Hematológia-perioperačnej terapia tekutina v pediatrii

Celkovej telesnej vody ako protsentot telesnej hmotnosti, môže byť v maternici [1-2-3] prekročiť 90%. Novorodencov narodených v termíne je takmer 80% a potom dostatochnobystro znižuje na 70% do konca prvého roku života. Potom periodaskorost znížiť celkové telesnej vody spomaľuje dosiahol približne 55% telesnej hmotnosti u dospelých [1]. Intracelulárne objem vody sohranyaetsyaprimerno konštantná po celú dobu životnosti a znížil celkový vodyorganizma úzko koreluje s poklesom extracelulárnej vode [1-4] .U novorodenec extracelulárnej vody je približne 45% vesatela a viac ako 50% z celkovej telesnej vody [1]. Hodnota mezhduekstratsellyulyarno a intracelulárnu vody klesá od 1,25 do 0,48 v periodnovorozhdennosti dieťa vo veku 10 a starshe.Vnutrisosudistaya vody v rozmedzí od 4 do 5% telesnej hmotnosti alebo 10% obscheyvody organizmu a tiež zostáva konštantný s vekom [2- 4].

Udržanie zhidkostnogobalansa.

V klasickom prevádzke Holliday iSegar [5] v kvapalných potreby udržiavať balansarasschityvayutsya vodný závislosti na telesnej hmotnosti podmieňované energeticheskimizatratami. Dieťa hmotnosťou až 10 kg za deň spotrebuje 100 kcal / kg / deň (približne 4 kcal / kg / h). Dieťa, ktoré váži 10 až 20 kgraskhoduet Okrem toho predchádzajúce ešte približne 100 kcal 50kkal / kg / deň (približne 2 kcal / kg / h) na kg telesnej hmotnosti nad 10 kg. Deti previs 20 kg vynaložiť dodatočné 20 kcal / kg / deň (asi 1kkal / kg / h) na kg. Keď rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya v 0,2 ml vody a 1,2 ml sa spotrebuje, čo vedie k nedostatku nettovodnomu v množstve 1 ml za kcal [5]. Tak, že priemerné potreby voda dieťaťa v hodinových výpočet 4 ml / kg hmotnosti nižšej ako alebo rovná 10 kg plus 2 ml / kg hmotnosti v rozmedzí 10 až 20 kg, plus 1 ml / kg dlyavesa ako 20 kg. Táto tzv 4-2-1 vzorec je široko ispolzuetsyadlya výpočet potreby vody pri perioperačnej perioda.Odnako Berry spochybnili presnosť, ako "presný" Technika [6] v zmluvných perioperačnej období, keď veľký počet faktorovizmenyayut vody a elektrolytov rovnováhy, okrem izmeneniyammetabolizma. Niektorí lekári používajú výpočet založený na podhodeHolliday a Segar [7-8], iní používajú 4 ml / kg / h [6-9] vnezavisimosti hm (deti sú výnimka). Osobne yaispolzuyu tento prístup k perioperačnej udržiavať vodnogobalansa: 4 ml / kg / h u detí mladších ako 3 roky a 3 ml / kg / h, u detí 4 roky istarshe s následnou korekciou na základe výsledkov klinického vyšetrenia ilaboratornogo.

Video: Skúsenosti v oblasti vzdelávania na rakovinu rozhodovanie - káva klub

5% roztok glukózy sa solevymidobavkami (koncentrácie Na je odlišné), a všeobecne uznáva vkachestve odporúča udržiavať kvapalinu výmena vody [07/08/10], ale iní dávajú prednosť fyziologický roztok alebo Ringerov laktátový snizkim glukóza (1%, alebo 2, 5%) a za použitie týchto roztokov na doplnenie dlyapodderzhaniya a [11].

V našom pracovisku pri myispolzuem dve alebo viac kvapalín v jedno dieťa sme osnovnomispolzuem 5% roztok glukózy s 0,3% roztokom chloridu sodného na tseleypodderzhaniya a vyvážené roztoky solí (najmä laktát-obrazomRinger) pre hromadné výplne. To nám umožňuje podderzhivatobemnoe rovnováhu a primeranú hladinu glukózy v krvi. Prineprodolzhitelnyh zásahy použijeme 1% roztok glukózy vrastvore Ringer-laktát. Zároveň môžeme tvoriť opredelennyeobemy bez vážneho nebezpečenstva hyperglykémia. V skutočnosti, aj keď je čas anestézia použitý neobsahuje roztoky glukózy urovenglyukozy v krvi tendenciu stúpať v dôsledku, alebo produkcia uvelichennoyendogennoy alebo znížené využitie periférne [12].

