Otorinolyaringologiya-reumatologických aspekty akútnej streptokokovej angíny a modernými prístupy k svojej antibakteriálnej terapii

úvod

Ostryytonzillit (Angína) - ochorenie, ktoré harakterizuetsyaostrym zápal jeden alebo viac lymfatických obrazovaniyglotochnogo krúžku (väčšina mandle), a je jedným z najrozšírenejších infekcií horných dýchacích ciest.

Najdôležitejšie Pôvodcom akútne bakteriálne tonzillitayavlyaetsya b-hemolytické streptokoky skupiny A (BGSA, Streptococcus pyogenes). Menej často, akútny zápal mandlí spôsobené vírusmi, streptokokkigrupp C a G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (Záškrtu), anaeróbne a spirochéty (Vincent anginy pectoris), chlamýdie a Mycoplasma krayneredko [1].

BGSA prenášané vzdušných kvapôčok. Zdroje infektsiiyavlyayutsya pacientov a menej často asymptomatické nosiča. Väčšina zabolevaemostotmechaetsya v období zimnej pružiny.

Pretrvávajúci vysoký výskyt ochorení, rýchla rasprostranenieinfektsii (predovšetkým v organizovaných skupinách s prebyvaniemlyudey v stiesnených podmienkach), preemptivní porážka deteyv vo veku 5-15 a mladých ľudí, veľké pracovné straty, vlekuschieza ekonomické škody, možnosť vážneho oslozhneniy- toto nie je vyčerpávajúci zoznam dôvodov čo naznačuje, že problém-GABHS angína je stále kakvo River od skutočného lekára, rovnako ako v lekárskej termíny.

klinický obraz

Inkubačná doba pre akútne streptokokkovomtonzillite pohybuje v rozmedzí od niekoľkých hodín až 2-4 dni. Harakternoostroe počnúc zvýšením teploty na 37,5-39⁰C, chladenie alebo zimnica, bolesti hlavy, malátnosť, Bolve krku, horšie, keď glotanii- často bolesti kĺbov a mialgii.U deti môžu mať pocit na vracanie, vracanie, bolesti brucha. Razvernutayaklinicheskaya obraz, spravidla v 2. deň s momentanachala ochorenia, kedy príznaky dosiahnutie spoločného maksimalnoyvyrazhennosti. Na vyšetrenie odhalí začervenanie Palatinu oblúky, jazyk, zadné hltanu múr. Mandle hyperemické, edematózne, často s nádychom hnisavého žlto-bielej farby. Plak voľné, porézne, ľahko odstrániť špachtľou od povrchu mandlí bezobrazovaniya krvácanie vadu. Všetci pacienti majú tesnenie, a zvýšenie bolesti na pohmat krčnej limfaticheskihuzlov na úrovni dolnej čeľuste uhla (regionálna zápal lymfatických uzlín) .V krvného testu leukocytózou (9-12h10⁹/ L), leykotsitarnoyformuly vľavo posun, zrýchlenie sedimentácie erytrocytov (niekedy až do 40 až 50 mm / h), poyavlenieS-reaktívny proteín. Výška trvanie obdobia (bez ošetrenia) cca 5-7 dní. Následne, v neprítomnosti komplikácií, hlavné klinické prejavy ochorenia (horúčka, toxické príznaky, zápalové zmeny v mandliach) rýchlo mizne normalizuetsyakartina periférna krv. Symptómy regionálne limfadenitamogut pretrvávať až do 10-12 dní.

diagnostika

Diagnóza GABHS angíny, by mala byť podtverzhdenmikrobiologicheskim štúdie ster z povrchu mandle / alebo zadnej steny hltanu. Pri rešpektovaní umeleckú citlivosť zaboraobraztsa metódy je 70%, a 95 až 99% spetsifichnost-. V zahraničí, metódy rýchlej diagnostiky antigenaBGSA v výtery z krku, aby v reakcii cherez15-20 minút. Zároveň by malo byť zdôraznené, že kulturalnyymetod nerozlišuje aktívnej infekcie z nositelstvaBGSA a moderné rýchlych testov, aj napriek ich vysokú špecificitou (95-100%), majú relatívne nízku senzitivitu (60-80%), t. e. negatívna isklyuchaetstreptokokkovuyu nie je rýchla diagnostika etiológie ochorenia.

