Spinálnej anestézii s tochkizreniya dostatočne chráni telo pred operatsionnoytravmy.

Krytie organizmaot chirurgického traume pomocou rôznych metód anestézie, ako aj kritériá pre jej primeranosti, v súčasnej dobe prodolzhayutostavatsya debatoval. Je známe, že tkanivo povrezhdenieindutsiruet kaskádu patofyziologických procesov zatragivayuschihvsyu nocicepční systém od periférnych receptorov na korkovyhneyronov. Základné funkcie tohto obvodu sú: a) vydeleniealgogenov škode zónu (bradykinín, leukotriény, substantsiyaR, prostaglandíny, atď) z senzibilizácii periférnych nociceptorov, a b) silné poškodenie stimuláciu nociceptívnych štruktúr CNS razlichnyhurovnyah c) senzibilizácie úsekový a suprasegmentarnyhstruktur CNS zmeniť. funkčné aktivity. Na protyazheniidvuh posledných desaťročiach boli získané dôkazy izmeneniyreaktivnosti nocicepční neuróny zadného rohy miechy (ZRSM) indukovanej periférnej škodlivými impulzov [17,19]. Výsledkom je vznik rezistentných gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM neurónov [24], ktorý má dvojfázovú štruktúru, s aktivitou spojenou s neskorej fáze závisí spinalnyhizmeneny generované počas skorej fázy bolesti impulzné neposredstvennopri aplikovaný [14]. ZRSMprivodit neurónové senzibilizácie k zvýšeniu ich spontánnej pokles aktivity bolevyhporogov (hyperalgesie) a expanziu receptívnych polí [23,13] .Pre vývoja hyperalgesie rozhodujúce pre primárnu povrezhdayuschieimpulsy z rany dosiahnutej segmentové štruktúry CNS.

Klinické rezultatomneadekvatnoy chráni CNS z chirurgickej trauma je formirovanieintensivnogo pooperačná bolesť, ktorá priopredelennyh podmienky, byť premenená na chronické bolevoysindrom [15.7].

Tvoril Vposlednee rokov pochopenie mechanizmov poškodenia deystviyahirurgicheskoy poranenia nervového systému štruktúry centrálnej, vytvára predpoklady pre túto štúdiu bolo skúmať zmeny zadacheykotorogo výstražné Capability vysheukazannyhpatologicheskih v funkčnú aktivitu na centrálny nervový systém pri pomoschimetodov miestnej anestézie.

Materiál a metódy. Issledovaniyabyli sa vykonávali v 554 pacientov prevádzkovaných v plánovanom spôsobom, najmä na patológiu pohybového systému, ako aj ochorenia panvových orgánov. Priemerný vek patsientovsostavlyal 52 ± 7,8 rokov, medzi nimi bol 398 mužov a 156 zhenschin.Vse Pacienti boli rozdelení do 3 skupín podľa metodaanestezii, ktorý bol použitý počas operácie. Pacienti v skupine 1 (n = 203) boli prevádzkované za súčasného epiduralnoyanestezii (EA), 2. (n = 182) - v spinálnej anestézii (SA) v skupine 3 (n = 169) za prevádzky vykonáva obschayaanesteziya (OA).

Pacienti v skupine 1 epidurálnej prostranstvopunktirovali podľa štandardného postupu za použitia sady "Minipack-1"("SIMS Portex") Na úrovni L2-3. Po overení epiduralnogoprostranstva podávanej testovanej dávke 50 mg 2% lidokaínu, a po 5 min - počítané dávky vyššie uvedeného základného prostriedku. Privypolnenii CA v 2. skupine vpichu bola vykonaná na úrovni L3-4ihelné Ceruzka Point 25G, niesť to cez lumen vodiace platiny, predtým zavedená do príslušného medzistavcové promezhutok.Posle subarachnoidálnom overenie priestoru (vzhľad likvorav pavilónu spinálnej ihly) sa pomaly pridá 4 ml 0,5% spinalnogomarkaina. 3. skupina bola vykonaná za použitia vyváženého mnogokomponentnuyuanesteziyu oxid dusný a prípravky pre neuroleptickú.

