Liečba pľúcnej arteriálnej hypertenzie u tehotných žien

Napriek tomu, že moderné prostriedky poskytujú dlhšie prežitie a uľahčiť stavu a ochrany zdravia pacientov, ale treba pripomenúť, že farmakologická liečba je čisto paliatívnej. Vzhľadom na komplexný charakter pôsobenie týchto liekov, ktoré sú vo väčšine prípadov podávajú pacientom s multidisciplinárnym špecializovaných centrách s kanceláriami pľúcnej hypertenzie, kde sú podmienky a vyškolený personál zabezpečuje dohľad pacientov a monitorovanie účinnosti liečby a v prípade potreby zmeniť. Špecifickosť spracovanie je určený mnohými faktormi: závažnosť ochorenia a závažnosť príznakov, druh pľúcnej hypertenzie, prijímať drahé lieky a akútnej reakcii na podanie vazodilatátor.

Voľba vazodilatačné

Pravého srdce katetrizácia, ktorý zahŕňa stanovenie reakciu na pľúcne vazodilatanciá, je kľúčovou zložkou diagnózy pľúcnej hypertenzie. Po základných hemodynamických parametrov a potvrdenie diagnózy pľúcnej hypertenzie, prekapilárne pľúcna vazodilatačný podávané pacientovi (vdychovanie oxidu dusnatého epoprostenol, alebo intravenózne) a záznam maximálnej odozvy. Asi 50% pacientov s PAH, ktoré rýchlo reagujú na podanie vazodilatačné (to znamená, že majú zníženie stredného pľúcneho arteriálneho tlaku o viac než 10 mm Hg. V. a na menej ako 40 mm Hg. V.) sťažnosti Poznámka znižovať a uspokojenie rastúceho prežitie života počas liečby blokátory kalciových kanálov. Avšak iba 10-12% pacientov reagovať na akútne podávanie vazodilatancií. Prakticky žiadny z pacientov s ochorením spojivového tkaniva alebo vrodeným ochorením srdca, nie je ostro reagovať testovať zavedenie vazodilatancií. Pacienti patrí, podľa klasifikácie WHO, trieda IV, alebo u pacientov, ktorí trpia závažným pravostranné srdcové zlyhanie, nikdy reagujú na liečbu blokátory kalciových kanálov, takže nie je nutné držať vzorky. U takýchto pacientov je potrebné zaobchádzať alternatívnymi prostriedkami.
Od roku 1996, Úrad pre kontrolu potravín a liečiv schválená pre klinické použitie u pacientov s pľúcnou hypertenziou piatimi drog.

epoprostenol

Prostacyklín - endogénne vazodilatačný a inhibítor funkcie krvných doštičiek sa syntetizuje v endotelových bunkách z kyseliny arachidónovej u enzýmu irostatsiklinsintazy. U pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou odhalili deficit prostacyklínu. Sodná soľ epoprosteno la, syntetický analóg prostacyklínu, zlepšuje toleranciu záťaže, zlepšenie kvality života a hemodynamické parametre u pacientov s idiopatickou pľúcnej arteriálnej hypertenzie, a u pacientov s PAH zapríčinenej Scleroderma, a zvyšuje dĺžku života u pacientov s idiopatickou pľúcnej arteriálnej hypertenzie , Frekvencia prežitia u pacientov užívajúcich epoprostenolu sa rovná 85-88, 70-76 a 63% pre prvý, druhý a tretí rok, v tomto poradí (v porovnaní s očakávanou mierou prežitia pri nespracovaný -. 59, 46 a 35% v tomto poradí).
Liečba epoprostenol (flolanom) je zložitá a nákladná. Vzhľadom k tomu, Biologický polčas je niekoľko sekúnd, musí byť podávaný kontinuálnou infúziou do centrálnej žily katetrizován. Liek je nestabilný pri izbovej teplote, a preto je nutné často meniť riešenie v automate (nie menej ako trikrát denne), alebo, aby sa ochladila, ktorý čerpacie dávkovač obkladyvayut vrecúšok s ľadom. Pacient pri podaní lieku pri rizikom vedľajších účinkov. So spoločnými vedľajších účinkov epoprostenolu patrí bolesť hlavy, návaly, bolesť čeľuste, hnačka, nevoľnosť, zápal kože a bolestivé nepohodlie v nohách. Infekcia môže dôjsť vložené do centrálnej žily katéter. Tsnfuzii náhle zastavenie môže spôsobiť prudké zvýšenie tlaku v pľúcnici a náhla smrť. Aj cez určité zmiernenie symptómov, priemerná dĺžka života sa mierne zvýšila, a vykonávať toleranciu (ktorá je určená vzdialenosťou, že pacient môže ísť na rovnú plochu po dobu šiestich minút) zlepšil veľmi skromno- to isté možno povedať o hemodynamických parametrov. Zlepšenie stavu niektorých, ale v žiadnom prípade väčšiny pacientov, je vzhľadom k stabilizácii suspenzie a progresii spolu s pridruženým zlyhania pravej komory. Niektorí odborníci sa domnievajú, že trvalý efekt je dosiahnutý tým, že inhibuje proliferáciu endoteliálnych buniek, čo vedie k priaznivým remodelácie pľúcnych ciev. To bolo tiež predpokladal priaznivý inotropný účinok lieku.