diferenciálnej diagnostika

Diferenciálna diagnóza ostrogoBGSA-angína, vychádza iba z klinických príznakov, neredkopredstavlyaet pomerne náročná úloha, a to aj pre opytnyhvrachey. Treba však poznamenať, že prítomnosť respiratornyhsimptomov (Kašeľ, nádcha, chrapot, et al.), A takzhesoputstvuyuschie konjunktivitída, stomatitída, hnačka alebo viac harakternydlya vírusovej etiológie akútne angíny.

V prípade akútneho GABHS angína, neboli pozorované vyrážky na slizniciach, kozhei pričom šarlach obnaruzhivayutsyadiffuznaya kože erytém, bielenie pri stlačení. Ale naiboleeharakternymi príznaky šarlachu sú bledosť okolo Rtanj pozadí všeobecného začervenanie tváre, jasne červená ("karmínová") Preklad, pasty príznak (tmavo červené čiary sa sústrediť sgibahi petechie v záhyboch kože), a hojnej lúpanie skôr porazhennoykozhi po znížení teploty.

pri lokalizovanej záškrt hltanu mindalinsnimaetsya doska z ťažké bez rozotrie na snímke bez rastvoryaetsyav vody a pomaly sa usadzuje na dno sosuda- naletaotmechaetsya krvácanie po odstránení podkladových tkanív.

anginózne forma infekčná mononukleóza, zvyčajne začína s rozšíreným zapojenie lymfatických uzlín (krčných, okcipitální, axilárny, brušné, tanínových) - simptomatikatonzillita vyvíja na 3-5th dňa choroby, odhalil leukocytóza s prevahou mononukleárnych buniek (60-80%) pri issledovaniiperifericheskoy krvi.

Vincentov angina vyznačujúci sa tým, miernych príznakov intoxikácie a nekrotických javoch odnostoronnegoyazvenno zápal mandlí, môže proces rasprostranenienekroticheskogo mäkké a tvrdé poschodie, ďasná, zadnyuyustenku hltana a hrtana.

Akútna reumatická horúčka

V polovici 1980 v Spojených štátoch, krajine, ktorá mala najviac prosperujúcich zdravotné štatistiky, roztrhnutiu blesk akútna reumatická horúčka (ARF) je na prvom mieste medzi vojakmi, regrutuje na vojenskej základni v San Diegu (Kalifornia), a neskôr - u detí v kontinentálnych štátoch (Utah, Ohio, Pensylvánia). A vo väčšine prípadov deti trpia ich rodín, je ročný bohatstvo, ktorý prekročil celoslovenský priemer (tj otdelnoezhilische, výživa, schopnosť včasné polucheniyakvalifitsirovannoy starostlivosti). Stojí za zmienku, že vo väčšine prípadov diagnozORL bolo dodané neskoro. Medzi naiboleeveroyatnyh príčinu vypuknutia nie je posledný úlohu zohral takzvaný "medical faktor", Ako správne poznamenal G.H.Stollerman [2], mladí lekári nikdy pozorované u pacientov s reumatickou horúčkou, nepredpokladali možnosť cirkulujúceho streptokoky v shkolnyhkollektivah, nemal potuchy rozhodujúceho profilakticheskomznachenii penicilínu a často nevedeli, že keď tonzillitahnuzhno antibiotík použitie. Spolu s tým, že bolo preukázané, chtov 1/3 prípadov ARF bol dôsledkom BGSA-angína, protekavshegoso vymazané klinický symptóm (udovletvoritelnoeobschee stav, normálna telesná teplota, alebo low-grade, malá bolesť v krku pocit zmizne po 1-2 dni), keď väčšina pacientov nemajú vyhľadali lekársku starostlivosť, a ošetrenie vykonáva samostatne bez sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

na hypotéze zmeny virulencie streptokokov v Spojených štátoch na základe sa začala seriózny výskum na identifikáciu patogénu revmatogennyhshtammov obdobne so zavedenými raneenefritogennymi kmene GABHS.