Primeranosť prevádzkového anesteziivo hodnotená za použitia konvenčné klinicheskihtestov. V rovnakej dobe, pacienti, ktorí z akéhokoľvek prichinamanesteziya bola nedostatočná, boli vylúčení z issledovaniya.V pooperačnom období, všetci pacienti zaradení do štúdie za 2 dni boli na jednotke intenzívnej starostlivosti. Obezbolivanieprovodili podanie intravenózneho bolusu morfín (2 mg bolus) v "na požiadanie pacienta."

Vyšetrovanie imelo2 štádiu charakter. V prvej fáze klinicky hodnoteného bolesti razvitieposleoperatsionnogo na základe ukazovateľov, uznaný Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti v kachestvekriteriev odráža dynamiku. Tieto kritériá sú: a) prvá požiadavka analgetikum, teda Doba bezbolevogoperioda po operácii, b) priemerná intenzita bolipo 10-bodovej vizuálnej analógovej stupnice (VAS) 48 prevádzka chasovposle, c) priemerná spotreba morfínu 48 chasovposle operácií, g) ako percento pacientov, ktorí nepotrebujú posleoperatsionnomobezbolivanii.

V druhom kroku je stav neurónov otsenivalifunktsionalnoe pacientov ZRSM operirovannyhs za použitia rôznych metód anestézie. Pre testovanie aktivnostinotsitseptivnyh neuróny používaná technika pre záznam H-refleksa.Nesmotrya skutočnosť, že vznik H-reflexu nie je kvôli neposredstvennymrazdrazheniem nociceptívnych aferentných, sa domnievajú, že amplitudaznachitelno zvyšuje aktiváciu nociceptívnych miechových rohov neyronovzadnih škodlivé impulzy [4.12]. H refleksregistrirovali reakcia na monopolárneho elektrického razdrazhenien.tibialis a n.peroneus v podkolennej jamky cez poverhnostnyeelektrody bežných pravouhlých impulzov trvania 0,2 ISI intervale 15 sekúnd. V každej štúdii najprv opredelyalimaksimalnuyu H-reflexu amplitúdu, a potom zaznamenané kontrolnyeN-reflexy plochý lýtkový sval (CM) a tibialis anterior svaly (PBM) obsahujúci, v uvedenom poradí, 30 a 10% maksimalnoyvelichiny. Vedľa zaznamenal Testovanie H-reflexy taká veličina spárovaný s nociceptívne ohýbača reflex (FcyRIII), ale s zaderzhkamiot 0 až 300 ms po volaní klimatizačné FcyRIII-reflex KMI PBM na bolestivý elektrický stimulačných článkov prstov na 1. a 2. gopaltsev nôh single obdĺžnikový impulz napájanie 35 -40 mA. Registrácia svalových reakciou vykonávaných s poverhnostnyhelektrodov uložené na bipolárnej a PBM KM. Elektromiograficheskiesignaly amplifikovaný vo frekvencii prihrávka pásové 20-2000 Hz pri elektrofiziologicheskoysisteme Ties a zaznamenal sa vzorkovacou frekvenciou 5 kHz, PC ispolzuyaIBM (80386).

Analýza amplitudytestiruyuschego zmenou H-reflex, tzv spárovaný s konditsioniruyuschimRIII-reflexu bol vykonaný s ohľadom na amplitúdy kontrolnogoN reflexu po priemere viac ako 10 prezentácie. RegistratsiyuN primárne reflex bola vykonávaná po dobu 24 hodín pred operáciou, amplitúdu zmien H-reflexu v porovnaní s pôvodným otsenivalispustya 48 hodín po operácii.

Štatistické informácie obrabotkupoluchennyh parametricheskogoi vykonaná s použitím Neparametrické analýzy.

Výsledky a diskusia. Kľúčové ukazovatele ukazujúce vývoj pooperačné bolevogosindroma sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Intensivnostiposleoperatsionnogo hodnotenia bolesti v rôznych metód anesteziivo operáciu.