Trepostinil

Trepostinil (REMODULIN) - je analógom prostacyklínu s polčasom viac ako tri hodiny. Prípravok je stabilný pri izbovej teplote, a tak môže byť podávaný podkožne pomocou malej čerpadlo, ktoré nie je nutné obkladyvat ľad. Liečivo sa dodáva vo forme na použitie (nie je nutné zakaždým, keď sa zariadenie, v rozpúšťadle, ako epoprostenolu). V porovnaní s placebom, zlepšuje toleranciu záťaže, podanej s pešou testami šesťminútovej, zlepšuje kvalitu života a zlepšuje hemodynamické parametre, ale všeobecne platí, že pozitívny účinok je veľmi obmedzený. Pri vysokých dávkach pacientom s ťažkou účinok je výraznejší ochorenie. Trepostinila nežiaduce účinky sú rovnaké ako tie, ktoré epoprostenolu. Okrem toho, niektorí pacienti majú bolesti v mieste vpichu, čo obmedzuje dávkovanie a neumožňuje, aby ju na hodnotu, ktorá spôsobuje priaznivý účinok. Výsledkom je, že tento liek sa tiež odporúča pre intravenózne podanie. Trepostinila náklady takmer rovnaké ako náklady na epoprostenolu.

iloprost

Tretia prostacyklínu analóg - iloprost (Ventavis) - je aerosól pre inhaláciu. Pri tomto spôsobe podávania lieku dosiahne vetrané alveol, rozširuje lokálnu pľúcnych arteriol, čím dôjde k zlepšeniu pomeru ventilácie-perfúzie. Iloprost zmena funkčné trieda, zlepšuje fyzickú zdatnosť a pľúcna hemodynamiku. Vedľajšie účinky zahŕňajú začervenanie, bolesť hlavy a u niektorých pacientov kašeľ. Relatívne krátke trvanie medikácie vyžaduje denník šesť až deväť inhaláciám trvajúci každý 5-15 minút, aby sa dosiahlo trvalé klinické zlepšenie. Súčasné podávanie iloprostu z iných pľúcnej vazodilatátory, ako je napríklad sildenafil potencuje zvyšuje účinok a jeho trvanie.

Video: Liečba hypertenzie u tehotných žien

bosentan

Bosentan (traklir) - je neselektívny antagonista endotelínových receptora, ktorý blokuje účinok endothelinu-1 (ET-1), čo je silný vazokonstriktor a hladkého svalstva mitogénom na receptory endothelinu podtypov A a B (ETA a ETV). Terapeutický účinok bosentan vazokonstrikcie je spôsobená oslabením a znížením miery vaskulárne hypertrofia vyvolaných zvýšenými hladinami endothelinu-1 v plazme u pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou a sprostredkované pravdepodobne tento receptor na bunkách hladkého svalstva vaskulárnej steny. Rovnako ako prostanoidy Klinická medicína vazodilatačný účinok je mierny u pacientov s diagnózou pľúcnej arteriálnej hypertenzie, ale v klinických štúdiách bosentanu bolo preukázané, že zvyšuje vzdialenosť, ktorú pacient prebieha cez šesť minút, v porovnaní s prejdenej vzdialenosti u pacientov, ktorí dostávali placebo okrem toho, že je priaznivá zmena funkčnej triedy ochorenia. Časť blahodarné účinky lieku možno pravdepodobne vysvetliť ingibiruyushim vplyv na procesy proliferácie a fibrózy, ktorá stabilizuje ochorenie a poskytuje reverznej remodeláciu. Vedľajšie účinky zahŕňajú bosentanu synkopa, začervenanie kože a od dávky závislé zvýšenie transamináz, čo ukazuje, že toxický účinok lieku na pečeň. Odhalenie bosentan interakcie s glyburidom (glibenklamid) tsiklosporinom- bosentan a tiež inhibuje účinok hormonálnej antikoncepcie. Súčasné podávanie sildenafilu bosentanu zvyšuje koncentráciu v plazme, ale tiež znižuje koncentráciu sildenafilu. Liek je predpísané v tabletkách pre orálne podávanie dvakrát za deň. Mesačný pečeňové testy by mali byť vykonané. Tento liek je tiež veľmi drahé.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) je inhibítor fosfodiesterázy-5 nepriamo posilnenie vazodilatačné účinky oxidu dusnatého (N0). Oxid dusnatý - je endogénna vazodilatátor vytvorené z L-arginínu syntázy oxidu dusnatého (NOS) v endotelových bunkách. Hlavnou funkciou oxidu dusíka je v regulácii bazálnej vaskulárnej rezistencie. Buniek hladkého svalstva cievnej oxidu stena dusnatého stimuluje premenu GTP do cyklického GMP (cGMP), čo je druhý posol, ktorý spúšťa kaskádu membrány a intracelulárnych reakcií vedúcich k zníženiu Prichádzajúce vápenatých iónov v bunkách hladkého svalstva, a tým stimuluje vazodilatáciu. Intracelulárnej hladiny cGMP-regulované fosfodinukleotidy esterázy, katalyzuje jeho konverziu na 5-HMF. Inhibítory-ing najmä fosfodiesterázy-5 (PDE5) v pľúcnych ciev sa v dôsledku toho zvýšiť účinok oxidu dusnatého na nich. Sildenafil je účinný a vysoko špecifický inhibítor fosfodiesterázy-5, ktorý sa používa na liečbu erektilnej dysfunkcie, pretože PDE5 je prítomný v rozľahlej tele. Sildenafil zvyšuje prejdenú vzdialenosť od pacientov v šiestich minút a vyhladzuje symptómov pľúcnej arteriálnej hypertenzie. Po schválení použití tohto lieku v pľúcnej arteriálnej hypertenzie sa jeho dávkovanie zmenený (20 mg), a bol nazývaný "revatsio". Revatsio vziať trikrát denne.