Dostupné údaje umožňujú hovoriť o existencii revmatogennyhshtammov BGSA majú rad špecifických vlastností. Medzi nihosoboe význam, je prítomnosť v molekulách M proteínových epitopov skrížene reaktívne s rôznymi hostiteľmi hostiteľskej tkaniva: myosin, synovitídy, mozog sarkolemmalnoy membrány. Ukazannyedannye posilniť koncept molekulárnej mimikry ako mechanizmus pre vykonávanie osnovnogopatogeneticheskogo ORL streptokokovej infekcie vzhľadom k tomu, že vytvorených v odpovedi na antigény streptokokkaantitela reagujú s hostiteľskou autoantigén. Na druhej strane, M proteín má vlastnosti superantigen indukuje effektautoimmuniteta. Získané autoimunitnej reakcie možno WSS rad zosilnený následné infekcie revmatogennymishtammami obsahujúce skrížene reaktívne epitopy.

liečba

S ohľadom na možnosť klinických symptómov spontannogoischeznoveniya-GABHS angíny a polnogovyzdorovleniya bez komplikácií, niektorí lekári u pacientov kuratsiitakih úplne neprimerané preferencií mestnomulecheniyu (kloktadlo, inhalácie, a tak ďalej. D.) Na úkor systémovej antibiotickej terapie.Takýto prístup je úplne chybné a dazhevrednym pre pacienta kvôli riziku veľmi vážnych následkov.

Napriek tomu, že BGSA stále zachováva takmer polnuyuchuvstvitelnost na b-laktámových antibiotík v posledných godyotmechayutsya určité problémy pri liečbe angíny, vyzvannyhetim mikroorganizmu. Podľa rôznych autorov, chastotaneudach penicilín-BGSA angína je 25-30% idazhe dosahuje 38%. Jeden možný dôvod pre tento hydrolýzy mozhetbyt penicilín špecifickými enzýmy - betalaktamázy, ktoré sú produkované mikroorganizmy na patogény, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, atď.), Prítomných v glubokihtkanyah mandlí, a to najmä v prítomnosti v nich chronickej vospalitelnyhprotsessov.

Ako je zrejmé z tabuľky 1, prípravky penicilínu ostayutsyasredstvami výberu iba liečbu akútnej GABHS-tonzillita.Na dnes optimálne liečivá zo skupiny zdá oralnyhpenitsillinov amoxicilín, ktorý je podobný protivostreptokokkovoyaktivnosti fenoxymetylpenicilín a ampicilín,ale podstatne väčšie ako ich ich farmakokinetickými vlastnosťami, ktoré sa líšia vyššiu biologickú dostupnosť (95%, 50% a 40%, v tomto poradí) a menší stupeň väzby na sérové bielkoviny (17%, 80% a 22%, v danom poradí). Keď pochybovať o dodržiavaní (pohony) pacienta, rovnako ako špecifický klinický a epidemiologický priradenie situatsiyahtselesoobrazno jediná injekcia benzathin benzylpenicilín.

Zdá sa vhodné obmedziť používanie penicilínLen najmladšie dieťa pacientov, ktorí dostávali nalichielekarstvennoy forma v suspenzii, rovnako ako niekoľko bolshuyukomplaentnost riadený rodičov, ktorí nelzyaskazat o teenagerov.

Spolu s penicilíny zaslúži pozornosť nepochybný predstaviteloralnyh cefalosporíny I. generácie Cefadroxil, ktorý vysokayaeffektivnost v terapií GABHS angíny a horoshayaperenosimost potvrdená v rade klinických štúdií.