* - r<0,05

** - p<0,01

Razvitiyaposleoperatsionnogo analýza ukázala prítomnosť bolesti je dostatočne dlitelnogobezbolevogo obdobie u pacientov v skupine 2, pracujúci v usloviyahspinalnoy anestézie (6,9± 1,5 hodiny), výrazne prevyšuje poprodolzhitelnosti zodpovedajúca hodnota v 1-3 th skupín, takže isrednyuyu trvania farmakologických účinkov markainu. Etotmoment je veľmi dôležité, pretože zistili, že srednesutochnayaintensivnost bolesť, ako aj pravdepodobnosť, že chronická bolesť je priamo úmerná závisí na prítomnosti a intenzity bolesti naprotjazhenii prvých 5 hodín po ukončení operácie [8,22]. Srednyayaintensivnost bolesť v skupine 2 (1,8± 0.4skóre) bola tiež významne nižšia ako upatsientov prevádzkovaný v celkovej anestézii alebo súčasne s EA (4,8± 1.9 i3,7 ± 1.1 , V uvedenom poradí). Upatsientov prevádzkovaný v celkovej anestézii (skupina 3), zámky oschuscheniyarazvivalis už po 55-60 minút po uzatvorení hirurgicheskogovmeshatelstva a rýchlo dosiahnuté klinicky znachimoyintensivnosti.

Na sovremennomopredelenii primeranú pooperačnej analgézii báze soglasnokotoromu priemernú intenzitu bolesti na 10-bodovej stupnici neprimerane vyššie ako 3 body [20], v prvý deň po operácii analgeziyumozhno bol považovaný za vyhovujúci len u pacientov, ktorí boli prevádzkovaných v Podmienkach SA. Značný počet pacientov, ktorí neboli spokojní kachestvomposleoperatsionnogo analgézia spôsobil otsenkiintensivnosti vyššiu priemernú bolesť v skupine. Pacienti, prevádzkované v EAS usloviyahodnokratnoy (skupina 1), majú dlhšiu periódu mlčanie a úvodom uvedeného nižšej intenzity bolesti v porovnaní so skupinou 3. Avšak, po 5-6 hodinách po bolesti chirurgia sredneyintensivnosti hodnôt v skupine 1 a 3 je v podstate vyrovnané. Samozrejme, že potreba analgetík u pacientov 1 a, najmä, tretí gruppprevyshala že skupiny 2.

Preto u pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok za spinálnej anestézii bola pozorovaná naiboleeblagopriyatnoe pooperačného obdobia. Totfakt zaujímavé je, že 38 pacientov v skupine 2 (takmer jedna pätina) nie je nuzhdalisv pooperačné užívania analgetík, tj Bolo dostignutpreventivny efekt vo vzťahu k rozvoju pooperačnej bolevogosindroma.

Analýza poluchennyerezultaty sme zaznamenali, že sa celkom prirodzene otrazhayutotritsatelnuyu úlohu pri tvorbe posleoperatsionnogobolevogo syndróme celkovej anestézii. V rade základných štúdií v posledných rokoch bylopokazano tejto celkovej anestézie, eliminuje vnímanie bolesti, nie obespechivaetblokadu priechod nociceptívnych impulzov ani suprasegmentální alebo naspinalnom úrovni [5,1,11,25]. Celková dávka opioidného analgetika, zavádza do systémového obehu neposkytujú dostatočnú blokadyopiatnyh receptory zadný roh miechy [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy mozgu počas prevádzky vystavený silným podnety bombardirovkenotsitseptivnymi spôsobuje plastickej zmeny CNS ležiace základ tvorby pooperačnej hyperalgesie. Hodnota Poetomuprioritetnoe v zlepšenie kvality intraoperačnej ochrana dolzhnopridavatsya centrálnych nervových blokád, tj ispinalnoy epidurálna.

Hlavným problémom pri analizepoluchennyh dát spôsobenej väčší vplyv spinálnej nadinamiku pooperačnej bolesti v porovnaní s epiduralnoy.Kazalos a CA a EA rovnomerne poskytnúť adekvatnuyuafferentnuyu blokádu nociceptívnych impulzov na úrovni segmentálnej, a preto by mala zabrániť rozvoju rovnakú činnosť izmeneniyfunktsionalnoy štruktúr CNS.

