Terapia-posúdenie viability myokardu u pacientov s ťažkou dysfunkcie levogozheludochka a chronického srdcového zlyhania v pozadí medikamentoznogolecheniya sa za použitia beta-blokátory a inhibítory ACE

1. skupina - bolnyeIBS prítomnosť životaschopných myokardu (n = 16) - Skupina 2 -bolnye CHD a nedostatok životaschopného myokardu (n = 15) - 3-yagruppa - pacienti DCM s vysokou rezervnou globálnou sokratimostina dobutamín (n = 17) - skupina 4 - pacienti DCM s nízkou rezervomglobalnoy kontraktility v dobutamín (n = 17).

Materiál a metódyDo štúdie bolo zahrnutých 65 pacientov s chronickou nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III funkčnej triedy (FC NC z NYHA), boli skúmané a spracuje kardiológie Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK ministerstvo zdravotníctva: z týchto 31 pacientov s ischemickou chorobou srdca po infarkte s kardiosklerozomi 34 pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou. Kritériá pre zaradenie pacientov v prítomnosti klinických príznakov issledovaniekrome HNK boli rozšírenie polostilevogo komory väčšia ako 6 cm, a ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF) menšie ako 40%. Diagnóza vo všetkých prípadoch bola nastavená na osnovaniitschatelnogo klinických a inštrumentálnych vyšetrení pacientov vklyuchayakoronaroangiografiyu (PAS). Klinické charakteristiky bolnyhpredstavlena Tabuľka. 1.
Vo fáze I štúdie pacienti viability myokardu bola hodnotená podľa EhoKGs dobutamínu stresu (DSE) a perfúzna scintigrafia myokardu (PSM) Potom, v priebehu 6 mesiacov bola vykonaná v lekárskej terapii ramkahdvuh výskumného protokolu: 1. - otsenkeeffektivnosti porovnávacia enalapril ACE inhibítory a neselektívne b_1.2 a ₁-blokátor karvedilol a 2. - v porovnaní effektivnostiterapii pacientov s samotným HNK enalaprilu a v kombinácii so selektívnymb₁- blokátor bisoprolol.
Účelom štúdie liečiv bola vykonaná v priebehu podobrannyhstabilnyh dávkami diuretík a prípadne serdechnyhglikozidov. Double-blind, boli pacienti randomizovaní do nasledujúcich skupín: 1. skupina (13 pacientov s ischemickou chorobou srdca a 15 pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou) pohľadnica enalapril terapia - v priemere o 10 mg na deň, 2-yagruppa (10 pacientov s ICHS a 10 pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou), trvalo karvedilolv dennú dávku 25 mg a skupina 3 (8 a 9 pacientov s CHD bolnyhDKMP) sa spracuje s enalaprilu v kombinácii s bisoprolol srednem10 mg za deň každého lieku. Skupiny pacientov po randomizatsiibyli porovnateľné v etiológii a závažnosti ochorenia, veku a pohlavia.
Algoritmus vyšetrenia a možno životaschopný myokard vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo nasledujúce protokol: zvýšenie dobutamín infúzie 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min počas 3 minút každej fáze s regionálnou odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka globálne kontraktility, frekvencie (HR), krvného tlaku a EKG. Kriteriyamiprekrascheniya zaťaženie boli: Dosiahnutie submaximální srdcovej frekvencie, vývoj anginy pectoris a / alebo ischemických dynamiky EKG echokardiografia, vzhľad ohrozujúcich porúch srdcového rytmu, povyshenieAD viac než 220/120 mm Hg a zníženie krvného tlaku o viac než 20 mm zdroj rt.st.ot. V priebehu štúdia vykonaná nepreryvnuyuzapis echokardiografia na videokazete. Počítačové spracovanie EhoKGs série súčasne odvodiť 4 obrazy na ekranosuschestvlyali na prístroji "VINGMED CFM 800" (Nórsko). Štúdia zahŕňala Protokolstsintigraficheskogo stsintigrafiimiokarda rovinná a jednofotónová emisná výpočtová tomografia (SPECT), myokard v pokoji a pri výške zaťažovacie skúšky. Registrácia izobrazheniyosuschestvlyali na otáčajúce sa gama kamerou "Gammatome-2" (FirmaSGR, Francúzsko) počas 1-2 hodín po podaní 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc metoksiizobutilizonitrila - MIBI), v závislosti na massytela pacienta. Kvalitatívne a semikvantitatívne spracovanie poluchennyhdannyh vykonáva pomocou štandardného počítačového softvérového balíka"Sophy" (firma "Sophy Medical", Francúzsko).
