Neurológia a neuropatológia, ischias

Asi 20% vzroslogonaseleniya trpí opakujúce sa bolesti chrbta trvajúca dlhšie ako 3 dni. Medzi nimi je 80% podvliyaniem liečba bolesti v relatívne krátkom čase - od niekoľkých mesiacov nedeldo, ale ostatné stať chronickou retsidiviruyuscheetechenie. Maximálnych sťažnosti na bolesti chrbta účtov pre zrelú trudosposobnyyvozrast od 30 do 45 rokov. Vo veku 45 bolesti chrbta yavlyayutsyaodnoy z najčastejších príčin invalidity [1-4] štatistika .Imeyuschiesya nie sú ani zďaleka kompletný, ako ochenmnogie ľudia nemajú vyhľadajte lekársku pomoc a radšej samolechenie.V tejto správe sa budeme sústrediť na hlavné príčiny bolesti vnizhney späť vyžarujúci do nohy, známy ako ischias.

RadikulopatiiKlinicheskie príznaky radiculopthia ako jeden z variantovvozniknoveniya bolesti chrbta vyžarujúce k nohe nasledovne: streľba, koreňové bolesti, rozkladajúce sa na zadok, stehná, lýtka nohy zvýšených pohyby v bedrovej viažuci chrbtice sú prítomné v rôznych kombináciách symptómov vypadeniyav zóny inervácie postihnutej chrbtice ( hypestézia, hypo- alebo atrofiimyshts tvoria periférne paréza, zníženie alebo vypadeniesuhozhilnyh reflexy) [3, 5]. Je potrebné zdôrazniť, že simptomyvypadeniya presne zodpovedajú zóne inervácie postihnutého koreshka.Nalichie izolované bolesti, a to aj v prísne oddelene koreňovej zóny, nie je dostačujúce pre výrobu radiculopthia diagnózy. Lekár vpravestavit radiculopthia diagnostikovaná iba v prípade, že príznaky radiculopthia vypadeniya.Dlya charakteristických príznakoch Lassega pravda. Pre istinnogosimptoma Lassega rozdiel psevdosimptoma Lassega na podemenogi charakterizované výskytom intenzívna bolesť v dolnej časti chrbta s irradiatsieyboli pozdĺž chrbtice až postihnutú nohu. Účtovanie pre všetky klinicheskihsimptomov charakteristiku radiculopthia, umožňuje preodoletgiperdiagnostiku koreňovej lézie pozorované v praktikepoliklinicheskih lekárov. Treba mať na pamäti, že radiculopthia kakoslozhnenie z osteochondróze zaberajú iba 5% drugihoslozhneny.
V súvislosti s radikulopatiyahv Microfracture chrbtice okolité tkanivá v nemobnaruzhivayut nešpecifický zápal, edému a ischémie. Na poyasnichnomurovne najviac klinicky významných stopových tráum koreshkovgryzhami disku (viď obr. 1). Najčastejšie vylisované korene L5, S1. To je vzhľadom k skoršie opotrebenie diskov L4-L5 a L5-S1i slabosť zadného pozdĺžneho väzu, čo by malo predohranyatdiski vypadnutiu. To znamená, že úroveň nízkeho bedrovej späť prodolnayasvyazka zaberá len 3/4 priemer cez predné stenkispinomozgovogo kanál, a jeho šírka nepresahuje 1-4 mm. Znachitelnorezhe trpí mikro-tráum koreňa L4. Ešte redkoi ovplyvnený predovšetkým k vážnemu zraneniu verhnepoyasnichnye korene [3, 5]. Zameriame na opis klinického obrazu cieľových naiboleechasto korene.porážka koreshkaL5 (L4-L5 disk). Lokalizatsiyaboley parestézia a od pása ku zadku na vonkajšom okraji stehennej kosti, na bočnej ploche tibie do chrbta a palcom. Gipesteziiraspolagayutsya anterolaterálnej povrch tibie, zadné nohy, prvej, druhej a tretej prsty (obr. 2,3). Paréza v osnovnomobnaruzhivaetsya v dlhodobom extensor na palci na nohe. Gipotoniyai plytvanie predného holenného svalu. Zhoršená dorziflexie (rozšírenia) palca. Pacient je ťažké postaviť na pyatke.Vypadeniya reflexy sú pozorované. Väčšina vytvorená gomolateralnyyskolioz - trup náklonu zdravé strane, vyznačujúci sa tým, uvelichivaetsyamezhpozvonkovoe otvor a tým sa znižuje kompresia chrbtice.
porážka koreshkaS1 (L5-S1 disk). Zonaboley nachádza v závere, stehná a predkolenia, bočným členkom a bočné hranou chodidla. Hypoestézia opredelyayutsyav oblasť vonkajšieho povrchu tibie, vonkajším členkom, chetvertomi piatej prsty (obr. 2,3). Hypo alebo atrofia s formirovaniemperifericheskogo obrnou pozorované v lýtkových svalov, zriedka vpronatorah nohu. Broken plantárnej flexia nohy a prsty, nohy pronácia. Pacient má problémy pri stálom vyhodnocovanie. Kvapky alebo znižuje Achillovu blbec. Most formiruetsyageterolateralny skolióza - trup nakloniť v smerom k pacientovi, čo znižuje napätie v oblasti chrbtice.
Je potrebné zdôrazniť, že klinický obraz radiculopthia je vždy v kombinácii s svalovo tonicheskimireflektornymi syndrómov, ktorých prítomnosť môže ovplyvniť obraz iusilivat bolesti.

