Terapia-endokarditída

Tento článok popisuje infektsionnyyendokardit - Infekcia zistené vo všetkých krajinách miranezavisimo z klimatogeograficheskoih zón. Je harakteristikapatogeneza, klinické a "periférne" príznaky techeniyazabolevaniya, základné antibiotické režimy endokarditída.

Článok opisuje bakteriálne endokarditídu, adisease oznámené vo všetkých krajinách na svete bez ohľadu na to ofclimatic a geografických zón. Charakterizuje patogenézy, klinické a "periférne" symptómy, klinický obraz bacterialendocarditis, základné režimy jeho antibiotickej terapie.

BS Belov Institute revmatologiiRAMN (Dir. Acad. VA Nasonov RAMS), Moskva
B. S. BelovInstitute reumatológie, Ruská akadémia MedicalSciences (riaditeľ V. A. Nasonov, Acad. RAMS), Moskva

anfektsionny endokarditída (IE) - A infektsionnoyprirody ochorenia. Pôvodcom primárne lokalizovaný na srdcové chlopne, parietálnej endokarditídy, aspoň - na endotelu aorty a veľkých tepien.
Táto choroba je registrovaná na celom svete a razlichnyhklimatogeograficheskih plochy. Chorobnosť podľa raznyhavtorov je 1,7 až 5,3 prípadov na 100.000 obyvatelstvaVe rok. Muži ochorie v 1,5 - 3 krát častejšie ako ženy a tento pomer v vozrastnoygruppe starších 60 rokov až 8: 1.
Priemerný vek nástupu je 40 - 44 roky. V posledneevremya existuje jasná tendencia k zvýšeniu frekvencie zabolevaniyav seniorov a stareckej veku.
Etiológie IE spojené s rôznymi typmi patogénov.
Spolu s Streptococcus viridans sú dôležité zolotistyyi biele stafylokoky, enterokoky, aspoň - negatívnych mikroorganizmov patogénnych húb Aspergillus a Candida.
V niektorých prípadoch, pôvodcovia môžu vystupatCoxiella burnetii (pôvodca horúčky Q), Brucella, Chlamydia legionellyi.
Prvým dôležitým prvkom patogenézy - endoteliálny poškodenie serdechnyhklapanov a parietálnej endokardu v dôsledku vrodenej ilipriobretennoy srdcovej patológie (defekt komorového septa, ductus arteriosus, reumatizmu, ateroskleróza, prolapsmitralnogo regurgitácia ventilu, kardiomyopatia, operirovannoeserdtse) a vedie k tvorbe aseptických vegetácie, sostoyaschihiz doštičiek a fibrínu , Následne sa v priebehu prechodnej bakteriémii vzniknutej po extrakcii zuba, mandlí, pôrodu, potratu, močových ciest otvorenie katetrizácia absces a ďalšie postupy týkajúce sa oblasti menšie chirurgický zákrok, ako aj bez viditeľného prichinproiskhodit infekcie trombovegetatsy tvoriť borodavchatyhrazrastany, zničenie ventilu a rozvoj embólia. V súčasnej dalneyshemuzhe bakterémia vedie k stimulácii bunkovej imunity gumoralnogoi, počnúc immunopatologicakie mehanizmyvospaleniya.

