá skúsenosť ukázala, že niektoré vnútrolebečné hematóm môže zmiznúť samy o sebe bez akýchkoľvek následkov, ktorý bol základom pre vývoj a implementáciu konzervatívnej liečby vnútrolebečné hematómov u detí.

metódy Neuroimaging umožňujú použiť túto taktiku v malej, starostlivo vybranej skupiny pacientov.

Aplikácia konzervatívna liečba intrakraniálnych hematómov možno aplikovať len v nemocniciach, s možnosťou dynamickej odhadu vnútrolebečný štrukturálne stavu (DC-monitorovanie, opakovaná CT) a pozorovanie neurochirurg, ktorý má skúsenosti s používaním tejto technológie. Hlavné nebezpečenstvo spočíva v možnosti náhleho zhoršenia zdravotného stavu dieťaťa s vážnymi poruchami vitálnych funkcií.

Tri skupiny pacientov by malo byť stanovené, že sú kandidátmi pre konzervatívnu liečbu.

Prvá skupina - deti s izolovaným malým EDD (nie viac ako 15 mm v priemere a 40 ml v objeme), hospitalizovaní v nemocnici v čase najmenej 24 hodín po TBI, ktoré nemajú žiadny alebo len minimálne exprimovaný bolesť hlavy, neurologické príznaky a ofsetovej formácie stredovú líniu.

Takéto hematóm obvykle detekovaná ako "prípadné zistenia" s CM alebo CT. V prítomnosti lineárneho fraktúrou lebky prechádzať cez lože strednej meningeálne tepny alebo venóznej dutín, a neexistuje možnosť vykonávať USA-monitorované z konzervatívnu liečbu, samozrejme, musí byť odpustená. Výnimku z tejto skupiny sú EDD v zadnej jamy lebečnej, alebo na základe strednej jamy lebečnej. V týchto a iných prípadoch, EDG identifikované skôr ako 24 hodín po zranení sa musia bezodkladne odstránené.

Druhú skupinu tvoria deti s "malé" EDG stanovené neskôr ako 24 hodín po poranení, a neurologické prejavy sú buď chýba, alebo je uvedené ich jasný vývoj reverznej.

Tretiu skupinu tvoria deti s intracerebrálnych hematómov malých rozmerov, s ohľadom zachovalý dieťaťa, minimálna neurologických porúch a stabilná vnútrolebečné stav konštrukcie.

So zavedením CSS bolo možno diagnózu vnútrolebečného hematómov, ktoré sa vyskytujú na začiatku roka bez príznakov alebo s minimálnymi atypickými prvkami (napríklad klinika otras mozgu). Tieto hematómy boli predtým väčšinou nepovšimnutý, pretože nič nenasvedčovalo pre CT.

Bedlivo čakania Predpokladom je chýba alebo nie je exprimovaný, a neurologické prejavy stabilita, malý objem a nie hematómy podľa Neuroimaging (CM, CT alebo MRI) charakteristika stredného mozgu kompresie.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti, musia byť tieto deti dôkladne dynamické pozorovanie s registračnými sledovanie základných parametrov stavu životných funkcií, opakované výskumu a US-neurologického vyšetrenia.

Ich hlavným cieľom - odhad dynamiky štruktúrne a funkčný stav mozgu. Nasledujúce verzie klinickej situácii a vývoj liečebných stratégií. S nárastom pacientov Mass Effect musí stráviť klasickú kraniotómie odstránenie hematómu obvyklým spôsobom.

V takýchto prípadoch je stav CSS vnútrolebečné monitoring umožňuje detekciu zmien vnútrolebečného svahu k rozvoju klinickej dekompenzácia. Pri kli-niko-sonografické dynamické prevedenie charakteristické postupné riedenie a hematóm znížením jeho objem možné pokračovanie konzervatívnej terapie. V prípadoch, kedy po objavení príznakov amerických skvapalnenie hematómov (nízkoodrazovú hematómu s jasným reflex "boundary gain") nie je zníženie objemu o sebe, hematóm byť odstránené.

Ale v týchto prípadoch je možné sa vyhnúť traumatickú patchwork kraniotómie, s použitím minimálne invazívnych techník pre odstránenie kvapalného obsahu hematómov - Stereotaxický a endoskopickou chirurgiu, prepichnutie vonkajšie odvodnenie alebo dlhší odtok vytvorený v subgalsalnuyu dutine (v "subgalealny vrecku").

Pri použití taktiky konservativnogolecheniya v US-monitorovanie by sa malo vykonávať takto: Prvý deň - každé tri hodiny, druhý deň - po 6 hodinách a tri dni - v 12 hodín a následne 1 krát za deň, pred vstrebávanie hematómu a rozhodnutie o spôsobe jeho delécie (endoskopická operácia, inštalácia subgalealnogo odvodnenie atď.).

Obr. 27-16, 27-17 a 27-18 ukazuje výsledky endoskopické odstránenie vnútrolebečného hematómov u detí.

Možnosť súčasného odstránenie rozsiahle bilaterálnou subdurálny hematóm oboch ostrapkov otvorov (obr. 27-18). Začiatkom tohto dieťaťa bol daný ventriculoperitoneal skrat v spojení s ťažkou rýchlo progresívnou hydrocefalus. Po 2 rokoch sa dieťa trpel pomliaždené hlave, čo viedlo k zvýšeniu príznakov intrakraniálnej hypertenzie.

CT vykazovala známky rozsiahle bilaterálnej subdurálny hematóm (obr. 27-16A). Po endoskopickú chirurgii sa uzdravil vnútrolebečné stav konštrukcie existujúce pred výskytom hematómov.

Napriek významnému zvyškového ventrikulodilyatatsiyu, klinické prejavy tohto dieťaťa sú minimálne.

Samozrejme, výber taktiky liečby vnútrolebečné hematómov u detí závisí na skúsenostiach operatéra a jeho snahy obmedziť chirurgickej agresiu.

Z psychologického hľadiska je ľahšie odstrániť hematóm než dlho sa pozerať na to, bez toho by bol istý, skreslil, že v konečnom dôsledku bude musieť byť okamžite odstránený. Avšak, schopnosť vyhnúť sa chirurgický zákrok alebo trauma znížiť na minimum, avšak odôvodňuje použitie nastávajúcej konania.

Obr. 27-17. Akútne vnútromozgová hematóm v temporoparietální oblasti na pravej strane chlapec 11 rokov. A - RT pred chirurgickým zákrokom. B - CT chrezfrszsvogo po endoskopickom odstránení hematómu.

Obr. 27-18. Bilaterálne subdurálny hematóm, chlapec 4 roky. A - RT pred chirurgickým zákrokom. B - CT po súčasným odstránením chrezfrezevogo endoskopické hematómu. Vysvetlenie v texte.