Hlavný rozdiel dvuhrassmatrivaemyh varianty regionálnej anestézie bola razlichnayaprotyazhennost senzorická blokáda dosiahnuté epidurálnej lokálne anestetikum a subduralnymvvedeniem. V prvom prípade je horná hranica hranica sensornogobloka zriedka prekročí T10 a dno je často nedosiahli segmentovS4-5. V rovnakej dobe, subdurálny podania 4 ml 0,5% roztoku hladiny markain L A3-415-20 minút umožňujúci obespechitneyronalnuyu blokádu dĺžky T5-6 na S5. Maximálna segmentové rasprostranenieproiskhodilo po dobu 15-20 minút a je prakticky nezávislá polozheniyabolnogo v čase konania (v tejto štúdii sme sa nevzťahuje "heavy" spinálnej markainu). Je potrebné zdôrazniť, chtosegmentarnoe distribúcia lokálne anestetikum môže byť v opredelennoystepeni, riadená zmenou teploty lieku, dávky, rýchlosť iurovnem jeho zavedenia. Najmä injekcia 0,5% markainu cherezmezhpozvonkovy interval L4-5 za predpokladu, horná blok hranice maximálnej segmentu na úrovni T6, a vvedeniepreparata vl2-3 V niektorých sluchaevpozvolyalo zvýšiť ju na úrovni T1-2. Znížené liekov injekcie viedli kbolshemu rozdelenie rýchlosťou anestetikum rovnomerne nad a pod mestainektsii. Zvyšujúci sa distribúcia segmentové mohol dostichsogrevaniem markainu riešenie do 37 stupňov C.

Tak mypredpolozhili, že pre dosiahnutie optimálnych prevencia hyperaktivace neyronovzadnih rohov miechy treba intraoperačnej zmyslové blokadaprotyazhennostyu T5-S5, WTO zatiaľ čo obmedzený blokáda nie je schopný varovať indutsirovannyeizmeneniya CNS funkčné aktivity.

Pre kontrolu dannogopredpolozheniya štúdia bola vykonaná štátu aktivnostinotsitseptivnyh neurónov zadného rohy miechy v posleoperatsionnomperiode v závislosti na spôsobe intraoperačnej anestézie.

Odhad perioperatsionnuyudinamiku H-reflexu amplitúdu, pooperačné sme otmetiliprakticheski trojnásobný nárast veľkosti testovacieho-H v porovnaní s kontrolnou odozvy u pacientov prevádzkovaná za podmienok obscheyanestezii (obr.1).

Nad - priemerné velichinykontrolnogo a testovanie H-reflex do kroku (A) a po kroku (b)

V dolnej časti skutočných write-H odpovedí upatsienta operoval na falošnom bedrového kĺbu.

Podľa os Y - amplitúdu H-reflex vmillivoltah

Vzhľadom k tomu, že pred testovaním operatsiiamplituda H-reflex sa zvýšila len o 35% v porovnaní hodnoty skontrolnym, možno povedať, že chirurgický výkon, vykonáva v celkovej anestézii viedlo k vyrazhennoysensitizatsii nociceptívne neuróny zadný roh miechy. Velichinakontrolnogo H-reflexu počas obdobia perioperative upatsientov tejto skupiny zostali prakticky bezo zmeny.

Podobná štúdia upatsientov podstúpi operáciu v spinálnej pozvolilozaklyuchit, že množstvo testovanie H-odozva v pooperačnej periodene líši od predoperačných parametrov (obr.2).

Nad - priemerné velichinykontrolnogo a testovanie H-reflex do kroku (A) a po kroku (b)

V dolnej časti skutočných write-H odpovedí upatsienta operovaných pre zlomeninu kosti nôh.