  Patologický základ bolezniyavlyaetsya polypous ulcerózna endokarditída, vyznačujúci nalichiemobshirnyh presahmi-vegetácie na letáku, pristenochnomendokarde s šírením intima aorty a veľkých sosudov.Vo mnohých orgánoch vyvinúť intersticiálna zápal, vaskulitída, krvácanie, infarkty spôsobil tromboembolicheskimsindromom.
Klinické príznaky IE vyvíja zvyčajne spustya2 týždňov odo dňa vzniku bakteriémia. Jedným z najčastejších príznakov a naiboleerannih je horúčka (v nesprávnom type bolshinstvesluchaev), sprevádzaný zimnicou razlichnoyvyrazhennosti. Súčasne sa teplota tela môže byť low grade (alebo i normálne) u starších alebo oslabených pacientov, s zastoynoynedostatochnosti obehu, pečene a / alebo obličiek nedostatochnosti.Harakterny významné potenie, únava, progressiruyuschayaslabost, anorexia, rýchlou stratou telesnej hmotnosti (10 - 15 kg).
príznaky "Periférne" IE opísané v klassicheskoyklinicheskoy obrázku, teraz tam znachitelnorezhe, väčšinou s dlhodobo a závažným ochorením v pozhilyhpatsientov. Avšak, hemoragická vyrážka pokožku, sliznice a spojovky prechodné fold (symptóm Lukina) uzelkovyeplotnye bolestivé erytematózne formácie podkožný kletchatkepaltsev kefy alebo thenar ruky (Osler uzly), malý eritematoznyevysypaniya na dlaniach a chodidlách (Janeway poškodenie), bez ohľadu na ich nízky výskyt (5-25%), ešte udržať ich diagnostický význam sú zahrnuté v malých klinických kritérií IE.
Príznaky svalovej a kostrovej sústavy vstrechayutsyaprimerno v 40% prípadov, často ako počiatočné príznaky a inogdai dopredu o niekoľko mesiacov skutočný obraz IE. Harakternyrasprostranennye bolesť svalov a kĺbov (mono alebo menej oligoartritida) s prevažujúcim zapojenie do ramena, kolena a (niekedy) melkihsustavov rúk a nôh. Približne 10% prípadov sa vyskytuje myozitídy, zápal šliach, a entezopatie. Snáď rozvoj septického artritovrazlichnoy lokalizácie. Tam je intenzívna bolesť sindromv spodnej časti chrbta v dôsledku vývoja metastaticheskogobakterialnogo discitis alebo stavce osteomyelitídy.

Video: Infekčná endokarditída

* MIC - minimum ingibiruyuschayakontsentratsiya.

