Reumatoidná artritída prelome storočí

Video: Reumatoidná artritída bez drog

Profesor R.M.Balabanova Profesor M.M.Ivanova, PhD. med. D.E.Karateev Sciences (Revmatologický ústav)

Pojem "reumatická artritída", ktorý sa vzťahuje k systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva, s progresívnymi léziami prevažne periférne (synoviálny) kĺby sa objavil v Ruskej klasifikácii reumatických ochorení v poslednej dobe. Prvá klasifikácia reumatických ochorení, (1932), boli identifikované dva stĺpce ochorenie kĺbov, zodpovedajúce aktuálne pochopenie Arménskej republiky: a) chronická polyartritída nejasné etiológie benígne samozrejme, a b) postupné pretváranie artritídy rôzneho pôvodu.

Je potrebné povedať, že ruskí lekári okamžite prijal Európsky názov ochorenia - reumatoidnej artritídy. Až do 70. rokov bola choroba nazýva "infekčná nešpecifickej polyartritída". C 80s domáce použitie Reumatologmi pracovné klasifikáciu RA, pričom prvé uvedené klinické charakteristiky ochorenia, jeho imunologické izolované varianty (RF + a RF-), charakter toku taveniny, aktivita, röntgenového fáze.

Posledná zmena RA klasifikácie zachováva základné ustanovenia predchádzajúce, ale je to blízko k Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb (10. revízia).

Keď už hovoríme o RA na prelome storočí, to je nemožné, aby na vedomie významnú úlohu genetického výskumu. V našej krajine, štúdium genetiky RE začal a úspešne pokračuje L.I.Benevolenskoy školu. Je dokázané, že v rodinách pacientov s RA medzi prvými stupňa príbuzné ísť 10-násobné zvýšenie populácie frekvencie ochorení. V roku 1970 sa zistilo, spojenie medzi HLA-DR4 a RA. Ďalšie štúdie rozšírili spojení s RA Dw4, Dwl4, Dwl5 podtypov DR4.

Použitie techník molekulárnej biológie bolo zistené, že tieto združenia možno vysvetliť špecifické sekvencie aminokyselín v 3. hypervariabilní oblasti DR&beta-1 génu. Bolo zistené, že u niektorých homozygosity DR alely&beta-1 je spojená s viacerými ťažkými prejavmi RA vaskulitída, Feltyho syndróm, poškodenie pľúc, a rôzne reakcie na základnú terapiu. K dnešnému dňu, genetický výskum prikladá veľký význam nielen pre pochopenie patogenézy RA, ale aj pokiaľ ide o rozvoj nových prístupov k liečbe.

Avšak, nie všetci dopravcovia známe genetické rizikové faktory pre vývoj RA, takže nemôžeme vylúčiť účasť vonkajších faktorov, predovšetkým infekcie.
Pracovné zaradenie RA

Vzhľadom na to, že ešte nie je možné, izolované z krvi a tkanív pacientov s RA špecifických patogénov, infekčné teórie etiológie zostáva kontroverzné. V skorých štúdií RA spojených s streptokokovej infekcie, ktorá ospravedlňuje identifikáciu kontaktných, často tonzilárních infekcie, zvýšené hladiny protivostreptokokkovyh protilátky, ako aj pozorovanie relapsu ochorenia po prechádza nosohltanu infekcie. Veľký počet štúdií o úlohe mykoplaziem v etiológii RA v súvislosti s dlhodobým zachovanie antigénnych zložiek mikroorganizmu v extracelulárnych priestoroch a synoviálnych mononukleárnych buniek.

V 70. rokoch viedol miesto zhotovená vírusového teórie RA. Osobitný význam pripojený "pomalých vírusov", ktoré, prenikajúce do hostiteľských buniek môže pretrvávať po dlhú dobu v ňom, s cieľom zmeniť biosyntézu bunkových proteínov vložením genómu do DNA hostiteľskej bunky. Použitie antibiotík dramaticky znížila počet ochorení, spôsobených baktériami a prvokmi, ale bolo to prudký nárast podielu vírusových infekcií v humánnej patológii. To je spôsobené imunitný obrany a pokles v dôsledku zmien v genofondu, ekologických katastrof, užívanie drog, ktoré potláčajú imunitný systém, atď

Moderné mikrobiologické metódy umožňujú detekciu vírusu v synoviálnej tekutine pacientov s chronickou artritídou. Keď infikované intaktné synoviálnej tkaniva z rôznych vírusových činidiel ukázali, že vírusy sú jednotlivé vlastnosti reprodukcie: vírus rubeoly a mumpsu reprodukované a preniká hlboko do synoviálnej membranu- vírusu herpes zoster je len povrch synoviálnych buniek, rovnako ako ľudský lymfotrópny vírusom typu 1, ktorý je schopný vyvolať produkciu faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov, a ku zvýšeniu proliferácie synoviálnych buniek.

