Farmakológia aplikácie propofol neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

Inštitút neurochirurgie. akad.N.N.Burdenko RAMS, Moskva.

Vývoj moderných anesteziologiivo do značnej miery daná pokrokom farmakológie. Sinteznovyh anestetiká a pomocné lieky nie sú tolkorasshiryaet arzenál anestéziológa, ale tiež umožňuje reshitnekotorye konkrétne problémy skôr vyzyvavshieznachitelnye ťažkosti. Povedal plnú merespravedlivo proti propofol novej vnutrivennogogipnotika-herectvo. Známy chtoidealny anestetikum neuroanesthesiology použitý naviac k všeobecných vlastností (napr., Hladký induktsiyaanestezii bez excitačného svetla glubinoyanestezii ovládateľnosti, atď.) By mali mať blahodarný vplyv intrakraniálna systémové parametre: snizhatmetabolicheskie mozog potrebuje, prietok krvi mozgom (CBF) a vnútrolebečného tlaku ( ICP), uložiť sopryazheniemetabolizma mozog a MK je neporušuje regulyatornyhmehanizmov mozgovej cirkulácie. V súčasnej dobe vremyaizvestno tej propofolu výrazne stepeniudovletvoryaet všetky tieto požiadavky a je široko používaný v poetomupoluchil neuroanesthesiology.

ja.PROBLÉM výberu anestetikum VNEYROANESTEZIOLOGII

Voľba anestetiká s neyrohirurgicheskihoperatsiyah má praktickú hodnotu. Všetky anestetikiokazyvayut rôzne účinky na centrálny nervový systém. Preparatyblagopriyatno postihujúce centrálny nervový systém, znižujú riziko a znížiť posleoperatsionnyhnevrologicheskih komplikácie kmitočtu povrezhdeniyamozga. Anestetiká, ktorá delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya off a umožňujú rýchlo vykonávať post-dazheintraoperatsionnoe a neurologické vyšetrenie. Krometogo, voľba lieku vplyv na existujúce aspekty traditsiiiekonomicheskie.

I.1. neurofyziologických ASPEKTY

Všetky anestetiká, vdýchnutí a neingalyatsionnyh (okrem ketamínom), od dávky závislé zníženie metabolicheskihpotrebnostey väčšie alebo menšie stepenivyzyvayut mozga- najvýraznejší ugneteniemetabolicheskih príčinou mozog potrebuje barbiturátmi.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Halotan, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, a oxid dusný), vazodilatanciá buduchitserebralnymi zvýšiť MK inarushayut jeho samoregulácie. Okrem toho narushayutsopryazhenie medzi metabolizmu mozgu a MC pri zvýšení uglubleniianestezii porušovaní konjugácia (MK vnormalnyh podmienok a metabolizmus vždy konjugátu, tj. Zmena synchrónne a jednosmerne). Naiboleevyrazhennoe zvýšiť MK tendenciu halotanu (halotan) ingalyatsionnomuanestetiku najrozšírenejšie v Rusku. Zaujímavé je, že non-inertný anestetikum oxid dusný, ako sa predtým myslelo: to tozheuvelichivaet MK a porušuje jeho reguláciu.

z> neingalyatsionnyhanestetikov barbituráty, etomidát, propofol, ako cerebrálnej vazokonstrikčné látky znižujú MK udržať párovanie medzi metabolizmu mozgu a MC, jeho nerušené automobilových znižujú chemickú regulyatsiyu.Benzodiazepiny MK a metabolické potrebnostimozga, ale v menšej miere ako barbituráty, etomidátu ipropofol. Opiáty nemajú významný vplyv na mozog a nametabolizm MC. Ketamín má zvláštne miesto: je to jediný I / anestetikum, ktoré povyshaetmetabolicheskie mozog potrebuje, MK a ICP.

Vplyv anestetické toku namozgovoy krvi je kľúčovým vneyroanesteziologii. So zvyšujúcou sa MKvozrastaet objemu intrakraniálne krvi a intrakraniálny tlak, ako sledstviepovyshaetsya. Anestetika, ktoré prechádzajú golovnogomozga plavidla (mozgové vazodilatátory) VChD.Anestetiki zvýšenie zúženie ciev v mozgu (cerebrálna vazokonstrikčné látky) znížiť VChD.Sledovatelno, inhalačné anestetiká zvýšený vnútrolebečný tlak, v neurochirurgické pacientmi, ktoré môžu spôsobiť hypertenzie a usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye anestetiká (pre isklyucheniemketamina ) zníženie intrakraniálneho tlaku.

I.2. Všeobecne klinické aspekty

Inhalačné anestetiká a neingalyatsionnyh vdozah používa pre veľké hirurgicheskihvmeshatelstvah príčina obehu depresie idyhaniya. Účinky jednotlivých drog sú rôzne, skupina ako celok a inhalovali neingalyatsionnyh anestetikovne žiadnu výhodu oproti ostatným jednu votnoshenii vplyv na krvný obeh a dýchanie. Chtokasaetsya systémovú toxicitu, keď ispolzovaniiotdelnyh prípravky môžu nastať väčšinu raznoobraznyepobochnye účinky. Napr., Halotan, a pečeň môžu vyzvatporazhenie senzibilizácie kkateholaminam myokardu. Etomidátu môže potlačiť adrenálna syntézy kortizolakoroy. Chronické vystavenie sledovyhkontsentratsy inhalačné anestetiká okazyvaetneblagopriyatnoe dopad na personaloperatsionnoy.

