Pôrodníctve a ginekologiya- diagnostikovať problém hyperprolaktinémiou stavy

Študovať vlastnosti prolaktínu stalo možné od začiatku 70. rokov, pretože rozvoj citlivé definície radioimunozkouška metodaego. K dnešnému dňu, sa dospelo k záveru, že väčšina prolaktinobladaet široké spektrum biologických účinkov sredigipofizarnyh hormóny ako hyperprolaktinémiou hypogonádizmus (SG) sa stal známy ako jeden z najbežnejších hypotalamus-gipofizarnyhzabolevany. Trvalé hyperprolaktinémia je detekovaný v rade drugihendokrinnyh a somatických porúch.

To sa stalo nesporným potreba výskumu Content gormonav krvi žien, ktoré trpia neplodnosťou či iného narusheniyamimenstrualnogo cyklu. Avšak, hromadenie klinických variantov svedeniyo syndróm, objasniť vznik zabolevaniyai liečenie hormonálnych výskumných dát niekedy spôsobiť sereznyetrudnosti.

Obr. 1 Regulácia sekrécie prolaktínu

Regulácia sekrécie hypofýzy prolaktínu (viď obr. 1) unikalnatem, že je prezentovaný predovšetkým inhibičný kontrolem.Glavnym inhibičný faktor je dopamín, ktorý vozdeystvuetna špecifické receptory umiestnené na prolaktotrofahgipofiza, čo vedie k inhibícii cyklasy aktivity adenylát s úrovňou posleduyuschimsnizheniem cAMP, narušenie metabolizmu fosfoinositid, vápnika cez umensheniyutransporta vápnikové kanály. Estrogény okazyvayutstimuliruyuschee účinky na sekréciu ako priamym vozdeystviyana gén zodpovedný za syntézu prolaktínu a pravdepodobne vsledstvieumensheniya počet receptorov dopamínu v prolaktotrofah.V ako faktory, prolaktín uvoľňujúceho diskutovali úlohu vazoaktivnogointestinalnogo polypeptidu a jeho prekurzor peptidu histidín-metionín, ktorý môže zosilňovať syntézu hormónov aktivnostadenilattsiklazy stimulovať a zvýšenie intracelulárneho vápnika.

Zvýšenie hladiny prolaktínu počas dojčenia blokiruetsyaantagonistami serotonín, ktorý môže znamenať vliyaniiserotonina na sekréciu prolaktínu. Dobre známe stimuliruyuschiesvoystva thyrotropin, aj keď nie je jasné, fyziologických podmienok znachenieetogo účinku. Prolaktín povyshaetsyatakzhe pod vplyvom opioidných peptidov, GnRH, v usloviyahstressa a hypoglykémie v priebehu cvičenia.

Rôzne formy patologických hyperprolaktinémia žien vstrechayutsyau s frekvenciou 1: 2000. Nové prípady prihodyatsyapreimuschestvenno vo veku 25-40 rokov. Z pohľadu na patogeneticheskihosobennostey a praktickú aplikáciu pohodlie, podľa nášho názoru, najvhodnejšie nasledujúce klasifikáciu SG.

hyperprolaktinémiou hypogonadizmus

Video: Pôrodník-gynekológ buketov AB (CM klinika)

A. Vlastné choroba

1. Idiopatická hypotalamu poruchy.
2. adenómy hypofýzy:
a) mikro- a macroprolactinoma;
b) Prolaktinómy v kombinácii s adenómy v ostatných žliaz s vnútornou sekréciou.

B. V spojení s iným hypotalamus-hypofýza choroby

1. akromegálie.
2. Cushingovho choroba, Nelson syndróm.
3. Syndrome "izolovaný hypofýzu."
4. lymfocytárnej hypofýza.
5. V súvislosti s chronickým vnútrolebečnej hypertenzie a syndrómu "prázdny" Sella.