Mechanizmus vírusovej zapojenie do vývoja RA môžu byť rôzne. Po prvé, je možné, priamy účinok vírusu na synoviocytov s rozvojom akútne vírusové antigenémie artropatia a, ako je to v prípade, keď napadnutý vírusu rubeoly, parvovírus B19, herpes simplex vírus typu 1, vírus mumpsu. Po druhé, môže dôjsť k infekcii vírusom leukocytov, ich prenikanie do kĺbu prostredníctvom krvného obehu, kde sú leukocyty zničené a vírusy fagocytované synoviálnej bunky a pretrvávajú v nich.

Vyznačujúci sa tým, cirkulujúci protilátky nie sú neutralizovať vírus, čím slúži ako "adjuvans" podporuje zápal so zmenou imunitnej odpovede, indukciou produkcie protilátok, imunitných komplexov. Tento mechanizmus vlastný vírus Coxsackie A13, adenovírus, vírus Epstein-Barrovej, cytomegalovírus, ľudské lymfotropický vírus typu 1, vírusy hepatitídy B a C.

Podľa našich pozorovaní, u 70% pacientov s RA zistili protilátky proti cytomegalovírusu a vírusu Epstein-Barrovej. Pri použití polymerázovej reťazovej reakcie Potvrdila úlohu vírusové infekcie v patogenéze RA a pozitívne výsledky. Ďalší výskum v tomto smere prispeje k objasneniu etiológie RA, jednotlivé väzby v patogenéze, aby lepšie pochopiť dôvody pre klinickú heterogénnosť a k zlepšeniu terapie.

Veľký pokrok sa dosiahol pri štúdiu patogenézy RA. Skoršie štúdie sa zamerali predovšetkým na B bunky hyperaktivity a produkciu protilátok, najmä na Fc-fragment IgG (RF).

Súčasnosti existujú tri základné patogenézy navrhnuté hypotéza.

prvý T-bunky, založený na tom, čo sa nazýva RA-špecifický antigén, je pravdepodobné, že artritogenní, nasledované reakciu T-buniek. V prospech tejto hypotézy naznačujú rozsiahle infiltráciu synoviálnej buniek CD4 + (helper-induktor) T-buniek a prítomnosť spojenie RA s konkrétnym haplotypu HLA-DR, ktoré sa podieľa na rozpoznávanie antigénu, prezentácia (predloženie) jej buniek imunitného systému, a potom zase na celý repertoár T buniek. Keď je aktivovaný, reumatoidná proces zvyšuje počet Th1 buniek a akumuláciou Th2 buniek spojených s remisii.

druhý Hypotéza zahŕňa makrofágy a fibroblasty, sústredené v synoviálnej membráne u RA. Cytokíny, ako napríklad IL-1, TNF&alfa, faktor kolónie granulocytov a makrofágov stimulujúci, IL-6, chemokiny, stimulujú produkciu PG, metaloproteinázy, aktivovať komplement, bunkovej interakcie. S nedostatkom protizápalových cytokínov, sieť sprostredkovateľov stáva samopodtserzhivayuschey hronizatsyi a vedie k zápalu.

tretina hypotéza patogenéze RA je založený na schopnosti podobných fibroblastom transformovať, napádať matrix chrupavky a indukovať prozápalové mediátory. Synoviálnej mononukleárny identifikovaný proteín p53 rovnako ako ďalšie proteíny, ktoré sú produkty proto-onkogény. Predpokladá sa, že zmena v expresiu proto-onkogénov v synovii RA môže prispieť k nekontrolovanej proliferácii buniek, ktorý prepožičiava pripomínajú neoplastickou procesu. Vzhľadom k tomu, že tieto proteíny sú v neskorších fázach RA, je možné, že akumulácia prozápalových cytokínov spôsobuje tvorbu genotoxické podnety, ako je oxid dusíka, peroxi kyslíkových radikálov, ktoré poškodzujú DNA.

Pochopenie patogenézy RA poskytuje nový prístup k liečbe tohto ochorenia je klinicky heterogénne.

Tu je zoznam antireumatiká používajú v súčasnosti.

antireumatiká

Anti-modifikujúce symptómy (1 riadok):

NSAID,
glukokortikoidy.

Video: Na prelome storočí

Pomaly pôsobiace, boleznmodifitsiruyuschie (základná) (2. riadok):

aminohinolinovogo,
sulfasalazín,
soli zlata,
D-penicilamín.

Video: Song - Na prelome storočí / spásy cirkvi

Cytotoxické imunosupresíva (tretí riadok):

metotrexát,
cyklofosfamid,
cyklosporín A,
azatioprin, atď.