Extrémne farmakokinetika dôležitých otázok. Takže všetci vdychovanie anestetika obespechivayutvysokoupravlyaemuyu anestézii. Otočiť dozimetramozhno prehlbovanie anestézie, alebo naopak, aby bolo boleepoverhnostnoy a bystrovernutsya pred ak je to nutné. Fast probuzhdeniebolnogo po výpadku ingalyatsionnyhanestetikov je pozitívnym aspektom ich činností. Chtokasaetsya anestézie založené neingalyatsionnyhanestetikov donedávna oni nemajú otlichalisupravlyaemostyu. Nízka ovládateľnosť neyroleptanesteziiobuslovlena akcie droperidol: cez bystroeraspredelenie (polčas rozpadu 10 minút), droperidol sedativnoedeystvie trvá dlho kvôli zamedlennogoproniknoveniya cez BBB, čo v dôsledku stupňa s relatívne vysokou molekulovou hmotnosťou ivysokoy spojky s proteínmi. Dlhodobo pôsobiaci (324 h) môže tiež vysvetliť pretrvávajúce svyazyvaniempreparata receptor. Celková intraoperačnej dozadroperidola, pri ktorej nebezpečenstvo zamedlennogoprobuzhdeniya nízka, by nemala prekročiť 0,05 mg / kg používané v štandardnej dávke droperidolom NLA naporyadok vyššie. Ataralgezii Pri použití benzodiazepíny, ktoré majú predĺženého útlmu izamedlyayut prebudení po operácii. Výmena diazepamana midazolam niekoľko skracuje dlitelnostsedativnogo efekt, ale úplne neriešiteľné problémy.

Relatívne nedávno objavil a vývoj poluchilaintensivnoe celkovej intravenóznej anestézie (TVVA) spôsob, ktorý zahŕňa ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh anestetiká. V nastoyascheevremya jeho širokú popularitu v mnohých obuslovlenapoyavleniem propofol hypnotického ultra deystviya.Propofol len má hypnotický účinok, t.e.ugnetaet vedomia. Jeho účinok sa rozvíja veľmi rýchlo, čo zodpovedá časovému cirkulácie Oruk-golovap a bystrozakanchivaetsya po podaní, bez ostatochnyhyavleny. Anestézia dosť propofolom, opioidmi (napr fentanyl) a uvoľnenie svalov. Poupravlyaemosti celkovej vnútrožilová anestézia na osnovepropofola blízkosti inhaláciu. Poyavlenieremifentanila nový opiát ultrakrátkych deystviyapo zrejme ešte zvýši upravlyaemostTVVA.

I.3. Ekonomické aspekty a tradície

V zahraničí, vo väčšine prípadov (isklyucheniemoperatsy vykonáva v regionálnej anestézii) používané na inhaláciu anestetík, pretože to ľahko ovládateľný. Treba však poznamenať, že jednoduchosť a takayaprostota anestézie stroje vyžadujú komplexné, výparníky a monitory, dýchacie okruhy, sistemotvoda výfukových plynov moderných anestetík chtovlechet značné náklady. V Rossiitraditsionno prijal techniky používané v osnoveneingalyatsinnyh anestetiká s pridaním oxidu dusného, ktorý nevyžaduje zložité a dorogostoyascheynarkozno dýchacích orgánov. Z ingalyatsionnyhanestetikov u nás najrozšírenejšie poluchiltolko halotan, čo je vo väčšine ostatných krajín, ktoré majú na základe toxicity nepoužíva. Vznik propofoladalo hybnosť TVVA, na základe ktorých dopolnitelnogooborudovaniya vyžaduje len infúznych pumpách (perfusors), ktorého náklady sú malé.

I.4. Propofol anestetikum VÝBER VNEYROANESTEZIOLOGII

Vyššie uvedené možno zhrnúť sleduyuschimobrazom.

Vdýchnuteľné anestetiká (v tomchisle oxid dusný), nie sú vneyroanesteziologii lieky výberu, pretože porušujú regulyatsiyuMK zvýšiť to iVChD intrakraniálne objem krvi, čo zvyšuje riziko mozgu idislokatsii vnutricherpnoy hypertenzie. High upravlyaemostingalyatsionnoy anestézie je vazhnympreimuschestvom, ale nepresahuje upravlyaemostTVVA propofolu. Tradícia rossiyskoyanesteziologicheskoy školy podrazumevayutpreimuschestvennogo používať ingalyatsionnoyanestezii. Nutné náklady spojené s obespecheniyapolnotsennoy inhalačné anestézii, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut metabolický mozog potrebuje nerušený regulácia MC, MC a zníženie krvného vnutricherepnoyobem a ICP, ktoré má štatút intrakraniálne blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, by mali byť použité it neingalyatsionnyh anestetiká (ketamín zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Barbituráty, pričom prekrasnymsredstvom pre indukciu anestézie, nie sú vhodné, pretože mnoho dlyapodderzhaniya (niekoľko hodín) pomaly prebudení. To isté, ale v mensheystepeni týka sa benzodiazepínov (najmä kdiazepamu). Droperidol, ktorý je používaný v sostaveneyroleptanestezii môže tiež slúžiť prichinoyzamedlennogo prebudení.
Etomidátu môže vyzyvatnadpochechnikovuyu zlyhanie, aj keď odnokratnomvvedenii, ktoré výrazne obmedzuje rozsah egoprimeneniya (najmä pri zásahoch dlitelnyhneyrohirurgicheskih vviduneobhodimosti hodín infúzie).

propofol:

medzi neingalyatsionnyhanestetikov, má priaznivý vplyv naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov jediný, ktorý môže byť použitý ako dlyainduktsii a udržať vplyv midazolam anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, manipulácia jeho účinok horšie.
TVVA propofolu na báze (propofol + opiát) poskytuje upravlyaemosteffekta porovnateľné s ingalyatsionnoyanesteziey.

Z vyššie uvedeného vyplýva jednoznačne, že katalyzátory sú v súčasnej dobe čas Propofol je drogou vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE propofol ON NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Vplyv propofolu na metabolizmus mozgu, MK Iego REGULÁCIA

Na početných štúdií vykonaných ako uzhivotnyh a ľudí využívajúcich samyhsovremennyh metodické prístupy (napr pozitronnayaemissionnaya tomografia) na báze, môžete sleduyuschievyvody.