Stavcov reflexné svalové-tonic syndrómyViac chastoyprichinoy ischias môžu byť izolované reflexné svalové-tonicheskiesindromy vertebrogénnym charakter. Zdroje receptorov bolesti slúži impulsatsiimogut anulus, segmente apparatpozvonkovo-motorové pohybový väzov, medzistavcové kĺbové puzdro. [Patologické zmeny v fazety (medzistavcové) sustavahs tvoriaci aspekt syndróm pridaetsyavse v poslednej dobe stále viac na význame. Patológia plôšky kĺbov je prichinoyboley späť o štvrtinu prípadov, bolesť irradiiruetpo nohe, simulujúce poraziť chrbtica] V reakcii na bolestivé svalové kŕče impulsatsiyuvoznikaet a tvoril bludný kruh: bolesť - myshechnyyspazm - bolesť .... [4]. Zapojené takmer všetky svaly: kakparavertebralnye a extravertebral. Spasmatic svaly, pohmat definujú uplotneniya.Irradiatsiya bolesť bolestivé svalové dochádza sclerotomic miesto podermatomam. Bolesť nedosahuje nohu. Vzhľadom k svojej povahe, že vesmaotlichaetsya z koreňovej. Ona bolí, hlboký a veľmi variabelnapo intenzity - od drobných ťažkostí dodostatochno intenzívnu bolesť. Zmyslová, motorových rasstroystvane charakteristika. Šľachové reflexy uložený. Gipotrofii myshtsne určené.
Pomerne často príčinou bolesti chrbta vyžarujúce syndróm vnogu myofasciálne bolesti zahŕňajúce myshtstazovogo pas a nohy [1, 2, 6]. Hlavnými dôvodmi pre jeho razvitiyayavlyayutsya: predĺženým netrenirovannyhmyshts antifiziologicheskaya držanie tela preťaženie, choroba viscerálnej orgány (najmä GI kishechnogotrakta a panvy), vývojové odchýlky, kĺbové patologiya.Kriteriyami diagnóza syndróm myofasciálne bolesť sú bolestivé svalové spazmy, bolestivé svalové zhutňovanie aktívny spúšťacie body s tvorbou zón odráža boley.Suschestvenno tohto tvrdenia bolevogosindroma myofascial diagnózy chcete odohrať loptičku s, čo zhaluetsyabolnoy, tlačí aktívny spúšťací bod. Vosproizvodimostboli - jedna z podmienok nevyhnutných pre diagnostiku miofastsialnyhsindromov [6].
Okrem týchto volieb ischias veľmi aktualnyi nasledujúcich dôvodov: patológie sakroiliakálneho kĺbu, bedrového kĺbu, syndrómom piriformis svalu.

Patológia kĺbov dolných konechnostiPatologiya sacroiliac jointTo spôsobuje bolesť, radiculopthia charakteristické koreňovej S1. Boliusilivayutsya chôdza, svahy, dlhom sedení stoyanii.Eta patológie, alebo môže byť vytvorená ako výsledok blokovo bedrové kresttsovogosochleneniya, ktoré často dochádza, keď je panva a skrútený ukorochennoynoge. Blokovaný sacroiliac pohyblivosť kĺbov narushaetsyapruzhinistost bedrové vzhľadom ku krížovej kosti, ktorá je overená striedavým tlakom na krížovú kostí a podvzdoshnuyukost keď pacient náchylný polohy. Vypadeniyane príznaky pozorované. Charakteristika psevdosimptom Lassega s vozniknoveniemboley najmä v podkolennej jamke alebo izolácie pasu.
V patológiu tazobedrennogosustava vyznačujúci sa tým, bolesťou v kĺbe s irradiatsieyv pása a bedra. Bolesť vyvolaná pohybom v spoločnom isoprovozhdayutsya obmedzujúce jeho pohyblivosť. Určené boleznennyyspazm všetky svaly podieľajúce sa na spoločnom návrhu.