Analýza lokálnych porúch a funkcie perfuziimiokarda kontraktilné bola vykonaná na 4-bodovej stupnici, jednotné (pre DSEi PSM) 16-segmentové ľavej komory model, kde: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - dyskinéza podľa záťažová echokardiografia, a 1 - normálny akumulácie rádiofarmaka (RFP) zahvatomRFP s viac ako 75% maximálnej začlenenie miokard- 2 - neznachitelnyeili mierne vyjadrená defekty perfúzie (od 50 do 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - perfúznej vady významne exprimovaný (menej ako 50% začlenenie izotopu) a 4 - na neprítomnosť alebo veľmi mierne vklyuchenieizotopa myokard (0 až 25%) z dát PSM. Pre každý bolnogorasschityvali index asynergia (AI) a index porušovanie perfuziimiokarda (INPM), čo je súčet bodov analiziruemyhsegmentov, delené celkovým počtom z nich.
V súlade s prítomnosťou EÚ alebo neprítomnosti príznakov vitality dissinergichnogomiokarda všetci pacienti CHD bola rozdelená do dvoch podskupín.
Podľa DSE kriteriyamizhiznesposobnosti myokardu boli zlepšiť regionálne sokratimostina 1 bod alebo viac, v dvoch susedných segmentov, keď sa podáva malyhdoz (5-10 ug / kg / min) alebo prítomnosť dobutamínu dvojfázové otvetana zvýšenie dobutamín [13], a na základe výsledkov inkorporácie rádiofarmaká PSM- viac ako 50% z maxima (2 body a 1) [14].
Vzhľadom k tomu, prevažne difúzny poruchy sokratimostimiokarda DCM, pacienti s dilatačnou kardiomyopatiou boli rozdelené do 2 skupín, v závislosti na veľkosti všeobecnej rezervy (globálne) sokratimostilevogo komory v reakcii na podávanie nízkych dávok dobutamín (fraktsiyavybrosa ľavej komory - LVEF): 1. - pacienti s rastom LVEF > 5% z pôvodného 2-I - pacienti s zvýšenie LVEF J 5%.
Výsledky tejto štúdie boli liečení statisticheskihpaketov programov: Microsoft Excel 7, GPI, pôvodu. Dáta sú uvedené ako stredné hodnoty a aritmetického priemeru chybová hodnota (M ± m).

výsledky štúdie
1. Účinok liečby drogovej závislosti na funkčných pacientov sostoyaniemiokarda CHD s infarktom myokardu, a HNK vzavisimosti prítomnosť alebo neprítomnosť životaschopného myokardu
U pacientov s ischemickou chorobou srdca liečených enalaprilu, všeobecne, tam je nepatrný a nedostovernyyprirost pokles LVEF objemu na konci diastoly (EDV), objem koncové systoly (CSR), FC NK, IA a INPM.
Analýza dynamiky týchto parametrov v dvoch podskupín znázornených (obr. 1), ktoré sa pod vplyvom len enalaprilu u pacientov s nalichiemzhiznesposobnogo myokardu došlo k výraznému zvýšeniu a zníženie LVEF a INPM IA. U pacientov bez známok zhiznesposobnostidissinergichnyh segmentov LVEF počas liečby dokonca neskolkosnizilas, ale pokles bol nespoľahlivý.
Kartinavyyavlyalas a podobná u pacientov s ischemickou chorobou srdca liečených karvedilolu sa proslezhivalastendentsiya výraznejší pozitívny účinok tohto preparatana niektoré parametre hemodynamiky u pacientov s prítomnosťou zhiznesposobnogomiokarda.