1. Propofol stláča metabolizmu mozgu vkachestvennom vzhľadom k jeho účinku je podobný deystviyubarbituratov, kvantitatívne niečo slabšie. Vliyaniebarbituratov na metabolizmus mozgu je mierka skotorym porovnávali účinky zostávajúcich výsledkov preparatov.Poluchennye ukazujú dostatochnomoschnom akciu a umožňujú použitie propofolu egodlya chráni mozog pred ischémii.

2. MK propofol v znížená v dôsledku inhibície metabolickej paralelný mozga- chetkopokazano tomto propofolu znižuje MK a to bez ohľadu urovnyaAD.

3. Vplyv propofolu na metabolizme mozgu a MKnosit spôsobom závislým od dávky.

4. Závažnosť depresie a mozgu metabolizmu MKpri účinky propofolu znižuje anatomicky sleduyuschimobrazom: telencephalon > diencephalon >stredný mozog > predĺžená miecha. Propofolana ovplyvniť rôzne oblasti mozgovej kôry je tiež nerovnomerný, maximálna potlačenie metabolické aktivnostiobnaruzheno v cingulate gyrus.

5. Po zavedení propofolu MK metabolizmmozga ICP a rýchlo vrátiť do svojich pôvodných hodnôt, nie je tento proces sprevádzaný effektomrikosheta.

6. Propofol, ak je použitý v klinickej dozahne dáva konjugácia medzi metabolizmu mozgu a MK, MK reakcie CO 2 a jeho samoregulácie.

II.3. Vplyv na propofol ICP a CPP

Pri indukcii anestézie u neyrohirurgicheskihbolnyh propofolu bolus v dávke 1,5 až 2,5 mg / kg vždy spôsobuje zníženie ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski ihneď po vvedeniya- effektnablyudayut maxima po 1 3 minút a 5 minút pri teplote 4 VChDvozvraschaetsya na základnú líniu. Znížená ICP mozhetdostigat 46% pôvodnej. Propofol bolo preukázané vdoze 2,5 mg / kg a tiopental v dávke 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut anestézie v neyrohirurgicheskihbolnyh. Bolo zistené, že čím vyššia je počiatočná ICP temznachitelnee by mohol spadnúť pod deystviempropofola.

Pri indukcii anestézie u neyrohirurgicheskihbolnyh propofolu bolus v dávke 1,5 až 2,5 mg / kg pri súbežnom poklese krvného tlaku a ICP vždy vyzyvaetsnizhenie cerebrálneho perfúzneho tlaku (CPP) .Propofol môže znížiť CPD silnejší ako zníženie tiopental.Vyrazhennoe CPE znižuje prietok krvi do mozgu iosobenno nebezpečné v akútnych neurochirurgických patológiou (poranením mozgu, akútne obdobie CAA) a ubolnyh hypertenzná narusheniyamimozgovogo obehový a ischemickej typu. CPE podobne ICP znižuje takmer okamžite poslevvedeniya propofolu dávku 1,5 2,5 mg / kg. Znížená TsPDregistriruyut 1 3 min po podaní, niekedy nebezpečné CPE znížená na hodnoty 45 mm Hg. opiáty st.Vvedenie po propofolu pomáha znížiť CPD eschebolshemu Preto po podaní propofolu sr.AD znížená o 10%, a pridaním väčšieho množstva fentanylu na14%. Tento nepriaznivý efekt je možné prekonať pomocou tzv miniinfuzii pri propofolvvodyat pomaly k strate rohovky reflexu techenie2 min- iný spôsob, tzv zaťaženie infuziyapropofola po dobu 10 minút, pričom v tomto prípade je minimálny CPE pod 65 mm. Hg. Art.

Zdvíhacie ICP v laryngoskopie intubácia traheineprodolzhitelen (1 min), ale môžu byť exprimované a NA40 50% vyššie ako počiatočné hodnoty. Kombinácia propofolu (bolusu striedavý infúzie) sfentanilom, lidokaín a nedepolarizujúce miorelaksantomne blokuje rast ICP. Zvýšenie ICP často byvaetdostatochno vysoká, aby ohrozila Prieniky privyrazhennoy vnútrolebečná hypertenzie, egokratkovremennost preto nemôže slúžiť ako komfort pre vracha.Po naše dáta, najlepšie výsledky sú získané zahrnutím indukcie anestézie vskhemu piritramid (dipidolora) v doze0,4 mg / kg.

II.4. Vplyv propofolu BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST na mozog

Propofol má dávke závislý účinok na EEG: nízke dávky dochádza k prechodnej aktivácii EEG, vysokým podtlakom. Pri anestézii indukcie cez 15 30 sekúnd po začiatku zvyšovaní počtu iamplituda (tiahnuci sa vibrácie potom (a aktivita klesá ipoyavlyayutsya pomalé (- .. A (-wave etogoperiodicheski Po bilaterálne difúzna ostryevolny a paroxyzmálním výboja vo všeobecných (- a (odbory, ich počet a amplitúda zvýšenie. Podostizhenii propofol maximálna koncentrácia v amplitúde krovikolichestvo akútnej zníženie potenciály, akútne vzplanutia potenciály striedajú periodamipodavleniya aktivity.