piriformis syndrómJeden celkom bežné príčiny bolesti chrbta môžu bytsindrom piriformis sval (viď obr. 4), príčiny, ktoré môžu bytrazlichny. Takže, môže to byť spôsobené reflexné svalové tonicheskimsindromom vertebrogénneho pôvodu alebo myofascial bolevymsindromom. Bolesť je lokalizovaná do oblasti piriformis svalu, často dolnej časti chrbta a sedacieho nervu. Zvýšená bolesť proiskhoditpri vnútornej rotácie femorálnej bedrového kĺbu z dôvodu natyazheniyagrushevidnoy svalu, stehennej kosti vonkajšie rotáciu, keď bolesť oslabevayut.Bol zosilnený a pri ovládaní stehná ako je napryagaetsyagrushevidnaya svalu. Piriformis svalové kŕče a medzi sacro-ostistoysvyazkoy sedacieho nervu môže byť vylisované spolu s nižším yagodichnoyarteriey. Klinický obraz je v tomto prípade skladá z bolesti kauzalgicheskogoharaktera lokalizovaného hlavne pozdĺž sedalischnogonerva. Charakterizované vaskulárne krívanie, vegetatívny troficheskierasstroystva na dolnú časť nohy a chodidlá s príznakmi straty dvigatelnyhi citlivých funkcií sedacieho nervu.

Obr. 1. Schéma herniated disku v bedrovej úrovni (L4-L5).

Obr. 2. Schéma kožné inervácie.

Obr. 3. Schéma inervácie kože, svalov a kostí dolných končatín.

Obr. 4. Najčastejšie topografické anatomicheskoevzaimootnoshenie medzi sedacieho nervu a piriformis svalu.

Video: história pacienta. Neurológ Tytarchuk Andrei Borisov

Obr. 5. MRI bedrovej chrbtice. Masívne sredinnayagryzha medzistavcovej platničky L4-L5 disku výstupok a na urovneL5-S1. Žiadny signál z pulpose jadier diskov L4-L5 a L5-S, čo jasne zachytených na úrovni L3-L4 disku.

diagnóza ischiasKlinická diagnóza ischiase by dopolnyatsyarentgenografiey bedrovej chrbtice v polohách krayneyfleksii a ekstenzii- vykonáva CT a MRI prípade potreby (obrázok 5 a 6), X-ray sakroiliakálneho kĺbu a tazobedrennyhsustavov. Malo by však byť zdôraznené, že diagnóza je vyrobená v pervuyuochered z klinických dôvodov a len podtverzhdaetsyavizualizatsionnymi metód.

