Terapia, krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

rovotecheniya z hornej časti gastrointestinálneho traktu (GIT), je približne 80 až 70% všetkých prípadov gastrointestinálneho krvácania. Klinický význam krvácanie je taktiež určená vysokou mierou úmrtnosti, ktoré sa v posledných rokoch ešte udržali na úrovni 5-10%.

etiológie

Hlavnými príčinami krvácanie horného gastrointestinálneho traktu a ich relatívna početnosť je uvedené v tabuľke 1.

Najčastejšou príčinou krvácania z hornej časti tráviaceho traktu erozívnej a ulcerózna lézie žalúdka a dvanástnika. Rizikové faktory krvácania sú staršie vek pacientov (nad 65 rokov), ako aj použitie nesteroidných protizápalových liekov. Napríklad príjem týchto liekov v kombinácii s anamnézou žalúdočného vredu sa zvyšuje riziko krvácania z horného gastrointestinálneho traktu v porovnaní s bežnou populáciou je 17 krát.

Samostatnou skupinou krvácanie varixy pažeráka a žalúdka. Obvykle sú pozorované u pacientov s cirhózou pečene, ale môže dôjsť aj v iných chorôb zahŕňajúcich portálnej hypertenzii (najmä trombóza portálu alebo sleziny žily). Prispievajú k rozvoju vysokého tlaku v žilového systému portálu, veľké veľkosti varixov, ich erozirovanie (so súčasným refluxná ezofagitída), výrazné zníženie funkcie pečene, pokračoval zneužívanie alkoholu.

Ako vzácna príčina krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sa môže jednať angiodysplasia zo žalúdka a čriev plavidiel (Osler-Weber-Rendu syndróm) aortálnou ruptúra aneuryzma (Obvykle do dvanástnika) tuberkulóza a Žalúdočné syfilis, poliadenomatozny hypertrofická gastritída (Menetries choroba) cudzie teleso v žalúdku, pankreas (Virsungorragiya) poškodenie žlčových ciest alebo medzera cievne štruktúry pečene (Hematobilia) poruchy krvnej zrážanlivosti (Napríklad zlyhanie fulminantná pečene, trombocytopéniu stáť v akútnej leukémie), a ďalšie.

klinika

Medzi hlavné klinické príznaky krvácania z hornej časti tráviacej sústavy (priame príznaky) sú vracanie krvi (hemateméza) a čierna dechtovitá stolica (meléna) (tabuľka. 2).

vracanie krvi označené všeobecne vzťahovou značkou značnej strate krvi v objeme (500 ml) a, spravidla, je vždy sprevádzaná meléna. Arteriálnej pažeráka krvácanie sa vyznačuje vracaním s prímesou krvi nezmenené. Krvácanie z pažerákových varixov je často bohaté, sa prejavuje vracaním s krvou, tmavo čerešňové farbe. Pri žalúdočné krvácanie v dôsledku interakcií hemoglobínu s kyselinou chlorovodíkovou a chlorid tvorba hematín zvratkami majú tvar "káva zem". Avšak, v ťažkej hypochlórhydria, rovnako ako v prípade, žalúdočné krvácanie je bohaté, vracanie zostávajú nezmenené prímesou krvi.

meléna často sprevádzané vracaním krvi, ale môže dôjsť aj bez neho. Melena je charakteristika krvácanie dvanástnikové vredy, ale je často nájsť na vyššiu umiestnený zdroj krvácania, a to najmä v prípade, že je dostatočne pomalá. Vo väčšine prípadov, meléna zistený žiadny skôr ako po 8 hodinách po začiatku krvácania, krvácanie z objem 50-80 ml môže byť už postačujúca pre jeho vzniku. S menej silné krvácanie, rovnako ako spomalenie priechodu črevného obsahu ráže získava čiernu farbu, ale je zariadený.

Keď tmavá farba kresla je potrebné mať na pamäti možnosť psevdomeleny že pozorované pri príjme železa doplnenie, bizmut, aktívne uhlie, a jesť čučoriedky a čiernych ríbezlí.

Pri rýchlej (menej ako 8 hodín) obsah prechodu cez črevá a strate krvi cez 100 ml krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, môžu byť zobrazené s vydaním červených krvných výkalov (Gematoheziya), ktorý je považovaný za ďalšie charakteristické krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu. Približne 5% pacientov s peptickým vredom gematoheziya môže byť jediným klinickým príznakom vredu krvácanie.