V súčasnej dobe neexistuje žiadny nikakihdokazatelstv že propofol vyvoláva sudorozhnuyuaktivnost u pacientov bez epilepsie pohybu anamneze.Spontannye počas anestézie propofolomnosyat dystonické povahy a majú podkorkovoeproiskhozhdenie (sú splatné ischeznoveniemingibiruyuschih kôra vplyvmi). V epilepsia induktsiyaanestezii vysokej dávke propofolu (2 mg / kg) nevyzyvaet epileptiformné aktivity a bolnyhs záchvatov u epilepsie. Epileptiformné činnosť a sudorogimogut nastať, keď atramentová podávaný dozpropofola nízkym (1 0,7 mg / kg), a to najmä v kombinácii sfentanilom (0,1 0,15 mg). Pomalý induktsiianestezii rozdelených dávkach 0,5 mg / kg propofolu prokonvulsantnoedeystvie dochádza iba pri podávaní malyhdoz je krátkeho trvania (niekoľko sekúnd) ipolnostyu zmizne, keď sa podáva celková dávka liečivá (>1,5 mg / kg). Zistili sme, že induktsiyaanestezii propofol v dávke 2,85 mg / kg nemala vyzyvaetvyrazhennyh meniť interiktálne epileptiformnoyaktivnosti v neurochirurgické pacientov s ine epilepsie indukovanej klinicky významné epileptiformnyhproyavleny EEG bez epilepsie u pacientov. Poznámka chtomy anestézie indukcie sa vykonáva v otsutstvieprotivosudorozhnoy benzodiazepínov sedácia, v svyazis spoľahlivé výsledky než predstavlyaetsyadostatochno vysoká.

III.KLINICHESKIE ASPEKTY Propofol VNEYROHIRURGII

Propofol môžete využiť na anestéziu prilyubyh druhy neurochirurgických procedúr u dospelých idú po dobu 3 rokov. V razreshenoprimenenie lieku v Spojenom kráľovstve u detí starších ako 1 mesiac.

III.1. indukcia anestézie

V neurochirurgické pacientov ktorému zodpovedá dlyainduktsii dávku propofolu anestézie odporúča isostavlyaet 2 2,85 mg / kg. Deti 8 rokov mozhetbyt dávky v priebehu 3 až 4 mg / kg. U starších osôb a kriticky chorého dozusnizhayut 1.5 2 krát. Vvedeniyapropofola odporúčané dávkovanie 4 ml (40 mg) počas 10 sekúnd. Ustarikov vážne chorý a mal by vvoditmedlenno propofol, pomalším tempom.

Propofol významne znižuje obscheeperifericheskoe vaskulárnu rezistenciu, sokratimostmiokarda a predpätie, ktorá je plná znachitelnymsnizheniem AD. V súlade s tým by mal propofol vvodittolko po odstránení hypovolémiu a arterialnoygipotonii. V laryngoskopie a tracheálnej intubácii propofolne bloky zvýšenie krvného tlaku (presorické odpoveď) a ICP. Dlyaetogo propofol by mal byť kombinovaný s opiátmi. Tak, ak je nám známe, použiť vhodnosť sochetaniepropofola (2,85 mg / kg) s dipidolorom (0,4 mg / kg): etaskhema blokuje presorické reakcie zdvíhacie ICP a CPP nalaringoskopiyu a intubácie. Kombinovaná primeneniepropofola (2,85 mg / kg) a fentanyl (2,85 mg / kg) môže blokovať presorické RAC iba 2 / 3bolnyh. Toto schéma neblokuje vzostup ICP nalaringoskopiyu a tracheálnej intubácii. Ispolzovaniepropofola (2,85 mg / kg) pre indukciu anestézie u pacientov uneyrohirurgicheskih samostatne aj vsochetanii narkotické analgetiká (fentanyl 2,85mkg / dipidolor kg a 0,4 mg / kg) nespôsobila zníženie TsPDnizhe nebezpečné úrovne 50 mm Hg ., že je vazhnymfaktorom, pokiaľ ide o bezpečnosť propofolapri zvýšené riziko mozgovej ischémie.

V súlade so zisteniami myrekomenduem zmena obvodu navodenia anestézie bolnyhpovyshennogo riziká (aneuryzma, vnutricherepnayagipertenziya, mozgová ischémia): propofol, ktoré majú byť podávané vdoze ~ 2 mg / kg (ale nie 2,85 mg / kg), pričom skorostvvedeniya by mala byť znížená. Dávka fentanylu naopak, by sa mala zvýšiť na 3,5 5 mg / kg. To metodikapozvolyaet spoľahlivo chráni telo pred notsitseptivnyhstimulov počas laryngoskopie a tracheálnu intubáciu, nepovyshaya naraz, riziko mozgovej ischémie. A konečne, je nutné intubácia bola vykonaná na pikeeffekta propofol, teda nie neskôr ako 2 posleego 3 podávanie min.

III.2. udržiavanie anestézie

Existuje celý rad techník naosnove udržanie anestézie propofol. Tak, spojený s propofol zakisyuazota, Kalipsol, opiáty, atď Po priobreteniyanekotorogo skúsenostiam opustené sochetaniyapropofola s oxidom dusným a droperidol. Nitrous azotauvelichivaet prietok krvi mozgom a intrakraniálny tlak, hmotnosť pneumocephalus výrazne zvyšuje riskvozdushnoy embólie počas operácií v sede, vedetk chronické vystavenie operatsionnoy.Droperidol personál môže nepredvídateľne predĺžiť vremyaprobuzhdeniya. Domnievame sa, že najvhodnejšie dlyaprimeneniya v neuroanesthesiology je klassicheskayametodika TVVA kombináciou infúzie propofolu vvedeniemfentanila buď prúd alebo ako infúzie. Keď etomcherez Anestézia zariadenie vykonáva zmesi IVLkislorodno vzduchu.

Podľa našich údajov, s intervenciou na golovnommozge propofol dávka pre dospelých sotavila 5. apríla mg / kg / h, Udet 8.července mg / kg / h. Zaujímavé je, že výrobca dávka rekomendovannyefirmoy pre všeobecné chirurgiu vyššie (4 12 mg / kg / h pre dospelých a 9 až 15 mg / kg / h u detí). Zdá sa, že to je kvôli notsitseptivnostyuintrakranialnyh zásahov relatívne nízke. Zároveň prioperatsiyah chrbtice a miechy a vyššie dávky propofolabyla zodpovedal odporúčané. Fentanyl sa zvyčajne podáva jednorazových 50 100 xg sredneydoze 150 ug / ch poslednej dávky fentanylu staralisvvodit najneskôr do 0,5 po dobu 1 hodiny až do ukončenia operatsii.Sledut uviesť, že dávky fentanylu a propofol sleduetuvelichivat na obzvlášť traumatické stupňoch. Tým, že nimotnosyatsya Meynfilda sponky incízie, kraniotomie, rez a chirurgická niť taktsiya tverdoymozgovoy plášť stratifikovaný šijacie rany.Propofol pôsobiaci v uvedených dávkach nemal destabilizirovalgemodinamiku: kolísanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie, obuslovlennyepropofolom presiahnuť 20 až 25% iskhodnyhznacheny.

Preto sme zvolili tento spôsob je jednoduchý dlyaprimeneniya uľahčuje nastavenie glubinuanestezii závislosti na intraoperačnej situácie, atakzhe selektívne riadeného analgetické súčasti igipnoticheskim anestetikum aplikácie posobiya.Ee nespôsobuje nepriaznivé gemodinamicheskiheffektov všetky kategórie neurochirurgické pacientov vo veku od 3 do 70 rokov.

III.3. Prebudenie (obnova vedomia POSLEANESTEZII)

Rapid prebudenie po operácii golovnommozge umožňuje adekvátne a včas rozpoznať nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie počítačovú tomografiu v akomkoľvek stupni neznížila potrebovať pre klinické operácie posúdenie rezultataneyrohirurgicheskoy. Najpopulárnejší raneemetodika anestézie leptoanalgesia kombinácii singalyatsiey oxidu dusného v niektorých prípadoch môže termín nanepredskazuemy (až niekoľko hodín) zamedlitprobuzhdenie, a to predovšetkým vďaka dlitelnymdeystviem droperidol. Bolo preukázané, že TVVApropofol + fentanyl rýchlo prebudiť pacientovi po operácii dokončiť. Napríklad sa ukázalo, že po TVVApropofol + fentanylu pacientom prebudiť rýchlejšie ako posleizoflyuranovoy anestézii.

Podľa našich údajov, 80% fentanylu-TVVApropofol rýchlo prebudiť bolnogoposle neurochirurgických operáciách pre nevrologicheskogoobsledovaniya. Prípady oneskorené prebudení nejaké odnomnablyudenii neboli použité z dôvodu metodikoyTVVA. Všimnite si, že potom, čo oneskorenie probuzhdeniebolnogo TVVA (tj. Viac ako 25 30 m) votsutstvie zrejmých dôvodov (napr., Predávkovanie ilipozdnee podávanie narkotického analgetika iskhodnoetyazheloe koma stave) sa musí orientovať lekár napoisk možných komplikácií (hematóm, pneumocephalus), čo je výhoda metodikianestezii vybraný.

III.4. VLASTNOSTI anestézie NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH OPERÁCIE

Propofol umožňuje lyuboyneyrohirurgicheskoy anestéziu pre chirurgiu, ale aj špeciálne interespredstavlyayut nasledujúce klinickej situácii.

III.4.1. KOMBINÁCIA S propofol LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY kraniotómie vedomé

Intraoperačnej kortikálnej mapovanie ubodrstvuyuschego pacienta významne snizitrisk n / a neurologický deficit u lokalizatsiiopuholi okolí funkčne dôležitých oblastí mozgu. Etoosobenno platí aj pre objemné lézií raspolozhennyhvblizi rečových zón. Použitie mapovanie kortikálnej resekcii hirurgmozhet držať tie časti mozgu, kotoryeschitayutsya nefunkčným klasickú predstavleniyamo lokalizácia rečových funkcií v kôre mozga.Dopolnitelnye ťažkosti pramení zo skutočnosti, že 50% pacientov s lokalizovanými oblasťami reč nekryje sklassicheskim umiestnenie a hospitalizovaným poliglotovtakih zóny môžu byť niekoľko. Anesteziologicheskoeposobie za týchto intervencií skôr riedko popísané vliterature. Podľa literatúry a našich výsledkov, použitie propofolu je v tomto sluchaeznachitelnye výhod oproti drugimianestetikami. Máme skúsenosti s anesteziipri kraniotómie sa zachovaným vedomím u 33 bolnyh.Vse anestézie bola vykonaná v kontexte vlastného dyhaniyabez intubácia. Spočiatku (prvých 6 pacientov) mykombinirovali lokoregionálnej a propofol anestézie spreparatami pre NLA, ale neskôr opustil posledný, ako droperidol významne zatrudnyatintraoperatsionnoe prebudenie, a v jednom prípade onvyzval vyjadrené respiračná depresia, potrebovavshuyuintubatsii priedušnice. V dôsledku klinického otrabotkimetodiki sme dospeli k nasledujúcej schémy: v / sa struynomedlenno propofol podával v dávke 1 mg / kg do utratykontakta a potom prenesená na infúzie v dávke ~ 4 mg / kg / h. Vykoná lokoregionálnej anestetizují pokožku hlavy pozdĺž trojklanného nervu konáre a poperimetru pokožky klapky s roztokom zmesi 2% lidokainas adrenalínom a 0,5% bupivakaínu. Tak na fonepolnotsennoy anestézii pretrváva adekvatnoesamostoyatelnoe dych bez známok hyperkapniu (RaSO240 45 mm Hg). V bolestných chvíľach pokazaniyamdobavlyayutsya malé dávky fentanylu (50 WIAG / c) - Nutnosť tento vznikol v 6 z 33 bolnyh.Anesteziyu použitie tejto techniky sme vykonali v 27 bolnyh.Anesteziya bola dostatočne hlboká, ale zároveň nevyzýval významné respiračnej depresie .Intraoperatsionnoe zotavenie vedomie dosiahnuté vtechenie 5 minút po ukončení infúzie mapovanie preparata.Period priemerne trvala asi 30 až 40 min.Dlya indukciu amnézia po uzavretí kartirovaniyavvodili v malých dávkach benzodiazepíny diazepam (2 do 4 m ) Alebo midazolam (3 5 mg). Vo všetkých prípadoch bolo dostignutachastichnaya alebo úplná strata pamäti počas operácie sobytiy.Kak ukázal retrospektívnej prieskum uskutočnený peredvypiskoy pacienti nemali skúsenosti nepohodlie privospominanii prevádzky.