liečba ischiase
Všeobecne meropriyatiyaPervym podmienkou liečby je vytvoriť polnogopokoya v priebehu akútnej fáze. Nazyvayutperiod akútna obdobie, v ktorom je pacient existuje iliboli spontánnej bolesti v pokoji. Pacient by mal ležať na paneli v polohe, izbavlyayuscheyot bolesti. Trvanie prísneho pokoja na lôžku radikulopatiyahsostavlyaet asi 2 týždne a pre bolesti chrbta, bez koreňa priznakovporazheniya to môže byť skrátená na 2-3 dni. Dvigatelnuyudozirovannuyu činnosť by sa mala začať po pervyh3-4 dňoch odpočinku, prvý ležal, a potom sedí. Preto by mala aktivovať dvizheniyane zvyšuje bolesť a mala by byť vykonaná pod kontrolou lekára.
Odporúčaná nosheniepoyasa vzpierač. Suché teplo sa používa mierny masážne anesteziruyuschihmazey (analgos, vipratoks, finalgon, indovazin et al.), Pertsovyyplastyr, prokaín blokáda nášivka s Dimexidum.LechenieFarmakologicheskoe farmakologická liečba bolesti chrbta je veľmi mnogoobrazno.Primenyayutsya nesteroidné protizápalové lieky(NSAID). Diklofenak, indometacín, ibuprofén, ketoprofén, lornoxikam, celekoxib, atď. Pri voľbe materiálu liečivá a spôsob podávania individualny.Ne odporúča priradiť dva prostriedky súčasne otnosyaschihsyak NSAID, pretože to môže viesť k zosilneniu ich pobochnyheffektov. Dĺžka NSAID sa pohybuje v rozmedzí od 2 týždňov sa svalovo-skeletnyhsindromah do 2 mesiacov pri radiculopathies a kĺbovej patológie.
Podrobnosti o sovremennoykontseptsii NSAID prečítať v tomto vydaní nájdete v článku E.L.Nasonova.
Úľava od bolesti - jeden z hlavných zadachostrogo obdobia. Pre tento účel, formulácia soderzhaschieatsetilsalitsilovuyu kyseliny alebo paracetamol, narkotické analgetiká sú použité vo veľmi intensivnyhbolyah.
K zlepšeniu effektivnostiborby bolesti sa odporúča používať psychotropné preparaty.Primenyayut sedatíva s výraznou svalovou relaksiruyuschimeffektom: diazepam. S recidivujúce alebo chronickej bolesti zhelatelnoispolzovat antidepresíva v dostatočnom terapevticheskihdozah: amitriptylín, mianserín, fluoxetín. Trankvilizéry naznachayutkorotkim rýchlosť po dobu 2 týždňov s postupným znižovaním dávky. Antidepressantysleduet menovať po dobu najmenej 6 týždňov. Konkrétna voľba psihotropnogosredstva a jeho dávkovanie je veľmi individuálna a závisí od emotsionalnogosostoyaniya pacienta [2].
Široko používané označenie myorelaxanciá: Tizanidín a tolperizón. Výhodná je dávka tizanidínu DO8 4 mg za deň po dobu dvoch týždňov. Tizanidín obladaetne iba svalov, relaxačné, analgetické effektomi ale navyše chráni žalúdočnú sliznicu pred NSAID neblagopriyatnogodeystviya. V tomto ohľade môžeme odporučiť odnovremennoenaznachenie tizanidín s NSAID.
To odporučil vymenovaťkardiovaskulárne liečivá, zlepšuje mikrocirkulácie (Vinpocetín, petoksifillin, cinnarizine, nikotínu prípravky) a prispieť k zlepšeniu žilového odtoku (aminofylín, escín, Troxerutín).
Dobrý effektdaet použitia vstrekovania vitamíny skupiny B: V₁, ₆, ₁₂. Rekomenduetsyanaznachat 2 ml liečiva po 5 dní.
Nefarmakologické postupy lecheniyaPrioritetnoe hodnotu pri ischias mať nefarmakologicheskiemetody liečbu: postisometric relaxácia (PIR) manualnayaterapiya, akupresúru, akupunktúra, fyzikálnej terapie (magnetoterapia, elektroforéza, fonoforézou). Manuálna terapia - najviac effektivnyymetod liečenie bolesti chrbta vertebrogénneho pôvodu [3,5, 7, 8]. Má však niektoré kontraindikácie: prítomnosť alebo verifitsirovannogoradikulyarnogo radikulomieloishemicheskogo lézií ostromperiode vyjadrené a osteoporóza spondylóza, vertebrálnej nestabilita, dvigatelnogosegmenta s spondylolistézou.
PIR nemá prakticky žiadne kontraindikácie a môžu shirokoispolzovatsya ako spôsob liečby za obdobie bolestí. Suschestvuyutmetody prieskum, vykonaný výhradne lekári, ale aj suschestvuyuti techniku ​​vlastný prieskum, ktorý po predbežnom tréningu bolnoymozhet používať sami doma. Suschnostmetoda PIR je pasívny pretiahnutie svalov bezprostredne posleperioda jeho izometrického napätia, teda kontraktilné rabotymyshtsy bez zmeny jeho dĺžky. Vzhľadom k tomu, špecifické metódy a PIR vlastným PIRmozhno stretnúť v monografiách K.Levita GA Ivanichev a [7,8].Liečba v podostryyperiodV podostryyperiod pri spontánnej bolesť mizne a ostáva len sprovotsirovannyedvizheniem bolesť pokračovať NSAID terapiu a vazoaktívne preparatami.Prisoedinyayut vitamín terapia (vitamíny B a C) a naznachayutbiologicheskie stimulanciá (malých lží, sklovité plazmol, gumizol).
V subakútnej periodbolee široko používané fyzikálnej terapie: je to možné vymenovanie kúpele, bahenné trakcie. Kontraindikácie k vytyazheniyatakie rovnaká ako u manuálna terapia. V subakútnej období boleeaktivno použité masáže. Svalové kŕče primenyayutrelaksiruyuschy masáž, hypotonického - tónovanie. Jedným z dôležitých iznaibolee procedúry - rehabilitácie, kotorayanachinaet aktívne pokračovala v období subakútnej. Individualnopodobranny Samozrejme výkon je stále chorý ezhednevnoi [6, 8].
V prítomnosti aktivnyhtriggernyh bodov v každom období choroby je nutné nihvozdeystvovat. Použité metódy suché prepichovacou ihly ishimizatsiya bod, hnetenie, zavedenie novokaín spúšte [6] .v hlavnú úlohu v eliminácii tesnení a bolestivé svalové triggernyhtochek patrí PIR.
Počas remissiirekomenduetsya dvakrát do roka usporiadať masérske kurzy a fizioterapii.Obyazatelno pokračovať fyzikálnej terapie sedenie.

Video: Ako zaobchádza neuropathologist (neurológa). Medsemya: online konzultácie neurológa