Video: Ostrovského Yu P Všeobecná charakteristika a moderné prístupy k liečbe IE

Hlavné klinické variant ochorenia - endokarditída s vývojom valvulárnou regurgitácia dostatochnobystrym (väčšinou aortálna) .V poslednej dobe pozorovať lokalizáciu oživujúci namitralnom procesu, trikuspidálnej chlopne a pľúcna chlopne arterii.V prípady izolovaných lézie trikuspidálnej chlopne (pravoserdechnyyendokardit liek alebo endokarditída katétrov pri infikovaných postoyannyhvenoznyh) v otvore ochorení v prvom vystupaetklinicheskaya obrázok bilaterálneho plánu (často absces), zápal pľúc moni, ťažko liečiteľné, a symptómy posluchového vyšetrenie klapannogoporoka vynorí neskôr. Často vyvinúť myokarditída prejavuje dilatáciu srdcových dutín, neznělými tóny a progressirovaniemnedostatochnosti obehu. Približne 10% pacientov vstrechaetsyaefemerny fibrínové perikarditídy. V niektorých prípadoch môže absces môže proryvemiokardialnogo purulent perikarditídy.
Je potrebné poznamenať, že zvýšenie chronickým nedostatochnostikrovoobrascheniya u starších pacientov, môže byť jedným z kosvennyhsimptomov rozvíjajúcej IE.
Obličiek poškodenie dochádza na type alebo difúzne glomerulonefritídy, u niektorých pacientov dochádza embolizácii infarkty, 3% (pridlitelnom priebehu choroby) vyvíja amyloidózy. Splenomegaliyanablyudaetsya viac ako polovica pacientov, to je zvyčajne koreluje s mierou trvania choroby.
Často ukazuje, zväčšená pečeň. V 20 - 40% pacientov, otmechaetsyaporazhenie centrálny alebo periférny nervový systém, a ciev prasknutie obuslovlennoetromboemboliey, zriedka - encefalitída a asepticheskimmeningitom. V niektorých prípadoch sa vyvinula hnisavá meningitída iliembolicheskie mozgovej abscesy.
Hlavné zmeny v laboratórnych parametrov: anémia, smeny leykotsitarnoyformuly vľavo na normálny (obvykle) alebo znížená kolichestveleykotsitov, trombocytopéniu, prudko vzrástla ESR hypoproteinémia, hypergammaglobulinemia vzhľad C-reaktívneho proteínu hyperfibrinogenemia, kryoglobulinemie, pozitívne reumatoidnej faktor, vysoké uroventsirkuliruyuschih imunitných komplexov, antinukleárne faktor v nizkihtitrah, proteinúria, hematúria.
Veľký význam v možnostiach diagnostika a liečba má dannyeissledovaniya krvi krvnej kultúry následne opredeleniemchuvstvitelnosti vybraný patogén k antibiotikám. Približne 30% z primárnych kultúr negatívne výsledky zostávajú, čo môže byť v dôsledku predchádzajúcej antibiotikum (aj pri nízkych dávkach) nedostatočná kvalita spotrebiče bakteriologicheskogoissledovaniya, patogénov charakteristiky.
Z inštrumentálnych metód najviac informativnaehokardiografiya (zvlášť Esofageálny), ktorá umožňuje vyyavitvegetatsii na ventiloch a akordy, perforácia alebo stvorokklapanov slzy, rozbije akordy, infarkt abscesy a otsenitstepen a dynamiky chlopňové regurgitácia.
V súčasnej dobe je diagnóza IE vo svetových praktikeprimenyatsya klinických kritérií vyvinul D. Durack et al. [1]. Dannayasistema poskytuje diagnostické kritériá pre triedenie isté, je to možné a odmietol IE.
Diagnóza možného IE je kladený pri imeyuschayasyaklinicheskaya obrazové dáta a ďalšie štúdium tselomsootvetstvuyut ochorenie, ktoré nespadajú do kategórie otvergnutogoIE, ale zároveň nie je dosiahnutá dostatočné množstvo kriterievdlya konkrétne IE. V takýchto situáciách, konečný reshenievoprosa dostupnosť a realizovateľnosť IE empiricheskoyantibakterialnoy terapia je prijatý ošetrujúcim lekárom.
IE diagnóza sa považuje za zamietnutá v prípade, že pacient liboinogo ochorenie s podobným klinickým obrazom s IE, alebo úplné regresie symptómov choroby v krátkodobom horizonte (AR4 dni) antibiotickej terapie.
Diferenciálna diagnostika IE u pacientov mladších a srednegovozrasta by malo byť vykonané s akútnej reumatickej horúčky, difúznych ochorenie spojivového tkaniva (primárne ssistemnoy SLE), systémové vaskulitídy. V gruppepozhilyh pacientov najčastejšie "maska" IE sú zhubné novotvary a hronicheskiypielonefrit.
Hnacie Princíp liečby IE - skoré, pevné a trvanlivé (nie menej ako 4 - 6 týždňov) s antibakteriálnou terapia chuvstvitelnostivydelennogo patogénov voči antibiotikám. Je nutné používať antibiotiká, ktoré majú baktericídny účinok.
V nasledujúcej tabuľke sú uvedené hlavné obvod IEV antibiotiká v závislosti na najčastejšie zistených patogénov [2, 3].