Podľa os Y - amplitúdu H-reflex vmillivoltah

KontrolnogoN odozva amplitúdy tiež nelíšili od výsledkov, ktoré sú evidované pred operáciou. Táto skutočnosť svedčí osnizhenii neuromotor vzrušivosť miechy jednotka ochranu z dôvodu egoadekvatnoy nociceptívnych účinkov využívajúcich spinalnoyanestezii. by mohla uzavrieť chtooperatsionnaya zranenia v tejto situácii neviedla k neurónové sensitizatsiispinalnyh na základe získaných dát Based.

A konečne, porovnávacie otsenkaamplitudy testovanie H-reflexu odhalila jeho významné zvýšenie vposleoperatsionnom obdobie u pacientov, ktorí podstúpili operáciu v usloviyahodnomomentnoy epidurálnej anestézie v porovnaní s chrbtice (obrázok 3).

1 - testiruyuschegoN-Reflex u pacientov po operáciách v spinálnej anestézii, 2 -analogichny u pacientov, prevádzkovaných za epiduralnoyanestezii.

Podľa os Y - H amplitudatestiruyuschego priemerná reakcia v milivoltoch

To nablyudeniesootvetstvovalo klinické údaje o preventívnych effekteSA výraznejšie v porovnaní s EA v súvislosti s rozvojom bolesti a pozvolyalosdelat uzavretie účinnejšie prevencii neurónové sensitizatsiinotsitseptivnyh ZRSM použitie spinálnej anestézii.

Napriek skutočnosti, že sa N-refleksyavlyaetsya chrbtice monosynaptic reflex a jeho amplitúda vremennyeparametry do značnej miery ovplyvnená dráždivosti motorických neurónov, dôležitým roligraet skutočnosť, že táto trpí konštantné uľahčuje itormoznoe ovplyvnená interneurón poskytujú peredachuinformatsii do hybných neurónov z oboch nocicepční neuróny zadnej rogovspinnogo mozgu a na supraspinálnych štruktúr zapojených vvospriyatii analýzu a signál "bolesť", [2].

Tsentralnoysensitizatsii jav, spolu so zvýšením neuronálne dráždivosti a reaktivnostinotsitseptivnyh predpokladá deficit a inhibičné účinky, ktoré sa uľahčil vrezultate interneuronal synaptickej interakcie, aktivácia "tichá" neaktívnych synapsií a neurónov u citlivých obedinenieblizlezhaschih jednotných agregátov [3].

Táto sada tsentralnyhneyroplasticheskih zmenám a poskytuje zvýšenú simultánny výboja-motorické neuróny, že pozorované u pacientov posleoperatsionnomperiode.

V rade štúdií v posledných rokoch venovaných prevencii chirurgického stresovej reakcie, takzhebylo navrhli optimálnu dĺžku dotykové bloky5-S5 [16,21,18]. Je zrejmé, že obmedzený zmyslové blokadane poskytnúť kompletnú blokády poškodenie impulzy všetkých modalít. Vchastnosti stupeň sympatického bloku dosiahne, keď pomoschiepiduralnoy anestézie je stále predmetom diskusie. Keď etomizvestno tak, že sympatické preganglionic vlákna z sosudovnizhnih končatín prebiehajú v lebečnej smere na úroveň6-9 vyznačujúci sa tým, že vlákna, zapojenú po prúde od T2-5inervujú horných končatín. [9]

Zrazu H.Kehlet, analýzou výsledkov nedostatočnej účinnosti EA profilaktikehirurgicheskogo stresovej reakcie uviesť, že jedným z hlavných prichinyavlyaetsya nedostatku aferentných a eferentných sympatické blokáda ablokada brušnej plexus, doplní EA podporuje snizheniyustress odpoveď [16]. Tam sú niektoré správy o preferenčnom vliyaniina kortizolu reakciu na spinálnej anestézii v porovnaní s epidurálnou, a to aj v prípade, že horná brušnú operáciu [10].