K časté príznaky (Nepriame znaky) krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu zahŕňajú celkovú slabosť, závraty, pocit hluku v ušiach a zatemnenie, dýchavičnosť, búšenie srdca. V niektorých prípadoch nepriame známky krvácania do zažívacieho traktu môže predchádzať vzhľad Melena a vracanie krvi, alebo v popredí klinického obrazu. Ak je výber z červenej krvi v stolici z dôvodu krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu, a potom nepriame príznaky (srdcová frekvencia, závrat, slabosť, a ďalšie.) Se vyskytujú po gematohezii, nepredchádza jeho vzhľad.

posúdenie závažnosti

O závažnosti krvácania do zažívacieho traktu v prvých hodinách jej vývoja môže byť súdený stupeň poklesu krvného tlaku, závažnosť tachykardia, nedostatok cirkulujúceho objemu krvi (BCC). Treba mať na pamäti, že zníženie hemoglobínu kvôli hemodilúcii, začne odhaliť iba niekoľko hodín po začiatku krvácania. Posúdenie BCC deficit pomáha definovať index shock (SHI), pri spôsobe Algovera (definované ako kvocient tepovej frekvencie o veľkosti systolického tlaku) (tabuľka. 3).

V závislosti na množstve krvné straty a veľkosti deficitu bcc získalo 3 stupňov závažnosti akútneho krvácania do gastrointestinálneho traktu (tab. 4).

Diagnóza a diferenciálnu diagnostiku

V diagnostike krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu a objasneniu príčiny pomôcť starostlivá anamnéza ochorenia, napr., Detekcia prítomnosti v uplynulom peptický vred, nesteroidné lieky alebo antikoagulanciá, zneužívanie alkoholu (syndróm Mallory-Weiss) detekcie je možné charakteristiku cirhózy (ascites, palmárno erytém, hepato a splenomegália, gynekomastia), alebo iné choroby (telangiectasias na kožu a sliznicu syndrómu Osler-Weber-Rendu).

Skúmanie pacientov s podozrením na krvácanie do gastrointestinálneho traktu sa vykonáva dynamické riadenie laboratórnych parametrov (hemoglobínu, hematokritu, erytrocytov a krvných doštičiek, protrombín, fibrinogén, čas a pod krvácanie)., Je potrebné určiť krvná skupina a rh faktor vykonávané komplexné inštrumentálne vyšetrenie, má za cieľ vytvoriť zdroj krvácania.

Ak sa u pacienta vracanie krvi a Melena, hral primárne Ezofagogastroduodenoskopie, čo by malo byť možné núdzové, lebo včasnosť identifikovať zdroj krvácania je často závislá na prognózu pacienta. Predbežná liečba nazogastrickej potvrdí prítomnosť krvi v obsahu žalúdka. Treba mať na pamäti, že nedostatok krvi v výplach žalúdka nevylučuje možnosť, gastrointestinálne krvácanie (napríklad lokalizácia zdroja krvácania u distálneho dvanástnika).

Endoskopia umožňuje overiť zdroj krvácania z horného gastrointestinálneho traktu, v 70% prípadov. V závislosti na endoskopické nálezy u pacientov s peptickým vredom vylučovať aktívny a held krvácanie do zažívacieho traktu (Tabuľka. 5). Na druhej strane, aktívne krvácanie sa môže prejaviť ako atramentové endoskopicky tepnového krvácania (tzv typu Forrest Ia), krvácanie s pomalým uvoľňovaním krvi (typ Forrest Ib), krvácanie s pomalým uvoľňovaním krvi z priľahlého trombu. To vyznačujúci sa koná krvácanie endoskopickej detekcii trombu alebo povrchových krvných zrazenín v báze vredu viditeľným okrem krvácania viditeľnej časti krvné cievy (typ Forrest II). V niektorých prípadoch (Forrest typ III) s endoskopiu odhalila erozívnej a ulcerózna lézie už bez známok krvácania prebehla (viď obr. 1-5).

Endoskopické zmeny nám umožnia posúdiť riziká predčasného recidivujúce krvácania (tab. 6).