Neznášanlivosť b-laktámových antibiotík je účelné naznacheniemakrolidov (azitromycín, roxitromycín, klaritromycín, spiramycín, midecamycin). Spolu s vysokou protivostreptokokkovoy aktivnostyuk výhodám, ktoré tieto lieky patria schopnosť sozdavatvysokuyu koncentrácie tkaniva v mieste infekcie, kratšie (najmä, azitromycín) spracovanie, dobré perenosimost.Primenenie erytromycín - prvý reprezentatívny dannogoklassa antibiotiká - sú teraz podstatne znížené, pretože sa často onnaibolee v porovnaní s inými makrolidmi, spôsobuje nezhelatelnyelekarstvennye reakciu z gastrointestinálneho traktu, sa obuslovlennyeego imuliruyuschim vplyv na pohyblivosť žalúdka a čriev.

Je potrebné poznamenať, že v posledných rokoch v Japonsku a rad stranEvropy zvyšujúci sa počet pracovných miest o vzostupe rezistentnostiBGSA na erytromycín a inými makrolidmi. V znázornenom príklade Finlyandiibylo, že odpor je riadený proces, tzn. široká informačná kampaň medzi lekármi v tejto straneprivela zníženie dvojnásobný spotreby makrolidov a, ako výsledok, polovicu frekvenciu GABHS kmeňov rezistentných voči upomyanutymantibiotikam. Súčasne sa v Rusku BGSA kmakrolidam odpor je 13 až 17% [5], čo je skutočnosť, ktorá si určite zaslúži najzávažnejšie pozornosť.

linkosamidmi (linkomycín, klindamycín - Dalatsin C) naznachayutpri BGSA-angína intolerancie ako b-laktámov, tak imakrolidov. Rozšírené používanie týchto liečiv sa neodporúča pre tento nozologicheskoyforme. Je známe, že pre časté použitie oralnyhpenitsillinov citlivosti k nim viridans streptokokov, lokalizované v ústnej dutine, je výrazne znížená. Poetomuu táto kategória pacientov, vrátane dostatočné kolichestvobolnyh s reumatické choroby srdca, linkozoamidy (klindamitsin- Dalatsin C), sú považované za prvé línie liekov pre profilaktikiinfektsionnogo endokarditídy pri rôznych stomatologicheskihmanipulyatsy.

V prítomnosti chronickej recidivujúce angíny BGSA veroyatnostkolonizatsii ohniská infekcie mikroorganizmy, ktoré produkujú b-laktamázu, je relatívne vysoká. V týchto prípadoch je vhodné vykonať kursalecheniya ingibitorozaschischennymi penicilíny (amoxicilín / klavulanát-amoksiklav, Augmentin) alebo perorálne generovanie tsefalosporinamiII (cefuroximaxetil), A na neperenosimostib-laktámových antibiotík - linkosamidmi (klindamycín - DalatsinTs) (tabuľka 2) .. Tieto antibiotiká sú tiež považované za kakpreparaty druhom rade v prípade neúspešného penitsillinoterapiiostrogo-GABHS angíny (čo je častejší u ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Universal rovnaký okruh obespechivayuschey100% ing BGSA vylučovanie z nosohltana, vo svete klinicheskoypraktike nie je k dispozícii.

Je potrebné poznamenať, že Použitie tetracyklínov, sulfónamidov, kotrimoxazol a chloramfenikol v hltane BGSA infekcie nastoyascheevremya nie je odôvodnená vzhľadom k svojej nízkej účinnosti.

Prevencia GABHS infekcie a zopakoval atakORL

Zásadný prevencia imeetproblema hltanu GABHS infekcie u pacientov perenesshihORL, aby sa zabránilo opakovaným útokom ochorenia. S etoytselyu indikujú dlhodobo pôsobiace penicilín - benzathin penicilín G po dlhšiu dobu (pozhiznennopri prítomnosť reumatické choroby srdca). Použitie tejto preparatav rôzne formy, a to najmä bitsillina-5, ogromnuyurol hral v prevencii opakujúcich sa reumatických útokov, zníženie ich počtu 4-17 krát. Všímať si zdravotné a sociálne znacheniebitsillinoprofilaktiki, niektorí autori poukázali na nedostatok eoeffektivnost v 13-37% pacientov. Ako je možné dôvody neeffektivnostinazyvalos perzistencie L-forma streptokokovej allergogennostpreparata (v dôsledku, zdá sa, že v rámci svojej sostavnovokainovoy soli benzylpenicilínu) predstavujúce jeho zrušenie, nízka koncentrácia v sére pacientov antibiotikám naotdalonnyh časovanie po intramuskulárnom podaní obscheprinyatyhprofilakticheskih dávky a kol.