dodatočná úprava

Spravidla sa u pacientov s pľúcnou hypertenziou, ktorý je príjemcom warfarínu vo vysokých terapeutických dávkach, aby sa dosiahlo hodnoty medzinárodného normalizovaného pomeru 2,0-2,5. Dlhodobá antikoagulant je odôvodnené výsledky dvoch spätných štúdie ukazujú pozitívne účinky takejto liečby na prežívanie, pravdepodobne v dôsledku malých trombóza nádoba profylaxiu in situ. Inotropný liečba digoxínu je znázornené pri súčasnom pravostranné srdcové zlyhanie, a diuretiká sú často predpísané pre liečbu intravaskulárnej preťaženie objemom, periférny edém, ascites, a stagnácia v pečeni. Hypoxémia v dôsledku zníženia difúznej kapacity, nízke srdcového výkonu a zníženie saturácie kyslíkom zmiešané žilovej krvi, zníženie pomeru ventilácie-perfúzie, tak i sprava doľava posun krvi cez nezakryté oválneho otvoru môžu vyžadovať kyslíkovú terapiu.

Video: Hypertenzia - Zvýšený tlak u tehotných žien [hypertenziu a tehotenstvo]

taktika liečby
Odporúčania pre liečbu pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou, sú popísané v pokynoch uverejnených podľa American College of Physicians-Lung.

Pridružené hemodynamické účinky pľúcnej hypertenzie a tehotenstvo
Normálny adaptívne zmeny hemodynamické v priebehu tehotenstva sú ovplyvnené koexistujúce s vysokou odolnosťou v malom kruhu a zároveň sa ovplyvňovať druhé, čo vedie k hemodynamické nestabilite a zvyšovať klinickú riziko.

Hemodynamické zmeny spôsobené tehotenstvom
V normálnom tehotenstve spôsobuje hlboké zmeny v materských hemodynamiky. Adaptívne reorganizácia kardiovaskulárneho systému začína v prvom trimestri normálneho tehotenstva a pokračuje až do obdobia po pôrode. Materská krvný objem postupne zväčšuje na maximálnu hodnotu 40% vyššie dávky, sa stane v treťom trimestri, a to predovšetkým v dôsledku zvýšenia cirkulujúceho objemu plazmy o 45-50% a zvýšiť množstvo cirkulujúcich červených krviniek o 20-30%. Podľa dvadsiateho piateho týždňa zvýšenie objemu krvi vedie k zvýšeniu srdcového výdaja o 30-50%. V dôsledku kombinovaného účinku pôsobenia tehotenstva hormóny, prostaglandíny a obehových nízkym odporom cievnych vrstiev placentárnu vaskulárnej rezistencie je znížená o 20-30%, čo vedie k ďalšiemu zvýšeniu srdcového výdaja znižovaním doťaženie ľavej komory. K tridsať druhého týždňa tepovej frekvencie, a v menšej miere, zdvihový objem dosiahne maximálnu hodnotu 10 až 30% vynikajúcou počiatočnou úrovňou a zostala na tejto hodnote až do začiatku pôrodu. Počas práce a bolestivých dodávka a sťahov maternice viesť k zvýšeniu krvného tlaku a zvýšenie zdvihového objemu. Bezprostredne po narodení ukončení kompresie dolnej dutej žily a prijatie veľkého množstva krvi z verejného maternice vedie k ďalšiemu zvýšeniu srdcového výdaja. Vo väčšine prípadov sú tieto hemodynamické zmeny musia byť vyriešený do dvoch týždňov po pôrode.
Okrem toho, v srdci v priebehu tehotenstva štrukturálnych zmien. Úmerná zmene cirkulujúceho objemu krvi na ľavej strane sa zvyšuje objem átria. Zvýšená konečný diastolický rozmer ľavej komory, zatiaľ čo rozmer koncových systolický mierne znížená v dôsledku zmien kontraktility myokardu a zníženie afterloadu. Ľavá hrúbka komory steny sa zvýšila o 28% a hmotnosť ľavej komory - 52%, čo znižuje rozťažnosť ľavej komory.