Ak nie je možné identifikovať endoskopia krvácanie zdroj, ktorý sa používa angiografia a scintigrafia schopný detekovať, napríklad prítomnosť angiodysplasia.

liečba

Všeobecné princípy liečbe pacientov s akútnym krvácaním v hornom gastrointestinálnom trakte znamenať okamžitú hospitalizáciu pacienta na operáciu, najviac rýchlu obnovu bcc cez predstavovať intravenóznej katéter a následné masívne terapiu zadržiavacie hemostatickou terapiu, použitie čerstvej zmrazenej plazmy a krvných doštičiek v prítomnosti porúch koagulácie.

Všeobecné zásady

konzervatívnej liečby pacientov

krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu

l Núdzové hospitalizácie

l reštaurovanie bcc

l hemostatický terapia

l transfúzia

Výpočet dávky krvi (500 ml)

podľa vzorca: n = 10 x,

kde x - počiatočný obsah

hemoglobínu v g%)

l Lieky

H₂-blokátory

inhibítory protónovej pumpy

kyselina tranexamová

sekretin

somatostatín

transfúzia krvi vykonaná s šok nastane a keď hemoglobín klesne pod 100 g / l. Ak je obraz šoku, ďalšie 4 jednotiek krvi, a na obnovenie krvácanie po počiatočnej zastavení - aj 2 dávky.

účinnosť využívania H₂-blokátory a protónovej pumpy pre liečenie gastrointestinálneho krvácania súčasnosti sa odhaduje rozporuplné. Avšak s ohľadom na schopnosť týchto liečiv zvýšiť intragastrický pH, ich použitia môže byť odôvodnené na vred krvácanie. Ranitidín sa podáva infúziou alebo bolus 50 mg (famotidín - 20 mg) každé 6-8 hodín, omeprazol - intravenózne v dávke 40 mg za deň.

Pri liečbe krvácania z horného gastrointestinálneho traktu môže byť tiež použitá kyselina tranexamová (Intravenózne v dávke 10-15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti), - prípravok s antifibrinolytikum aktivitu inhibícia väzby aktivátor plazminogénu a plazmín, aby konverzie fibrín.

Pri liečbe erozívnou a ulcerózna krvácanie (typ Forrest Ib) poskytuje dobrú aplikáciu efekt sekretin alebo somatostatín. Sekretin sa podáva intravenózne v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5% roztokom fruktózy v dávke 800 IU (alebo 12 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti) na deň a podporuje hemostázu v 80-95% prípadov. Somatostatín sa podáva kontinuálnou infúziou v dávke 250 ug / h. Trvanie sekretin a somatostatín by mal byť aspoň 48 hodín.

Detekcia s endoskopickú preukázanou aktívnou ulceróznej krvácanie (atramentové alebo pomalým uvoľňovaním krvi) slúži ako indikácia k užívaniu endoskopická krvácanie zastavenie, že v takýchto prípadoch, sú účinné pri znižovaní rizika recidívy krvácania, mieru úmrtnosti, frekvenciu núdzových operácií.

Najčastejšie sa používajú rôzne metódy termosetové endoskopická hemostáza vychádza z toho, že pôsobenie vysokých teplôt vedie k koagulácii tkanivových proteínov, kompresia priesvitu a zníženie prietoku krvi. Medzi tieto metódy patrí laserová terapia, multipolárny elektrokoagulácia, termokoagulace. S cieľom hemostatikum tiež použiť na injekciu rôznych vredov sklerózující a vazopresormi (Adrenalín riešenie, polidocanolu, etanol, atď.). Metódou voľby v endoskopickom liečenia krvácania vredy sú teraz považované za elektrokoagulácia, termokoagulace, injekčné sklerotizácia, a kombinované použitie termokoagulace a injekčnej skleroterapii.

V tých prípadoch, keď endoskopické metódy zastaviť neefektívne vred krvácanie (krvácanie pokračuje alebo pre stabilizáciu hemodynamiky a hladiny hemoglobínu vyžaduje viac krvi do 6 dávok na deň), sa uchyľovať k chirurgická liečba. Pri bežnom užívaní dvanástnikových vredov selektívne proximálny vagotómia (SPV) s šitia krvácania nádobu, vredovej choroby žalúdka - Prevádzka gastrektómia Billroth-I alebo excízia vredov v kombinácii s SPV. Alternatíva k bežným chirurgické metódy liečby sú laparoskopickej chirurgie, sprevádzané nižšou mierou úmrtnosti a nižšie časovanie Regenerácia po operácii.

