Hematológia-hypoplastická state

URL

Hypoplastická stave sú spojené do skupiny nasledujúcich chorôb: aplastická anémia, hypoplastická anémia (WHO tento terminpravomo-chen), parciálne aplázia.
Aplastická anémia - stav periférneho pancytopénia, obuslov-lennoy utláčanie všetkých zárodkov kostnej drene (erytroidných, Grand lomonotsitarny, odvodeného od doštičiek).
Parciálne aplázia - čiastočná aplázia červených krviniek, kogdapovrezh deň len erytroidné výhonok. Akútna agranulocytózy - porazhentolko granule tsitarny výhonok. Amegakariotsitarnaya purpura - stradaetizolirovannoy Megakom-riotsitarny výhonok.
Najbežnejším aplastická anémia.

Normálny režim krvotvorby.
Táto schéma je prijatý ako prvý 70 rokov, do tej doby suschestvovaloneskolko hypotéz o krvotvorby. Jedným z najpopulárnejších bylateoriya jednotnej krvi, to znamená, že napriek všetkým mnogoobraziemorfologii a funkčné-ných vlastností krvných buniek, ktoré proizoshliiz jedinej bunky predchodcu. V neskorých 60-tych rokov poyavilispervye experimentálny dôkaz, že všetky krvné bunky, resp kostnej drene odvodené z jedinej bunky predshestvennitsy.Snachala bolo preukázané v pokusoch na štúdiu tí-rapiiluchevoy ochorenia u myší, potom stvolovyhkletok metódy štúdia človeka in vitro. Problém spočíva v tom, že soderzhaniestvolovyh lepidlo prúdu v kostnej dreni (krvotvorné orgány je zdravý človek) spoločne stavlyaet 0,05% v porovnaní s celou massoykletok mozga- kostné kmeňové bunky nemohli byť morfologicheskiidentifitsirovat. Pri natieraní kmeňové bunky nie identifitsiruyutsya.V 70 rokov definovanej metodiky pre štúdium kmeňových buniek, ktoré umožnilo zavádzať celkom odlišnú liečbu Zabo-Levanovich, preskúma sa klasifikácie, a ďalšie. Väčšina z týchto buniek je syav-kľudovom stave, a v tomto stave buniek napominaetlimfotsit (nie syntetizovať DNA enzýmy), ak je tiež malá bunka v opredelennyhusloviyah na Chin rozdeľuje zvyšuje veľkosť a napominaetblast but-sady, obsahujúce tieto bunky. Cells seyutna agar a po 7-14 dní mikro-scopic kolichestvokolony môže byť určená, a poznať počet buniek nanesených na agar a kolichestvokolony možno určiť obsah týchto buniek v zdravej ľudskej ibolnogo. Dáta bola získaná že všetky etiologicheskiefaktory, ktoré vedú k rozvoju určitej patológie sistemykrovi pôsobí presne na kmeňových bunkách.
boli zdôraznené kmeňových kletkapervogo triedy (pluripotentné kmeňové bunky, pretože obladaetpotentsiyami na diferenciálnu rentsirovke všetko patrí krvotvorných) kmeňové bunky nasledujúce triedy. Pokazanochto pluripotentných kmeňových stand-ka prakticky nesmrteľné eekolichestvo divízie v čase Značne pre-Witzlaus chelovecheskuyuzhizn.
Ďalšie trieda - čiastočne určitý stonka kletok- kmeňové bunky, ktoré sa môžu diferencovať akékoľvek storonumielopoeza alebo smerom lymfopoéze.
Unipotentních kmeňové bunky - bunky erytropoézu predchodca Grand lo monopoeza, thrombopoiesis, bunky prekurzor B-limfotsitovi T lymfocyty.
Ďalej je trieda morfologicky identifikovateľné bunky, tieto najčastejšie obsahujú kletkikotorye morfologické ochorenia substrátu: blastov (T-lymfoblastov, B-lymfoblastov, erytroblast, myeloblasty, monoblast, Me-gakarioblast). Pri prezeraní v náteroch kostnej mozgamorfolog myelogram kladie opačný percenta týchto buniek. Ubolnyh nevyhnutným doplnkom uči Tuva Cytochemické kritériá kritérií immunnotsitohimicheskie. Čas na kletkeunipotentnoy predchodcu myelopoiesis trvá 2 týždne. Neytrofilyzhivut po opustení kostná dreň k obvodu 6 hodín funkcie vypol-nyayasvoyu zomrú.
Interleukíny 1-11. Látky, ktoré boli izolované diferenciáciu stimuliruyutstvolovuyu buniek v jednom alebo druhom smere. Kletkupredshestvennitsu Trom-bopoeza stimuluje trombopoetín, interleukín-11 (v súčasnosti Exec-zuetsya v klinickej praxi) - tsitokinstimuliruyuschy diferenciačný-Stand-ku predchodca eritropoezanazyvaetsya erytropoetín (použitý leche-SRI) - interleykinstimuliruyuschy diferenciáciu buniek predchodca GP lopoezav k zrelosti - kolónie faktor (prvá vyyavlenoeto substancia po obdržaní kolónií).
Otvorenie moderného systému krvotvorby danej: otvorenie stvolovoykletki má neobmedzený potenciál rozdeliť a potentsiiko všetkého druhu dife-rentsirovki, vyvolala spôsobov liečenia hematologických malignít, ako terapia súprava-tal dávkach krasnogokostnogo transplantácia mozgových buniek.