Vplyv normálneho tehotenstva pre hemodynamických zmien v patologicky zmenených hemodynamiku malého krúžku
Niektoré hemodynamické zmeny, ktoré sa vyskytujú za normálnych okolností v priebehu tehotenstva, prispievajú k úmrtnosti tehotných žien s pľúcnou vaskulárnej lézie. Postupné zvyšovanie objemu cirkulujúcej krvi vedie k nadmerné množstvo zaťaženie pravej komory, už dochádza k tlaku proti preťaženiu, a môže spôsobiť klinicky zjavný pravej srdcové zlyhanie. Zvýšená hmotnosť ľavej komory a posunutie septa ľavej komory expanzná dutinou rozšírila v dôsledku chronických ochorení tlakovej preťaženie pravej komory sťažuje ľavej komory diastolického funkcie.

Video: Hypertenzia je liečiteľná - stupeň pľúcnej hypertenzie

Vplyv abnormálnych pľúcnych hemodynamiky na systémovú hemodynamiku v tehotenstve
Porážka pľúcnej vaskulárnej obmedzuje schopnosť tela k zvýšeniu prietoku krvi v závislosti od výskytu a priebehu tehotenstva. Táto porážka z pravej komory zvyšuje výkon a znižuje srdcový výdaj, čo zvyšuje náchylnosť k systémovej hypotenzie a neadekvátne perfúzneho tlaku do životne dôležitých orgánov a obehového systému plodu. Ak je vnútrosrdcovú posunovací zľava doprava (to znamená, že u pacientov s vrodenými vadami a Eisenmenger syndróm) zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie v priebehu tehotenstva zvyšuje vypúšťanie krvi sprava doľava (vzhľadom na zníženie pomeru Qp / QS), a vedie k zhoršeniu hypoxémia a, v dôsledku toho k zvýšeniu pľúcnej vazokonstrikcii.
Na rozdiel od ľavej komory komorového myokardu pravej prekrvené predovšetkým počas systoly, do tlakového gradientu medzi endokardu a aorty počas systoly. Pri pľúcnej hypertenzie, tento sklon sa znižuje, čím trpí koronárneho prietoku pravej komory. Výsledná ischémia pravej komory vedie k systolickej dysfunkcie a ďalšie zníženie fetálnej prekrvenia životne dôležitých orgánov.
Počas pôrodu hypotenzia alebo tachykardia ktorá vznikla v dôsledku hypovolémiu v dôsledku krvácania alebo vazovagálne reakcie na bolesť, môže zhoršiť pokles tlaku na začiatku existoval a komory ischémiu doprava. Takéto prudké zmeny hemodynamiky môžu viesť k náhlej srdcovej smrti alebo ventrikulárne arytmie infarktu pravej komory. Metabolická acidóza, ktorý sa vyskytuje počas druhej fázy pôrodu môže ďalej zvýšiť stupeň pľúcnej vaskulárnej rezistencie. Navyše, vzhľadom na tehotenstvo, hyper koaguláciu stav môže viesť k pľúcnej embólie, trombózy alebo šírených malých ciev in situ a pre ďalšie zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, alebo dokonca pľúcna myokardu.
Nežiaduce účinky rušenia pľúcnej arteriálnej hypertenzie a normálne vo zvyšku adaptačných zmien hemodynamických spôsobené tehotenstvom, predstavujú vážne riziko pre pacientov, u ktorých komplikácie v tejto situácii môžu rásť ako snehová guľa. Tieto zmeny niekedy dôjsť tak náhle, že je pre nich ťažké alebo nemožné sledovať.