Tak osnovaniianatomicheskih údaje sa predpokladá, že spinálnej na rozdiel otepiduralnoy nielen poskytuje adekvátnu somatosensorické blokády nogarantiruet a dostatok sympatika blokádu.

na sovremennyhpredstavleny o mechanizmoch účinku chirurgického traumy na organizmcheloveka, sme presvedčení, že stupeň primeranosti anestézie v pervuyuochered by mala byť určená jeho schopnosťou zabrániť indutsirovannuyunotsitseptivnoy stimuláciu centrálnej nervovej sústavy hyperaktivace segmentových štruktúr vchastnosti neuróny zadného rohov miechy. Dostal dannyepozvolyayut uzavrieť dominantnú úlohu spinálnej vdostizhenii tento účel, aspoň v priebehu prevádzky na spodnej polovinetulovischa.

ZÁVER.

1. Hyperaktivací segmentových štruktúrach centrálneho nervového systému tvorby intenzívne yavlyaetsyaodnim pooperačnej bolesti z hlavných prejavov agresívnemu pôsobeniu operatsionnoytravmy na ľudský organizmus.
2. Celková anestézia, čo eliminuje vnímanie bolesti, neprepyatstvuet tvorba vyvolané chirurgickú vmeshatelstvomgipervozbudimosti nociceptívnych neurónov zadných rohov miechy, a z týchto polôh nemôže byť považované za dostatočné.
3. Epidurálna anestézia ogranichennoepreduprezhdayuschee pôsobí vplyv na zmeny vo funkčných aktivnostisegmentarnyh štruktúr CNS, vzhľadom k obmedzenému protyazhennostyusensornogo bloku a nedostatočný stupeň aferentné simpaticheskoyblokady.
4. Spinálnej anestézie je predotvraschaetindutsirovannye operatívne trauma reaktivity notsitseptivnyhneyronov zadných rohov miechy, čo nám umožňuje vziať do úvahy, že kaknaibolee zodpovedajúci spôsob anestézie pri operáciách na spodnej polovinetulovischa.

1. Abramov Yu Neurofyziologické analýza nachalnyhetapov celkovej anestézie :. Diss ... Dock. med. Sciences. - M., 1986.-349 pp

2. Baykushev ST, Manovi ZH, Novikov V.P.Stimulyatsionnaya electromyography a electroneurogram klinika nervnyhbolezney. - M., medicíny. - 1974.

3. Kryzhanovsky GN Všeobecne patofyziológie nervnoysistemy. - M., medicíny. - 1997.- 350 pp

4. Kukushkin ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov et al., //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Vyhodnotenie účinku liekov, analgetík a psychotropných liekov v klinicheskoyanesteziologii.-L.: Medicína, 1988.-256 C.

6. Abram S. E., Olson E.E. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'Amours R, Riegler F, Littla. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard L., Pomp A., Choiniere M. // Can.J.Anaesth. - 1998.- V.45.- P.304-311.

9. Bonic J., Loeser J., CharmanC., Fordyce W. liečbe bolesti (Eds.by Bonic J.), 2. Ed.-Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.

10. Carli F., Barnard M., WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T. J., J. Katz, Vaccarini A. L., Melzack R. // Pain.-1993-V.52.- 259-285.

12. Dahl J.B, Erichsen C, Fuglsang-Frederiksen A, Kehlet H. // Brit.J.Anaesth. - 1992. - V.69. -P.117.

13. Dubner R. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Amsterdam, 1991.- P.263-276.

14. Dubuisson D., S. G. Dennis //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Katz, J., Jackson M., KavanaghB., Sandler A. // Clin.J.Pain. - 1996.- V.12.- P.50-55.

16. Kehlet H. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D. R., Leonard R. B., J. M. Chung, Willis W. D. // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Liu S, Carpenter R., Neal J.// Anesthesiology.- 1995.- V.82.- P.1474-1506.

19. Perl E. R. // Neural.Mech.Pain.-New York, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999. - V.24. - P.68-73.

21. Shir Y., Raja S. N., Frank S.M.// anestéziológia. -1994.- V.80.- P.49-56.

22. Thomas T., Robinson C, Champion C. a kol. // Pain.- 1998.- V.75. - P.177-185.

23. Wall P. D. // Pain.-1988-V.33.- P.289-290.

24. Woolf C. J., Wall P.D. // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Woolf C. J., Chong M.S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.