B. Symptomatická SG

1. S porážkou periférnych endokrinných žliaz:
a) primárne hypotyreózy;
b) estrogén-produkovať nádory;
c) syndrómom polycystických ovárií;
g) kongenitálna adrenálna hyperplázia.
2. Prijatie liekov alebo vnútromaternicového telieska.
3. Neurogénna poruchy.
4. pečene a zlyhanie obličiek.
5. Výrobky Vnegipofizarnaya PRL:
a) apudoma;
b) sliznice maternice;
c) lymfocytov.

G. Zmiešané formy

YY ako zreteľný ochorenie zahŕňa dve osnovnyeformy: idiopatickej hyperprolaktinémia a prolaktinomie. Prolaktinomy- ohromne benígne obrazovaniya.U muži často nájsť macroprolactinoma, ženy - 95-97% pacientov mikroadenomy.U mikroadenómov nezvýši, aj keď otsutstviiterapii.

Podľa definície, genéza idiopatickej formy ochorenia nie je jasná, pravdepodobne boli porušenie riadenie výroby gormonana hypotalamu úrovni.

Hlavné diagnóza GH zahŕňať nasledujúce kroky:

1. Vyhodnotenie klinických symptómov.
2. Overenie a posúdenie závažnosti hyperprolaktinémia.
3. Zriadenie genesis hyperprolaktinémia.
4. Identifikácia endokrinných a metabolických porúch.

Prekročenie hladiny prolaktínu u žien je zvyčajne soprovozhdaetsyanarusheniyami menštruačného cyklu, neplodnosť, molokopodobnoyzhidkosti prídel z mliečnych žliaz, bolesti hlavy. Neplodnosť yavlyaetsyaosnovnoy dôvod pre vyhľadanie lekárskej pomoci. Takmer tretina všetkých sluchaevbesplodiya kvôli hyperprolaktinémia. Porušenie dochádza menstrualnogotsikla primárny alebo sekundárny amenorea, anovulácia, opsomenoreey oligomenorrheic, zheltogotela funkčné nedostatočnosť. Je pravidlom, že existuje priamy vzťah medzi kontsentratsieyprolaktina a závažnosť menštruačných porúch. Vydeleniyaiz prsnej žľazy sú zriedka prvým príznakom ochorenia (malé ako 20% pacientov), ​​a ešte zriedkavejšie - hlavným problémom. Niekedy dokonca s výrazným zvýšením hladiny prolaktínu, galaktoreyamozhet chýba. Stupeň galaktorei sa pohybuje v rozmedzí od obilnoyspontannoy na jednotlivé kvapky pod silným tlakom na molochnyezhelezy. Intenzita galaktorei hodnotené podľa nasledujúcej stupnice: jediné kvapôčky v silnej lisovania (+), bohaté kvapky prisilnom citlivé na tlak (++), spontánna separácia mlieka (+++), bolesti hlavy s prolaktinómov pravdepodobne v dôsledku rastyazheniemdiafragmy sella, ale nie sú neobvyklé a priotsutstvii. nádor. V 60% pacientov má nadmernú hmotnosť tela.Rol prolaktínu v regulácii metabolizmu tukov nie je jasné, ale to môže byť považované za nesporné, vzhľadom k tendenciu tela na pozadí drog normalizatsiimassy normoprolaktinemii. Keď obektivnomobsledovanii môže prilákať pozornosť ľahkej ochlpenie spôsobené nadprodukciou nadobličiek dehydroepiandrosterón sulfatapod vplyvom prebytku prolaktínu. Patológia z molochnyhzhelez (involutive zmeny fibrocystické mastopatia), spojené s oboma hypoestrogenismem a s progesterónu-defitsitnymsostoyaniem. Napriek tomu, na začiatku choroby v podavlyayuschembolshinstve označený hypoplázia maternice u pacientov liečených dopaminergné prodolzhitelnoevremya lieky mogutrazvivatsya hyperplastických procesov v endometriu, veroyatnoyprichinoy ktorý je dlhodobý, aj keď prolaktínu normalnomsoderzhanii anovulácii alebo chýba lyuteinovoyfazy.

U mužov, hyperprolaktinémia ipotentsii sprevádzaný poklesom libida, rovnako ako gynekomastia a galaktorea besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Pri stlačení ekstrasellyarnom rast nádoru chiasm zritelnyhnervov vedie k poruche v zornom poli bitemporalnoygemianopsii typu. Subjektívne známky zritelnyhnervov funkcie sú zriedkavé.