Video: Hematológ Shishova Olga prednáška v Moskve

Červená kostná dreň v plochých kostí, chrbtice, panvovej kosti, periartikulárnom kosti miest. To je najviac bolshoyparenhimatozny tela u človeka (človek vážiaci 60 kg kostnyymozg 5 kg).
U zdravého človeka histológia kostnej drene predstavlenasleduyuschim spôsobom - 50% z krvotvorného tkaniva, 50% - stromalnyekletki (tukové bunky epiteliodnye). Diagnóza aplastickej anemiigistologichesky !. Pacienti s aplastická anémia majú "goryachiekarmany" - prežívajúce ložiská krvotvorby. Počet etihochagov určuje závažnosť aplastická anémia. Keď skinirovaniikostnogo mozog zistí hromadenie a distribúciu železa (anémia z nedostatku železa priaplasticheskoy usporiadané Kupfferove bunky E).

Etiológie a patogenézy.
Aplastická anémia sa môže vyvinúť pod vplyvom radu mielotoksicheskihfaktorov:
· Ionizujúce žiarenie
· Chemické látky: benzén, soli zlata, arzén
· Drogy - chloramfenikol (chloramfenikol), fenylbutazón (butadién-on) hlopromazin (chlórpromazín), meprobamát, Dilantin, antmetabolity (6-merkaptopurín, metotrexát), alkyláciou (cyklofosfamid, hlorbutin) a ďalšie.
Myelotoxických účinky pôsobenia určitých faktorov (ioniziruyuscheeizluche-set, antimetabolit) vždy dochádza pri dostatočne Bolshoy Dom, ostatné - tam individuálne. Individualnoychuvstvitelnosti dôvodov nie je vždy zrejmé, najmä z dôvodov pre niektoré lieky povyshennoychuvstvitelnosti NYM prostriedky, ale mozhetbyt spojené s genetickými defektmi krvotvorných buniek. Etootnositsya, ako je chloramfenikol a fenylbutazón, kotoryevy viažuci potlačenie (v závislosti na dávke) erytropoézu s chastotoysootvetst-Venny 1: 24000 do 1: 40000, ktoré sú zapojené.
Dedičná eritropoeticheskihkletok individuálnej citlivosti na tieto látky lekarastvnnym potvrdených razvitiemaplazii ko-stnogo mozog rôznymi členmi rovnakej rodiny a odnoyaytsevyhbliznetsov. V iných prípadoch, je vzťah lekarstvennymiveschestvami indukovaný útlm kostnej drene pravdepodobne s imunitnými mechanizmami: poyavleniemantitel do erytrocytov prekurzorov. Prípady vozniknoveniyaaplasticheskoy Anei za stop-cerned vírusovej hepatitídy (pravdepodobne v dôsledku schopnosti vírusu hepatitídy C z buniek zmeniť karyotyp, ktorý bol vysledovať na kultúru leukocytov), ​​pohybujúce sa na seno infektsiivirusom.
Bole ako polovica pacientov nemožno identifikovať žiadnu prichinnyefaktory - tzv idiopatickej aplastic anemiya.Mehanizmy, ktorý sa opierajú, nie sú jasné. Možnosť autoimmunnyymehanizm spojená s expozíciou k jedlu buniek kostnej drene autoantitelpri zapojenie imunitných buniek. Je ukázané, že lymfocyty bolnyhtormozyat tvorbu erytrocytov kolónií donorai náklady drene môže narušiť diferenciácie a proliferácie gemopoetiche-skihpredshestvennikov in vitro.
Tiež sa predpokladá, že základ aplastická anémia môže bytporazhenie (vnútorné chyby) kmeňových buniek, ako svidetelstvuetvosstanovlenie krvotvorby u pacientov po transplantácii kostnej drene, ktoré obsahujú imallogennogo normálnych kmeňových kletki.Suschestvuyut experimentálne dáta, ktoré sú dôležité pre vývoj a porúch aplasticheskogoprtsoessa mikroprostredie - primárny defekt stromalnyhkletok kostnej drene , Avšak podstata defektu ostaetsyaneyasnoy lepidla presné, tkzhe ako ich prednosti. Je možné, že pod iným formahaplasticheskoy anémia patogenetické mechanizmy nie sú rovnaké-you.