Ako možno vidieť z tabuľky, alebo pri identifikácii vysokochuvstvitelnyhk ho Streptococcus Viridans používať pinitsillina tsefalosporinovv ako monoterapia užitočná iba. V tejto situácii pozornosť nesomnennozasluzhivaet liek ceftriaxón (lendatsin, longatsef, Rocephin) - III generácií cefalosporínových antibiotík, ktoré farmakokineticheskiesvoystva možné úspešne použiť na 1 krát za deň.
IE iné etiológie, rovnako ako v prípadoch, keď je excitačný zistených najviac oprávnenej kombinácie B-laktamnyhi aminoglykozidovými antibiotikami. Z posledne, najčastejšie primenyayutgentamitsin pridelený do 7 - 10 dní, nasleduje 5 7-dňových intervaloch, aby sa zabránilo nefrotoxicita ototoksicheskogoeffekta- a opakované kurzy podľa potreby v rovnakých dávkach.
V súčasnej dobe, spolu so štúdiom nových aminoglykozidov (amikacín, netilmicín) aktívne vyvinuté zásadne líši strategiyaprimeneniya týchto prostriedkov spočívajúci v jednom vvedeniiih dennej dávky. Sú dnes k dispozícii eksperimentalnyei klinické údaje naznačujú vyššiu prenosnosť účinnosť iluchshey aminoglykozidov naraz ich zavedenie nepochybný vyhliadky výskumu v tomto smere.
Neznášanlivosť b-laktámových antibiotík, alebo krvných kultúr ustoychivoyk ho len vankomycín v kombinácii s antibiotikom gentamitsinom.Smenu s výhodou vykonáva len vtedy, keď otsutstviiklinicheskogo efekt (ale nie skôr ako po 5-7 dňoch od nachalaprimeneniya), alebo v prípade, že vznikli v priebehu liečby rezistentnostivozbuditelya na terapiu.
Keď je exprimovaný klinickej a / alebo laboratórne immunopatologicheskihproyavleniyah zaručené označenie prednizolón v dávke 20 až 30 mg / deň.
V prípadoch, keď farmakoterapia neúčinnosť IE neobhodimohirurgicheskoe ošetrenie, hlavné indikácie, pre ktoré sú nekorrigiruemaya progresívne obehové nedostatočnosť, kongestívne nekontrolované antibiotiká infekčné procesne povtornyeepizody tromboembolii- abscesy miokarda- operirovannogoserdtsa endokarditídou.
 Je potrebné zdôrazniť, chtoaktivny IE sa nepovažuje za kontraindikáciu pre operáciu.
V súlade s odporúčaniami amerického kardiologicheskoyassotsiatsii [4] antibiotickej profylaxie IE by osuschestvlyatsyau pacientov s "kardiogénny rizikovými faktormi" (vrodené a získané, vrátane tých, ktoré prevádzkuje, srdcové ochorenia, infarkt IE gipertroficheskayakardiomiopatiya, prolaps mitrálnej chlopne) pri vykonávaní unih rôznych lekárskych zákrokov, ktoré môže soprovozhdatsyaprehodyaschey bakterémia: extrakcia zubov, mandlí, urologické, gynekologické operáciu a diagnostické manipulácia, Excise odvodnenie infikované mäkké tkanivá, atď. Vzhľadom k tomu, potentsialnyhvozbuditeley IE odporučiť orálny amoxicilín (3 g), alebo klindamycín (300 mg) alebo pre parenterálne podávanie ampicilínu (2 g) v kombinácii s gentamycínu (80 mg) a vankomycínu (1 g) sa najskôr 1 hodinu pred manipuláciou s nasleduje jednoduché alebo dvojité príjmu rovnaké drogy techeniesutok v dávkach polovice originálu. Takéto metodikaschitaetsya úplne primerané, pretože v týchto podmienkach obespechivaetsyaadekvatnaya koncentrácie antibiotika v sére a v manipulácii vremyaprovedeniya prakticky eliminuje kmene možnosť razvitiyarezistentnyh.
Je potrebné poznamenať, že režim antibiotík, naznachaemyhs, aby sa zabránilo opakovaniu akútnej reumatickej horúčky, nezodpovedá, že pre prevenciu IE.
Okrem toho, u pacientov liečených liekmi penicilín vnútri, je tu vysoká pravdepodobnosť, že dopravca Streptococcus viridans, ktoré sú relatívne odolné voči antibiotikám, ktoré gruppy.Poetomu v takýchto situáciách pre prevenciu IE rekomenduetsyanaznachat erytromycín etyl-sukcinát (800 mg) alebo klindamycín.

Referencie:

Video: Terapia

  1. Durack DT, Lukeš AS, Bright DK., Et al. Nové Kritériá forDiagnosis aktívne infekčné endokarditídy: Využitie špecifických EchocardiographicFindings. Am J Med 1994 - 1996 (3): 200-9.
2. Kaye D, ed. Infekčná endokarditída. - 2. ed. - New York, 1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajana A., et al. Antibiotickej treatmentof dospelých s infekčnou endokarditídou dôsledku streptokokov, enterokokov, Staphilococci a háčik-mikroorganizmy. JAMA 1995-274 (21): 1706-1713.
4. Dajana A, brušné AL, Chung KJ., Et al. Prevencia BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22): 2919-22.