To znamená, že kombinácia propofol anestézie počas kraniotómie slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet na dosiahnutie svojich cieľov: adekvatnoyanestezii bez rizika respiračnej depresie, bystrogointraoperatsionnogo prebudení, jasný mapovanie votsutstvie reziduálne drogy. Takzhevozmozhno že propofol v niektorých prípadoch potentsiiruetamneziyu spôsobené benzodiazepíny.

III.4.2. Vplyv na propofol INTRAOPERATsIONNUYuEKoG A EEG pri chirurgických LECHENIIEPILEPSII

Epilepsia je často vstrechayuscheesyazabolevanie. Podľa väčšiny odborníkov, prevalencia epilepsie bola 0,5% v obscheypopulyatsii 2 a 25 až 30% z týchto kŕčovité pripadkivoznikayut aspoň raz za mesiac. V SShApriblizitelno 1,5 milióna ľudí trpí epilepsiou, dlya20% z tejto sumy (300 000), nemôže byť podobratadekvatnoe lieky. Asi 13% pacientov snekontroliruemoy konzervatívny prostriedky epilepsieysootvetstvuyut kritériá pre chirurgický zákrok u1% prevádzkovaná. Vo väčšine prípadov musí byť opuholyahvisochnoy podiel odstráni nielen nádor, ale častí kôry iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti zdrojov. Anestetikum riadenie etihoperatsy má rad funkcií, medzi ktoré podrobne opisaniekotoryh nad rámec tohto článku. Zdeshotelos zostať na požiadavkách kotoryepredyavlyayutsya celkovou anestéziou prielektroentsefalograficheskom (EEG) ielektrokortikograficheskom (ECOG) monitorovanie priebehu vremyarezektsii krbu Epiactivity alebo prerušenie puteyprovedeniya epileptický pulz. Prípravy dlyapodderzhaniya anestézii, na jednej strane, nie je dolzhnypodavlyat epileptický ložiská v EEG a ECOG, ale na druhej strane, aby nespôsobil nové, nie sú až operatsiifokusov Epiactivity detekovaná. Na udržiavanie anestézie sa obvykle používa kombinácia etoytselyu s jedným z: oxidu dusného narkotických analgetík. Inhalácia anesteziyane odporúčané, pretože halotan a zmeniť obraz izoflyuranznachitelno EEG a ECOG, chtoprepyatstvuet presnej identifikácie fokusovepiaktivnosti.

Vo svojej práci v chirurgickej liečbe epilepsiimy používa TVVA propofol + fentanylu. Výsledky Poluchenysleduyuschie boli: znamená dávku propofolu sostavila4,9 mg / kg / h (2,7 na 7,5 mg / kg / h), čo je dávka fentanilaokolo 150 ug / h. Anestézia sa udržiava v stupni (preťahovanie vibrácie. Tak epileptické príznaky ako ECOG a EEG zachovaná. Okrem toho, propofolne

indukovanej nové, nie sú až operatsiifokusov Epiactivity detekovaná. Iba 2 pacientov z 20 na vremyastimulyatsii na ECOG generalizovannayaepiaktivnost pozorované, že zmizol po prekrascheniyastimulyatsii a zvýšení dávky podávané propofola.Intraoperatsionnaya EEG a registračné ECOG ukázal chtopropofol neinhibuje alebo vyvolať existujúce novyeochagi Epiactivity. To umožňuje adekvátne udalitopuhol a epileptogénne zóny.

Podľa niektorých autorov, sedácia propofolommozhet príčina výrazný inhibičný interiktalnoyaktivnosti v epifokusah alebo inak narushaetEKoG-snímke pri chirurgickom ošetrení epilepsii.Vozmozhno, že v týchto klinických pozorovaní byliispolzovany príliš vysokých dávok lieku. Myispolzovali vysokých dávkach (7-8 mg / kg / h), len u detí, ktoré majú významne vyššiu dopyt propofol. Uvzroslyh propofol dávka nemala prekročiť 5-6 mg / kg / h. Vtoroevozmozhnoe vysvetlenie: Vykonali sme v celkovej anestézii a svalovú relaxáciu stotalnoy ventilátor, ktorý umožňuje namvvodit fentanylu v primeraných dávkach, bez strachu depressiidyhaniya. Je známe, že vplyv fentanyl a propofol nabioelektricheskuyu mozgovej aktivity počas mnogomprotivopolozhno Napríklad pridanie fentanylu, meperidín morfinan eliminuje určitý účinok stepeniprotivosudorozhny propofol. Je pravdepodobné, že propofol a fentanyl, nebudeme študovať vzaimodeystvovalitakim spôsobom, že ich účinok vzaimopogloschenie EEG ledto, ktorá primerane odráža mozgu bioelektricheskuyuaktivnost.

V súlade s tým, propofol dávka 4,9 mg / kg / h vsochetanii fentanylu v dávke 150 ug / kg obespechivaetpodderzhanie adekvátnu anestézie v kroku (- kolebaniy.Postoyanny propofolovoy úroveň anestézie je vhodné dlyadlitelnogo intraoperačnej EEG a ECOG-monitoringa.Propofol nepotlačí epileptické príznaky a nevyzyvaet novým kúskom Epiactivity že pozvolyaetrassmatrivat anestézie založené na propofolu a fentanilav ako metóda výberu pre chirurgické lecheniiepilepsii.