Inštitút štúdie revmatologie na primeneniyubenzatin penicilínu (Ekstentsillin) v dávke 2,4 milióna jednotiek vnutrimyshechno1 každé 3 týždne po 3 rokoch u pacientov s preukázanou dát revmatizmom.Poluchennye aby sa Vám ekstentsillin ako droga poskytuje účinnú sekundárnu prevenciu s revmatizma.Naryadu to jasne ukazuje farmakokinetický preimuschestvadannoy dávkové formy v závislosti benzathin benzilpenitsillinom1,2 a bitsillinom MU-5 1,5 milióna jednotiek základného parametra n -Duration dderzhaniya adekvátnu protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina sérum dospelých pacientov (pozri obr. 1) .Okrem toho sa zistilo, že použitie benzathin benzilpenitsillinav dávky 1,2 milióna jednotiek v podobe ekstentsillina alebo 5-bitsillina nie je obespechivaetadekvatnoy koncentráciu protivostreptokokkovoy časovanie penicilínu naotdalennyh a teda neprijateľné provedeniyapolnotsennoy prevencia reumatizmus, aspoň vzroslogokontingenta pacientov [6].

záver

Takže na začiatku XXI vekavoprosy včasné a kvalitné diagnostiku a ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS angína ešte udrží svoyuaktualnost.

Napriek tomu, že sa objavili v posledných rokoch, nové antibakterialnyesredstva významne rozšíril možnosti antimikrobiálne terapiiBGSA-angína, neboli úplne vyriešený problém. vysoké očakávania v tejto svyazis mnoho výskumných pracovníkov navakcína obsahujúca epitopy M proteínových kmeňov vysoko virulentných BGSA krížovo nereagujú s tkanivom antigénmi chelovecheskogoorganizma. V súčasnej dobe klinické testy, ktorých hlavnou úlohou je zhodnotiť bezpečnosť a effektivnostivaktsiny [7].

Predpokladá sa, že uvedené práce budú otpravnymnachalom pre následnú sériu klinických štúdií, imeyuschihsvoey chrániť ľudstvo pred vysoko virulentné GABHS infekcií.

literatúra

1. brušné A. L. Akútny zápal hltana: etiológie a diagnostika. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Reumatická horúčka. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajana A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S.Treatment akútnej streptokokovej faryngitídy a prevencia ofrheumatic horúčka: vyhlásenie pre zdravotníkov. Committeeon reumatická horúčka, endokarditída a Kawasakiho choroba z theCouncil o kardiovaskulárnych ochorení u mladých ľudí, americký HeartAssociation. Pediatria 1995- 96: 758-764.

4. Nasonov VA, Belov BS, LS Strachunsky et al., Antibakterialnayaterapiya streptokokovej angíny (angína) a hltanu. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. na citlivosť vzory klinických izolátov ofStreptococcus pyogenes v Rusku. Proceedings of the 37th ICCAC, Toronto, 1997- abstr. C-71.

6. Belov BS, Cherniak AV, Sidorenko SV, Makarov RA Farmakokinetikabenzatin penicilín. VI Ross. nat. zjazd "Človek a medicína": Tez. rep. M. 1999- 387.

7. Prvá vakcína proti streptokoky skupiny A poslednie20 rokov. Klinická mikrobiológia a Antimikrobiálne himioterapiya1999- 1: 77.

Amoxicilín + kyselina klavulanová -

Augmentin (Obchodný názov)

(SmithKline Beecham Pharmaceuticals)

Amoxicilín + kyselina klavulanová -

amoxiclav (Obchodný názov)

(Lek)

klindamycín -

Dalatsin C (Obchodný názov)

(Pharmacia & Upjohn)