Klasifikácia aplastická anémia.

Video: Food diary: 4 mesiace bez mäsa. Môj zmena stravovacích návykov. môj stav

Vrodená aplastická anémia:
· Fanconiho anémia (Fanconiho), dedičná autozomálne retsesivnomutipu. Spolu s aplázia kostnej drene u týchto pacientov otmechaetsyavyrazhennye zmeny v kostrovom systémom, a vnútorných orgánov (obličky hypoplázia, mikrotse-faliya, dysplázia, atď.).
· Fanconiho anémia nie je (non-Fanconiho) - ide o inherentnej aplasticheskayaanemiya, ale bez vyššie uvedené ďalšie vlastnosti storonykostnoy so systémom a vnútorných orgánov.
· Aplastická anémia spojená s dyskeratóza.
Vrodená anémia sú oveľa menej časté a zvyčajne vyskytujú u etimivariantami pediatrov, pretože choroba sa prejavuje ochenchasto.

Získaná aplastická anémia:
· Idiopatické vrodené anémie (etiológie nie je jasné).
· Chudokrvnosť so zavedenou etiologický faktor:
1. liek generis - cytostatiká sa mielosupressivnymdeystviem používaný u pacientov so solídnymi nádormi, gemoblastozami.Kak cytostatické terapie zvyčajne zahŕňa vývoj aplázia, takže to nie je prekvapením. Tiež tam sú drogy, ktoré nepatria do skupiny cytostatík, a nie všetci vyzyvayutaplaziyu. - chloramfenikolu a ďalšie Aplastická anémia spôsobená chloramfenikol, sa vzťahuje na závažné a ak to nie je možné, pacienti zvyčajne zomierajú vykonať transplantatsiyukostnogo mozog. Pokiaľ budeme hovoriť o patogenezeaplasticheskoy anémie u dei dôsledkom levomitsetina tu pre kontsavse nebola študovaná, ale napriek tomu oche-viditeľné dedičnú predraspolozhennostcheloveka na takú úvahu ako chloramfenikol spôsobuje nekotoryhlyudey narušenie bunkovej štruktúry DNA - myelopoiesis predchodcov, blokujú ich proliferáciu a diferenciáciu , Ďalej schitaetsyachto spúšťa mechanizmy bunkovej imunity T. T kletkisupressory zabijaci a utláčať a zabíjať kmeňové bunky.
2. Ožiarenie.
3. infekcie. V prvom rade vírusovej infekcie. Všetky bolsheeksperimen-experimentálne údaje, aby preukázal, že bolshayachast idiopatickej aplastickej anémie spojené s vírusovými porazheniemstvolovyh bunkami. Napríklad, opatrenia - vírusu hepatitídy B (jeden z oslozhneniyvirusnogo hepatitídy B je rozvoj aplastickej anémie) .Rech nie je priamym škodlivý účinok vírusu hepatitídy B a že vírus je spúšťací T-bunkovej imunity supressornogoi vrah zameraný na trupe-ných predshestvennitsymielopoeza buniek.
4. Toxíny - insekticídy, benzén, drogy, atď

Spolu s priamym deštruktívny vplyv na myelopoietic kmeňových kletkipredshestvennits významnejších patogenéze má Immunol aplasticheskoyanemii-logicky konflikt. Z tohto dôvodu, terapia (vomnogom ona imunosupresívnej).