Charakteristické pre nadmernej koncentrácii deficitu prolaktínu estrogenovmozhet spôsobiť osteoporózu. Podľa poslednihissledovany, hyperprolactinemia priamo privoditk môže tiež znížiť obsah kostnej hmoty.

Najúplnejšie klinické formy ochorenia - rozdelenie molokopodobnoyzhidkosti prsníka, amenorey a neplodnosti - vstrechayutsyachasche u žien s prolaktinómov. Pri rôznych chorôb genéza imeyutmesto menštruačné poruchy s výhodou typu opsomenorrhea alebo výrazné zníženie luteálnej fázy sprievodný čerpá sťažností, vnimanieobilie vegetatívny charakter.

To je slávenie s adenómov a najvyššou soderzhanieprolaktina. Maximálna pravdepodobnosť nádorové genéza giperprolaktinemiisuschestvuet hormónu v hodnotách vyšších ako 150 - 200 mikrogramov / l.Neredko lekári môžu byť zmätený situácii, kedy na provedeniiryada opakuje hormonálnej štúdií u pacientov techenienebolshogo doba existujú významné kolebaniyapokazateley. Ale, ako matematické výpočty na vyrazhennoygiperprolaktinemii (viac ako 100 až 150 mg / l), hoci amplitúdy vstrechayutsyabolshie vibrácií, ktoré možno zanedbať, tj. vpolnedopustimo jediné stanovenie hladiny hormónov. Pri nebolshihotkloneniyah od normálnej ( "hraničné", "mäkké" hyperprolaktinémia), naopak, je vhodné vykonať tri - päťnásobne issledovaniyvo zabránilo chybným záverom, pretože už veľmi manipulyatsiyapo odberu krvi často dosť spôsobiť mierne giperprolaktinemii.Raschet je štandardná odchýlka vzorcom q = 0, 2 n + 8, kde P - raz študoval úrovni prolaktinémie, daetvozmozhnost predvídať výkyvy hormónov v provedeniyamnogokratnyh prípadových štúdií.

Obr. 2 Molekulová polymorfizmus prolaktínu

Výsledky funkčných testov, ktoré sú ponúkané pre opredeleniyageneza choroby je všeobecne nešpecifické a variabilné. Hoci celkové zníženie alebo nedostatok odpovede na podanie metoklopramidu tiroliberinai typické pre pacientov s prolaktinómov analogichnyepokazateli možno pozorovať a hypotalamu dysfunkciou a akékoľvek iné genéza hyperprolaktinémia. Na druhú stranu, normálna reakcia na stimuláciu sa vyskytuje v 10 až 15% bolnyhs prolaktinomie.

Tabuľka 1. Sources vnegipofizarnoy výroba prolaktínu

Video: Epizóda vysielala Hysteroskopia prevádzky "Centrum reprodukčné a plánovanie rodiny "medica"

Až do nedávnej doby, odborníci zaráža počet nablyudayuscheesyau pacientov s nesúladu medzi relatívne vysokou pokazatelyamiprolaktina sére a veľmi zle prezentované klinicheskoysimptomatikoy SG v kombinácii s odolnosťou voči prebiehajúcej terapiiagonistami dopamínu. Práca v posledných rokoch zameraných na izuchenieizoform prolaktínu možné nájsť odpoveď na túto otázku. Kakvyyasnilos, zdieľanej pamäte zahŕňa všetky boli prolaktínu imunoreaktívnych formy s rôznymi molekulovými hmotnosťami (obr. 2). V bolnyhs klasické symptómy GH v sére na štúdium krovis gélovou filtráciou detekovaný prolaktínu molekulyarnoymassoy 23 kDa, zatiaľ čo u žien bez typickej simptomokompleksapersistiruyuschey galaktorey, amenorea prevládajúcou formou (80 -90% z celkového bazéna) je prolaktín, majúci molekulovú hmotnosť väčšiu ako 100 kD (big-big-prolaktín), ktoré má nízku biologicheskoyaktivnostyu (macroprolactinemia jav) a. Predpokladá sa, chtoproiskhozhdenie vysokou prolaktínu heterogénne. Takýto spôsob hormónu môže viesť buď monomernogoprolaktina komunikačného agregáciu s inými proteínmi, napríklad immunoglobulinom.Ne možné, že veľká veľké, prolaktín môže priamo predstavlyatsoboy špecifický imunoglobulín vykazuje analýza immunohimicheskihsistemah prolaktina.Makroprolaktinemiya schopnosť napodobňovať prítomnosť až 20% všetkých prípadov hyperprolaktinémia ,