Na vysokú prevádzkovú riziká môžu byť použité angiografické ošetrenie počítajúc do toho infúzie vazopresínu a embolizácia. Arteriálnej infúzie vazopresín spôsobuje vazokonstrikciu a vedie k zastaveniu krvácania vredu v 50% prípadov. Embolizácia materiál (napr., Želatína vstrebateľný huba) je zavedený do tepny krvácanie pomocou katétra.

Liečba pacientov s krvácaním

z pažerákových varixov

Aby sa zabránilo vzniku alebo rastu symptómov hepatickej encefalopatie Limitné obsah bielkovín v potrave na 40 g denne podávaných laktulezu v (10-20 ml za deň) a vo forme klystíry (2 x denne), neomycín (1,0 g 4-krát denne perorálne).

Používa sa na zastavenie krvácania vazokonstrikčné lieky (Vazopresínu, terlipressin, somatostatín, oktreotid). Vazopresín sa najprv podáva intravenózne (20 min) v dávke 20 U na 100 ml 5% roztoku glukózy a potom prejsť na pomalé infúzii liečivá vstrekovaním to po dobu 4-24 hodín v dávke 20 jednotiek na 1 hodinu na zastavenie krvácania. Kombinácia vazopresínu sa glyceroltrinitrátu môže znížiť závažnosť systémové vedľajšie účinky vazopresínu. Triglitz vazopresín spočiatku použitý ako bolus v dávke 2 mg a 1 mg intravenózne každých 6 hodín.

S malým množstvom krvácanie z pažerákových varixov a stabilné hemodynamických parametrov, že je účelné endoskopická sklerotizácia. Paravasal alebo intravazalnoe spravujú sklerotizujúcich (polidokanolu alebo etoksisklerola) podporuje hemostázu viac ako 70% pacientov.

Pri masívne krvácanie pri vykonávaní sklerotizácii je možné z dôvodu zlej viditeľnosti, sa uchyľovať k balón tamponáda z pažerákových varixov uzly pomocou sondy Sengsteykena-Blakemore, alebo (pre lokalizáciu kŕčových žíl v časti žalúdka pozadí) sonda Linton-Nahlassa. Sonda nastavený na obdobie nie dlhšie ako 12 až 24 hodín. Dobrý účinok môže byť získaný u väčšiny pacientov, ale u niektorých pacientov po odstránení sondy možné obnovenie krvácania.

Neschopnosť na zastavenie krvácania z pažerákových varixov, jeho rýchla relaps po počiatočnej hemostázy, rovnako ako potreba veľkých dávok konzervované krvi (viac ako 6 dávky za 24 hodín) sú indikácie chirurgická liečba. Keď cirhóza triedy A a B častejšie používajú Childe bypass, v cirhóza P - transsection pažeráka.

smrteľnosť s pažerákových varixov krvácania do značnej miery závisí na funkčnom stave pečene a cirhózy dosahuje P o Childe 50%.

prevencia

Prevencia krvácania z hornej časti zažívacieho traktu zahŕňa včasnú detekciu a liečbu chorôb, ktoré môžu byť komplikovaných krvácanie do zažívacieho traktu. Takže, držiace protivredový eradikačnej terapie To znižuje pravdepodobnosť opakovaného výskytu vredovej choroby, a preto znižuje výskyt vredov krvácania.

Je potrebné vziať do úvahy prísnejšie indikácie pre lieky, ktoré majú nepriaznivé účinky na žalúdočnú sliznicu (najmä nesteroidné protizápalové lieky, antikoagulanciá). Profylaktické podávanie misoprostol, H₂-blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy To znižuje riziko medikáciu lézií sliznice žalúdka a dvanástnika. Na riziko "záťažových" vredov (napríklad vtedy, keď bežné popáleniny, neurochirurgických operáciách), je vhodné použiť antacidá.