Najväčšie pozitívne ukazovatele zmeny klinicheskogosostoyaniya, globálne, regionálne kontraktility a perfúznej miokardabyli identifikovaný u pacientov s ischemickou chorobou srdca liečení kombináciou bisoprololu enalaprilas.
Porovnávacie vyhodnotenie vplyvu enalaprilu, enalapril karvedilolomi kombinácia bisoprololom na funkčné sostoyaniemiokarda pacientov pre výskum trhov všeobecne však neboli identifikované dostovernostirazlichy dynamiky sledovaných parametrov (obr. 2).
To znamená, že účinnosť liečby drogovej enalaprilu, karvedilolu a enalapril kombinácii s bisoprololu u väčšiny pacientov s CHD vyrazhenav skupiny s prítomnosť životaschopných myokardu. Nesmotryana, že významný rozdiel v zmene parametrov klinicheskogosostoyaniya, globálne, regionálne kontraktilné funkcie a perfuziimiokarda terapiu poluchenone rôznych skupín liekov bola najvyššia pozitívna dynamika bola detekovaná v ich gruppebolnyh príjem kombinácie enalapril bisoprololom.
2. zhiznesposobnostimiokarda hodnotení stavu pacientov s DCM v liečbe drogovej závislosti pozadiaVplyv terapiikarvedilolom, enalapril samostatne a v kombinácii s bisoprololomna ukazovateľmi klinického stavu, hemodynamiky intrakardiálne, regionálne kontraktility a perfúzie myokardu u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou otrazhenona Obr. 3.
Na pozadí priemaenalaprila u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou relatívne vysoké rezervomglobalnoy kontraktility (skupina 1), mali významne uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Podobné zmeny boli pozorované u pacientov liečených terapiyukarvedilolom, tak sa ukazuje, niektoré nedostovernayatendentsiya výraznejší pozitívny efekt tohto preparatana funkčného stavu myokardu u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou.
Avšak, najvýznamnejšie zmeny vnutriserdechnoygemodinamiki ukazovatele hodnotené pacientov došlo na pozadí terapiienalaprilom bisoprololom. Okrem toho, pozitívna dynamika izuchaemyhparametrov pozorovali nielen u pacientov s dobrou rezervomsokratimosti na dobutamín, ale všeobecne všetci pacienti s DCM, liečených kombinovanou terapiou. U pacientov s nizkimrezervom zmien kontraktility bylinedostovernymi vyššie uvedených parametrov.
Porovnávacie vyhodnotenie účinku rôznych liekov preparatovna hemodynamické parametre, kontraktilné funkcie, perfúzie myokardu, a pacientmi FC NK DCM sa odráža na Obr. 4.
Ako je vidieť na Obr. 4, pozitívny vplyv kombinatsiipreparatov enalapril bisoprololom u pacientov s infarktom parametrami funktsionalnogosostoyaniya s dilatačnou kardiomyopatiou bolo výraznejší vplyv na comparisonwith monoterapiu enalaprilu a karvedilol.3. Porovnávacie hodnotenie liečby drogovej závislosti a bolnyhIBS DKMPSravnenie celkovej účinnosti liekovej terapie 34bolnyh DCM a 31 ICHS pacient neodhalilo žiadne významné dostovernogorazlichiya nimi pri hodnotení dynamiky ejekčnej frakcie, EDV, CSR, zdvihový objem (SV) a FC TC (Obr. 5). Avšak razdeleniebolnyh CHD a DCM v závislosti na prítomnosti alebo neprítomnosti priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo infarktu a veľkosť rezervasokratimosti ľavá komora podľa DSE ukázali, že naiboleevyrazhennoe pozitívne účinky liečby drogovej na izuchaemyepokazateli pozorované u pacientov DCM relatívne vysokimrezervom kontraktility v nízkych dávkach (3 dobutamín skupina) (Obrázok 6). Minimálna účinnosť farmakoterapia otmechalasu pacientov DCM s nízkym globálnym kontraktility rezervy (4-yagruppa). Stredná poloha v tejto sérii sa bolnyeIBS za prítomnosti a neprítomnosti životaschopného myokardu zonahdissinergii. Analýza dynamiky regionálnych porúch kontraktility myokardu perfúzie ukázali významné zníženie IA a INPMv dvoch skupín pacientov s ICHS. Zhoršenie perfúzie myokardu (vozrastanieINPM) v priebehu 6-mesačného sledovania bolo zaznamenané iba bolnyhDKMP nízku infarkt rezervu na dobutamín.