Novorodenci vklyuchayanedonoshennyh majú iné potreby [4-8]. Vorganizme viac vody je predovšetkým dôsledkom väčšieho obemaekstratsellyulyarnoy kvapaliny. Počas prvých troch dní života, to vodaeliminiruetsya z tela a potreby sú nižšie. Všeobecne myiskhodim zo skutočnosti, že plný termín novorodenec potrebuje 20 - 40ml / kg / deň v prvý deň života s rastúcou potreby približne 20 ml / kg / deň až do 120 - 140 ml / kg / deň do 5 dní poslerodov.Potrebnosti predčasne narodených detí znachitelnymkolebaniyam vystavený a do značnej miery závisí na fyziologických a / ilipatologicheskih porušovanie. Ako odporúčanie pre podderzhaniyazhidkostnogo rovnováhy u novorodenca, odporúčame použiť sleduyuschietsifry:

Tabuľka 1 №.

Termín novorodenci nuzhdayutsyav 1-3 mg / kg / deň sodného [3-8]. Podobná potreba unedonoshennogo môže byť 5 mmol / kg / deň, [4-8], alebo dokonca chorá. Predčasne narodený na dobu 30 týždňov alebo menej, s hmotnosťou menee1200 gramov tretí deň po narodení má negatívny natrievyybalans cez príjem sodíka v množstve 7mekv / kg / deň a ešte [13]. Rastúci dopyt po sodíka yavlyaetsyasledstviem jeho vysokú frakčnej vylučovanie [4-13]. predčasná detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"A schopnosť regulovať vylučovanie natriyazavisit veku [14]. To znamená, že čím menšia je vek, vysherisk hyponatriémia [13-14], a preto by mala byť naznachenaadekvatnaya prísadu sodný [13-15]. Termín novorodenci mogutekskretirovat kvapalina, keď je v prebytku, vzhľadom na pracovnú pochechnyhadaptivnyh mechanizmy [16], ale napriek tomu sa zdá predpochtitelnymogranichit zavedenie kvapaliny v prvých niekoľkých dní izbezhatznachitelnogo diurézu, čo vedie k strate sodíka a hyponatriémiu.
Novorodenci potrebujú viac energie, než je vzroslye.Poetomu niekedy musí byť používaný s tselyuobespecheniya dostatok kalórií v malom objeme kalorického príjmu požadované zhidkosti.Adekvatnoe všetkým novorodencom 10% roztok glukózy, je dôležité, aby noosobenno nezrelosti.

dlyavozmescheniya kvapalina.

Predoperačné deficity. A) .Patologichesky deficit tekutín. Pred operáciou, dehydrované rebenoktrebuet ošetrenie pred operáciou s tselyuvospolneniya vody a elektrolytov deficity. Veľký kolichestvosostoyany môže určiť predoperačné deficit tekutín. Kolichestvozhidkostey a ich zloženie určuje povahu hydratácie ktorých patologický isostoyaniem dieťaťa a vysvetlenia k týmto parametramdolzhny je založený na klinických a laboratórnych dát určených často. Môže byť požadované a koloidy ikristalloidy a krv. Pre vyplnenie každý trebuetsya10% dehydratácia ml / kg telesnej hmotnosti tekutiny, a často vyžaduje veľké množstvá skratu obdobie.
B). Deficit v dôsledku hladovania. On obychnovospolnyaetsya počas prvých troch hodín po narkóze. Celková kolichestvomozhet sa vypočíta vynásobením časové požiadavky (ispolzuetsyaformula Holliday a Segar) v pôstu hodín. Rasschitannoekolichestvo potom zavádza počas prvých troch hodín po anestézii postupom: 50% deficit v prvej hodine a 25% v každej dve hodiny izposleduyuschih [7]. Berry spochybnila tento prístup ipredlozhil podáva počas prvých hodín hydratácie soskorostyu roztoku 25 ml / kg pre deti vo veku od 3 rokov a mladší, a 15 ml / kg pre deti vo veku 4 a viac [6]. Takéto množstvo výplne tekutiny môže zamestitdefitsit vyplývajúce z hladovania, a zaistiť adekvatnoepodderzhanie a doplnenie, s výnimkou, samozrejme, straty krvi. Mypredpochitaem tento prístup, pretože výpočty sú jednoduché iregidratatsiya dosiahnutá rýchlo. Zloženie týchto rastvorovvhodit rehydrované v 5% dextróza, 0,3% roztoku chloridu sodného, ​​pri aplikácii 3 -4 ml / kg (podľa veku dieťaťa), a zvyšok (15 alebo 25 ml / kg) sa v roztoku Ringera- laktát. Odnakochasto, laboratórne výskum na pozadí také terapie show, chtodazhe tieto malé množstvo glukózy, môže byť nadmerné. Potom sa objem prvého roztoku kombinácia mysnizhaem (5% glukózy v 0,3% solevomrastvore) na 1 - 2 ml / kg, s korekciou na urovnyuglikemii.