V malých množstvách v krvi a rôznych tkanivách ako prisutstvuyutglikozilirovannaya, fosforylovaného a nízkej molekulovej hmotnosti (16 kDa, 23 kDa) formy hormónu, ktorý pravdepodobne vykonávané autokrinnuyui parakrinný reguláciu.

Základné metódy pre vizualizáciu hypotalamus-gipofizarnoyoblasti vrátane sudcu prítomnosť priestorového útvaru (makro-alebo mikroadenómov) sú MR tomografia alebo počítačová tomografia (CT). MR tomograficheskoeissledovanie má niekoľko dôležitých výhod oproti CT. Tak, snímanie obrazu v troch alebo viacerých rovinách dáva veľké možnosti pre štúdium umiestnenie, veľkosť, štruktúru nádoru, jeho vzťah s okolitými orgánmi. Nedostatok ioniziruyuschihizlucheny umožňuje viacnásobné dynamické obsledovaniyana terapiu. Avšak aj pri použití najviac sovremennyhMR skenery pomocou kontrastných látok (gadolínia) mikroadenómov spoľahlivé vizualizáciu 3 mm alebo menej, zatiaľ čo dalekone vždy možné.

Z hľadiska objasnenia genéza SG najjednoduchšie na pervyyvzglyad, je situácia s podstatným obrazovaniya.Odnako diagnózy "prolaktinóme" v takýchto prípadoch opodstatnené lishs určitú mieru predpokladov. Hyperprolaktinémie môže bytobuslovlena a hormonálne aktívny adenóm hypofýzy. Tým laboratornymmarkeram hormonálne neaktívnych adenómov týka zvýšeného krvného urovenv A a B podjednotky glykoproteinových hormónov (LH, FSH, TSH a hCG). Somatotropinomy, kortikotropinomy gonadotropinomyneredko a majú schopnosť vylučovať prolaktín, ako adenomynazyvayut zmiešané.

Zvýšené hormónu dochádza na nadnárodnými a intrasellyarnyhpatologiyah ako je kraniofaryngeomem, pinealom, meningiom, glióm, chordom, metastázy, cysty, granulómy, rovnako ako tuberkulóza, sarkoidóza, histiocytózou, v dôsledku stlačenia hypotalamu alebo nozhkigipofiza nasleduje porušenie dopamínu dopravy. Shodstvogeneza ochorenia u uvedeného hypotalamo-hypofyzárnej ochorení, ako aj chirurgické trauma hypofýzy nohy luchevyhvozdeystviyah umožňuje spájajúcej stavy uvedené termín "izolovaný hypofýzy syndróm".

Hyperprolaktinémia pozorovaná u takmer pol zhenschins lymfocytárnej hypophysitis - lymfocytárnej infiltrácie hypofýzy, sprevádzané klinickými príznakmi a gipopititarizma hiazmalnymsindromom. Nadmerná koncentrácia v dôsledku hormónu na hypofýzy chrezmernogodavleniya lúhu pozorované u 10 - 15% pacientov so syndrómom "prázdny" Sella.

Často hyperprolaktinémia je dôsledok porážky perifericheskihzhelez. Napríklad v primárnej hypotyreózy môže vzrásť chuvstvitelnostprolaktotrofov s endogénnym thyrotropin, aj keď je možné inarushenie kontrola dopaminergnej sekrécie prolaktínu a tireotropnogogormona.