III.4.3. Propofol v operáciách NAZADNEY jamky

Vzduchová embólia nastáva, keď tlak vpovrezhdennoy a zející žilu pod atmosférický tlak. Etooslozhnenie môžu vznikať v akejkoľvek polohe pacienta, ale len vtedy, keď pracuje ranaraspolozhena nad úrovňou srdca. Pri neyrohirurgicheskihoperatsiyah v sediacej polohe vzduchovej embólie dochádza k 20 až 40% prípadov. Znížená CVP a zlé hirurgicheskayatehnika prispieť k vzduchovej embólii. Posledstviyavozdushnoy embólia závisí od objemu a vzduchu skorostipostupleniya a priechodnosti ovalnogootverstiya interatriálního septa (B10 zistené, že 25% prípadov). Na uchádzajúci oválu otverstiivozduh môže dostať do krvného obehu a vyzvatparadoksalnuyu vzduchové embóliu. svenoznoy vzduchové bubliny vstúpiť ciev v pľúcach, do čeľustnej kosti gdediffundiruyut. S malým množstvom puzyrkovbolshinstvo pacientmi embólia trpí žiadne dôsledky, ale v prípade, že množstvo vzduchu je veľké a ľahké prevyshaetkompensatornye príležitostí, tlak začne zvyšovať vlegochnoy tepnu. Výsledkom je, že v dôsledku zvýšenia v pravej komory doťaženie, zníženie srdcového výdaja. oxid dusný, obladayasposobnostyu zvýšiť objem vzduchu embólie, mozhetznachitelno zhoršiť situáciu ešte malý obemevozduha. Rozpustnosť v krvi oxidu dusného 35 razvyshe než dusík. Tak dusný azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie dutina rýchlejší chemazot vstupuje do krvného riečišťa. Napríklad, keď ingalyatsiizakisi dusíka počas vzduchová embólia sostavvozdushnogo plynu embólia má tendenciu k vyrovnaniu krvného sgazovym kompozície. Predpokladajme, že kontsentratsiyazakisi dusíka vo vdychované zmesi je 75% (t.e.sootnoshenie O2: N2O = 1: 3, čo zodpovedá obscheprinyatoypraktike), a objemu vzduchu embolus 10 ml. Tak kakzakis dusík vstupuje do vzduchovej dutiny embolabystree ako vzduch (najmä dusíka) diffundiruetv krvi, jej objem zvýši nahor, až dosiahne 40 ml (10 ml + 30 ml vzduchu zakisiazota). Je samozrejmé, že závažnosť klinického proyavleniyvozdushnoy embólia je priamo úmerná objemu embólii. Veksperimente zvierat v anestézii s dusný azotasmertelnuyu vzduchovej embólie spôsobilo 2 až 3 krát menshiyobem vzduchu ako v kontrolnej skupine. Mnogieanesteziologi opustil použitie oxidu dusného prioperatsiyah v sede, iní pokračujú egoispolzovat koncentráciu 50% (namiesto 70%) a detekcia otklyuchayutpri vzduchová embólia.

Tak, oxid dusný znachitelnouvelichivaet vážne riziko vzduchovej embólie. Edinstvennympreparatom, ktorá umožňuje súčasné vremyapolnostyu opustiť oxid dusný, nie uhudshayakachestvo anestetikum propofol je. V dôsledku toho, propofolovaya anestézie, umožňujúci úplné odmietnuť otzakisi dusíka znižuje závažnosť prioperatsiyah vzduchové embóliu v zadnej jamy lebečnej vykonáva sedí vpolozhenii.

III.4.4. Propofol v operáciách popovodu intrakraniálna aneuryzma

Pri operáciách na vnútrolebečné anevrizmpoluchilo rozšírenej dočasné klipirovaniepitayuschego aneuryzma nádoby. Z tohto nakladyvayutvremenny klipy, načo sa aneuryzma je izolovaný, nie je to nebezpečné poškodenie a prasknutie. Po nalozheniyapostoyannogo sponou pri krku výdute dočasné klipssnimayut. Uloženie dočasné klip je spojená s mozgovou riskomishemii upnuté tepnu. Strategiyazaschity ischémia je zníženie metabolicheskihpotrebnostey mozog. Redukovať metabolický potrebnostimozga možno použiť podchladenie a anestetiká. Propofol (spolu s barbiturátmi a etomidátu izoflurán) inhibuje bioelektrickú činnosť mozgu, ale nie vliyaetna bazálnej metabolické požiadavky mozgu: etoznachit, že so zvyšujúcou sa dávkou poslepoyavleniya obrysy už netreba výskyt snizhayutsya.Kriteriem je výskyt anti-ischemickej effektapreparatov EEG ovspyshkapodavleniep (burst supresia ), keď periodybioelektricheskogo ticho () peremezhayutsyavspyshkami aktivita vrstevnice. Dávka Propofol potreba dlyapoyavleniya tohto vzoru je iná, dannymot 15 až 30 mg / kg. Aby sa zabránilo depresie krovoobrascheniyana dobu podávania týchto vysokých dávok propofolapodklyuchayut infúzie vazopresorov. To znamená, že použitie propofolu pre patternaovspyshka podavleniep znižuje riziko mozgovej ischémie počas privremennom strihania vydutín povoduvnutricherepnyh operácií.