Prevencia krvácania z pažerákových varixov je znížený na včasné dodanie bypass (Najmä transyugulyarnogo intrahepatická portosystémovej posunovacie) alebo sklerotizácia, znižuje riziko vzniku týchto krvácania. S preventívny účel je tiež zobrazený na použitie malých dávok beta-blokátory alebo dusičnanov, zníženie tlaku v portálnej systéme.

literatúra1. Ivashkin VT Patogenéza gastropatia kvôli NSAID preparatov.Ros. Zh. Gastroenterol. gepatol. 1994- 1: 11-14.

2. Kitsenko EA Klinické riadenie a liečebná terapia u pacientov s portálnou hypertenziou. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Nový vývoj v diagnostike a liečbe závažnej horného gastrointestinálneho krvácania Current Topics in gastroenterológia a hepatológia (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990- 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Horná gastrointestinálne krvácanie Nedávne pokroky v gastroenterológii (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - Londýn - Madrid - Melbourne - New York - Tokio, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner PK. Gastroduodenálnu krvácanie. Príznaky a znaky, diagnóza, terapia. Hoechst Meducation aktualizácie. - Frankfurt nad Mohanom, 1988.

7. Walt RP. Horného gastrointestinálneho krvácania Nedávne pokroky v gastroenterológii (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - Londýn - Melbourne - New York, 1990- 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipressin: REMESTIP (Ferring)

benchmarky

(Správne odpovede môže byť niekoľko)

1. Ktorý z týchto faktorov prispieva k rozvoju krvácania z erozívnej a ulcerózna lézií žalúdka?

A. Vysoko sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

B. starobe pacienta.

B. Prijímanie nesteroidných protizápalových liekov.

D. Prítomnosť súčasnom refluxnej ezofagitídy.

D. Prítomnosť dvanástnikového refluxu žlče.

Správne odpovede: B, C.Riziko gastrointestinálneho krvácania je významne zvýšená u starších pacientov, najmä u pacientov užívajúcich nesteroidné protizápalové lieky.

2. Ktorý z týchto faktorov prispieva k rozvoju krvácania z pažerákových varixov?

Vysoký stupeň portálnej hypertenzie.

B. Významné veľkosť varixov.

B. Prítomnosť súčasnom refluxnej ezofagitídy.

G. Dostupnosť replikácie markerov hepatitídy B alebo C.

D. Prítomnosť súčasnom pečeňové gastropatia.

Správne odpovede: A, B, C,Výskyt krvácania z pažerákových varixov prispieva k vysokému stupňu portálnej hypertenzie, veľké veľkosti varixov, ich erozirovanie (so súčasným refluxnej ezofagitídy), prudký pokles na funkčnú aktivitu pečene, pokračujúce zneužívanie alkoholu.

3. Aké faktory závisí na farbe zvratkov v zažívacom krvácanie?

A. Z lokalizácia zdroja krvácania.

B. Z rýchlosti krvácania.

B. Z prijímanie niektorých liekov.

G. Stav motility gastrointestinálneho traktu.

D. úroveň sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

Správna odpoveď: A, B a D.Farba zvratky v gastrointestinálne krvácanie určená lokalizácia zdroja krvácania (pažeráka, žalúdka), rýchlosť vývoja, úrovne sekrécie kyseliny chlorovodíkovej (v silné krvácanie a ťažkú hypochlórhydria spájajúcej hemoglobínu s kyselinou chlorovodíkovou nedochádza a tvorba chlorovodíkovej hematín udeľujúci zvratkami farebných "kávová usadenina", nebude).

4. V niektorých prípadoch, krvácajúce vred vhodné vykonať endoskopické hemostázy?

A. Za aktívny lúča krvácanie z vredov.

B. Aktívne pomalé krvácanie z vredov.

B. Ak je viditeľné krvné cievy v dolnej časti vredu.

G. Ak krvná zrazenina v dolnej časti vredu.

D. Vo všetkých týchto prípadoch.

Správna odpoveď: A, B, C,Obnaruzheniepri endoskopické dôkaz aktívne (atramentové tlačiarne alebo pomalým) vredov krvácania, a je vidieť na dne nádoby vredy svedectvo vysoké riziko výskytu recidíve krvácania a slúži pokazaniemdlya endoskopické hemostázy. vozobnovleniyakrovotecheniya riziko v prítomnosti trombu v dolnej časti vredu je malý, takže endoskopicheskiygemostaz v tejto situácii nie je vykonávaná.