Symptomatická forma obuslovlenypriemom hyperprolaktinémia môže byť rad farmakologických činidiel (tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, sulpirid, rezerpínu, atď.). Tieto zložené zásoby vyzyvayutistoschenie dopamín v centrálnom nervovom systéme. Stimuliruyuschiyeffekt sekrécie prolaktínu má hyperestrogenia (obzvlášť vo estrogenprodutsiruyuschih nádory), ako aj prijímacie peroralnyhkontratseptivov. To vedie k podobnej dôsledky nakopleniepredshestvennikov androgénnej syntézy, ako je tomu v prípade, keď vrozhdennoygiperplazii kôry nadobličiek, polycystické vaječníky. Vovlecheniemnervno reflexné mechanizmy vysvetlené patologických laktatsiyapri operácie na hrudi, chrbtice, krku a panvy, herpes zoster. Hyperprolaktinémia pre pečeň metabolizmus svyazyvayuts estrogénu porušenie a biogénnych amínov, pri pretrhnutí hronicheskoypochechnoy - vývoj tolerancie k dopamínu laktotropnyhkletok a zníženie klírensu hormón.

Až do nedávnej doby sa predpokladalo, že sinteziruetsyaisklyuchitelno prolaktínu v hypofýze. Avšak možné imunohistochemická metodyissledovaniya detekovať prítomnosť prolaktínu tkanyahzlokachestvennyh nádorov, črevnej sliznice, sliznice maternice, decidua, granulosa bunky, proximálna kanaltsahpochek, prostaty, nadobličky.

V roku 1991, Nagy a Berczi zistené, že u potkanov po gipofizektomiisohranyalas v porovnaní s kontrolou o 10 - 20 percent aktivnostsyvorotki krvi, ktorá po určitej dobe zvýšenej do50%. Sledujte immunoneutralization prolaktínu viedlo suschestvennomusnizheniyu laktogénnou aktivitu, ktorá bola sprevádzaná razvitiemimmunodefitsitnyh stavy a smrť zvierat. Tieto údaje posluzhilidokazatelstvom že prolaktín hrá dôležitú úlohu v obespecheniizhiznenno dôležitých funkcií v tele, a jeho vnegipofizarnaya produktsiyamozhet čiastočne kompenzovať generáciu nedostatočnosť gormonagipofizom (viď obr. 3).

Bolo zistené, že deciduální bunky endometria produkujú prolaktín, ktoré v chemickom, imunologických a biologicheskimsvoystvam identické hypofýzy. Taká lokálne syntéza s procesom decidualization iniciačný prolaktinaopredelyaetsya, zvyšuje posleimplantatsii oplodnené vajíčko, vrcholy -25 až 20. týždni tehotenstva a je okamžite znížená pred rodami.Glavnym stimulujúce sekréciu faktora yavlyaetsyaprogesteron decidua, klasické regulátory hypofýzy prolaktina- dopamínu, VIP, thyroliberin - v tomto prípad skutočného vliyaniyane majú.

Prakticky všetky molekulárne formy prolaktínu obnaruzhivayutsyav plodovej vody, ktoré je zdrojom jeho syntézy je detsidualnayatkan. Hypoteticky deciduální prolaktínu zabraňuje ottorzhenieblastotsity počas implantácie potláča kontraktilné aktivnostmatki počas tehotenstva prispieva k tvorbe imunitnej sistemyi povrchovo aktívne látky plod sa podieľa na osmoregulaci.

Význam výrobných prolaktínu maternice buniek (ako primárny, tak i glykozylované formy), nie je jasné. Zvláštne interesvyzyvaet skutočnosť, že progesterón vykazuje inhibičný efektné prolaktín secernujúcich aktivitu svalovej vrstvy buniek.

Prolaktín sa nachádza v materskom mlieku a niektoré mlekopitayuschihzhivotnyh. Akumulácia sekrécia hormónu prsných žliaz to obuslovlenokak prepraviť z okolitých alveolárnych kapilárnych buniek a lokálne syntézy. V súčasnej dobe presvedčivé korrelyatsiimezhdu hladinu cirkulujúceho prolaktínu a výskyt rakomgrudnyh žliaz boli identifikované, avšak dostupnosť miestnych produktov gormonane úplne eliminuje svoju úlohu vo vývoji týchto nádorov.