III.4.5. sedáciu MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

S rozvojom maloinvazivoy chirurgia (drenirovaniehronicheskih subdurálny hematóm, stereotaksicheskayabiopsiya, vnútrolebečné endoskopickou chirurgiu) anestézia bolo potrebné v tom, že v sebe spája sebeadekvatnuyu analgéziu aj amnéziu, s bystrogoprobuzhdeniya. Použili sme sedácia s propofolom v nizkihdozah (3 až 5 mg / kg) v kombinácii s miestnou anestezieyskalpa dospelých s minimálne invazívne zásahy (odvodnenie chronické subdurálny hematóm, endoskopická perforačných III komora spodnej biopsiyakostey lebka), pri zachovaní nezávislé pacientov dyhanii.Vse bola dobre tolerovaná manipulačnou priznakovneadekvatnosti anestézie a hypoventilácie bylo.Probuzhdenie neboli pozorované po 2 po 3 min / prekrascheniyav propofolu v infúzii.

Strávili sme sedáciu s propofolom u detí 12 rokov vozrastedo sterotaksicheskoy biopsia zadneycherepnoy fossa nádory. Zachovanie s vlastným dyhaniyayavlyalas indikátora intaktného konštrukcií dyhatelnogotsentra počas manipulácie. Kombinácia propofol anestézie na hlave smestnoy dovolený za zvládnuteľnú adekvátne anestézie na fonesamostoyatelnogo dýchanie. Prebudenie, rovnako ako uvzroslyh pozorované ihneď po otklyucheniyapropofola.

Dve deti dostávajú rádioterapiu nádorov mozgu kmeňové povoduzlokachestvennyh. V etihnablyudeniyah počas liečby vyvinula tachyfylaxia kkalipsolu, ktorý sa bežne používa u detí dlyaobespecheniya uložiť nehybnosť počas etoyprotsedury. Použitie propofolu (1 1,5 mg / kg / v struynoochen pomaly, aby sa straty kontaktu, a potom podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h) sa nechá dosiahnuť absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii pri uložení.

ZÁVER

Unikátna kombinácia priaznivého vplyvu na CISR pôsobiace robí propofolu anestetikomvybora v neuroanesthesiology. Je zrejmé, že TVVApropofol + fentanyl je dôležitým míľnikom, a možno aj nový štandard pre pacientov anestézie uneyrohirurgicheskih. Príchod propofol sdelalovozmozhnymi nerealistické alebo len raneevmeshatelstva uskutočniteľné. Vznik novej, viac sovershennyhprisposobleny infúzne snabzhennnyh programmoyemulyatsii koncentrácie propofolu a Bispektrální index ispolzovaniemonitorov bude poskytovať novú úroveň v budushemkachestvenno TVVA na osnovepropofola.

odkazy

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola v neurochirurgii. Diss. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al., prihláška propofolu pre induktsiianestezii v neurochirurgické pacientmi. I.Pressornaya reakcie na laryngoskopie a intubatsiyutrahei. // anest. a Rean. 1996. 2. 46-49.
Zeitlin AM, Arkhipova NA, Lubnin AY Anestézie pri chirurgických lecheniiepilepsii detí: Vplyv propofol naintraoperatsionnuyu ECOG a EEG. // Mat. Conf. podetski čeľustnej chirurgii a neyrohirurgii.Moskva 1998 s. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al., prihláška propofolu pre induktsiianestezii v neurochirurgické pacientmi. II. Účinok intrakraniálneho tlaku (ICP) a tserebralnoeperfuzionnoe tlak (CPP) .// anest. a Rean. 1998 4c. 42-47.
Alkire M. T., Haier R. J., Barker S. J. a kol. Cerebrálnej metabolizmus duringpropofol anestézie u ľudí študované positronemission tomografiu. // anestéziológia. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A. Dessibourg C-Popovic V. a kol. Propofol a spontaneousmovements: EEG study.// anestéziológia. 1991.V.74 str. 24-27.
Cottrell J. E. Smith D. S, (eds):. Anestézia a neurochirurgie. 3. ed. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Lieku Diprivan. Technické monograph.Zeneca, 1994. 200 s.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J. F. a kol. Maskovanie epileptiformactivity od propofolu počas záchvatu surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 p. 652-654.
Hans P., Lamy M. M., BrichantJ.F., Et al. Vznik z cieľového-controlledanesthesia s propofolom a sufentanilu v patientsundergoing intrakraniálna surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinsonom B. P, Frith R. W., Mee E. W :. Proprofol a electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins NJ Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Johnson K. B., Egan T.D.Remifentanil a kombinácie propofolu pre awakecraniotomy: Kazuistika s pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29.Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A. pri al.:Effects propofolu na mozgové hemodynamiky andmetabolism u pacientov s traumou mozgu. // anestéziológia. 1990. V.73, s. 404-409.
Ramani R. Todd M. M., andWarner D. S :. Štúdie odozvy na dávku deformačné ofpropofol na prietok krvi mozgom, metabolizmu a theelectroencephalogramm u králikov. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, s. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. al :. Vplyv propofolu oncerebro-spinálnej tlakom kvapaliny a mozgovej perfusionpressure u pacientov podstupujúcich craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). p. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. a kol :. Propofol vs.Thiopental-izoflurán o neurochirurgické anestézie porovnanie hemodynamiku, CSF tlak, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3, s. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley P. S. v al :. Použitie propofolu (lieku Diprivan) forawake craniotomies: technická poznámka. // Surg-Neurol.1992. 38. str. 271-2
Smith Aj, biela P. F., Nathanson., Et. al: propofolu. Aktualizácia na jeho klinickej use.// anesteziologicko. 1994. V.81. p. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., et al :. Účinky Disoprivan na cerebralblood toku, cerebrálna spotreba kyslíka, andcerebral vaskulárnej reaktivity. // Anaesthesist. 1987,36. p. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen M., et al :. Vplyv propofolu oncerebral obehu a samoregulácie v thebaboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E., et al :. Vplyv propofolu na prietoku cerebralblood a metabolizmu u človeka. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). p. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, et al :. Vplyv sedatív a hypnotík dávkach ofpropofol na aktivity EEG pacientov s orwithout anamnézou záchvatov porúch. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.