Tak, pozitívny účinok bol pozorovaný u liečby drogovej závislosti bolnyhIBS prítomnosť životaschopných myokardu u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou vysokimrezervom celkovej ľavej komory podľa DSE. Nailuchshierezultaty liečbu drogovej závislosti skupina dostávala bolnyhDKMP vysokú globálnej kontraktility rezervu. Väčšina vyrazhennayaotritsatelnaya dynamika parametre študovanej bol nájdený v bolnyhDKMP nízkou srdcovou rezervou, ktorá svedkami neúčinnosť farmakoterapie u tejto skupiny pacientov.

diskusia o výsledkochTak, naše dáta potvrdila vhodnosť mnenieo inhibítory ACE a b-blokátory v liečbe giberniruyuschegomiokarda u pacientov s ischemickou chorobou srdca a DCM s HNK. Pozitívne vlastnosti ingibitorovAPF HNK preukázaná v liečbe mnohých veľkých výsledkov mnogotsentrovyhissledovany (konsenzuálne, SOLVD, V-HeFT II a kol.), Ktorý dilatácia pokazalidostovernost znižuje progresiu a gipertrofiilevogo komoru, a suspenzia spracováva remodelirovaniyana pozadí terapiu rôznych ACE inhibítorov. To všetko pozvolilopredpolozhit možnosť ovplyvniť túto skupinu liekov napodderzhanie životaschopnosť a oživenie kontraktility dissinergichnogomiokarda. Inhibítory ACE zabrániť rozvoju miokardialnogofibroza ovplyvniť lokálnu syntézy angiotenzínu II priamo do myokardu, zníženie myokardiálnej stres a tým uvelichivayutrezerv kontraktilitu myokardu.
Prvé aplikácie spravodajstvo b-blokátory v liečbe hibernating myokardu bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola a koncom 80. rokov [6, 7] .po týchto autorov najúčinnejšia liečbou propranololomotmechalos u pacientov s klinickou zlyhania proyavleniyaserdechnoy. použitie b-blokátory v liečbe pacientov s chronickou serdechnoynedostatochnostyu na prvý pohľad vyzerá nezmyselné, takkak znižuje kontraktilitu kardiomyocytov, ale umensheniepotrebleniya infarkt kyslíka a prepadová kardiomiotsitovkaltsiem vedie k zlepšeniu diastolickú relaxáciou miokardai vzostupne funkčné rezervy. pod vplyvom b-blokátory sú normalizované pomer dodanie / potrebleniekisloroda v kardiomyocytov, a niektoré z nich sú v stave"spánok"Oživuje a do procesu redukcie. Tak po dlhej terapii b-blokátory zvýšenie srdcového výkonu dochádza náklady rezací kardiomyocytov expanznej zóny. Táto nová cielená liečba ochorení srdca bol nazývaný infarkt vykladanie [15].