Potrebuje obuslovlennyehirurgicheskim zásah.

A). Tretí priestor ipoteri odparovanie.

Chirurgické trauma je kvapalina kperemescheniyu extracelulárnej objem nefunktsioniruyuschiyobem a vnútorné deficit, musí byť kompenzovaná zodpovedajúce tselyupodderzhaniya extracelulárnej objem tekutiny a BCC. V tomto prípade je požadované množstvo kvapaliny pre kompenzáciu strát v tretej znak z sektorzavisyat chirurgickom zákroku [6-9], ako je znázornené vTablitse № 2.

Všeobecne platí, že kvapalný prostriedok vpatologicheskom tretí sektor je rovnaký ako v plazme a vnekletochnoyzhidkosti. Preto takéto vyvážené soľné roztoky, musí byť použitý laktát-kakRinger a. Použitie riešenia s 5% glukózy, aby sa na stratách v treťom sektore sa neodporúča takkak môže dôjsť k zbytočnému preťažovaniu glukózy. Ak energeticheskiepotrebnosti vzťahuje glukózy, je nutné časť kvapalnej dlyapodderzhaniya ďalšie dodatočné glukózy. Izbytochnayaglyukoza vedie k hyperglykémii, a dokonca aj osmotickej diurézy [17]. Inogdadazhe malé množstvo glukózy yavlyayutsyaizbytochnymi.

Video: Trailer "anestézie"

To by sa malo zaobchádzať opatrne kpoteryam odparovanie. V prípade, že dieťa sa odvetrá studenej neuvlazhnennymgazom k terapii musí pridať 1 - 2 ml / kg / h kvapaliny dlyavospolneniya týchto strát. Široké otváranie vnútorností vedie kznachitelnym straty vody a zvýšiť migratsiyuzhidkosti stresujúce zásah do patologického tretieho sektora. To všetko zvyšuje potrebnostina 10 - 40 ml / kg / h alebo viac.

B). strata krvi.

U detí je celá strata krvi dolzhnabyt nenahrádzajú. Obnovuje krvný strata by mala proizvoditsyakristalloidami, koloidy, ermassoy alebo plná krv. Strata Konkretnyyvybor závisí od množstva dát iprinyatyh laboratórnych štúdií na klinike blíži. Straty je potrebné vziať do úvahy krv na obrúsky v otsosnoy banky a vizuálnej kontrole operačného polya.Zakon Davenport, aj keď to nie je presné, môže slúžiť ako vodiaci dlyateh, ktorí pracujú s deťmi sa prípad od prípadu: strata krvi až o 10% -krov nie je trebuetsya- viac ako 20%, - musí byť naplnený pomoschyuermassy- v rozmedzí od 10 do 20% vyžaduje individuálny podhod.Pravomochnost tohto zákona je diskutabilné. Mimo to predlozhenyneskolko vzorca pre stanovenie krvných strát. Avšak, použitie etihformul ťažké a zdĺhavé. [6]

Keď doplnenie krovopoteriispolzuyutsya kryštaloidy, potom pre každý ml krvi stratil trebuetsyaperelit 3 ml kryštaloidnej roztok (zvyčajne Ringer-laktát), [19] .SostavRinger-laktátu je rovnaký ako extracelulárnej tekutiny, a tým onraspredelyaetsya cez medzibunkového priestoru. Vyznačujúci sa tým, ze 20 až 30% zvýšenie objemu plazmy a zostávajúce migrovať interstitsialnoeprostranstvo. Uistite sa, že adekvatnayakislorodotransportnaya schopnosť Krv má byť uložený. Hodnoty Hb a HT v dolzhnypodderzhivatsya "prijateľný" Limity celé hirurgicheskogovmeshatelstva, hoci to závisí od mnohých faktorov: vek dieťaťa, predoperačné hematokritu, druhu a dĺžky chirurgického výkonu, straty krvi ozhidaemayadalneyshaya apod sme ešte zvážiť znacheniegematokrita 28 - 30%, minimálna prijateľná. Novorodenci detitrebuyut hematokritu aspoň 40%. № Tabuľka 3 ukazuje údaje o Hb, HT a BCC vo vzťahu k veku dieťaťa, podľa rôznych autorov [18-20-21].