Klinické prejavy.
Aplastická anémia - periférne pancytopénia, obuslovlennayaapla-Zia všetky choroboplodné zárodky myelopoiesis kostnej drene. Keď aplasticheskoyanemii označené Etsy anémia, trombocytopénia, granulotsitopeniya.Otsyuda Clinic: Trombocytopénia prejavuje gemorragicheskimsindromom, prejavujúce sa spontánne - nepoddajný matochnymikrovotecheniyami, hemorrhoidal krvácanie, rovnaký-ludochnymi krvácanie, krvácanie z desen- spontánne vzniknutých Cro-voizliyaniyamina slizničnej pier, jazyka.
Spontánne vznikajúce krvácanie kože, podkožia kletchatku.Massivnye sietnice krvácanie sú príčinou úplného slepotybolnogo s aplastiche XYZ anémia. Rozsah hemoragický sindromamozhet byť odlišný (až do krvácanie do mozgu).
Výsledky granulocytopénia vo vývoji sekundárnej infekcie, kotorayamozhet byť bakteriálne alebo plesňové. Sepsa sú mikrotsevyv kože, ostatné orgány HN. V ústnej dutine a gastrointestinálny trakt saprofitnayaflora ktoré pri lotsitopenii Gran vznikajú yazvennogoporazheniya slizničnej prejavy. Pacient nemá žiadne segmenty nič obrazovyvatsyagnoyu a mikróby vykazujú enzýmy proteoliti-CAL, na estangina týchto pacientov zvyčajne nekrotické.
Antibiotická liečba nesprávne priradené takým bolnyhchasto vedie ku komplikáciám - hubové gastrointestinálne lézie, kandidosepsisi al.
Fanconiho anémia: zakrpatenie, vývojové poruchy falangy, element policajti mikrocefalus, poruchy vývoj kostry.

Laboratórnych dát.
Hematologické známky aplázia kostnej drene sú vyrazhennayaane mia (ANALÝZA hemoglobínu môžu klesnúť až na 20-30 g / l), leukopénia (neutrofily spev s relatívnou lymfocytóza) a trombocytopénia, niekedy až do úplného vymiznutia cis-doštičiek z krvi. Anémia chaschenormohromnaya a macrocytic, retikulocytov sa zníži. Sérum Soderzhaniezheleza normálne alebo zvýšená, nasyschenietransferrina takmer na 100%. V niektorých prípadoch, označený Etsy povyshenieurovnya fetálny hemoglobín a erytropoietín, ako produk-tsiyaeritrotsitov výrazne znížené, potom buď je inhibítor erytropoetínu alebo kostnú dreň nie je citlivý na to. ESR zvýšil na 40-60mm / h.
Keď biopsia punkcia kostnej drene získané kolichestvoyadrosoder malých buniek, obsahujúce (myelokaryocytes), alebo sú úplne chýba, sa histologické štúdie note-sky substitučná gemopoeticheskoytkani tukového tkaniva. Ale aj v prípade, biopsia sa vykonáva v raznyhmestah, neodráža vôbec stojaci kostná dreň: naautopsii nájsť ostrovy krvotvorby (horúce vrecká), ktoré obsahujú dual-core a multi-erytroidné bunky, srediznachitelno kostnej drene zničená.

DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKA.
Diferenciálna diagnóza ďalších podmienok soprovozhdayuschimisyapantsitopeniey pretože klinický obraz všetkých pacientov spantsitopeniey bude rovnaká.
· Myelodysplastický syndróm. V tomto syndrómu neexistuje žiadna normalnoydifferentsi-Ings, zatiaľ čo kostná dreň je bohatá elementami.Pri punkcia kostnej drene objavovať bohatú kostnú dreň, ale na rozdiel od akútnou leukémiou bude normálny alebo mierne uvelichennoekolichestvo výbuchy a škaredé kurzových sme thrombopoiesis, eritropoezai atď. , Horúce vrecká aplastickej anémie môže takzhenablyudatsya škaredé výbuchy, a ak Aspira-vanie kostnogomozga dať do teplej vrecká, že nerozlišuje medzi týmito chorobami, v tomto prípade biopsia možno tak dôležité. Tam takzhemetod klonovanie krvotvorných kmeňových buniek (od bolnogos Aplast-kých anémia kolónií žiadny rast), a u pacientov s MDSbudet rýchly rast kolónií (kolónie chybný).
· Metastázujúce kostnej drene. Normálny gemopoezzameschaetsya nádorových metastáz. Na kraji mesta - pancytopénia. Veto prípad, aby bi-laterálna trepanobiopsie mušle podvzdoshnoykosti (viac pravdepodobné, že liek bude spadať nádorových metastáz).
· Vitaminodefitsitnye Anémia - B12 a kyseliny listovej. Tieto vitaminynuzhny pre syntézu RNA a DNA a buniek granulopoézy trombopoeza.Est klinického AOM výstrednosti u týchto pacientov: granulotsitopeniyane vyjadrený v oveľa dať kliniku ako nekroticheskayaangina u týchto pacientov zvyčajne nestane gemorragicheskogodiateza. V prípade pochybností je potrebné vykonať hrudným defekt (megaloblasticheskoekrovetvorenie).
· Imunnnaya periférne cytopénie. V tejto patológie budetotmechatsya je pozitívne Coombs alebo agregáty gemagglyutsionnayaproba, normálne ko-lichestvo megakaryocytov v kostnej dreni.
· Paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúria hemolysin formaautoimmunnoy a hemolytická anémia. Keď aplastická anémia netpriznakov vnutrisosudi zrnitá hemolysis retikulocytózou, uvelicheniyaselezenki.

Video: St. Petersburg Výskumný ústav špecialisti nimi. Petrova skontroloval Regionálne onkológie

Liečby.
Pred výberom stratégie liečby, pacient je určený stepentyazhesti aplastichekoy anémia na zloženie periférnej krvi.
Prideliť závažnú aplastická anémia, v ktorom kolichestvoretiku-lotsitov menej ako 1 ppm. Počet granulocytov menee0.5 miliárd. Za liter. Krvných doštičiek menej ako 20 mld. Litrov. To kriteriyKommita. Pacienti so závažnou zvyčajne otreagiruyutna imunosupresívnej liečby, alebo ak je na reakciu je krátka, a bude stále k relapsu, tj prognózy nie sú priaznivé, esline urobiť transplantáciu kostnej drene. Typicky trans plantatsiyuproizvodyat z HLA-príbuzné darcu (súrodenca). Prevádzka trans-plantatsiikostnogo mozog je najdrahší liek všeobecne ka-zhdy pacienta takto spracovaný je zapísaná v mezhdunarodnyhregistrah. Pacienti zvyčajne umiera počas prvého roka (dôvodov - pravdepodobne neprizhivlenie štepu ilityazhelaya reakcie na transplantáciu). Paul Noe zotavenie sostavlyaet60% a 80% u detí. Starší pacient BO-Lee vyjadril reaktsiyana štep, a tým väčšie je riziko komplikácií a nižšie prežitie.
V poslednej dobe sa začali používať ako donor otec Ilima (myšlienka-ciálne HLA - zhodné súrodenca v 25% prípadov), obnova .Period trvá až 2 roky.
V miernej forme v neprítomnosti darcu sa vykonáva immunosupressivnayaterapiya.
· Antilymfocytárnu imunoglobulín (ktorý vyrába transfúzie Institute, USA, Francúzsko).
· Cyklosporín A. (Sandinum).
· Metipred (hormón).
· Paralelné s imunosupresívnou terapiou je predpísaná rast gemopoeticheskiefak tori - agranulotsitarnoy faktor stimulujúci kolónie (leykomaks, spoločnosť Sandoz), granulocytov koloniestimuliruyuschiyfaktor (leucogen, firma Roche). Erytropoetín, trombopoetín.
Komplikácie transplantácie: Cushingov syndróm, akútna hronicheskayai REA-vanie na transplantáciu. Prvé prejavy nôh, rúk - od začervenanie s vyslaním.

Parciálne aplázia.
· Môže byť vrodená. Trpí červenú výhonok, ktorý otsutstvuet.Anemiya Blekfana Diamond (Diamond-Blackfun).
· Získané - chronické a akútne.
1. Idiopatická.
2. Súvisí s lymfómom.
3. Akútna parciálne aplázia pridružené vírusy (najviac vsegoparvovirusy).

Video: Zdravý životný štýl - lekár hematológ, ako pečeň