Vyhľadávať konkretnyhlekarstvennyh lieky, ktoré môžu prebudiť "snívať" gibernirovannyhkardiomiotsitov, to je veľký záujem. V našich issledovaniisravnivalos účinok dvoch rôznych b-blokátor karvedilol a bisoprolol a enalapril ingibitoraAPF. Účinok Carvedilolu na klinickom sostoyaniebolnyh chronickým srdcovým zlyhaním bol skúmaný tiež niekoľko placebom kontrolovanej multicentrickej štúdie (MOCHA, presný, ANZ et al.). Karvedilol je moderný b-blokátor III generácie, ktoré majú spolu s b₁-a b₂-blokujúce vlastnosti, doplnkový antioxidant, antiproliferatívny a vazodilatačný účinok. V pokusoch na zvieratách karvedilolu limity ischémie a nekrózy zóna posleokklyuzii koronárnych tepien, znížiť frekvenciu ischemickej arytmie, poskytuje neuroprotekci, znižuje kardiovaskulárne sosudistuyusmertnost [16-18]. V štúdiách PRESISE [19], ANZ [20] a moka [21] tiež preukázali schopnosť karvedilolu dostovernoumenshat rizika úmrtia u pacientov s HNK. Vo všetkých prípadoch, karvediloldostoverno vzrástla ejekčnou frakciou ľavej komory a index ťahu. Mechanizmus povysheniyaFV LV počas liečby karvedilolom sa vysvetľuje poklesom CSR, zníženie doťaženie a infarktu stresu [22]. Odnakodeystvie karvedilolu nie sú obmedzené vlastnosti b-blokátor, obsahuje, ako už bolo uvedené, antioxidačný antiproliferatívne účinok na myokardu.
Na rozdiel od vsehpredyduschih výskumu v našej práci sme hodnotili effektivnostterapii karvedilolu u pacientov užívajúcich ACE inhibítor, a keď ho sravneniis. Pozitívna dynamika FC NK parametre a regionalnoysokratimosti celkom ľavej komory a prekrvenie myokardu v fonepriema enalaprilu a karvedilol bol výraznejší v prítomnosti ICHS gruppebolnyh životaschopného myokardu v oblastiach dyssynergie u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou sokratimostimiokarda relatívne vysoké rezervy. To podporuje hypotézu priaznivého vozdeystviiingibitorov ACE b-blokátory na podverzhennyyrisku "spacie" myokardu. Najviac odhalí zmeny izuchaemyhparametrov boli nájdené v skupine pacientov preverené poluchavshihkombinirovannuyu enalaprilu a bisoprololu, čo iste vysvetľuje potenciácii ACE inhibítora b-blokátor. Najlepšie výsledky sa dosiahli u pacientov kombinirovannoyterapii DCM. Podľa issledovaniyaCIBIS [23], znížiť úmrtnosť o 20% a umensheniechisla hospitalizácie kvôli zhoršeniu CHF o 28% do vliyaniembisoprolola sa vyskytovalo u pacientov s neischemickej etiologieyHSN (DCM). Prostredníctvom porovnávacie vyhodnotenie účinnosti celkových medikamentoznoyterapii u pacientov s ischemickou chorobou srdca a kardiomyopatia, sme zistili, že k žiadnym významným zmenám v sledovaných parametrov razlichiyav všeobecne medzi nimi. Avšak prirazdelenii pacientov s ischemickou chorobou srdca a kardiomyopatia do podskupín v závislosti na nalichiyaili žiadny dôkaz životaschopnosti dissinergichnogo miokardai z rezervy celkovej ľavej ventrikulárnej kontrakčnej od dannymDSE bolo zistené, že farmakoterapia najviac effektivnau pacienti službu DCM vysokú rezervu globálnej kontraktility na dobutamín neúčinné u pacientov s DCM s nízkou rezervou sokratimostina dobutamín.
Na záver myhotim navrhnúť algoritmus pre vyšetrenie a prípadné vosstanovleniyasokratimosti životaschopného myokardu u pacientov s ischemickou chorobou srdca a kardiomyopatie s HNK.
Pri identifikácii zhiznesposobnogomiokarda ICHS prednostné pacienti ošetrení je hirurgicheskayaili endovaskulárne revaskularizácie [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya môžu byť ponúkané ako udržiavaciu zhiznesposobnostgiberniruyuschego myokardu pred zameraním na ďalšom toku vosstanovleniinarushennogo krvi. Pacienti CHD bez známok myokardu zhiznesposobnostidissinergichnogo ako pacientov DCM s relatívne vysokimrezervom kontraktilita podľa DSE znázornených medikamentoznoelechenie (ACE inhibítory, b-blokátory, atď.). Pacienti s DCM Vám imeyuschienizky rezerva globálnej contractility na dobutamín môže rassmatrivatsyakak potenciálnych kandidátov na možnú transplantáciu srdca.