Pre zvýšenie znacheniygematokrita 1% vyžaduje 1,5 ml / kg červených krviniek alebo 2,5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Používanie rovnaké ako referenčná úroveň hemoglobínu dlyauvelicheniya svojich hodnôt pri 1 g / dl, používame 4 ml / kg červených krviniek ili6 ml / kg plnej krvi.

Itogovyezamechaniya.

Zväzky akýkoľvek vstup zhidkosteydolzhny riadené infúznej pumpy. Počet a vidinfuziruemyh kvapaliny by mali byť zaznamenané, rovnako ako strata iuchityvatsya. Potrebné vziať do úvahy aj nehmotné straty a vodnyybalans musí byť upravená s ich účet.
Anestézia dáva funktsiyuserdechno obehového systému alebo v negatívnom inotropnogoeffekta alebo vo forme zníženia periférnej cievnej rezistencie, alebo ako väčšiu kapacitu plavidiel. Dodatočná posuny mogutvyzyvatsya reakcie na stres a priameho účinku anestetík. [6]

Video: Moderné trendy v antibiotickej liečby

All major fiziologicheskiepokazateli v operovanej dieťa starostlivo stav monitorirovatsya.Klinichesky nie je o nič menej dôležitá ako laboratornyhissledovany výsledky. Srdcové, kože a slizníc, zaoperatsionnym pole pozorovanie, rýchlosť plnenia kapilárneho riečiska, centrálne iperifericheskaya temeperatura, neinvazívne krvný tlak, srdcová frekvencia, pulzný oxymetria (nutne viditeľné amplitúdy pulzu vlna), diuréza - etipokazateli všetky poskytujú cenné informácie. Prvé príznaky dehydratácie mogutbyt periférnej vazokonstrikcie prejavujúce sa vo forme svetle kože iliuvelichenie teplotný gradient centrálny / periférne. Vopredelennyh situácia užitočné meranie centrálny venózny tlak, ale sledovanie posúdenie TsVDs jeho hodnôt dynamiky je užitočnejšie. Vo vážnejších situatsiyahneobhodimo invazívne monitorovanie krvného tlaku. Keď dlitelnyhoperatsiyah vyžaduje pravidelné monitorovanie glukózy, sodíka, draslíka ihlora krvi (s výhodou každú hodinu), ako aj kontrolné špecifickej hmotnosti moču iosmolyalnosti.

Infúzne roztoky vyžadujú častú soderzhaschieglyukozu reinštalácia v rýchlosti podania. Stressovayareaktsiya dochádza k prudkému nárastu hladiny glukózy v krvi, najmä unedonoshennyh novorodencov [23], čo v kombinácii so vstupom glyukozoymozhet spôsobiť nebezpečnú hyperglykémii [17], čo je najčastejšie priizolirovannoy než celkovej anestézie s kombináciou sepiduralnoy celkovej anestézii [24]. Osmotická diuréza spojené s rizikom dehydratácie / alebo elektrolytov nerovnováhy [17]. Pravdepodobnosť tserebralnyhpovrezhdeny za hypoxických podmienok, ako je uvedené vyššie, aby fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti zloženie elektrolytu by mala byť zachovaná, rovnako ako jeho osmolarity. Tabuľka №4 prostriedok uvedený indexoch extra- a intracelulárnej tekutine a kalorické osmolar infuzionnyhrastvorov určité vlastnosti.

Osmolarita krvi a kontsentratsiielektrolitov musia byť udržiavané v úzkych medziach. Antidiureticheskiygormon svoju činnosť zameranú na udržanie homeostázy volemic iosmoticheskogo. Osmo- a pressosensitive stimulácia, stres, bolesť, a účinok liekov môže narušiť mechanizmy uvoľňovanie ADG.Naprimer bolesť je silný stimul ADH uvoľňovania. Ani mezhrebernyyblok alebo epidurálnej morfín alebo bupivakaín razvitiyastressovoy nebráni reakciu v hrudnej chirurgii, nesmotryana výrazným analgetickým účinkom [25]. Morfín, aj posleepiduralnogo podávanie, indukuje uvoľňovanie ADH [26], a naopak, predoperačné sedácia midazolamom to [27] sa znižuje. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH môže blokovať žiadne podnety [28] .ADG spôsobuje zvýšenie absorpcie solutu voľnej vody. Poterinatriya môže viesť k výraznému zníženiu objemu extracelulárnej tekutiny prostredníctvom excitácie baroreceptorov to môže viesť k uvoľňovaniu antidiuretického hormónu [6-10], c nasleduje reabsorpciu vody v obličkách a možnosť razvitiyagipoosmolyarnogo stave. To je obzvlášť pravdepodobné, že v prípade, ispolzuemyeinfuzionnye roztoky obsahujú málo sodíka.

literatúra

1.Friis-Hansen B. Telo watercompartment zmeny u detí: zmeny v priebehu rastu a relatedchanges do tela composition.// Pediatrics. 1961. V. 28, p.169-181.
2.Hill L. L. Zloženie tela, normálny electrolyteconcentrations a udržiavanie normálnej vo-ume, tonicity andacid báza metabolism.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J. E. Odhad parenterálnej fluidrequirements.// ibid. 1990. V. 37 s. 257-264.
4.Dabbagh S. Ellis D.Regulation tekutín a elektrolytov u dojčiat a children.// Un: Smith`s Anestézia pre dojčatá a deti. Eds. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. ed. 1990. P. 105-141.
5.Holliday M.A., Segar W. Themaintenance potrebu vody v parenterálnej tekutiny therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F. A. Praktické aspekty tekutiny andelectrolyte therapy.// In: anestéziu starostlivosť o pacientov ťažké androutine. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// Un: Praktika anestézie u dojčiat a Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. a kol. 2nd ed. 1993.P.171-182.
8.Siker D. pediatrickej tekutiny a electrolytes.// In: detské anestézie. Ed.G.A.Gregory. 2nd ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Racionálna terapia tekutín pre deti. ASARefresher kurzy anestéziológia. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. perioperačnej intoxikácie vodou: a dangerousand zbytočná complication.// Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois M. C., Gouyette L., Murat I., et al. Laktátom ringerwith 1% dextróza: vhodným riešením pre perioperačnej fluidtherapy v children.// Ped. Anesth. 1992. V. 2 s. 99-104.
12.SbaiD., Jouvet P., Soulier A., ​​et al. Účinok halotanu onglucose využitie a výroby v adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 p. 1154- 1159.
13.Engelke S. C., Shach B. L., Vasan U., a kol. rovnováha sodného vo veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou infants.// J. Pediater. 1978V. 93 str. 837-841.
14.Al-Dahham J., Hayock G., Ghanter C. et al.Sodium homeostázy v období a predčasne narodených novorodencov. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Child. 1983. V. 58 s. 335-342.
15. Al-Dahham J., HayockG., Ghanter C., et al. homeostázy sodného v období a predčasne neonates.III. Vplyv soli supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperio A., Hérinho P., Lundin S., et al. Regulácia vylučovanie ofrenal voda novonarodené full-termín infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73 p. 717-721.
17. Stewart D.J. Hyperglykémia, niečo iné sa báť! // Paed. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi britská, Cook D. R., perioperačnej terapia tekutina andblood replacement.//In: Smith`s Anestézia pre dojčatá a deti. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. ed. 1990. P.331-344.
19. Kallen R., Lonergan J. M. Fluid resuscitácia akútnych hypovolemických hypoperfusionstates v pediatrics.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B. vedenie Pediatric tekutiny počas anesthesia.// ASArefresher ihrísk v anestézii. 1988. V. 16, p.93-98.
21. Häckel A.Preoperative evaluation.// V: detskej anestézie. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E. J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3, s. 569-596.
23. Lillien L. D., Rosenfield R. L., baccarat M. M., et al. Hyperglykémia v zdôraznil smalpremature neonate.// J. Pediater. 1979. V. 94 s. 454-459.
24. GouyetL., Dubois M. C., Murat I. glukózy v krvi a inzulín úrovne duringepidural anestézie u detí, ktorým dextróza bez solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4, s. 307-311.
25. Scheinin B., Scheinin M., Asantila R., et al. Symp-nadobličky a reakcie hypofýzy počas andimmediately po hrudnej chirurgie modulácii štyri rôzne paintreatments.// Acta Anaesth. Scanda. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Kapota F., et al. Vplyv pooperačné extraduralmorphine na ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., Kanto J., Groenroos M., a koncentrácia hormónov al.Antidiuretic nasledujúcich midazolamu premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38 s. 1217-1220.
28. Ecoffey C, Simon D., Samii K., et al. Antidiuretického hormónu reakcie na osmotický stimul underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scanda. 1984. V. 28, p.245-248.