Modifikátory biologickej odozvy:

modulovania imunitnej odpovede,
interferóny, cytokíny,
týmusu hormóny,
imunitný efektory v bunkovej protilátky
génová terapia,
Transplantácia kostnej drene, alebo individuálne bunkové línie.

Video: Liečba reumatizmu, reumatoidná artritída

Pri liečbe RA 70 rokov došlo k veľkým zmenám - z použitia aspirínu, ktorý bol 100 rokov, na génovej terapii.

Nesteroidné protizápalové lieky sú stále terapeutické látky 1. riadku. Otvorenie 2 izoformy cyklooxygenázy (COX) - kľúčový enzým podieľajúci sa na konverziu kyseliny arachidónovej a tvorbu prostaglandínu, viedla k vývoju nových liekov, ktorá tlmí prevažne COX-2 - inducibilní formu COX so zápalom. Takzvané selektívne inhibítory COX-2 zahŕňajú meloxikamu, nabumeton, nimesulid. Už vytvorená a špecifické inhibítory COX-2, celekoxib. Farmaceutické firmy pracujú na vývoji nových liekov - enterickej, retardirovannyh, komplex, prípravky pre lokálnu terapiu, ktorá znižuje výskyt nežiaducich účinkov spôsobených NSAID.

Takzvaný pomaly pôsobiace alebo "základný" výrobky, ktoré sa týkajú prostriedkov 2. línie, je možné meniť v RA. Budú aj naďalej hrať významnú úlohu pri liečbe reumatoidnej artritídy, ale teraz tam bol nový prístup k svojmu cieľu. Na rozdiel od známych postupným zvyšovaním taktiky RA terapie ( "pyramída") je v súčasnosti podporovaná čoskoro agresívne liečbu.

Účel "základný" produktov odporúča v kombinácii s kortikosteroidmi v malých dávkach, čím sa znižuje aktivitu RA na začiatok prvého. Neprimeranosti diskutované ďalej terapia vybraný jeden "základný" liek, v prípade, že je po 6-12 týždňov žiadny účinok.

Nový prístup je použitie vysokých dávok kortikosteroidov (pulzné terapia) v kombinácii s "pomalá" znamená, že umožňuje zvýšiť účinnosť kombinácií poslednih- "základný" drog, najmä metotrexát, s aminohinolinovogo derivátmi, soli zlata, sulfasalazín, a relatívne nový revmatologie selektívne imunosupresívne - cyklosporín A.

V posledných rokoch došlo k návratu k používaniu antibiotík v liečbe RA, a to najmä na tetracyklín, ktorý nie je odôvodnené antimikrobiálneho pôsobenia a schopnosť inhibovať kolagenázu, metaloproteinázy účinok na chemotaxiu a fagocytózu et al.

Veľké množstvo prác venovaných štúdiu úlohy modifikátory biologickej odozvy: cytokíny, interferóny a ich induktory, týmusu hormónov a génovej terapie s použitím vírusových vektorov pre dodávanie génov protizápalových cytokínov a transplantácia kostnej drene, alebo individuálne bunkové línie.

Naše vlastné skúsenosti ukazujú, že aktívne a začala čoskoro základné terapie môže pri použití soli zlata a metotrexát spomaliť progresiu RA je najzreteľnejšie vidieť.

Pri výbere liečby sa musí zvážiť prediktívne RA markery, ktoré sú rozdelené do sociodemografického (nástupom ochorenia v starobe, ženské pohlavie, nízka úroveň vzdelania, ťažká fyzická práca) - Clinical (dlhom období choroby pred prvou návštevou lekára, veľkého počtu postihnutých kĺbov, prítomnosť extraartikulární prejavy choroby, vysoký stupeň funkčného poškodenia) - laboratórne (vysoké titre RF a CRP významne zvýšila ESR, prítomnosť HLA-DR4 +), a radiografickému - rýchla pre Progresie deštruktívne zmeny v kĺboch.

Otázkou zostáva nejasné, o tom, ako vyhodnotiť účinok liečby, ako sútoku času, klinické a laboratórne činnosť sa zníži, a deštruktívne zmeny v kĺboch rastú, to nie je vždy v korelácii s funkčné schopnosti pacienta. Veríme, že toto môže byť používané dynamiku vypracovaný na Revmatologický ústav "Severity Index", vrátane radiačnej krok stupeň funkčného poškodenia, počet extraartikulární manifestácie, rovnako ako komplexné ukazovateľ aktivity.

Na záver treba povedať, že napriek skutočnosti, že Revmatologové urobili významný pokrok v štúdii RA, stále existuje veľa problémov, ktoré treba riešiť v XXI storočia.

V.A.Nasonova, N.V.Bunchuk

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno