Problémy chirurgia optimalizácia antibakteriálne terapiu vnutribolnichnogosepsisa

Sepsa yavlyaetsyaodnoy z najvážnejších infekcií v nemocnici. Cez napoyavlenie v posledných rokoch veľké množstvo vysokoeffektivnyhantibiotikov, úmrtnosť v sepsa zostáva vysoká dostigaya80-90% na jej najzávažnejších foriem a septický šok. Etosvyazano so zmenami v kvalitatívnom zložení sepsa patogénov, rastúce izoláciu multirezistentných nemocničné shtammovmikroorganizmov, rovnako ako ťažšie skupiny pacientov vstatsionare v dôsledku významný pokrok pri liečbe raneefatalnyh ochorení (Optimalizácia chirurgických a reanimatsionnoytehniki pokrok v transplantáciu, moderné himioterapevticheskiemetody liečba v hematológii a onkológii, pacienti s AIDS) , Etoobuslovlivaet potrebné optimalizovať liečbu sepsy, ktorá v prvom rade je štandardizácia mikrobiologickej diagnózy antibiotickej terapie programov. Zdôrazňujeme nasledujúce faktoryuspeshnoy antibakteriálne terapiu sepsy:
- adekvátnu mikrobiologická diagnostika;
- adekvátnu voľbou antibakteriálne preparatana prvý stupeň;
- Liečba závažnosti sepsy a lokalizatsiipervichnogo nisteje;
- Adekvátne patogénne a simptomaticheskayaterapiya.

Diagnóza Diagnóza sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa je rozhodujúca pri výbere vhodného režimov antibakterialnoyterapii. Kauzálny terapia sepsy v dôsledku empirického znachitelnoprevoskhodit keď voľba antibiotikum osuschestvlyayutpri nezverejnených budiče. Preto adekvátnu mikrobiologicheskoydiagnostike sepsy by mala byť daná nie menej pozornosti ako voprosamvybora režimu.
Za prísnych požiadaviek na pravilnomuzaboru materiálov a využitie moderných mikrobiologicheskihmetodik pozitívny krvný kultúry v sepse je pozorovaná u 80-90% prípadov. Izolácia mikroorganizmu z krvi (normálny sterilnoyzhidkosti) je zvyčajne dostačujúca pre nastavenie etiologické pridelenie diagnoza.Pri typické patogénov, ako je Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,huby, dosť pre diagnózu jednej polozhitelnoygemokultury. Avšak rozdelenie mikroorganizmov, ktoré yavlyayutsyakozhnymi saprofyty môžu kontaminovať vzorku (Staphylococcusepidermidis, iné koaguláza-negatívne stafylokoky, diphtheroids), dva polozhitelnyegemokultury potreboval potvrdiť skutočný bakteriémia. Moderné výskumné metódy automatizované krvný kultúra (napr Systém BACTEC / Alert) Umožňujú opraviť rastu mikroorganizmov na 6-8 hodín inkubácie (24 hodín), čo umožňuje ďalšie 24-48 hodín získať presné identifikatsiyuvozbuditelya.
Vykonať adekvátnu mikrobiologicheskoydiagnostiki sepsa treba dôsledne dodržiavať nasledujúce pravidlá.
1. Krv na štúdium potrebnej zabiratdo antibiotiká. V prípade, že pacient už dostáva antibakterialnuyuterapiyu, potom, ak je to možné, antibiotiká by mala byť ukončená kakminimum po dobu 24 hodín, po ktorej nesú na odber krvi. V prípadoch, kedy je možné zrušiť antibiotiká, krv by sa mala zabiratneposredstvenno pred ďalším podaním.
2. nutné minimálne vzorkovacej dveproby boli získané z rôznych strane každých 30 minút. Optimálna yavlyaetsyazabor tri vzorky krvi, ktoré sa výrazne zlepšuje detekciu vozbuditelya.V štúdie ukázali, že väčší počet vzoriek neimeet dávok pred trojité plota z hľadiska miery detekcie patogénov.
3. Krv nevyhnutné pre výskum zabiratiz periférnej žily. Nie je preukázané, výhody odber krvi izarterii.
Nie je dovolené odber krvi z katétra!Výnimkou je podozrenie na katétra spojené sepsis.V tento prípad kvantitatívne bakteriologicheskoeissledovanie krv z periférnej žily cez neporušenú katétra podozrivé. Ak vydelyaetsyaodin z oboch vzoriek a rovnakým mikroorganizmom, a podielu obsemenennostiobraztsov a žilového katétra je rovná alebo väčšia ako 5, katéter povsemu Zdá sa, že zdrojom sepsa. diagnostická metóda Chuvstvitelnostdannogo je viac ako 80%, a 100% spetsifichnostdostigaet.
4. Lepšie podnikanie je ispolzovaniestandartnyh fľaštičky pripravenej živnej pôdy namiesto fľaštičiek s živným médiom, uzavretá bavlneného marlevymiprobkami pripravené v laboratóriu. Po prvé, stredné laboratornogoprigotovleniya nedostatočné vydeleniyamikroorganizmov štandardizované a početnosť krvi, ak je použitý v podstate nizhe.Vo Po druhé, otvorenie fľaštičky a zavedenie vzorky krvi izshpritsa existuje riziko kontaminácie živného média mikrofloroyvozduha. Okrem toho, v komerčných fľaštičiek otritsatelnoedavlenie vytvorený, ktorý poskytuje dobre definovanú dodanie kolichestvakrovi bez kontaktu so životným prostredím pri použití perehodnoysistemy ihiel na opačných koncoch katétra.
5. Krv bola odoberaná z periférnej žily sleduetprovodit sa starostlivé aseptické. Koža na mieste venepunktsiiobrabatyvayut jódu alebo povidón jód kontsentricheskimidvizheniyami od stredu smerom k obvodu po dobu aspoň 1 minúty. Neposredstvennopered plot koža sa nechá reagovať s 70% alkoholom. Pri vykonávaní venepunktsiiispolzuyut sterilné rukavice. Pokrytie fľaštičku s obrabatyvayutspirtom prostredia. Pri každom odobratej vzorky 10 ml krvi.
Starostlivé ošetrenie kože, fľaštička viečko možnosti použitia komerčných systémov na odber krvi z perehodnikompozvolyaet znížiť stupeň kontaminácie vzoriek na 3% alebo menej (S.Smith-Elekes et al Infect Dis Clin North Am 1993- 7:. 221).

Tabuľka 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepsy v závislosti na umiestnení primárnom ohnisku

Tabuľka 2. Charakteristiky PONpri ťažkou sepsou

Tabuľka 3. Program sepsa empiricheskoyterapii

Tabuľka 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Program terapiiAdekvatnaya antibakteriálne antibiotická liečba suschestvennouluchshaet prognóza sepsa a znižuje riziko septicheskogoshoka. B.Kreger a kol. (Amer J. Med 1980- 68: 344) 20 letnazad zistené, že adekvátne antibiotická liečba sepsisana Prvý stupeň znižuje riziko úmrtia o 50% .Ak riadiacemu režime výberom empirickú antibiotickú terapiisepsisa mala zamerať na spektrum možného vozbuditeleyv v závislosti na umiestnení v primárnom ohnisku ( Tabuľka. 1).
Bohužiaľ, empirický prístup už vynuzhdenyrekomendovat v prvej fáze liečby antibiotikami dostatochnoshirokim spektrum aktivity, niekedy v kombinácii, s ohľadom na dostatochnoobshirny zoznam potenciálnych patogénov s rôznou lokalizačné chuvstvitelnostyu.Pri primárnym záujmom v brušnej dutine a rotoglotkesleduet tiež znamenať účasť infekčného procesu anaerobnyhmikroorganizmov. Viac konečný výrok o etiológie sepsisavozmozhno v prípadoch bacteremia po splenektómiu a katétra assotsiirovannoybakteriemii.
Ďalším dôležitým parametrom určujúcim programmustartovoy empirickej liečby sepsy je sepsa závažnosť zabolevaniya.Tyazhely vyznačuje prítomnosťou multiorgánové zlyhanie (MODS), má vyššie percento úmrtnosti a vývoj stále privoditk terminálu septického šoku (tabuľka. 2). Rezultatyantibakterialnoy liečbu ťažkej sepsy s MODS podstatne horšímnež sepsa bez Pon, takže maksimalnogorezhima použitie antibiotickej terapie u pacientov s ťažkou sepsisomsleduet výkonu v počiatočnej fáze liečby (J.Coheni W.Lynn sepsa 1998- 2:. 101).
Program empirický antibiotikum terapiisepsisa a postupy na liečenie infekcií, lokalizovaných v mieste pervichnogoochaga generalizované infekcie nelíši významne (tabuľka 3). Súčasne s ťažkou sepsou s MODS za primeranú antibakterialnoyterapiey chápeme využitie najefektívnejšie antibiotikiuzhe prvá etapa empirickej liečby, vzhľadom k extrémne plohoyprognoz a možnosť rýchleho postupu procesu septicheskogoshoka.
Pri výbere primeraný režim sleduetplanirovat nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale tiež možnosť infekčné procesov participatívnej a multirezistentnej nemocnice shtammovmikroorganizmov. V súčasnej dobe, musíme uznať chtonaibolee optimálny režim empirické terapii ťažkých sepsisas PON sú karbapenémy (imipenem meropenemu), oba lieky s najširším spektrom aktivity, na ktoré otmechaetsyanaimenshy úroveň rezistencie gramotritsatelnyhbaktery nozokomiálne kmene. V niektorých situáciách, životaschopnou alternatívou k karbapenemamyavlyayutsya cefepim a ciprofloxacín v primeraných dávkach.
V prípade, že angiogénny (katétra) sepsa, ktorého etiológie stafylokoky prevažujú najviac nadezhnymrezhimom terapie sú glykopeptidy vankomycínu (). V posledniegody lieky boli k dispozícii nová trieda oxazolidinónov (linezolid) nie je horší ako vankomycín v aktivite proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov a majú podobnú klinickú účinnosť.
Keď rozdelenie krvi etiologicky znachimogomikroorganizma stáva možnou príčinnú terapiis citlivosti do úvahy, čo významne zvyšuje percento uspehalecheniya (tab. 4).
V súčasnej dobe sú prevládajúce etiologické strukturevnutribolnichnogo sepsa grampozitívne mikroorganizmy, pričom najvýznamnejšiu úlohu hrá stafylokoky. Kedy by sa planirovaniiantibiotikoterapii stafylokokové sepsy uchityvatshirokoe distribúciu v nemocniciach meticilín rezistentné stafylokoky, najmä S.epidermidis.
V prípade, že sepsa spôsobili metitsillinchuvstvitelnymS. aureus, preparatomvybora je oxacilín, vyznačujúci sa tým, že denné dávky lieku dolzhnysostavlyat nie menej ako 12, s rozdelením metitsillinrezistentnyhshtammov Staphylococcus aureus a koagulazonegativnyhstafilokokkov (charakterizované nižšiu citlivosť k oxacilínu) najspoľahlivejší spôsob liečby je vankomycín. Alternativoyvankomitsinu je rifampín, ktorý je uložený v nastoyascheevremya dostatočne dobrú citlivosť metitsillinrezistentnyhstafilokokkov (80-95%), by však mali pri použití účinnej látky v rezhimemonoterapii zvážiť možnosť bystrogoformirovaniya odolnosť voči nej. V tomto ohľade je optimálna kombinácia rifampitsinas kotrimoxazol alebo ciprofloxacín (s citlivosťou do úvahy). Ďalšie liek kotoromusohranyaetsya dobrú citlivosť na meticilín-rezistentné stafylokoky, kyseliny fusidovej, ale klinické údaje sú obmedzené primeneniyuetogo liek pri sepse.
Pri liečbe stafylokokové sepsy sleduetimet znamená dostatočnú dĺžku antibiotickej terapie: aj keď sa rýchlosť dlitelnostterapii klinický účinok by mal byť asi 3 týždne, vzhľadom k vysokej frekvencii retsidivovzabolevaniya. Výnimkou je katéter asociovaných sepsa, ktoré môže byť dosiahnuté pri vytvrdnutí po odstránení infitsirovannogokatetera, niekedy aj bez použitia antibiotík. Keď kateternomsepsise spôsobené koaguláza-negatívne stafylokoky, môže antibakterialnuyuterapiyu vykonať bez odstránenia katétra, pridelenie náhradné zolotistogostafilokokka katéter je voliteľné.
Keď pneumokokové sepsu ako preparatovnachalnoy liečby by sa malo zvážiť cefalosporíny jaIIpokoleniya, vzhľadom k rastúci počet kmeňov S. pneumoniaeso zníženou chuvstvitelnostyuk benzylpenicilínu. V posledných rokoch sú registrované tiež kmeneS. pneumoniae, ustoychivyek III generácie cefalosporínov, tak pri plánovaní antibiotikoterapiisleduet cefalosporínov IV generáciu (cefepimu obličkami) a karbapenémy, na ktorých je rezistencia nie je pozorovaný.
Medzi gramnegatívne baktérie v sepsa etiologiivnutribolnichnogo dominujú enterobaktérií (Enterobacteriaceae) Problémy .Naibolshie vznikajú pri prideľovaní kmeňov Enterobacteriaceae, vyznačujúci odolnosti proti rade, pričom chastotatakih kmeňov nemocničných výrazne zvýšil v posledných rokoch.
Hlavný mechanizmus rezistencie Klebsiella pneumoniae (menej často ako ostatní Enterobacteriaceae) k beta-laktámy yavlyaetsyaproduktsiya betalaktamázami rozšíreného spektra (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye penicilíny, cefalosporíny generácií I-III a generácií chastichnoIV. Klinicky významné faktsnizheniya dokumentované klinickú účinnosť fluorochinolóny a aminoglikozidovpri prideľovanie kmeňov produkujúcich ESBL. Podľa S.V.Sidorenko (1999), v niektorých JIP terapiistatsionarov Moscow ESBL produktivitu v Klebsiella spp. dostigaet50% a vyššie. Väčšina nadezhnymrezhimom terapia sepsy spôsobenej Klebsiella spp., V nastoyascheevremya by malo byť uznané v ranom vymenovania karbapenémov etapelecheniya.
Ďalší dôležitý mechanizmus rezistencie je gramotritsatelnyhbaktery indukovatelný chromozomálne beta nadprodukcie laktamazklassa C, hydrolýzou chránené penicilíny a generovanie tsefalosporinyI-III. Tento mechanizmus sa vyznačuje odolnosťou protiEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. V otnosheniietih mikroorganizmov udržať spoľahlivé tsefalosporinyIV generácie aktivitu, karbapenémy, amikacín čiastočne - fluorochinolóny.
Veľké ťažkosti v antibakterialnoyterapii sepsu spôsobenú nefermentujúce mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Obaja sú charakterizované niekoľkými mechanizmami rezistentnostik antibakteriálnych látok rôznych tried a rýchlych formirovaniemustoychivosti počas liečby. Najspoľahlivejšie prideľovanie preparatamiv prípad Acinetobacter spp. sú karbapenémy. Citlivosť tohto mikroorganizmak cefepimu obličkami a ciprofloxacín zle predvídateľný na iné beta-laktamnymantibiotikam bežne pozorovaná rezistencia.
Bežným pilot spôsob liečby je psevdomonadnoyinfektsii ceftazidímu v kombinácii s amikacínu. Dannyerekomendatsii na základe zachovanie dostatočnej úrovne na ceftazidím chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%), vo väčšine meditsinskihuchrezhdeny. Najvyššia úroveň citlivosti P.aeruginosav nemocníc v rôznych regiónoch našej krajiny je uložený na karbapenémy, ktoré by mali byť považované za alternatívne prostriedky a ťažké sepsa s MODS - ako zástupcovia 1. rade.Zároveň alarmujúce neoficiálne správy o náraste v posledných 2-3 rokoch P. aeruginosa rezistentných na karbapenémy.
Plesňové sepsa najviac tyazhelymformam týka ochorenie s vysokou mortalitou (50% a vyššie) .K Bohužiaľ, naše možnosti sú obmedzené gribkovogosepsisa adekvátna liečba v súčasnosti dva preparatami- amfotericín B a flukonazol.