Prítomnosť prolaktínu nájdené v mozgovomiechovom moku, a stabilný kontsentratsiyagormona pretrváva po hypofysektomii, čo ukazuje, že hladiny prolaktínu vozmozhnostproduktsii mozgových neurónov. Predpokladá sa, že mozog hormón môže vykonávať mnoho funkcií, vrátane zaistenia stálosti zloženia lúhu, mitogénnej vplyvu astrocyt riadenie tvorby rôznych rilizingovyh iingibiruyuschih faktorov zmeniť reguláciu spánkového cyklu, modifikáciu potravinového správania.

Skutočnosť, že produkcia prolaktínu a kože spojené s neyekzokrinnymi zhelezami- potenciálny zdroj miestnych sintezayavlyayutsya fibroblastov z spojivového tkaniva. V tomto prípade je, že issledovatelipolagayut prolaktínu môže regulovať koncentrácia soli vpotovoy a slznej tekutiny epitelialnyhkletok stimulovať proliferáciu, posilnenie rastu vlasov.

Bolo zistené, že ľudské tymocytov a lymfocyty syntetizovať isekretiruyut prolaktínu. Takmer všetky imunokompetentné kletkiekspressiruyut receptora prolaktínu. Hyperprolaktinémia neredkosoprovozhdaetsya autoimunitné ochorenia ako je systémový krasnayavolchanka, reumatoidná artritída, autoimunitné thyroiditis, diffuznyytoksichesky Struma, roztrúsená skleróza. prevyshaetnormu hladiny hormónov a väčšina pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou. Tieto dannyepozvolyayut naznačujú, že prolaktín vyznačujúci immunomodulyatornyesvoystva.

Hyperprolaktinémia, pravdepodobne vnegipofizarnogo genéza chastoprisutstvuet v rade rakovín, vrátane chislerake konečníka, jazyka, krčka maternice, pľúc.

Všeobecne platí, že fyziologický význam prolaktinapoka mimomaternicového výroby, nie je jasné. Možno predpokladať, že vnegipofizarny prolaktín mozhetdeystvovat ako cytokínov a jeho parakrinný a autokrinný deystviene Rovnako tak je dôležité, aby sa zabezpečilo fungovanie tela, chemhorosho študoval endokrinné účinky.

Tradične, v prípade zistenia zvýšeného obsahu hormónov, po vylúčení nádorových lézií mozgu, rasprostranennyhendokrinopaty alebo lekárskeho ožiarenia, spravidla sa vykoná stanovenie na prítomnosti idiopatickej GH. Mozhnopredpolozhit že budúce nový výskum izucheniyubiologicheskih účinky mechanizmy syntézy a sekrécie prolaktínu, ako aj zavádzanie nových metód výskumu v klinicheskuyupraktiku spochybniť samotný možnosť existencie idiopaticheskoygiperprolaktinemii.

Rozmanitosť možných príčin hyperprolaktinémia diktuje neobhodimostvypolneniya podrobné klinické a laboratórne takihpatsientov prieskum určiť konkrétnu formu choroby, a teda zvoliť optimálnu terapiu taktiku.

Referencie:

1. Bulatov AA Makarovskaya EE, EI Márová Väzba prolaktinav sérum v rôznych formách hyperprolaktinémia // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Dedov II, Melnichenko GA Trvalé galaktorei-amenoreya.M., 1985 Medicine.
3. Extra-hypofýza Prolaktín: Distribtion nariadenie, funkcie a klinické Aspects- Ben-Jonathan N et al // endokrinného Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsov TI Klinické a laboratórne kritériá a kompyuternyyanaliz v diferenciálnej diagnostike rôznych foriem pervichnogogiperprolaktinemicheskogo hypogonadizmus. - Abstraktné dis ....... kandidátom. med. Sciences. M.1989.
5. Nagy E., Berczi I. Hypophysectomized krysy závislé na residualprolactin pre survivai.//Endocrinology 1991- 128: 2776-84.